CHAPITRE II TRAUMATISMES DE L'URÈTHRE

Travaux fondamentaux. — Poncet, Note sur le siège précis des ruptures de l'urèthre et sur leur mécanisme. Lyonméd., 10 déc. 1871. — Cras, Mémoire sur les ruptures de l'urèthre. Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 804, 822 et 852, 1870. — Guyon, Rapport sur le mémoire de Cras. Ibid. — Cras, Bull, de la Soc. de chir., p. 159, 20 février 1878. — Terrillon, Des ruptures de l'urèthre. Thèse d'agrégation. Paris, 1878. — Ouénu et Picoué, art. Urèthre du Dict. encycl. — Kauffmann, Verletzungen und Krankheilen der mannlichen Harnrôhre und des Pénis. Deatsclie Chirurgie von Billroth und Lucke, Lieferung 50, p. 110 à 149. — Hagler, Zur Behandlung der Harnrôhrenverletzungen und ihre Folgen. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, t. XXIX, p>277, 1891.

Thèses. — Des ruptures de l'urèthre par contusion périnéale. — Mahot, Paris, 1857. — Thibault, Paris, 1805. — Larmande, Paris, 1867. — Badin, Paris, 1870. — Cazaux, Paris, 1872 — Manson, Paris, 1871. — Odissier, Paris, 1870. —Petit, Paris, 1877.

Déchirures de l'urèthre dans les fractures du pubis. — Regnault, Thèse de Paris, 1805. — Durand, Paris, 1869. — Gloagen, Paris, 1871.

PLAIES DE L'URETHRE

Protégé en arrière par les bourses, l'arcade pubienne et la partie supérieure des cuisses, enchâssé en avant dans la gouttière des corps caverneux, l'urèthre se trouve à l'abri des instruments piquants et tranchants, quand la verge reste à l'état flasque. Aussi ses plaies isolées sont rares; si sa portion périnéale demeure vulnérable, il est difficile que sa portion pénienne soit blessée sans que les corps caverneux ne soient atteints du même coup. — Les piqûres urélhrales n'offrent aucun intérêt : c'est une lésion exceptionnelle, promptement réparée. Les sections longitudinales de l'urèthre sont d'une cicatrisation rapide et simple, elles ne menacent pas le calibre du canal; les incisions de l'uréthrotomie interne sont là qui témoignent de leur bénignité évolutive.

Il n'en est pas de même des sections obliques ou transversales- du canal, dont le siège presque constant correspond au tronçon périnéo-bulbaire, ou à la portion pénienne. L'hémorragie est généralement abondante : elle dépend, d'ailleurs, de la blessure concomitante des corps caverneux, plus que de la plaie uréthrale. Aussi, ces traumas se rattachent-ils avec plus de raison aux plaies de la verge. La blessure transversale la plus simple, si on l'abandonne à la cicatrisation spontanée, ou si l'on se borne, à l'exemple d'Arlaud et de Reybard, à la suture de la peau, laisse toujours après elle un rétrécissement dont la gravité, ainsi que le fait observer Voillemier, varie avec l'étendue, le siège et le mode de réparation de la plaie. Si l'urèthre a subi une section circonférentielle totale, les deux bouts s'écartent, se cicatrisent à dislance et n'ont comme trait d'union qu'un anneau inodulaire très rétrécissant. Si, au contraire, le canal n'est entaillé que par un secteur de sa circonférence, si surtout la réunion s'est faite correc-

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TRAUMATISMES DE L'URÈTHRE.

tement et par première intention, il en résulte une cicatrice mince et étalée qui laisse au tube uréthral son plein calibre.

