OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT CHEZ L'HOMME- — TAILLE PÉRINÉALE

La taille périnéale consiste à aborder la vessie à travers le périnée; pour y parvenir on a proposé et pratiqué les incisions les plus variées ; mais toutes, en somme, ont pour but de créer une voie aussi large que possible, en ménageant le bulbe de l'urèthre en avant, et le rectum en arrière. Ces différents procédés portent le nom de taille médiane, taille latéralisée, taille prérectale, taille latérale.

1° Taille médiane (taille de Jean des Romains, Marianus Sanctus, détenue plus tard par Collot comme un privilège de famille). — Le malade étant dans la

situation classique, les cuisses fortement fléchies sur l'abdomen, un cathéter cannelé introduit dans la vessie, le chirurgien pratique au bistouri, sur le raphé médian, une incision commençant à 4 centimètres en avant de l'anus, pour finir à 1 centimètre de cet orifice. Il incise les parties profondes en avant du bulbe qu'il relève, et il sent, avec l'ongle de l'index gauche, la cannelure du cathéter; il ponctionne l'urèthre sur cette cannelure; puis, introduisant le lithotome, la concavité dirigée du côté du cathéter, il abaisse le Fig. 168. — Siège de l'incision. pavillon de l'instrument et pousse en

ab, boutonnière périnéale. - CD, taille prérec- même temps le lithotome qui pénètre dans taie de Nelaton. 1 1 rr

la vessie. Le cathéter est enlevé et le hlhofome est ouvert dans l'étendue de 15 à 20 millimètres; il est ensuite retiré de telle sorte que la section du col vésical et de la prostate soient dirigées suivant le diamètre postérieur.

2° Taille latéralisée (taille de frère Jacques). — Le cathéter cannelé étant tenu immobile, elle consiste à faire une incision oblique partant, du raphé médian à 3 centimètres de l'anus, et s'étendant sur la partie latérale gauche

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à 7 centimètres pour aboutir au milieu d'une ligne qui unit 1 anus à l'ischion. On incise couche par couche les parties profondes en évitant le bulbe, et Ton ponctionne l'urèthre sur le cathéter. Le lithotome est alors introduit jusque dans la vessie et il est ouvert de façon à sectionner la prostate, parallèlement à l'incision extérieure.

5° Taille bilatéralisme (de Dupuytren). — Appliquée à notre époque sous le nom de taille prérectale de Nélaton, son innovation consiste à guider le bistouri non plus sur le cathéter, mais sur un doigt introduit dans le rectum. Voici comment elle se pratique: Incision à convexité postérieure, dont le sommet passe à 1 centimètre 1/2 en avant de l'anus, dissection de la face antérieure du rectum, reconnaissance du cathéter cannelé au niveau de la prostate, ponction à ce niveau, introduction du lithotome double dans l'ouverture, incision de la prostate suivant ses deux grands diamètres obliques.

¥ Taille latérale (taille de Celse, ou taille « par le petit appareil », à cause du peu d'instruments nécessaires pour la pratique). — 1" Le malade étant couché dans la position classique, deux doigts sont introduits dans le rectum, et placés en crochets pour faire saillir la pierre au périnée; 2° incision cutanée semilunaire de 6 à 8 centimètres au devant de l'anus allant jusqu'à la vessie, puis section transversale de la vessie, dans une étendue correspondante au calcul. Perfectionnée par Foubert et Thomas, elle n'a plus qu'un intérêt historique.

5° Boutonnière périnéale. — Le malade étant dans la situation de la taille, un cathéter cannelé introduit dans la vessie et maintenu exactement sur la ligne médiane, on incise la peau sur le raphé médian, dans une étendue de 3 centimètres; on peut y joindre deux petits débridements latéraux (Guyon) et l'on s'arrête à 1 centimètre en avant de l'anus. Les parties profondes sont incisées, en évitant le bulbe en avant; l'ongle de l'index gauche est placé sur la cannelure du cathéter, et l'urèthre est ponctionné sur cette cannelure. On introduit alors le dilatateur Guyon-Duplay, jusqu'à ce qu'on arrive au mandrin de 2 centimètres de diamètre ; on explore la vessie avec le doigt ; on peut alors y introduire un instrument pour curetter (Thompson) ou un brise-pierre pour pratiquer la lithotritie périnéale (Dolbeau-Harrison).

