CHAPITRE V DES URÉTHRITES
L'uréthrite blennorragique, l'uréthrite à gonocoques domine et absorbe presque le groupe des phlegmasies uréthrales. S'ensuit-il que le gonocoque doive être considéré comme la seule cause capable d'enflammer et de faire suppurer le canal? Non, assurément. Car, théoriquement, ce serait mettre la muqueuse uréthrale hors la loi commune qui nous montre, dans tous les tissus, l'inflammation et la suppuration « fonctions » de micro-organismes divers; pratiquement, il faudrait éliminer une série de faits qui se présentent avec de suffisantes garanties d'observation et d'authenticité.
Lorsqu'en 1879 Neisser, alors assistant a la clinique dermatologique de Breslau, précisa le premier les caractères du microbe pathogène de la blennorragie, l'appela de son nom aujourd'hui partout adopté et le montra présent dans tous les cas aigus et récents, la question avait paru s'éclairer et se simplifier d'une façon décisive : le gonocoque devenait l'agent spécifique et seul pathogène de l'infection uréthrale. Or, les progrès même de la bactériologie ont depuis revisé celte étiologie exclusive. Il existe des uréthrites non gonococciques : leur nature bactérienne différente est démontrée par le microscope et les cultures ; leurs formes symptomatiques se différencient, en général, de la classique chaudepisse à gonocoque, el quelques cliniciens, comme Diday, avaient bien, sous le nom de blennorroïde, ébauché cette distinction; mais seule la bactériologie peut ici prononcer avec exactitude. N'exagérons pas, toutefois, l'importance de ces espèces : l'écoulement à gonocoque est et reste le type commun de l'uréthrite aiguë.
URÉTHRITES NON GONOCOCCIQUES (')
Une distinction essentielle ^doit être établie, au point de vue des conditions (') Consulter : Aubert, Lyon médical, 13 juillet 188i. — Lebrun, Annales des maladies des
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DES URÉTHRITES.
«le réceptivité, entre un canal indemne et un urèthre déjà visité par la blennorragie.
Un canal, que le gonocoque a une fois infecté, perd une partie de sa résistance et peut être envahi par des bactéries banales qui n'ont, sur la muqueuse normale, aucune chance d'inoculation. De plus, de multiples causes d'erreur interviennent. On sait que dans l'évolution d'une blennorragie, il faut distinguer trois phases : la phase gonococcique ; la phase microbienne sans gonocoques; la phase amicrobienne. Un écoulement examiné à l'une ou l'autre de ces deux dernières phases risque d'être interprété comme uneuréthrite non gonococcique et l'erreur a dû souvent se commettre. Nous savons encore qu'il est des blennorragies vraies à incubation retardée, autre cause d'erreur. Enfin, il faut compter avec le microbisme latent : à un premier examen, vous avez constaté l'absence du gonocoque ; vous ne devez point admettre ce résultat sans contrôle ; instillez quelques gouttes de nitrate d'argent au centième; dès le lendemain, le gonocoque repullule et la pyogénèse recommence. Cette réaction suppurative que le sublimé ou le nitrate d'argent provoquent, un écart de régime, une fatigue d'érection ou de coït peuvent la produire, dans un canal où l'infection gonococcique est demeurée latente, soit à la faveur de phénomènes congestifs au niveau de la muqueuse, soif grâce à une propriété irritante des urines.
Donc, pour démontrer que des bactéries autres que le gonocoque peuvent faire suppurer le canal et créer une uréthrite cliniquement comparable à la blennorragie — ce qui est important au point de vue prophylactique, médicolégal et thérapeutique — il est logique de ne s'appuyer que sur l'observation d'uréthrites aiguës, évoluant chez des sujets indemnes de toute atteinte blennorragique antérieure, et contrôlées par la double épreuve de l'examen microscopique et des cultures. Or, si l'on s'en tient à cette uréthrite primitive non gonococcique, combien sont peu nombreuses les observations répondant à ces strictes conditions.