Kautïmann le premier, Hâgler après lui, ont démontré expérimentalement que la suture à points perdus, dans les plaies uréthrales, assure une cicatrice plate et non rétrécissante. Hagler, clans une de ses expériences, coupe l'urèthre sur toute sa circonférence; il réunit les deux bouts par des points au catgut, comprenant toute l'épaisseur de l'urèthre et la muqueuse; la plaie périnéale est fermée, sauf à l'angle inférieur; pas de sonde à demeure; en neuf jours la plaie est cicatrisée et la miction continue à être normale; l'urèthre ne montre aucun obstacle à la sonde exploratrice. Deux mois après, l'animal est sacrifié : la cicatrice ùréthrale est menue, à peine saillante dans la lumière du canal, adhérente par un seul point aux tissus sous-jacents. Ces expériences fixent ici la conduite thérapeutique. La suture" ùréthrale, ou juxta-uréthrale, par des points perdus au catgut, appuyée par une couture étagée du périnée, est le plus sûr moyen d'assurer à l'urèthre une réunion cicatricielle souple et un calibre normal.

RUPTURE DE L'URETHRE

Étiologie. — L'urèthre peut se rompre dans sa portion spongieuse et clans son tronçon membraneux. En dehors des fractures du bassin, le segment prostatique, profondément [abrité, n'est cjue très exceptionnellement le siège d'une rupture traumalique. La mobilité, à l'état flasque, de la partie pénienne de l'urèthre spongieux la protège contre les contusions : quelques exemples cependant montrent la possibilité de cette lésion, que favorise la position érigée du pénis. Témoin, l'histoire que nous conte Dieffenbach : « Un jeune officier russe, naviguant dans la Méditerranée, dormait sur le pont de [son bâtiment, quand il fut attaqué par des pirates; il était étendu sur le dos et en érection, lorsqu'une balle vint frapper et enlever une portion de la paroi inférieure de l'urèthre. » Voillemier a vu un cas où l'urèthre fut rompu par un coup de pied de cheval, quoique la verge fût à l'état de repos. James Madden cite un fait analogue. Dans quelques cas, la rupture de l'urèthre pénien s'explique mieux : l'organe est alors comprimé, soit contre le pubis, comme cela arriva au blessé dont Bollard nous donne l'observation, soit entre deux corps étrangers, ainsi qu'il ressort de l'histoire curieuse relatée par Voillemier : un valet de chambre, voulant changer de toilette le soir de ses noces, ouvrit une commode pour y prendre du linge ; ne pouvant refermer le meuble avec les mains, il poussa le tiroir avec la partie supérieure de ses cuisses, et, se serrant la verge violemment, se déchira le canal.

Quand la verge est en érection, la contusion directe peut briser le canal : tel, cet homme qui, se trouvant dans une maison de prostitution, reçut, nous dit Voillemier, en avant du scrotum, un coup de pincette qui lui rompit l'urèthre sans plaie cutanée. On s'explique bien que la rigidité érectile du corps spongieux et des corps caverneux les rende fragiles et capables de rupture : Demarquay n'a-t-il point décrit la fracture de la verge? Mais parfois l'urèthre seul se rompt sur une de ses parois, habituellement l'inférieure : si la torsion exagérée tend à

RUPTURE DE L'URÈTHRE

redresser la verge sur son dos. la paroi inférieure uréthrale subit en effet le maximum de tension et se brise en travers ; les faux pas du coït sont ici inculpés par maintes observations. Quand la chaudepisse cordée a induré le corps spongieux, sa fragilité devient extrême : l'urèthre rigide, bridé par l'inflammation, forme alors une corde inextensible qui ne peut suivre parallèlement la turgescence des corps caverneux courbés en arc. Parfois ce sont les malades euxmêmes qui se cassent la corde, pour supprimer les douleurs qui accompagnent les érections : ils redressent brusquement la verge, soit en la relevant par sa partie antérieure, soit en rappliquant sur un plan résistant, et en pressant sur la convexité de l'arc.

Les ruptures de la portion périnéale de l'urèthre sont le type clinique intéressant : tantôt il s'agit d'un corps vulnérant en mouvement, qui vient frapper le périnée; tantôt, au contraire, c'est le périnée qui vient se heurter contre le corps contondant au repos. Les exemples de la dernière variété se rapportent presque tous à dos chutes à califourchon : ce sont des marins qui tombent sur une vergue, une manœuvre tendue; des enfants qui, marchant sur une poutre, perdent l'équilibre et tombent à cheval sur le support; des charpentiers, des peintres en bâtiments, des maçons, qui font une chute sur les barres des échafaudages; des cavaliers, dont le périnée est violemment projeté sur le pommeau de la selle; des blessés qui tombent par le siège sur des corps contondants plus ou moins anguleux.