Accidents des tailles périnéales. — Dans tous les procédés que nous venons de décrire, on s'expose à un certain nombre d'accidents pendant l'opération : la blessure du bulbe, la perforation du rectum, la section des plexus prostatiques et des canaux éjaculaleurs. De ces divers accidents, le plus grave et le plus redouté, c'est l'hémorragie provenant de la blessure d'un gros vaisseau, l'artère transverse du périnée. Ces hémorragies primitives étaient très redoutées des anciens qui ne disposaient pas des moyens hémostatiques puissants que nous donne la forcipressure. Mais, comme le fait très bien remarquer Rouxeau ('), ces hémorragies qui se produisaient dans 1/7 des cas, étaient le plus souvent des hémorragies secondaires, alors redoutables. Nous savons aujourd'hui quelle part importante, presque capitale, la septicémie prend dans cette complication. Aussi dans ces dernières années, les faits d'hémorragies secondaires sont-ils beaucoup moins nombreux; la forcipressure permanente y mettrait d'ailleurs un terme. Aussi croyons-nous qu'on a exagéré l'importance de cet accident pour en faire l'indication de la taille hypogaslrique ; c'est ailleurs qu'il faut chercher les inconvénients de la voie périnéale. La blessure des

(•) Rouxeau, Thèse de Paris, 1881.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE

canaux éjaculateurs, l'impossibilité de se rendre un compte exact des lésions vésicales et d'avoir un champ suffisant d'observation, jointes aux difficultés considérables des manœuvres dans la vessie à une telle profondeur, sont des arguments beaucoup plus puissants et qui ont jeté sur ces procédés de taille le discrédit dans lequel ils sont tombés. C'est surtout pour atteindre les néoplasmes, de la prostate et pour ouvrir les collections prostatiques que la taille prérectale ou la boutonnière périnéale sont encore pratiquées. Quant aux grandes indications de la cystotomie, calculs, corps étrangers, tumeurs intravésicales, la statistique et la pratique quotidienne plaident dans le même sens : l'incision par le périnée est insuffisante et ne peut être employée que dans les cas spéciaux oit la distension vésicale n est pas possible . Chez les enfants, dans certaines tumeurs absolument inopérables pour lesquelles la taille hypogastrique paraît un traumatisme trop considérable, vu l'état cachectique, on choisira la voie périnéale. Je citerai encore, parmi les accidents consécutifs, l'incontinence, l'impuissance et la stérilité, les fistules rectales périnéales, enfin l'infiltration d'urine chez les enfants. La mortalité opératoire de la taille périnéale pour calculs est actuellement de 8 pour 100 (nous n'avons colligés bien entendu que les faits les plus récents de la période antiseptique).

6° Taille recto-vésicale. — Préoccupés par les accidents d'hémorragies dans les tailles périnéales, les chirurgiens, dans le commencement de ce siècle, et surtout Sanson, crurent résoudre le problème, d'abord en incisant sur la ligne médiane le rectum et la partie postérieure du périnée jusqu'à la prostate, puis en pénétrant sur la cannelure du cathéter au niveau du rectum dans la région membraneuse de l'urèthre. Malgré les tentatives de Dupuytren et Chassaignac, cette méthode est abandonnée; elle ne donne pas plus de jour que les tailles périnéales, elle peut blesser le péritoine et les canaux éjaculateurs, enfin elle laisse des fistules recto-vésicales, puisque Vacca eut 6 fistules sur 23 opérés, et que Sanson en cite 12 sur 99 observations qu'il a coUigées, enfin surtout et avant tout la voie rectale est toujours septique.