1° Uréthrites non gonococciques de cause interne. — Sous ces réserves, on volt se raréfier singulièrement les observations d'écoulement dû à certains états diathésiques ou à l'ingestion de certaines substances irritantes. Telles ces uréthrites rhumatismales et goutteuses. Sans doute, il faut reconnaître à L'arthritisme une indéniable influence sur l'évolution, la durée, les complications de la blennorragie ; mais les faits, bactériologiquement précisés, capables de prouver que la goutte ou le rhumatisme suffisent à engendrer une inflammation uréthrale, demeurent une faible minorité, composée des cas de Riel, de Jullien, de Minguel, de Schrader. De même pour l'herpétisme, qui ne saurait créer autre chose que cette chaude-pisse sèche des anciens, cet herpès uréthral de Diday, à méat rouge, à léger écoulement séreux incolore, ne se prolongeant pas au delà d'une semaine. Quant à l'histoire des uréthrites ab ingestis, elle ne s'appuie que sur des faits anciens, sans contrôle bactériologique, pas
organes génito-nrinaires, juin 1889. — Bockhart, Monat. fiir prakt. Derm. und Syph., avril 1886, t. V, n° 4, p. 134. — Lustgarten et Mannaberg, Ueber die Microorganismen der normalen mannlichen Urelhra. Viertelj. /'. Dermat. und Syphilis, 1887, p. 405 — Petit el Wassermann, Sur tes micro-organismes de l'urèthre normal de l'homme. Annales des maladies des organes génito-ur inaires, juin 1891. — Barbellon, Sur les infections urcthrales non gonococciques. Thèse de Paris, 1894, n° 406. — Faitout, Gazette des hôpit., 25 janvier 1896. — Eraud, Rapport au deuxième Congrès d'urologie, 23 octobre 1897, p. 227. — Noguès, Eodem loco, p. 241. — Janet, Ibid., p. 296.
URÉTHKITES NON GONOCOCCIQUES.
sibles d'une différente interprétation : d'après ee que nous savons de l'effet de la bière pour réchauffer un écoulement et déceler les gonocoques latents, il ne faut voir dans ces cas que le réveil de reliquats blennorragiques. En dépit du mot allemand : « Biertripper », la bière ne fait point suppurer les urèthres sains, non plus que les écrevisses, les asperges, le cresson, la moutarde, les épices, ni le vin antiscorbutique, incriminé par Desruelles. Aucune observation contemporaine n'en fournit la démonstration microbiologique.
2° Uréthrites non gonococciques de cause externe. — L'introduction d'un cathéter ou le séjour d'une sonde à demeure peuvent provoquer une sécrétion purulente plus ou moins copieuse : la chose peut être le résultai soit de l'apport de germes extérieurs, soit de la prolifération et de l'action pathogène des micro-organismes habitant normalement l'urèthre. L'irritation mécanique des parois uréthrales est importante pour favoriser l'implantation microbienne. Les expériences de Legrain le prouvent : une sonde enduite de seconde Culture de micrococcus pyogenes aureus a pu être conduite dans tout l'urèthre sans effet; pour provoquer l'inflammation, il a fallu retourner plusieurs fois la sonde dans le canal ; l'écoulement séro-purulent ainsi provoqué disparut le quatrième jour. Des expériences antérieures l'établissaient déjà : Voillemier avait pu, pendant une heure, laisser dans le canal de deux malades une bougie enduite du pus d'un abcès de la cuisse et d'un abcès ganglionnaire du cou, sans provoquer un écoulement uréthral. Zeissl, en 1888, a pris du pus d'urèthre, produit par le séjour d'une sonde à demeure, et l'a porté dans un canal sain : résultat négatif. Vélander a cinq fois inoculé sans succès la sécrétion de balanites fétides, contenant de petits éléments bacilliformes. Ne voyons-nous pas l'urèthre rester sain, bien que traversé par de longues suppurations formées en amont, d'origine rénale ou vésicale?
