IL — RÉSECTION TOTALE DE LA VESSIE

Les indications de la cystectomie totale sont rares, car on ne doit tenter cette opération que sur des malades assez résistants pour pouvoir la supporter ; de plus, il faut que la tumeur ait envahi suffisamment la paroi vésicale pour que les procédés d'extirpation partielle soient inapplicables: enfin le néoplasme ne doit pas intéresser les organes environnants, car cela rendrait l'éradication incomplète.

A. Cystectomie totale chez l'homme. — La technique opératoire devant avoir pour but d'opérer vite, avec un minimum de délabrement, et de ménager le péritoine autant que possible, voici comment, ayant moi-même pratiqué l'opération, je conseille de procéder chez l'homme (') . Deux circonstances peuvent se présenter, suivant que le malade a déjà subi la cystotomie ou que la vessie est fermée. Dans le premier cas, les adhérences constituées par la fistulisation vésicale nécessitent une dissection minutieuse. Dans le second, on pratiquera une taille exploratrice par une incision médiane, et l'on se rendra compte de l'étendue et de la situation des lésions. L'incision de la paroi abdominale qui, avec le minimum de dégâts, paraît fournir le champ opératoire le plus large, est une incision en T renversé dont le trait horizontal va d'un orifice inguinal à l'autre et désinsère les muscles grands droits de l'abdomen. Le péritoine est facile à détacher de la paroi antérieure de la vessie, mais au niveau du sommet, où l'adhérence est intime, il est nécessaire de procéder lentement en cheminant presque dans l'épaisseur de la museuleuse de la vessie, et pour ne pas faire une extirpation incomplète du néoplasme, on sera quelquefois obligé de pratiquer une résection partielle du péritoine. En arrière, au niveau de la prostate, la décortication est plus aisée, et la dénudation se trouve facilitée, si l'on a eu soin de libérer latéralement la vessie avec le doigt. II est inutile de cathétériser les uretères avant de les sectionner; comme ils sont au voisinage du pédicule vasculaire inférieur de la vessie, rien n'est plus simple que de prendre le tout dans un clamp courbe et de sectionner au-dessus. La section du col vésical au-dessus d'un clamp courbe est nécessitée par la gène qu'apporte l'hémorragie veineuse, toujours considérable à ce niveau mais facile à arrêter quand la vessie est enlevée; après avoir mis des ligatures sur les plus gros vaisseaux, on arrête, s'il y a lieu, l'hémorragie en nappe avec le thermocautère et l'on détruit la muqueuse uréthrale pour que la plaie ne puisse pas s'infecter par l'urèthre. On pratiquera à ce moment le cathétéris'me des uretères, en laissant l'extrémité des sondes sortir par la plaie abdominale.

(') Tuffier et Dujarrier, De la résection totale de la vessie pour néoplasme. Revue de chirurgie, avril 1898.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — VII. 44

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE

Je conseille de s'en tenir là, si l'opération a été longue, ou si le malade est très faible. Dans le cas contraire, on peut tenter l'anastomose des uretères dès la première intervention. Chez l'homme, on peut aboucher les uretères à la paroi abdominale, à l'urèthre, à l'intestin. Mais l'écoulement continuel des urines suffit à contre-indiquer l'abouchement à la paroi abdominale; pour obtenir l'intermittence dans l'évacuation des urines, il faut une cavité et un sphincter, qu'on ne peut emprunter qu'à l'urèthre ou à l'anus. D'après les résultats obtenus chez l'homme, la greffe des uretères dans l'intestin me paraît être l'opération de choix dans l'extirpation de la vessie. Lorsque cet abouchement est pratiqué avec les précautions suffisantes, c'est-à-dire quand on peut éviter le rétrécissement, on n'a pas d'infection à craindre. Les malades retiennent très bien leurs urines et émettent régulièrement des selles liquides environ 5 à 4 fois par jour. Je renvoie d'ailleurs à ce que j'ai déjà dit plus haut sur ce sujet (voy. Uretère, p. 464).

B. Chez la femme. — Le seul procédé employé pour la résection de la vessie chez la femme est celui de Pawlick (de Prague), qui semble réunir toutes les chances de succès.

Ie' temps. — Introduire une sonde dans chaque uretère, puis disséquer par le vagin sur ces sondes de façon à libérer l'uretère le plus possible. Inciser l'uretère à son orifice, et, au moyen de fils de soie, le suturer aux parois vaginales. Laisser dans les fistules urétéro-vaginales une sonde à demeure plongeant par leur extrémité dans un vase rempli de liquide antiseptique.

2e temps. — Plusieurs semaines après cette première opération, lorsque le fonctionnement des uretères est assuré, pratiquer l'extirpation de la vessie. Celle-ci est dilatée, puis abordée par la taille hypogastrique, décollée autant que possible, et la plaie hypogastrique est bourrée de gaze iodoformée. Attaquer alors la vessie par la voie vaginale. Pour ce faire une incision à la paroi antérieure du vagin, incision transversale et située derrière le bulbe uréthral. Attirer la vessie vidée, préalablement, par cette fente et la sectionner au niveau de l'orifice intérieur de l'urèthre.

Sutures. — La plaie uréthrale est tournée vers le vagin et suturée aux rebords de la plaie vaginale, de telle sorte que la plaie étant fermée, on puisse passer par le vagin des sondes dans les uretères et les faire sortir par l'urèthre dilaté.

Résultats. — Wendel^) a réuni 10 cas d'extirpation et 57 cas (dont 2 personnels) de résection de la vessie pour tumeurs malignes; voici les résultats que ces opérations ont donnés :

Des malades qui subirent l'extirpation de la vessie -il n'en mourut pas moins de GO pour 100 à la suite de l'intervention; un seul d'entre eux seulement put être considéré comme complètement guéri. La résection ne donna qu'une mortalité de 24,5 pour 100; 2 fois la mort survint plus tard par métastase, 14 fois par récidive; enfin 21 opérés, pendant tout le temps au moins qu'ils restèrent en observation, ne présentèrent aucune récidive. Les causes de ces résultats encore peu favorables, l'auteur les place dans ce fait, que l'opération est encore toute nouvelle et qu'on a opéré plusieurs cas désespérés ; il est à présumer qu'on obtiendra de meilleurs résultats lorsqu'avec des indications opératoires bien limitées on pourra opérer à temps.

(') O. Wendel, De l'extirpation el de la résection de la vessie dans le cancer de cet organe. Beilrcige zur klin. Chirurgie, Bd XXII, Heft 1, 1898.