Les chocs sur le périnée sont une espèce plus rare, mais comportent aussi des modes traumaliques différents : parfois, l'homme est renversé, cuisses écartées, et reçoit un coup de pied, un coup de pierre ou de sabot de cheval; ailleurs, le blessé étant courbé en avant, le périnée accessible en arrière, l'urèthre est atteint par un coup de pied postérieur. — Kauffmann nous fournil une statistique qui porte sur 259 cas, et fixe d'une façon intéressante le coefficient de fréquence de ces diverses causes traumaliques. C'est une chute à califourchon, qui est signalée dans 198 observations, soit 82 pour 100. Les chocs sur le périnée ont été 28 fois la cause de la rupture uréthrale, soit 12 pour 100. 9 fois le blessé a été renversé par une voiture, soit 4 pour 100; 4 fois il a été jeté sur le pommeau de la selle.

Anatomie pathologique. — 1° Siège des lésions. — Quel est le siège habituel des ruptures de l'urèthre périnéal? C'est un point qu'ont précisé l'étude de Cras et la thèse de Terrillon. Ces auteurs ont fait appel aux renseignements combinés des nécropsies, des constatations opératoires faites au cours d'une incision périnéale, enfin des recherches expérimentales. De cette triple enquête, Cras avait conclu au siège bulbaire constant : nous préférons nous rattacher à la formule moins intransigeante de Guyon, qui n'admet point cette localisation exclusive au bulbe, et se contente de la considérer comme la localisation dominante. En effet, ainsi que Kaufmann en fait la critique, ni les documents autopsiques, ni les renseignements opératoires, ni les résultats expérimentaux n'autorisent la conclusion de Cras.

§ 1. Indications fournies par les autopsies. — Sur 9 cas d'autopsie, Terrillon signale 6 ruptures du bulbe et 3 blessures de la partie membraneuse: Kaufmann leur ajoute un fait de Kcenig, où la déchirure intéressait la partie postérieure du bulbe et l'urèthre membraneux, un cas de Bourgeois concernant une rupture de cette dernière portion ; Oberst a communiqué 5 autopsies, dont 4 montrèrent

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TRAUMATISMES DE L'URÈTIIRE.

le tronçon membraneux de l'urèthre rupturé, et une seule releva une blessure du bulbe.

§ 2. Indications fournies par les opérations. — Les documents opératoires sont aussi sujets à caution : il est souvent bien difficile, dans la plaie contuse du périnée, de reconnaître la portion uréthrale blessée. Les données fournies par le cathétérisme ne comportent aucune précision : les mesures varient avec la longueur individuelle de l'urèthre. Guyon et Terrillon reconnaissent combien la vérification anatomique du siège est malaisée, au milieu des tissus périnéaux déchirés, altérés en leur physionomie et en leurs rapports, infiltrés de sang, écartés par des caillots. Néanmoins, Terrillon relève 6 observations, indiquant une rupture bulbaire. Nous avons parcouru sans résultat des observations plus récentes : elles sont généralement muettes sur la localisation exacte du point rupturé; toutefois de Paoli, Socin, Fontan, dont les blessés avaient fait des chutes à califourchon, ont signalé des brisures bulbaires de l'urèthre.