5° Uréthrites vénériennes non gonococciques. — Ce sont celles que les cliniciens, avec Diday, ont essayé de mettre à part sous le nom de « blennorroïdes » et qui ont servi d'argument capital aux adversaires de la virulence spécifique de la chaudepisse. Tels sont, d'abord, les quelques faits classiques (l'uréthrites contractées, sans rapport suspect, après une érection prolongée et non satisfaite, ou à la suite de séances vives de masturbation. Mais, en dehors de la vieille histoire du malade de Bell atteint d'uréthrite « après un long voyage à cheval avec une culotte de peau qui l'avait gêné », en dehors de la banale observation d'Amédée Latour, quels faits, avec contrôle microbiologique, peuvent être produits comme exemples? Ce ne sont pas les cas de Bodet, de Jullien, ou de Hiller. Quant aux observations de Strauss et de Faitout, elles concernent des uréthrites gonococciques et seront ailleurs discutées.
Bègles, leucorrhée et échauffements : voilà les trois causes considérées comme capables, en dehors d'un contage gonococcique, de provoquer, après un coït, une uréthrite. Par deux procédés : ou bien elles favorisent l'auto-infection par les microbes normaux de l'urèthre ; ou bien elles permettent Phétéro-infection par les microbes du vagin et de la vulve. Ces deux hypothèses méritent d'être envisagées.
§ 1. Uréthrites non gonococciques par auto-infection. — Dans l'urèthre sain, surtout dans l'urèthre antérieur, vivent des bactéries saprophytes et des microbes pyogènes. Parmi ces derniers, Lustgarten et Mannaberg ont signalé le micrococcas pyogenes aureus. Vienne une éraillure traumatique qui ouvre la porte à
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ces germes pyogènes banals, voire même une forte congestion ou une modification sécrétoire de la muqueuse : on comprend, théoriquement, que le canal s'inocule et suppure. Quant aux bactéries saprophytes, elles sont inoffensives à l'état normal et Legrain en a porté des cultures clans l'urèthre sain sans déterminer de phénomènes morbides ; mais il est conforme à la pathogénie générale des cavités ainsi habitées d'admettre que certaines de ces espèces puissent devenir nocives : les propriétés pyogènes d'un micro-organisme sont contingentes et capables, suivant le milieu et la dose, d'exaltation ou d'atténuation.
- Malheureusement, les données qui nous sont fournies sur cette flore uréthrale par Lustgarten et Mannaberg, par Legrain, par Steinschneider et Galewsky, par Petit et Wasscrmann, ne sont pas toujours concordantes et il est difficile de faire l'accord entre les espèces signalées ou de les rattacher à des formes connues. Un travail nécessaire de synthèse en réduira le nombre; mais ce travail est à faire. Les conditions d'action pathogène de ces saprophytes du canal sont à préciser. C'est la forme coccienne qui est prédominente; l'élément bacillaire y est rare, y compris, nous dit Eraud, le coli-bacille, qui non seulement ne vit pas normalement dans l'avant-canal, mais qui n'a aucune tendance à s'y développer anormalement. Savor prétend cependant l'avoir rencontré quatre fois sur vingt examens d'urèthres normaux. Cette notion est à vérifier, étant donné le nombre des infections vésicales coli-bacillaires. Enfin et surtout, il faudrait établir quelles sont les relations des saprophytes du canal avec les micro-organismes signalés dans ces uréthrites bactériennes sans gonocoques. Il semble bien que ces saprophytes soient plus capables, à titre d'infection combinée, de compliquer une uréthrite gonococcique (cystite, prosfatile, orchite) que de créer «à eux seuls une uréthrite.
§ 2. Uréthrites non gonococciques par hétéro-infection. — Quant aux uréthrites consécutives à une infection non gonococcique par les sécrétions vaginales, c'est le travail de Bockart qui constitue, sur ce point, le document le plus net. Aubert, en 1884, avait noté, dans quelques observations, l'absence de gonocoques et la présence de microbes variés, cocci et bacilles : malheureusement, comme l'objecte Guiard, « tous ces malades étaient des blennorréens à une période plus ou moins éloignée du début et rien ne prouve qu'il n'y ait pas eu à l'origine une phase gonococcique ayant bientôt fait place à une phase mixte, à gonocoques et à microbes variés, puis à une phase microbienne sans gonocoques, comme c'est la règle dans l'uréthrite chronique d'origine blennorragique ». — L'étude de Bockart est basée sur 15 cas : les premiers signes de ces uréthrites pseudo-gonorrhéiques, comme il les appelle, apparaissaient deux ou trois jours après le coït, se manifestaient par un écoulement muco-purulent grisâtre, parfois un peu verdàtre, toujours moins épais et moins vert que le pus blennorragique, et aboutissaient à la guérison en une huitaine de jours. Le gonocoque était absent. Parmi divers microbes, pour la plupart accidentels et sans importance pathogénique, il en est un que Bockart rencontra quatre fois sur onze. Beaucoup plus petit que le gonocoque, cet organisme est un diplocoque à moitiés rondes, sans encoche, se touchant sans espace net, prenant très lentement les couleurs d'aniline. Bockart le rechercha 200 fois dans les sécrétions vaginales, mais ne le trouva que 6 fois. Il fit des cultures sur gélose et sur sérum et fit sur l'urèthre d'un médecin de bonne volonté deux inoculations suivies d'une uréthrite qui se guérit en 8 et 10 jours. Dans un cas d'uréthrite contractée par un étudiant après coït avec une femme soignée récemment
URÉTHRITE BLENNORRAGIOUE AIGUK.
