II. — DIVERTICULES DE LA VESSIE (CELLULES ET POCHES VÉ S ICA LE S

Chez les vieux urinaires, en particulier chez les rétrécis et les prostatiques, la vessie, par suite de l'obstacle qui s'oppose à l'écoulement de l'urine, ne tarde pas à s'hypertrophier et à augmenter d'épaisseur. L'hypertrophie, qui porte presque exclusivement sur la tunique musculaire, se fait inégalement, en sorte que les faisceaux musculaires les plus développés forment par place des reliefs ou colonnes qui donnent à la face interne de la vessie un aspect bien spécial, très différent de celui qu'elle a normalement : au lieu d'être lisse et régulière, elle est soulevée par des faisceaux charnus formant un réticulum curieux dans ses dispositions, et l'on aperçoit entre ces faisceaux des dépressions, des lacunes ou de véritables orifices conduisant dans de petites poches plus ou moins saillantes à la face externe du réservoir. Les dépressions de la muqueuse vésicale qui restent comprises dans l'épaisseur des parois vésicales sans faire saillie à la face externe, portent le nom de cellules. Lorsque ces dépressions dépassent l'épaisseur de la paroi, formant des cavités qui se détachent de l'organe du côté de sa face externe, elles prennent le nom de poches vésicales.

— Cellules et poches quoique ayant une même origine — hernie de la muqueuse vésicale entre les faisceaux musculaires hypertrophiés amenant par leur contraction exagérée une pression trop forte de l'urine dans l'intérieur du réservoir — les cellules et les poches, dis-je, offrent une constitution un peu différente. Les cellules, en général multiples, pouvant occuper toutes les régions de la vessie,

VICES DE CONFORMATION ET DEPLACEMENTS DE LA VESSIE

sont des dépressions arrondies, plus souvent ovalaires, peu profondes, s'ouvrânt largement dans le réservoir. Leur rebord est formé par les faisceaux musculaires hypertrophiés, lisses et arrondis, des vessies à colonnes et revêtu par une muqueuse ayant à peu près conservé tous ses caractères normaux. Leur paroi est constituée par la superposition des trois tuniques de la vessie profondément modifiées dans leur structure : la muqueuse est plissée et infiltrée de cellules embryonnaires ; la celluleuse est également en voie de prolifération ; la musculeuse existe encore, mais ses faisceaux sont aussi dissociés par la prolifération interstitielle. En somme, il s'est fait, au niveau des cellules, un travail d'inflammation lente, une cystite interstitielle qui, fait important, n'a pas, en général, diminué d'une façon sensible l'épaisseur ou la résistance de la paroi à son niveau.

Les poches vésicales sont ordinairement en petit nombre, une, deux, trois ou quatre; Civiale (') dit pourtant en avoir vu une grande quantité appendues à la face externe de la vessie, comme des grains de raisin. Elles occupent de préférence les parties latérales et le sommet de la vessie. De forme sphéroïde, conoïde, en doigt de gant (Çmveilhier) (*), leur volume varie de celui d'un pois, d'un haricot à celui du poing, d'une tète de fœtus et plus; en général cependant leurs dimensions sont telles qu'elles peuvent loger une noix, une châtaigne, un œuf. L'orifice par lequel ces poches communiquent avec la cavité vésicale peut être large; mais le plus souvent il est rétréci, en sorte que, par analogie avec les sacs herniaires, certains auteurs ont pu leur considérer un corps et un collet. Ce collet est constitué, comme le rebord des cellules, par les faisceaux musculaires hypertrophiés tapissés par la muqueuse. L'épaisseur des lèvres de ce collet est parfois très grande : dans plusieurs observations de calculs enchalonnés on n'a pu dégager la pierre qu'en incisant profondément le collet, comme dans le débridement d'une hernie (/'). Par contre, la paroi du corps des poches viscérales est amincie, réduite à la muqueuse et à la celluleuse; exceptionnellement, cette paroi, chroniquement enflammée, a une certaine épaisseur. Mais en aucun cas on n'y trouve de fibres musculaires, ce qui explique la stagnation de l'urine dans son intérieur avec toutes ses conséquences. L'urine, en effet, stagnant dans ces poches, et ne se vidant qu'incomplètement ou pas du tout, s'y altère, devient trouble, purulente, boueuse, fétide et provoque des inflammations suppura tives, des ulcérations, gangrènes, perforations avec toutes leurs conséquences (voy. Péricystites. Anatomie pathologique, p. 568). Mais la stagnation et l'altération de l'urine dans l'intérieur des poches vésicales peut avoir un autre résultat du plus haut intérêt pour le chirurgien : c'est la production de calculs secondaires et l'enkystement ou V enchatonnement de ces calculs. On a rencontré, en effet, des calculs entièrement ou presque entièrement enkystés dans la paroi de la vessie (4) ; Morgagni (3) en avait déjà donné une explication : « J'accorderai aussi quelque place à une autre conjecture, savoir qu'un petit calcul étant entré dans un petit sac, l'orifice de celui-ci se rétrécit davantage par une cause quelconque et se bouche entièrement ou presque entièrement La vérité est que les calculs enkystés naissent sur place, dans l'intérieur des