§ 5. Indications fournies par l'expérimentation. — Le contrôle expérimental n'apporte point ici des éclaircissements décisifs. Il est bien difficile, si ingénieuse que soit l'expérimentation, de reproduire l'infinie variété des traumatismes périnéaux. Passe encore pour les chutes à califourchon. Le mode d'expérience institué par Terrillon reste ici à l'abri de la critique : un sujet était pendu par le cou au moyen d'une corde passant sur une poulie; un obstacle de nature variée était placé au-dessous de lui, dans l'axe du périnée : on laissait tomber brusquement le cadavre bien d'aplomb, la tête et le corps en avant. Encore peut-on objecter qu'il est difficile de reproduire ainsi les altitudes de protection instinctive que prend un blessé en pleine chute. Le corps, ainsi que Gayet en avait fait la remarque, tend toujours à se jeter de côté, et, au lieu de chevaucher franchement l'obstacle, reporte vers la face interne d'une cuisse l'agent vulnérant. Mais voici une objection plus sérieuse, car on peut toujours compter sur les hasards d'une longue série expérimentale pour reproduire les types traumatiques principaux : peut-on comparer la vulnérabilité du bulbe vivant, coussiné par ses tissus périnéaux, sanglé par le bulbo-caverneux, avec la fragilité du même organe chez le cadavre, éponge mollasse, encombrée de sang veineux, privée de ses défenses musculaires? Aussi, nous associons-nous aux réserves de Kaufmann. Sans doute les recherches expérimentales de Cras et de Terrillon ont apporté ici une vive lumière : mais il s'en faut qu'elles suffisent à trancher la question de siège des ruptures uréthrales. Le bulbe chez le vivant se défend mieux qu'à l'amphithéâtre. Le tronçon membraneux, presque toujours épargné par les contusions expérimentales, est accessible aux traumas accidentels. Il est surtout vulnérable dans le cas suivant : un coup de pied est envoyé par derrière en plein périnée, le corps du blessé étant légèrement incliné en avant; ou bien un corps anguleux rencontre le périnée et le contusionne vivement de bas en haut, et d'arrière en avant ; Kaufmann admet alors que la portion membraneuse est refoulée et écrasée contre la moitié inférieure de la face postérieure de la symphyse.

2° Mécanisme des lésions. — - Ces réserves faites sur la question de siège, le mécanisme des ruptures uréthrales nous paraît rester tel que l'ont formulé Cras et Terrillon. Dans la chute à califourchon, si le corps contondant est peu volumineux, capable de s'enclaver dans l'ogive sous-pubienne, il est rare

RUPTURE DE L'URÈTHRE

qu'il atteigne l'urèthre sur la ligne médiane; il touche d'abord un des côtés de l'arcade, fait à ce niveau un décollement sous-cutané, glisse sur la branche ischio-pubienne, meurtrit ou désinsère la racine correspondante du corps caverneux, déchire de ce côté l'attache du ligament de Carcassonne et tend à gagner le sommet du cintre osseux de la symphyse. L'urèthre a été ainsi transporté du côté opposé : il se trouve coincé entre le corps contondant qui l'aborde de profil et la crête osseuse répondant à la partie la plus élevée de la branche descendante du pubis; c'est sur cette arête vive que, pris de flanc, il s'écrase. Lorsque la chute à califourchon a lieu sur un corps volumineux, incapable de se loger dans l'angle sous-pubien, l'urèthre est poussé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis, ou même sur la partie la plus saillante du bord inférieur de cet os, et se rompt à ce niveau. « C'est alors le corps spongieux lui-même, nous dit Terrillon, ou la parlie antérieure du bulbe qui sont atteints, et la paroi inférieure de l'urèthre sera encore la première ou la seule brisée. Dans ce cas, la rupture sera moins linéaire : elle sera déchiquetée et formera même des lambeaux. » Les contusions du périnée produites par des chocs dirigés dans le sens anléro-poslérieur produisent des lésions analogues aux précédentes. Les coups portés sur le périnée postérieur et dirigés d'arrière en avant menacent surtout la portion membraneuse et l'arrière-bulbe, mais c'est toujours le pubis qui sert de point d'appui à la rupture.