pour phlegmon rétro -utérin, Legrain a trouvé le micrococcus cereus albus de Passet. Il faut donc admettre que des sécrétions vaginales, de virulence particulière, peuvent, en l'absence du gonocoque, causer une uréthrite; mais vraiment le cas est rare, et l'on peut opposer les nombreuses constatations établissant l'absence de la blennorragie en dépit d'excès sexuels, de flueurs blanches, de coïts en pleines menstrues ou en pleines lochies, et même, comme nous en savons tous des exemples, de rapports génitaux poursuivis malgré l'écoulement sanicux et fétide d'un carcinome utérin.
¥ Caractères généraux des uréthrites non gonococciques. — L'incubation est généralement abrégée : deux à trois jours. La sécrétion, plus ou moins copieuse, est habituellement un écoulement clair, grisâtre, plutôt qu'un pus à teinte opaque et jaunâtre, comme dans la blennorragie. La réaction inflammatoire, bornée d'ailleurs à I'urèthre antérieur, est médiocre, le méat peu gonflé, les sensations de brûlure dans la miction exceptionnelles. Les érections douloureuses sont rares. On les dit capables de donner lieu à des complications du côté de I'urèthre postérieur et de l'épididyme ; mais l'éventualité en est mal établie. La question de leur contagiosité est d'un intérêt pratique capital; Bockart affirme ne l'avoir jamais observée; Janet rapporte bien deux cas où des malades transmirent à leur femme une uréthrite à petite bactérie, non gonococcique; mais il s'agissait d'hommes soignés pour des infections secondaires post-blennorragiques. ce qui ne se compare point à une uréthrite bactérienne primitive.
En demeurant sur le terrain clinique, on peut dire que les uréthrites aiguës primitives non gonococciques sont une faible minorité. Dans les déclarations du malade, il y a plus souvent une illusion d'amour-propre qu'une sévère observation. Le gonocoque est si tenace, si varié dans ses localisations, si capable de réveils, qu'un urèthre qui a eu naguère maille, à partir avec lui reste suspect. Il se gîte, chez l'homme, dans le cul-de-sac du bulbe, dans les glandes du canal, dans les follicules du méat; chez la femme, il hante les glaires des métrites cervicales, le cul-de-sac postérieur du vagin, les suintements vagues de I'urèthre: si bien que les deux sexes ont des façons insidieuses, et souvent méconnues, de s'inoculer mutuellement.
URÉTHRITE BLENNORRAGIOUE - URÉTHRITE A GONOCOQUES
1° Historique. — L'histoire de la blennorragie a été maintes fois tracée. « Elle commence avec celle de l'humanité », nous dit Jullien; et de patients chercheurs l'ont reconstituée par les témoignages empruntés aux satiriques, aux historiens, aux écrivains médicaux. La récente étude de Finger(') est, à cet égard, l'enquête la plus nourrie de documents.
C'est toujours expertise délicate que de retrouver dans la forme vague des
(') Finger, Die Blennorrhoc der Sexualorgane und ihre Complicationen. Leipzig und Wien. 1891, p. 1 à 1").
