I. — RÉSECTION PARTIELLE

Elle s'adresse, nous venons de le dire, à un néoplasme limité, et, suivant la situation occupée parce néoplasme, la résection intéressera telle ou telle portion de la vessie ; le procédé opératoire sera donc différent pour les diverses régions

(') Voy. Daniel Témoin (de Bourges), Gazelle médicale de Paris, 29 janvier 1898. — Tuffier et Dujarier, Revue de chirurgie, 1898.

CYSTECTOMIE OU RÉSECTION DE LA VESSIE

qu'il faudra aborder; mais la division la plus importante des résections au point de vue anatomique est celle qui les classe en extra ou intra-périionéales;

Résection partielle extra-péritonéale. — Le péritoine se laisse décoller de la vessie assez facilement : en avant, on peut le faire remonter sur une étendue de 6 à 8 centimètres, et sur les côtés, presque toute la paroi latérale de la vessie peut être rendue exlra-péritonéale. Au niveau de la base et du trigone, la vessie est aussi en dehors du péritoine; mais là des adhérences assez intimes l'unissent à la prostate et au rectum. Seule la paroi postérieure est intimement adhérente au péritoine. Toute tumeur ne siégeant pas sur la paroi postérieure ne nécessitera qu'une intervention extra-périlonéale.

Cette résection extra-péritonéale partielle sera antérieure, latérale ou de la base, suivant le siège du néoplasme.

a. Résection antéro-supérieure. - Pratiquer la taille hypogastrique avec incision médiane, aborder la vessie en faisant remonter le péritoine au-dessus du néoplasme; si l'exploration en est facile, circonscrire par une incision la région malade, la réséquer, puis suturer les bords de la vessie, ou bien mettre des drains-siphons : tels sont les divers temps de cette opération simple. Si le néoplasme est limité, si le péritoine ne subit pas de décollement, ni de déchirure, la guérison devra être obtenue.

b. Résection latérale ou antéro-latérale. — Si une tumeur siège sur la paroi latérale, ou si de la paroi antérieure elle s'étend à la paroi latérale, le péritoine peut aussi être remonté au-dessus de la tumeur, et c'est encore par la taille hypogastrique et l'incision longitudinale médiane qu'il faut aborder la vessie. Lorsque l'étendue de la lésion est reconnue, passer les doigts derrière le pubis, détacher la vessie de la paroi pelvienne, ou du releveur de l'anus, la libérer aussi complètement que possible et la rendre flottante. Le péritoine est également décollé et refoulé en arrière, où un écarteur le maintient au-dessus de la tumeur. Réséquer toute la portion malade avec des ciseaux et suturer la plaie ainsi faite par trois plans de suture. Si le doigt rend un compte inexact ou incertain de l'étendue de la tumeur, le procédé de M. Guyon sera employé. Ce procédé consiste à pratiquer la résection de dedans en dehors : la vessie mise à nu et libérée est ouverte comme pour l'extraction d'un calcul ; le doigt par cette ouverture explore la tumeur, et par cette ouverture aussi, avec des ciseaux, on résèque toute l'épaisseur de la paroi malade. Dans toutes ces résections, le grand danger qui doit être sans cesse présent à l'esprit de l'opérateur, c'est la blessure de l'uretère.

c. Résection de la buse et du trigone. — La base de la vessie va du bord postérieur du trigone au cul-de-sac du péritoine; elle adhère au rectum en arrière et à la prostate en avant; la dissection en est difficile, quelquefois impossible. C'est à ce niveau que se trouvent les plexus veineux dont la blessure pourrait être grave. Le procédé de Guyon sera pour toutes ces raisons le procédé de choix, et c'est toujours de dedans en dehors que la résection sera faite, les parois étant sectionnées lentement, couche par couche, jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent sans blesser les vaisseaux qui s'y trouvent. Le point le plus important de cette opération est de savoir si les uretères sont compris dans la tumeur et si l'un d'eux doit être sectionné pendant l'opération. La vessie est abordée par la paroi abdominale ouverte largement et, si cela est nécessaire, avec symphyséotomie; la vessie est attirée par la fente hypogastrique au moyen d'un ténaculum, et le premier soin alors est de reconnaître si l'uretère est compris

[TurriER ]

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE

dans la tumeur : 1° si l'uretère est libre, une petite sonde est introduite dans son canal, de façon à le sentir sous le doigt pendant la résection et à l'éviter. La dissection est faite autour du néoplasme au bistouri et aux ciseaux et le lambeau est enlevé comprenant la tumeur à son centre; 2° si l'uretère est pris dans la tumeur, le cas devient plus difficile; sa recherche au milieu des tissus malades est quelquefois pénible et son orifice peut ne plus être apparent. Quoi qu'il en soit, l'uretère sera recherché; si on le trouve, il faut introduire une sonde dans son canal, chercher à l'isoler, à le dégager de la tumeur, de façon à pouvoir, la vessie étant réséquée, faire la greffe de l'uretère.

