III. — VALVULES DU COL DE LA VESSIE

Il existe parfois au niveau du col de la vessie des obstacles au cours de l'urine qu'on a désignés successivement sous le nom de barre, barrière uréthroprostatique (Thompson), rétrécissement du col (Voillcmier et Le Dentu) et que Mercier ('), qui les a longuement étudiés, a dénommés plus justement valvules du col de la vessie. Ces valvules sont rares, on ne les trouve que par hasard à l'amphithéâtre et, outre qu'il n'est pas prouvé qu'elles soient la seule cause des troubles de la miction, leur diagnostic est à peu près impossible du vivant des malades. Nous serons donc très brefs sur leur histoire.

Mercier appelle « valvule du col de la vessie une saillie anormale du bord postérieur ou rectal de cet orifice, saillie telle qu'elle vient recouvrir le bord antérieur et s'oppose, comme le ferait une soupape, à la sortie de l'urine (a) ». Et il distingue deux sortes de valvules. « Les unes produites par le spasme,

(') Mercier, Recherches sur la nature et le traitement d'une cause fréquente et peu connue de rétention d'urine. Paris, 1844.

(-) Mercier, Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaires. Paris, 1850, p. 209.

VICES DE CONFORMATION DE LA VESSIE

la contracture et même la rétraction des fibres musculaires qui ferment le col de la vessie ne sont qu'une exagération pathologique de l'état normal : je les appelle musculaires. Les autres sont le résultat de l'hypertrophie régulière et uniforme des granulations de la portion sus-montanale de la prostate : je les appelle prostatiques ».

Les valvules musculaires, les seules qui nous intéressent ici, auraient donc leur origine, d'après Mercier, dans des contractions violentes du muscle cervical, contractions dégénérant bientôt en contractures. La cause de ces contractions résiderait dans l'inflammation des tissus voisins : « Tout muscle adjacent à un foyer inflammatoire devient le siège d'une contraction involontaire qu'on désigne ordinairement par le nom de contracture. Chacun sait que tel est l'état du sphincter de l'anus lorsque cet orifice est le siège des fissures douloureuses ou d'hémorroïdes enflammées; or, les mêmes phénomènes peuvent se passer dans les fibres musculaires du col de la vessie, lorsque la muqueuse ou les granulations prostatiques voisines sont le siège d'une inflammation prolongée ('). « Tant que la fibre musculaire n'a pas encore subi d'altération de texture, les valvules peuvent disparaître avec la cessation de leur cause; mais quand ce premier état s'est prolongé, le tissu musculaire s'atrophie, se rétracte et la valvule devient permanente » Telle est la pathogénie invoquée par Mercier pour expliquer la formation de ces valvules.

— La symptomatologie qu'il leur attribue est la suivante : une douleur, parfois très obtuse, au col de la vessie, une certaine sensibilité des lobes prostatiques accompagnée d'une légère tuméfaction, des engourdissements ou des élancements à l'extrémité de la verge, des écoulements muco-purulents accompagnés de pertes séminales; Mercier ajoute que la miction a de la peine à commencer, que le jet est mal projeté, que la fin de la miction est signalée par des « coups de piston » fréquents et peu efficaces. En somme, comme le font remarquer Voillemier et Le Dentu(r>), aucun de ces signes n'a de valeur réelle. Ils appartiennent aussi bien à l'uréthrite profonde, à la prostatite chronique légère, aux congestions du col, et surtout à l'hypertrophie de la prostate. En revanche si, dans les antécédents du sujet on avait relevé des signes de spasme et de contracture du col vésical, il y aurait lieu de présumer qu'une rétraction avec transformation fibreuse des éléments musculaires aurait succédé à ces troubles fonctionnels. Les indications résultant du cathétérisme ont une plus grande valeur. Lorsqu'on a affaire à une valvule prostatique, aussi bien qu'à un rétrécissement par rétraction, l'introduction de la sonde coudée de Mercier dans la vessie n'est possible qu'à condition d'abaisser fortement le pavillon entre les jambes du malade. Si l'on tourne ensuite le bec de la sonde vers le bas-fond vésical, puis qu'on l'attire vers l'urèthre, on constate qu'il accroche solidement la lèvre postérieure du col; mais les sensations ne sont plus les mêmes suivant qu'on a affaire à une valvule prostatique ou à une valvule musculaire. Dans le premier cas, le plan incliné de la lèvre postérieure est moins abrupt ; l'instrument attiré en avant l'accroche moins solidement. Pour faire tourner librement le bec à droite ou à gauche, on est obligé de le repousser un peu en arrière. Enfin si la valvule prostatique est accompagnée de bosselures saillantes vers

(') Mercier, Recherches surime cause fréquente et peu connue de rétention d'urine. ("-) Mercier, Recherches sur le traitement des maladies des organes urinaires. (5) Voillemier et Le Dentu, Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1881, l. II, p. 572.

traité de chirurgie, 2b édit. — VII. 42

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TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIOUES.

le trigone, la rotation est fort gênée, et l'on peut, en attirant en avant ou en refoulant légèrementrinstrument, contourner successivement la partie saillante de chacune de ces bosselures. De plus, l'exploration rectale fournit d'utiles renseignements sur l'état des lobes latéraux de la prostate. S'agit-il, au contraire, d'une valvule musculaire, le bec de la sonde est solidement accroché par sa face postérieure, la rotation se fait aisément, sans qu'il soit nécessaire de refouler un peu l'instrument en arrière; enfin le toucher rectal donne des résultats négatifs. Ces signes permettront parfois, mais moins souvent que ne le pensait Mercier, de porter le diagnostic.

— Quant au traitement, personne ne songe plus aujourd'hui à inciser, exciser, trouer à l'emporte-pièce les valvules du col avec l'un des nombreux instruments inventés par Leroy d'Étiolles, Mercier, Maisonneuve. Le plus simple sera de recourir au cathétérisme comme s'il s'agissait d'une hypertrophie de la prostate même si l'on soupçonnait que les difficultés de la miction sont causées par une valvule du col. Cependant, dans certains cas de dysurie très accentuée, on serait autorisé, toujours d'ailleurs comme dans l'hypertrophie de la prostate, à pratiquer la cystotomie sus-pubienne : cette opération non seulement assurerait l'écoulement de l'urine par la plaie, mais permettrait encore d'aller inciser l'obstacle s'opposant à cet écoulement par les voies naturelles.

DÉPLACEMENTS DE LA VESSIE

On désigne sous le nom de cystocèle l'issue hors de l'abdomen ou du bassin d'une portion de la vessie à travers un orifice naturel ou artificiel.

La vessie peut faire hernie par toutes les régions qui livrent passage à l'intestin et à l'épiploon. Aussi l'étude de ces hernies trouve-t-elle plutôt sa place à côté de celle des hernies de ces derniers organes (voir Hernies, t. VI, p. 583). Chez la femme, la vessie peut de plus sortir à travers le vagin et l'urèthre (voir Cystocèîes vaginales, t. VIII; et Inversion vésicale ou Prolapsus de la vessie à travers l'urèthre chez la femme, t. VIII). Nous nous contenterons de dire ici que les hernies de la vessie sont relativement rares et que, dans les 4/5e des cas, il s'agit de hernies inguinales.