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DES URÉTIIRITES.
descriptions anciennes nos maladies actuelles, et nous laissons à d'autres cette besogne de critique et de clinique rétrospective. Retenons simplement quelques-unes des étapes de cette histoire. Longtemps on crut à l'écoulement du sperme et le terme de gonorrhée (yôvoç, semence, et oéu>, je coule) consacra cette erreur; puis, la doctrine ayant disparu, le mot survécut à la chose. Lorsqu'il fut démontré que la matière d'écoulement ne pouvait être du sperme, on parla d'ulcères du canal, et l'on plaça l'origine de cette sécrétion dans les parties profondes : au xvme siècle, Zeller, Warren, Littre, Astruc la localisaient encore dans les glandes de Cowper, dans la prostate, dans les vésicules séminales. Vers la fin du xvi° siècle, d'ailleurs, la foudroyante propagation de la vérole était venue faire à l'écoulement gonorrhéique une saisissante concurrence; quoi d'étonnant qu'elle l'ait absorbée? Ambroise Paré, parlant de la contagion de la « pissechaude », écrit « qu'elle se fait pour avoir habité avec celle qui aurait eu quelque ulcère dans les parties honteuses, quelque matière procédant de vérole ». Cette erreur a duré jusqu'au commencement de notre siècle. Hunter n'avait-il pas eu, en 1767, la malechance de se syphiliser en s'inoculant le pus d'une gonorrhée, associée à un chancre intra-uréthral? Des protestations s'étaient élevées cependant contre ce dogme de l'identité. Musa Brassavolus, dès 1555, avait bien précisé cette distinction : « gonorrhea gonorrheam parit, non autern panos vel bubones, neque in pene vel preputio pustulas ». Au commencement du xvnic siècle, le dualisme paraissait triompher : entre la vérole et la blennorragie, Cockburn, dès 1715, Boerhaave, en 1753, Balfour, en 1767, avaient ébauché le divorce. Il fallut l'argumentation d'Ellis, Rode et Duncan, l'ouvrage de Bell, les expériences d'Evans et Le Bon, il fallut les dix-sept forçats inoculés sans résultat par Hernandez, il fallut l'enseignement verveux et lucide de Ricord, la polémique spirituelle de Diday pour achever la ruine de la doctrine identiste.
2° Étiologie ('). — Elle tient dans les propositions suivantes :
1° La blennorragie est une infection spécifique contagieuse qui ne peut naître que d'elle-même et par V inoculation de produits blennorragiqucs.
2° L'agent pathogène de la blennorragie est le gonocoque de Neisser, microbe bien défini par sa morpliologie, ses conditions de coloration, son absence dans l'urèthre normal, et sa présence constante dans le pus d'une blennorragie vraie.
5° Les cultures pures de ce microbe inoculées à un urèthre sain reproduisent la blennorragie typique.
4° Au gonocoque peuvent se combiner, soit comme infections mixtes, soit surtout comme infections secondaires ou tardives, d'autres microbes qui ont un rôle dans
(') Consulter, comme travaux fondamentaux : Neisser, Ucber cine gonorrhese eigenthûmliche Micrococcusform. Cenlralblatt fur die rned. Wiss., juillet 1879, n° 28. — Max Bockaht, Beitrag zur Mtiologie und Pathologie des Harnrôhrentrippers. Vierteljahrssclirift fur Demi, und Syph., 1883, p. 1. — Eschbaum, Ein Beitrag zur jEtiologie der gonorrhoischen Secrète. Deutsche med. Woch., n° 15, p. 187, 1883. — Bumm, Der Microorganismus der gonorrhoischen Schlcimhauterkrankungen (Gonococcus Neisser). Wiesbaden, 1886. — Wertiieim, Reinzuchtung des Gonokokkus Neisser mittelst des Plaltenverfahrens. Deutsche med. Woch., 10 décembre 1891, t. XVII, p. 1351. — Steinschneider, Zur Differenzirung der Gonokokken. Berliner klin. Woch., n° 24, p. 533, juin 1890 et 1893, p. 697 et 728. — Finger, Ghon et Schlageniiaufer, Beilràge zur Biologie des Gonokokkus und zur pathologischen Anatomie des gonorrhoischen Proeesses. Arch. fur Derm. und Syph., 1894, Bd. XXVIII, Heft 1-3, p. 277. Ibid., 1895, t. XXXIII, p. 141 et 325. — Comme études d'ensemble : Legrain, Les microbes des écoulements de l'urèihre. Thèse de Nancy, 1888-1889, n° 282. — Bosc, Le gonocoque. Thèse de Montpellier, 1893. — Fixger, La blennorragie et ses complications. Traduction d'après la 3° édition allemande, 1893, par le docteur A. Hogge. Paris, F. Alcan, 1894. — Guiard, La blennorragie chez l'homme, 1894. — Audrv, Précis des maladies blennorragiqucs. 1894. — Sée, Le gonocoque. Thèse de Paris, 1896^
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la permanence de l'écoulement chronique, dans la persistance et l'aggravation des lésions initiales.