OPÉRATIONS OUI SE PRATIQUENT CHEZ LA FEMME COLPOCYSTOTOMÏE OU TAILLE VAGINALE

Elle consiste à aller inciser la vessie par le vagin. La malade étant dans la situation de la taille, ou légèrement inclinée dans la demi-position de Trendelenburg, on introduit dans la vessie un cathéter dont la cannelure déprime la paroi vésico-vaginale et se trouve exactement sur la ligne médiane. La paroi postérieure du vagin, écartée par une valve de Sims, on incise au bistouri la cloison vésico-vaginale d'avant en arrière, en commençant à 5 centimètres 1/2 du méat urinaire : on évite ainsi sûrement la blessure des uretères. La vessie ouverte, il ne reste plus qu'à introduire le doigt ou des instruments par la fistule ainsi créée et à débarrasser la vessie.

Pendant cette opération, les accidents sont presque nuls, les hémorragies cèdent toujours facilement, et la section de l'uretère est exceptionnelle; le seul

CYSTOPEXIE.

inconvénient est la persistance possible d'une fistule vésico-vaginale. Cependant, il est fort curieux, à cet égard, de voir combien diffère l'opinion des auteurs : les uns, opérant pour un calcul ou une tumeur, redoutent cette fistule; les autres, opérant dans le but de créer une fistule permanente, se plaignent de ne pouvoir en maintenir béant l'orifice. La différence s'explique facilement : quand nous opérons pour guérir une fistule vésico-vaginale, nous avons affaire à des tissus cicatriciels dont la rétraction a déjà donné tout ce qu'elle pouvait ; l'affrontement est donc difficile et la réunion peu vivace sur ces tissus fibreux. Sur ce point, la conduite à tenir après cette ouverture de la vessie est variable suivant les cas. Si l'on opère pour un calcul ou une tumeur, on peut faire la suture immédiate de la plaie avec la plus grande chance de succès. Si, au contraire, on crée une fîstulisation systématique, on peut, à l'exemple de Bozeman, exciser 1 centimètre de chaque côté de la fistule, ou, comme le fait Emmet, suturer les deux muqueuses, créant ainsi un orifice bi-muqueux qui n'aura aucune tendance à. la cicatrisation définitive.

Taille vestibulaire. — Lisfranc avait imaginé de faire une incision transversale ou plutôt curviligne à concavité postérieure, entre le méat urinaire et le clitoris, semblable à celle que Celse pratiquait chez les enfants entre l'anus et les bourses. Voici l'opération qu'il conseillait. On commençait par introduire dans la vessie un cathéter courbe dont la rainure ou la convexité devait regarder en avant. Deux aides écartaient les lèvres de la vulve de chaque côté et un troisième maintenait solidement le manche du cathéter abaissé entre les cuisses de la malade. Le chirurgien, avec la main droite armée d'un bistouri, faisait une incision courbe au-dessus du méat urinaire, de façon à éviter les racines du clitoris, puis divisait des tissus couche par couche jusqu'à la vessie qu'il ouvrait en travers, près de son col, dans l'étendue de 5 à 4 centimètres. Ou bien, enfonçant la pointe de son bistouri dans la canneluredu cathéter, il ouvrait la vessie et la partie postérieure de l'urèthre par une double incision, l'une dirigée en haut et l'autre en bas.

Le procédé de Lisfranc n'a pas été adopté par les praticiens. Il a l'inconvénient d'ouvrir, dans le point le plus étroit de l'arcade pubienne, une voie nécessairement insuffisante pour laisser passer un calcul d'un certain volume. De plus, il expose les malades aux accidents redoutables d'une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire lâche du bassin.

CYSTOPEXIE

Cette opération, que j'ai été le premier à préconiser et à pratiquer, a pour but de fixer la vessie prolabée ou inversée à la paroi abdominale antérieure. Sans discuter ici ses indications, qui trouveront place ailleurs (voy. Cyslocèle vaginale, t. VIII), je me contenterai d'en décrire le manuel opératoire tel que je l'ai donné jadis ('). Toutes les règles de l'antisepsie étant observées, on peut dilater

(') Voy. Terrier, De la cystopexie abdominale antérieure. — Rapport sur trois travaux présentés à la Société de chirurgie de Paris par MM. de Vlaccoz (de Méthelin), Dumoret et Tuffler (de Paris), 18 juin 1898.