Poncel et Ollier ont contesté que le pubis intervienne dans foutes les déchirures du canal; ils ont vu leurs ruptures expérimentales occuper deux sièges constants : la portion membraneuse aux confins du bulbe et la région bulbaire. Quand la déchirure se faisait au niveau du tronçon membraneux, elle était nette, régulière, n'intéressant que la paroi supérieure et sous-jacente exactement à la corde aponévrotique constituée par le ligament de Carcassonne. Ce ligament périnéal, nous disent Poncet et Ollier, n'est pas également développé chez tous les sujets; il fait partie du diaphragme uro-génital et représente, d'après Richet, un plan musculo-fibreux tendu au-dessous de la symphyse; c'est le ligament transverse de Henle. Dans les ruptures traumatiques de la portion membraneuse, ce n'est donc pas contre le pubis ou ses branches que se fait la déchirure; c'est sur l'arête du ligament de Carcassonne, véritable lame tranchante, que l'urèthre vient se couper par sa paroi supérieure : introduisez dans le canal une bougie en cire molle et frappez avec force sur le périnée, vous verrez la sonde prendre une empreinte en coup d'ongle, répondant bien à l'arête vive du ligament sous-pubien. Ce mécanisme ne s'applique, suivant Poncet et Ollier, qu'aux ruptures de la portion membraneuse; celles de la région bulbaire se produisent par écrasement sur le plan osseux du pubis, suivant le mode classique. Or, les expériences ultérieures, si elles ont montré que les ruptures de la région membraneuse méritaient plus de considération qu'on ne leur en accorde, n'ont pas justifié ce rôle vulnérant excessif attribué à la corde transverse de Henle. A l'exemple de Terrillon, nous avons répété l'expérience de Poncet et avons toujours trouvé la bougie aplatie sur sa face supérieure, mais non encochée. Avec Kaufmann, nous objecterons encore que l'observation sur le vivant n'a jamais confirmé l'hypothèse d'Ollier et Poncet. La chose n'a point simplement un intérêt théorique; elle' a une portée pratique puisque ces deux auteurs conseillent de faire suivre au bec de la sonde non pas la paroi supérieure uréthrale, mais la paroi inférieure intacte : l'hypothèse est inexacte et le précepte pernicieux.

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Dans sa portion périnéâle profonde, L'urèthre immobilisé par la traversée de l'aponévrose de Carcassonne est exposé à des conditions particulières de vulnérabilité ; toute fracture de l'arche pubienne avoisinante menace son canal. La rupture comporte alors des procédés A7ariables : tantôt, un tronçon osseux détaché, emportant avec lui l'aponévrose et les plans périnéaux profonds, exerce sur les parois uréthrales une « dislocation » brusque qui les déchire. Plus souvent, c'est une esquille osseuse, c'est l'extrémité dentée d'un fragment qui atteint directement le canal. Deux causes se partagent les fractures de la voûte pubienne : une chute à califourchon; une double pression exercée en deux points opposés de la ceinture osseuse. La première de ces causes limite habituellement ses effets à la région pubienne, la seconde produit un fracas plus comminutif du bassin et partant expose davantage à la complication uréthrale.

Ce n'est pas toutefois, ainsi que le fait observer Durand, qu'il y ait lieu d'attribuer aux fragments osseux toutes les violences éprouvées par le canal : bien souvent l'agent vulnérant, surtout dans les chutes sur le périnée, aura rompu l'urèthre avant de briser les os. Quelques rares observations montrent que le déplacement fragmentaire n'est pas indispensable à la rupture uréthrale. Une simple dislocation de la symphyse faisant chevaucher les deux branches pubiennes, est capable de déchirer l'urèthre, grâce à la distension des attaches aponévrotiques. Il faut bien accepter cette hypothèse quand l'autopsie ne révèle aucune fracture pubienne, témoins les deux blessés de Voillemier et de Coctaud. L'urèthre se rompt parfois dans de simples contusions du bassin ; la disjonction momentanée de la symphyse est peut-être l'explication la plus plausible pour ces faits difficilement explicables. On a parlé aussi de ruptures uréthrales par contraction musculaire, à la suite d'adduction exagérée des cuisses : là encore il serait plus logique de faire intervenir la dislocation de la symphyse ou plus vraisemblablement une fracture méconnue, car la crépitation et la déformation sont, en pareil cas, des indices symptomatiques rares.