Greffe de l'uretère. — Cette greffe peut être faite dans le rectum, mais les résultats sont mauvais, et cette opération est suivie d'infection consécutive. Chaput l'abouche dans le côlon. Chez la femme il peut être abouché dans le vagin (Pawlick). Le Dentu, Pozzi l'ont abouché à la peau de l'abdomen; mais le meilleur abouchement est encore la vessie. Le procédé proposé par Clado semble pouvoir être facilement employé : 1° dégager l'uretère, le saisir, après y avoir introduit une sonde, avec une pince et le dégager complètement du champ opératoire; 2° réséquer la vessie; 5° greffer l'uretère : pour cela le fendre à son orifice, passer des fils de façon à le suturer facilement aux parois de l'ouverture vésicale. Cette ouverture est faite sur un cathéter dans une région saine. Si l'uretère est infecté, on peut le réséquer sur une certaine étendue, et pour obvier au rétrécissement de son orifice signalé par Pawlick, il est possible de laisser une petite sonde à demeure passant par la plaie hypogastrique.

Résection intra-péritonéale. — 11 est arrivé souvent dans le cours des laparotomies qu'une portion de vessie recouverte de son péritoine, enlevée involontairement, ait été suturée sans que cette résection fût suivie de mauvais résultats. Il est donc possible de réséquer une portion de la vessie recouverte de sa séreuse. Le procédé le plus simple serait d'ouvrir le péritoine, de réséquer la paroi malade, en évitant avec soin tout épanchement dans la cavité péritonéale et de suturer immédiatement. Bardenheuer (de Cologne), opère en deux temps : dans un premier temps, il fait l'ouverture sus-pubienne transversale et bourre de gaze iodoformée tout l'espace périvésical, et, huit jours après, il résèque la paroi malade et rabat vers le bas ce qui reste de vessie pour contribuer à la formation de la cavité urinaire.

Résection partielle chez la femme. — Chez la femme, le péritoine recouvre la vessie sur une moindre étendue et cette disposition rend la vessie plus facilement abordable que chez l'homme. En avant et sur les côtés, la résection sera la même que chez l'homme, mais à la base les rapports sonl différents.

1° Résection de dedans en dehors. — Faire la taille hypogastrique et disséquer la paroi sous le néoplasme.

Dans ce procédé, la seule difficulté consiste à savoir si l'on a dépassé la paroi ou si l'on ne se trouve pas dans un dédoublement de cette paroi. Avant de pratiquer la résection, lorsque la vessie est découverte, il serait simple de décoller, la vessie du vagin (Claclo), après avoir bourré le vagin de gaze iodoformée pour en tendre les parois. Les sutures doivent être faites avec une certaine précaution, et il est bon de prendre dans les fils non seulement les bords vésicaux, mais encore une partie de la cloison du vagin, de façon à la replier et à fortifier ainsi le plan inférieur de la vessie. Pour éviter les tractions du col utérin, ce dernier devra, pendant qu'on fait les sutures, être attiré à la vulve avec une pince de Musen.

CYSTECTOMIE OU RÉSECTION DE LA VESSIE

!2° Résection vésico -vaginale. — Si le vagin est sain, si le néoplasme ne dépasse pas trop en arrière le niveau du col de l'utérus, il est possible de réséquer la cloison vésico-vaginale dans toute son épaisseur. — La vessie est ouverte, les uretères sont cathétérisés : saisir la base de la vessie avec une pince de Museux, réséquer toute la paroi en sectionnant en avant derrière le sphincter et en arrière au delà de la tumeur, près du col, en songeant au cul-de-sac du péritoine. On peut enlever ainsi des fragments de vessie de 6 à 8 centimètres. Sutures : suturer d'abord le vagin, puis la vessie, par la cavité, au catgut. Il est prudent, pour faciliter le rapprochement des lèvres de la plaie, de suturer le col au vagin près de la vulve.