TUFFIEH. ]

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA VESSIE

modérément la vessie par 250 à 500 grammes d'eau boriquée. On incise alors la région hypogastrique dans l'étendue de quatre travers de doigts, comme s'il s'agissait d'une taille. On tombe sur la cavité de Retzius et sur la vessie, facile â reconnaître vu la disjonction de ses veines ; on décolle très facilement les parties latérales du péritoine; pour cela, un aide maintient un ou deux doigts dans le vagin et facilite ainsi le décollement. On peut ainsi se rendre compte de la région où on se trouve. Le décollement est poussé prudemment jusqu'à ce qu'on arrive sur la paroi vaginale. Il faut alors se garder d'attaquer en ce point la vessie : on risquerait de blesser l'uretère; il faut remonter à 2 centimètres environ au-dessus, et là on est certain d'avoir seule la paroi latérale de la vessie. On vide alors facilement la vessie, ce qui permet de manœuvrer plus à l'aise. En exerçant sur cette partie latérale des tractions en haut, on entraîne le prolapsus vaginal, ainsi que le doigt de l'aide l'atteste, et l'on constate qu'en amenant de chaque côté la paroi vésicale au contact de la paroi abdominale on réduit complètement la cystocèle. Il ne reste plus qu'à faire la suture dans une bonne position. Pour cela, je passe dans la paroi de la vessie quatre fds de soie formant un rectangle d'environ 5 centimètres de côté sur la région choisie; puis je les fixe à la paroi abdominale, si bien qu'ils forment ainsi un rectangle vésical collé sur le rectangle abdominal. Ils doivent être facilement amenés; la tension sur la paroi vésicale doit être modérée, mais suffisante pour réduire le prolapsus, ainsi que l'atteste l'aide dont le doigt est à demeure dans le vagin. La même suture est faite du côté opposé, sur une étendue égale. A cet égard, je conseille de commencer par le côté gauche de la malade, car on manœuvre plus difficilement de ce côté et il est préférable d'y pouvoir évoluer à l'aise.

Si ces moyens de fixation étaient insuffisants, on pourrait y ajouter le raccourcissement de l'ouraque (par résection) ; mais ceci n'est pas toujours possible, l'ouraque étant parfois introuvable.

L'opération se termine par la suture en étages de l'incision hypogastrique et par le tamponnement du vagin avec de la gaze iodoformée; ce tamponnement est maintenu pendant quinze jours. La malade est sondée pendant les sept premiers jours; elle se lève le quinzième jour.

J'ai pratiqué cette opération pour la première fois, le 15 mars 1889, chez une malade qui avait déjà subi auparavant une hystéropexie; les résultats furent excellents; je dois dire cependant qu'en octobre suivant l'urèthre et la partie voisine de la vessie ayant fait une petite saillie du volume d'une noisette dans le vagin, je fus obligé de pratiquer une petite élytrorraphie antérieure. Mais le corps de la vessie était resté fixé en bonne position.

A côté de mon procédé, qui consiste en réalité dans une cystopexie abdominale antérieure extrapéritonéale, il faut citer les opérations pratiquées par MM. de Vlaccoz et Dumoret (loc. cit.) constituant des cystopexies abdominales antérieures intrapéritonéales. Ces opérations consistent essentiellement, après incision hypogastrique, à suturer au péritoine pariétal le péritoine vésical seul (Dumoret) ou à la fois la musculeuse et la séreuse vésicale (de Vlaccoz).

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La chirurgie de ces organes est encore à faire; l'anatômie normale, l'anatomie pathologique et la physiologie sont encore à l'étude. Toutefois des recherches expérimentales nombreuses et importantes ont été faites dans ces derniers temps. Elles ont abouti à cette conclusion cjue l'ablation unilatérale d'une de ces capsules est parfaitement compatible avec l'existence : nous pouvons donc hardiment enlever un de ces organes sans craindre d'accidents ultérieurs. L'ablation bilatérale a donné des résultats variables ; néanmoins il» est très probable que la vie est incompatible avec l'ablation totale; d'ailleurs l'hypertrophie compensatrice qui se produit dans l'extirpation unilatérale est une preuve du rôle physiologique important de la capsule. Alezais et Arnaud ont observé une -survie de courte durée chez des animaux privés de leurs capsules surrénales, et Abelous et Langlois arrivent à cette conclusion que la destruction des deux capsules est fatalement mortelle, mais que la destruction d'une seule capsule n'entraîne pas nécessairement la mort.