5° Variétés des lésions. — L'anatomie pathologique des ruptures uréthrales a surtout été fixée par les travaux de Reybard. Son étude ne vise d'ailleurs que les lésions de la portion spongieuse, dont il décrit deux degrés et dont Terrillon, peut-être avec quelque exagération d'analyse, distingue trois degrés; pour le tronçon membraneux qui n'est point engainé par un fourreau contractile, la division en degrés n'a point de raison d'être. Un choc brusque a frappé le corps spongieux : il subit une véritable fracture trabéculaire : le sang des vacuoles érectiles, brusquement comprimé, fait éclater l'alvéole contenante; la rupture des cellules spongieuses avoisinantes crée une poche sanguine plus ou moins ample, limitée en avant et en arrière par le tissu érectile déchiqueté, en dehors par la membrane fibreuse, en dedans par la muqueuse que refoule l'épanchement sanguin. Telle est la rupture au premier degré, rupture interstitielle, caractérisée par un hématome intra-pariétal. Si sa réalisation expérimentale est démontrée, son existence ou tout au moins sa fréquence clinique ont prêté à discussions. Les exemples en sont rares : Baron vient de publier deux faits, empruntés à Bazy, où des rétrécissements traumaliques ont succédé à des ruptures uréthrales de ce degré; une observation probante a été recueillie par Terrillon depuis sa thèse : un homme tombe à califourchon sur une barre d'échelle; la douleur est vive, la miction impossible, mais, constatation capitale,

RUPTURE DE L'URÈTIIRE.

il n'y a point d'uréthrorragie; l'incision montre l'enveloppe bulbaire intacte distendue par un gros hématome, et deux foyers sanguins, l'un dans le périnée, l'autre occupant le tissu spongieux du bulbe.

Dans un second degré, la muqueuse est intéressée : tantôt il ne s'agit que d'érosions superficielles ; tantôt la déchirure muqueuse forme un anneau contus occupant toute la circonférence du canal. Kaufmann a bien figuré ces lésions et signalé, sur maintes pièces expérimentales, la présence de minces bandes de tissus sous-muqueux continuant à rattacher les deux bouts dans le cas de rupture muqueuse totale. Terrillon, pénétrant plus avant que Reybard dans l'analyse de ces lésions, distingue les cas où le tissu spongieux et la muqueuse sont seuls contusionnés, la gaine fibreuse restant intacte; il en fait son second degré; le troisième degré comprend les faits où celte enveloppe elle-même est rompue. Sans doute, la graduation est logique, et une observation de Cras constitue la justification clinique de cette variété : mais, en pratique, la confusion est permise, parce que la distinction symptomatique est illusoire et que les indications sont communes : la poche sanguine est désormais ouverte au contact de l'urine et aux inoculations résultantes. Que les parties molles soient plus ou moins largement décollées, que l'infiltration sanguine soit plus ou moins diffuse, peu importe, le foyer est désormais exposé; de là vient tout le péril. Ce qui intéresse plus le chirurgien, c'est moins l'étendue de la lésion pariétale en épaisseur qu'en circonférence; si la section est partielle, un pont de paroi, toujours ou presque toujours de paroi supérieure, est jeté entre les deux bouts; ce sera un guide si l'on fait le cathétérisme, un jalon si l'on incise le périnée. Dans les ruptures complètes, moins rares que Cras ne l'avait admis, la muqueuse se fronce et se recroqueville, première difficulté pour sa découverte. Le retrait élastique des deux bouts intervient ensuite, qui les écarte parfois de 2 à 4 centimètres ; entre eux, une cavité se forme, limitée par les débris de la gaine fibreuse et par les tranches du corps spongieux, en communication avec un foyer contus et empli de caillots, prolongée parfois par des décollements à grande distance vers la fosse ischio-rectale, vers la cuisse ou le scrotum.

Symptomatologie. — Uréthrorragie ; difficulté de la miction allant jusqu'à la rétention complète; tuméfaction périnéale par l'épanchement de sang auquel l'urine se mêle plus ou moins précocement : voilà les trois symptômes immédiats et dominants de la rupture uréthrale. L'infiltration d'urine en constitue la complication secondaire et le péril grave, si on lui laisse le temps de se produire. Le rétrécissement est la menace pour l'avenir du canal, menace souvent réalisée à très brève échéance, et dont la sévérité se proportionne au degré et au siège de la déchirure traumatique ; mais toute rupture, Bœckel l'a formulé, « est un rétrécissement en germe ».