(') Civiale, in Voillemier et Le Dextu, Traité des maladies des voies urinaires, t. II, \>. 517 Paris, 1881.

(-) Cruveiliiier, Anatomie pathologique du corps humain, t. II. Paria, 1 830-1842. (r') l'oussox, Précis des maladies des voies urinaires. Paris, 1809, p. 559. (*) Voillemier el Le Dentu, loe. cit., on ont représenté un bel exemple dans leur ligure 52, 1». 522".

(■*) Morgagxi, Epistolze, XLII, p. 575.

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poches vésicales, par précipitation des matériaux de l'urine altérée; dans le cas où l'orifice de cette poche est étroit, le calcul, lorsqu'il a acquis un certain volume, apparaît enveloppé de toutes parts par la paroi vésicale dédoublée : il y a enkystement ('). Lorsque l'orifice de communication de la poche viscérale avec le réservoir est large, la surface du calcul apparaît plus ou moins à nu et le calcul est plus ou moins énucléable : il y a enchatonnement.

Pour terminer ce qui a trait à l'anatomie pathologique de ces diverticules delà vessie, disons que leur volume est quelquefois tellement considérable qu'il serait facile de les prendre pour la vessie elle-même ; ils atteignent alors des dimensions plusieurs fois supérieures à celles du réservoir urinaire. C'est ce qui avait eu lieu dans le cas célèbre du savant Cazaubon décrit par Bonet (2) : il est dit, dans la relation de l'autopsie, que la vessie contre-nature était six fois plus volumineuse que la vraie. Dans les cas de ce genre, lorsque la poche s'est formée au niveau du bas-fond, elle s'étend vers le rectum qu'elle refoule et s'engage même quelquefois sous le trigone. La vessie véritable se trouve accolée au pubis et soulevée vers l'hypogastre. Le contraire a lieu si la poche anormale est née en avant. En tout cas, on reconnaîtra toujours la vessie par la plus grande épaisseur de ses parois, par la présence d'une tunique musculaire et par l'insertion des uretères.