L'intervention chirurgicale semblerait donc justifiée en présence de lésions unilatérales des capsules surrénales. Malheureusement, à leur début, c'est-àdire lorsqu'il serait encore possible de leur opposer une thérapeutique efficace, ces lésions sont presque toujours latentes, ne se manifestant par aucun symptôme, addissonien ou autre, qui puisse attirer l'attention de ce côté; et plus lard, lorsque le chirurgien est appelé à les constater, elles sont généralement trop étendues et, le plus souvent, compliquées de généralisation, en sorte que toute thérapeutique devient inutile. Aussi les chirurgiens se sont-ils peu intéressés jusqu'ici à la pathologie des capsules surrénales qui est restée dans le domaine de la médecine et de l'anatomo-pathologie : presque toutes les publications parues sur ce sujet — et elles sont nombreuses, comme on peut en juger par l'index bibliographique ci-contre — ont trait à des découvertes d'autopsie ou à des recherches expérimentales. Les seules études qui intéressent un peu plus directement le chirurgien sont celles de Le Dentu, Jeimke, Leconte et Robert.

Au point de vue chirurgical, la seule étude d'ensemble est celle de M. Le Dentu. Nombre d'auteurs qui ont publié des faits rares de tumeurs des capsules surrénales, ont réuni à leurs propos les quelques observations éparses •dans la science.

TRAUMATISMES

Les traumatismes des capsules surrénales sont excessivement rares et l'on n'en connaît guère que 3 ou 4 cas (Leconte). L'un des plus caractéristiques est le fait de Hervey. Il s'agissait d'un enfant nouveau-né, tombé probablement sur la tète, puis sur la région des reins. Cet enfant mourut sans avoir présenté de symptômes spéciaux et, à l'autopsie, on constata des épanchements sanguins

NÉOPLASMES.

<lans les fosses cérébelleuses et dans les capsules surrénales. La capsule gauche était congestionnée dans sa partie centrale. La capsule droite avait le volume d'une grosse noix; sa substance médullaire était convertie en une cavité remplie d'un coagulum sanguin. Sur la surface péritonéale, on observait au-dessous du foie une déchirure d'environ 1 centimètre 1/2 se continuant avec le foyer sanguin. L'abdomen était rempli par une sérosité sanguinolente.

Peut-être faut-il rapporter ce fait à une de ces hémorragies survenues chez les nouveau-nés au moment du travail (Droubaix). Mattei (-) pense que ces épanchements de sang se font à la suite de la compression périphérique des veines caves au moment de l'accouchement : il résulterait de cette compression une congestion des capsules surrénales qui pourrait aller dans certains cas jusqu'à l'hémorragie. Je serais plutôt porté à croire qu'il s'agit là d'hémorragies fœtales consécutives à une infection ou à une intoxication transmises soit par le père, soit par la mère.

Ces hémorragies des glandes surrénales qui sont très fréquentes, puisque Lecontc les place, dans cet ordre, après la tuberculose de ces organes, sont loin d'être en effet, dans la très grande majorité des cas, le résultat d'une déchirure due à un traumatisme. Le plus souvent elles sont consécutives à des infections ou à des intoxications et résultent d'une suractivité fonctionnelle qui les hypertrophie et les congestionne, pour lutter contre ces infections ou ces intoxications ; l'anatomie pathologique expérimentale et l'observation clinique sont d'accord pour confirmer celte opinion. Les hémorragies des capsules surrénales trouveraient ainsi plutôt leur place dans les maladies inflammatoires de ces organes; d'autre part, l'augmentation de volume qu'elles donnent à la glande, leur forme souvent enkystée, permettent également de les ranger parmi les tumeurs des capsules surrénales : c'est là que nous les retrouverons.