1° Rupture pénienne chez un blennorragien. — Un blennorragien, à urèthre dur et « cordé » s'est rompu le canal; tel autre, vierge d'uréthrite, s'est déchiré la muqueuse dans un coït violent ou maladroit. Ces traumatismes de la paroi pénienne peuvent évoluer avec une symptomatologie très simple : c'est à peine si le malade a perdu quelques gouttes de sang par le méat ; la douleur n'a été qu'un moment de souffrance, compensé chez le blennorragien par le soulagement de sa corde rompue; l'épanchement ne forme qu'une petite virole annulaire. Ce qui n'empêche, contraste frappant avec la bénigne symptomatologie des premières heures, qu'à ce menu trauma du canal va succéder

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TRAUMATISME S DE L'URÈTIIRE.

une cicatrice rétractile et dure qui défiera la dilatation et nécessitera l'uréthrotome. Dans quelques cas d'ailleurs, les déchirures de la portion pénienne présentent de plus vifs symptômes : l'hémorragie, par exemple, peut devenir inquiétante par son abondance ou sa récidivité; témoin le malade dont Labbé a relaté l'histoire : c'est un blennorragies qui, après une suite de fatigues et de libations, pratique le coït, en dépit d'une érection très douloureuse; au moment de l'éjaculation, il a la sensation d'un coup brusquement appliqué sur le pénis, et, suivant son expression, « le nerf s'étant rompu, la verge tomba ». Il ne revint à lui qu'après dix minutes, le sang s'échappait, noirâtre, par un jet qui « portait » à près de 25 centimètres; il se serra la verge avec un linge mouillé d'eau fraîche, se mit au lit et réussit à arrêter l'hémorragie après une perte estimée à 1 litre de sang environ. Le lendemain, nouvelle hémorragie qui se répète encore clans la nuit; le malade arriva à l'hôpital, pale, affaibli, les conjonctives décolorées.

2° Rupture périnéale par chute ou choc. — Les ruptures périnéales de l'urèthre comportent un tout autre intérêt de symptômes et de diagnostic.

§ l. Cas légers. — Après une chute, surtout après un choc sur le périnée, le blessé peut ne présenter que des symptômes effacés : les premières mictions, quoique douloureuses, sont peu ou point gênées ; la verge est ccchymotiquc, mais le périnée reste plat ou ne montre qu'une tuméfaction fusiforme le long de l'urèthre; quelques gouttes de sang seulement ont apparu au méat; parfois l'uréthrorragie a échappé au souvenir du malade, et il vous faut en poursuivre les traces sur sa chemise; le cathétérisme réussit d'emblée, et la sonde de Nélaton se glisse sans peine dans l'urèthre dont la muqueuse n'est qu'éraillée. Ce sont les cas légers de Cras et Terrillon; mais ce tableau, qui représente la presque totalité des ruptures péniennes, ne s'applique qu'exceptionnellement aux traumas de la région périnéale. Bien plus, dans ce dernier cas, une symptomalologie d'une aussi rare bénignité n'excluerait point la possibilité d'une aggravation secondaire et la nécessité d'une thérapeutique d'observation : telle déchirure du corps spongieux a paru légère si l'on en croit les symptômes primitifs, et cependant, quelques jours après, le périnée s'infiltre et s'enflamme; Cras(') en a rapporté un bel exemple dans son mémoire. Par cette porte, à peine entre-bâillée, peut se glisser une septicémie urineuse grave ; le périnée s'injecte d'urine sous pression et s'infecte à dose massive, surtout si un cathéter inopportun fait la voie à l'urine et si cette dernière a des qualités septiques actives.

g 2. Cas moyens. — C'est surtout aux faits, groupés par Cras et Terrillon dar.s la catégorie des cas moyens, que s'appliquent ces réserves. Ici, les trois symptômes cardinaux sont nettement accusés : l'hémorragie uréthrale est abondante, souvent continue et récidivant à la première occasion — mouvement de la verge ou cathétérisme irréfléchi — car l'hémostase est fragile, compromise par le déplacement d'un caillot, menacée surtout par les infections secondaires. La rétention d'urine est incomplète, mais la miction est pénible, douloureuse, et accroît ou ramène l'hémorragie. Le périnée est le siège d'une tumeur médiane, oblongue, ordinairement limitée par la racine des bourses en avant, véritable bosse hématique donnant à la main la sensation de la crépitation sanguine, entourée d'une zone ecchymotique plus ou moins diffuse vers le

(') Cras, Bull, de la Soc. de chic, 1876, p. 834.