— La symptomatologie des cellules vésicales est pour ainsi dire nulle; tout au plus pourra-t-on les soupçonner lorsque, au cours d'un cathélérisme, le bec de la sonde rencontrera le relief des colonnes de la vessie. Les poches vésicales, au contraire, s'accompagnent parfois de symptômes fonctionnels et de signes physiques qui peuvent les faire connaître du vivant même des malades. Les symptômes fonctionnels sont très inconstants et n'ont rien de pathognomonique, quoi qu'en aient dit les anciens auteurs. Le seul qui mérite d'être signalé est la miction en deux temps, le malade vidant d'abord sa vessie, puis la poche ; ce symptôme peut acquérir une grande valeur diagnostique lorsque la première portion d'urine rendue est claire et limpide et que la seconde est trouble, purulente, boueuse et fétide. Lorsque les poches vésicales sont volumineuses, elles peuvent se trahir par un ensemble de signes physiques qui permettent parfois le diagnostic. C'est ainsi que par le palper abdominal et le toucher rectal on peut sentir une tumeur fluctuante, douloureuse, distincte de la vessie, quoique lui étant adhérente. L'évacuation du réservoir par le cathétérisme provoque parfois l'affaissement de cette tumeur; mais le plus souvent elle le laisse subsister et il faut exercer des pressions sur elle pour la vider par l'intermédiaire de la vessie. Certains auteurs attachent une grande importance pour le diagnostic à l'exploration intra-vésicale avec une sonde à bec court et coudé qui viendrait se loger dans la poche et la ferait reconnaître. Sans doute, comme le fait remarquer Pousson (r'), cette exploration peut être utile; mais pour que ses résultats aient une véritable valeur, il faut qu'ils soient toujours les mêmes à toutes les explorations. En effet, Cuyon a surabondamment démontré, au lit du malade, que les contractions irrégulières, si fréquentes dans les vessies depuis longtemps malades, peuvent, en gênant les mouvements du bec de la sonde, en imposer pour une cellule.

(') Il faut se rappeler qu'assez souvent les soi-disant calculs enkystés de la vessie, ne sont que des calculs de l'extrémité inférieure intra-pariétale de Yuretère, calculs qui, par suite de leur volume, de leur forme, de la contracture des fibres musculaires oriflcielles n'arrivent pas à franchir l'orifice vésical du conduit.

(-) Bonet, Sepulchretum anatom., lib. III, sect. 25, obs. •". p. 644.

("') Pousson, Inc. rit., p. 560.

[TVFFIER]

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— En résumé, le diagnostic de cellules ou de poches vésicales ne serait pas facile à poser si nous n'avions pour nous guider que l'ensemble des signes physiques et fonctionnels que nous venons d'énumérer. Nous avons heureusement aujourd'hui à notre disposition une méthode d'exploration qui nous permettra de nous rendre compte de visu de l'existence de ces vices de conformation de la vessie : je veux parler de la cystoscopie. Grâce à elle, et surtout si nous la combinons avec le cathétérisme, nous pourrons nous renseigner exactement sur l'existence, la situation, la forme, les dimensions des cellules et des poches vésicales et sur la présence ou l'absence dans leur intérieur de calculs enkystés ou enchatonnés. Tous les autres signes physiques ou fonctionnels qu'on a attribués à ces complications, heureusement fort rares, des poches vésicales, sont d'ailleurs infidèles.

— Le pronostic des cellules et surtout des poches vésicales est sérieux, sans parler de l'enkystement et de l'enchatonnement des calculs ; elles entretiennent la purulence des urines et la cystite; elles exposent aux ulcérations, aux ruptures, aux abcès extra-vésicaux, aux infiltrations urineuses, aux fistules cutanées ou intestinales, à la péritonite aiguë.

— Aucun traitement direct ne leur est applicable. Tout ce que l'on peut faire, c'est de pratiquer dans la vessie des injections antiseptiques dans l'espoir qu'elles pénétreront dans les poches, qu'elles en chasseront le pus qui y est accumulé et môme qu'elles en modifieront les parois. Il faut proscrire absolument les manœuvres qui ont pour but de faire pénétrer dans ces poches le bout d'une sonde, de manière à y pousser directement des injections détersives : ce serait, en effet, s'exposer à perforer ces poches, la plupart du temps déjà ulcérées, et à déterminer ainsi des accidents extrêmement graves. Quant à la proposition faite par Pousson de fermer les poches vésicales en avivant et suturant leurs bords de manière à les isoler du reste de la vessie et à prévenir ainsi leur infection et la formation itérative de calculs, nous considérons cette opération comme rarement indiquée, difficile, dangereuse et vouée presque fatalement à l'échec.