RUPTURE DE L'URÈTHRE

scrotum, Ja verge ou les cuisses. A ces cas répondent habituellement les lésions suivantes : le corps spongieux est rompu dans sa région bulbaire; la muqueuse est déchirée, généralement sur sa demi-circonférence inférieure, le « toit » de la paroi uréthrale restant et pouvant servir de guide à un bec de sonde bien mené et relevé. Étant données ces probabilités anatomiepics, que va-t-il se passer? Il est possible, mais il n'est pas fréquent, que, sous l'influence de la sonde à demeure, le repos des parties et l'asepsie aidant, le foyer sanguin préservé de la pénétration urinaire se répare et se résorbe, que la déchirure uréthrale se cicatrise, qu'une dilatation régulière maintienne ultérieurement le calibrage du canal, ou qu'un rétrécissement consécutif nécessite l'intervention chirurgicale. Mais plus souvent l'asepsie du foyer périnéal, qui en somme décide tous les symptômes secondaires, n'est point aussi heureusement réalisée : la sonde à demeure n'a point suffi à écarter l'infection urinaire de la collection sanguine; l'hématome suppure, le |périnée s'infiltre, le cas est grave ou plus exactement aggravé.

§ Cas graves. — Dans les cas graves, clairement catégorisés par Guyon, la triade symptomatique est au complet : la rétention d'urine est totale, l'uréthrorragie est constante et copieuse, la tumeur périnéale volumineuse. D'emblée, ces faits accusent leur gravité et se différencient par là des cas précédents. C'est qu'ici les conditions analomiques de la rupture sont immédiatement défavorables : l'urèthre est généralement coupé en deux et ses tranches rétractées à distance; ou bien, s'il reste un pont de paroi supérieure, le recroquevillement de la muqueuse, la contusion du corps spongieux, la présence de caillots, empêchent le cathétérisme ou s'opposent à la miction spontanée. L'un et l'autre d'ailleurs sont également périlleux : la sonde peut déplacer un caillot protecteur, agrandir la déchirure uréthrale, provoquer un spasme de la portion membraneuse, et, somme toute, ouvrir la porte à l'infiltration.

L'abondance du sang épanché, la meurtrissure du corps spongieux et des masses caverneuses, la présence de tissus contus et prêts au sphacèle, les décollements sous-cutanés constituant un foyer traumatique irrégulier, à recoins anfractueux, favorable aux colonisations bactériennes et à la stagnation urinaire, vont préparer à l'infiltration et à l'infection des voies propices d'envahissement. Si la rupture uréthrale s'accompagne d'une fracture du pubis, voilà une occasion offerte à de nouvelles complications : ostéo-myélite suppurée et infection purulente. Aussi veTra-t«-on le plus souvent apparaître de bonne heure une infiltration gangreneuse d'emblée et à tendances diffuses; rares sont les faits de cet ordre où une sclérose de défense limite le foyer infiltré, borné alors à un simple abcès urineux. Si l'urine normale est relativement bien tolérée par nos tissus, cette tolérance n'a qu'un temps : bientôt se font clans ce foyer urohématique des infections secondaires: bientôt s'allume un phlegmon diffus, sphacélique, qui, si le bistouri ne lui barre pas le chemin, tend le périnée, boursoufle le scrotum, envahit la racine des cuisses, la verge, la paroi abdominale; la fièvre est vive avec frissons irréguliers, le pouls faiblit et s'accélère. Si l'aponévrose moyenne est déchirée, ou si la rupture intéresse le tronçon membraneux de l'urèthre, c'est la loge périnéale supérieure qui s'infiltre; l'urine baigne la loge prostatique, gagne le voisinage du péritoine, dissèque l'espace pelvi-rectal, les fosses ischio-rectales, produisant une cellulite pelvienne diffusée, rapidement mortelle.

Si l'infiltration fait la gravité immédiate ou tout au moins hâtive des ruptures

IÉ. FORGVE ]