1° Spécificité virulente de la blennorragie. — La démonstration en a é Lé fournie dès longtemps et bien avant qu'il ne fût question du gonocoque. Les premiers expérimentateurs avaient inoculé du pus blennorragique en nature. Baumès avait ainsi deux fois reproduit la blennorragie, alors que du pus vulgaire, introduit dans l'urètlire, n'avait produit aucun résultat. Rodet avait décrit en détail les effets de pareille inoculation. En clinique, l'occasion était devenue fréquente de semblables expériences, lorsqu'on se mit, sur le conseil de Jâger, à traiter le pannus par l'inoculation de pus blennorragique. La gonorrhée avait été ainsi, dans un but thérapeutique contestable, transportée de l'urètlire à l'œil, de l'œil à l'œil, et, en refermant le cercle, de l'œil à l'urètlire; en effet, Vetch, Bettinger, Pauli, Thiry, Guyomar avaient pu reproduire la blennorragie uréthrale au moyen du pus oculaire. Donc; la spécificité du pus gonorrhéique s'appuyait sur des preuves cliniques, d'autant plus nettes qu'elles s'opposaient aux résultats négatifs fournis par les inoculations de pus banal : sur la muqueuse uréthrale, ce dernier ne s'inocule pas ou n'aboutit qu'à des suppurations brèves, peu abondantes, nécessitant pour leur production le concours d'une action traumalique locale.
2° Le gonocoque. — En 1879, Neisser signale la présence constante, dans la blennorragie génitale ou oculaire, d'un microbe, en forme de diplocoque, auquel il donne le nom de gonococcus. Bumm est le premier qui obtint des cultures pures incontestables. Wertheim règle la méthode pratique pour les obtenir. T elles sont, dans l'histoire microbiologique du gonocoque, les trois étapes dominantes.
§ 1. Morphologie. - Le gonocoque est un diplocoque ovoïde, un couple formé de deux éléments symétriques séparés par une ligne claire. Chacun de
Fig. 192. — Pus de blennorragie d'après une Fio. 195. — Morphologie et situation intra-
de nos micro-photographies. et extra-cellulaire du gonocoque.
ces deux éléments a la forme d'un rein, d'un haricot, d'un grain de café, opposant à l'autre sa face légèrement concave (encoche d'Eschbaum). La fente qui sépare les deux éléments est de largeur variable. On peut observer un début de subdivision en quatre parties conduisant à des groupements par quatre ou huit éléments accolés ou par amas.
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§ 2. Situation. — Un des caractères classiques du gonocoque, dans le pus uréthral, est sa situation intra-cellulaire. Le plus grand nombre des microbes se trouve inclus dans les leucocytes et dans les cellules épithéliales, où le gonocoque ne pénètre jamais le noyau. La cellule, bourrée de microbes multipliés, finit par éclater : de là, ces amas ronds de gonocoques que l'on trouve à l'état libre dans le pus. Leur présence, en dehors des éléments figurés, est considérée aussi comme un phénomène accidentel dû à l'écrasement des cellules au cours des manipulations hislologiques. Les recherches de Podrèze et de Drobny tendent à infirmer ce point et à établir que l'évolution de la chaudepisse dépend de la prédominance des localisations intra ou extra-cellulaires. Lorsque les gonocoques sont surtout localisés à l'intérieur des cellules, l'affection évoluerait d'une façon bénigne. Par contre, les sujets dont l'écoulement contient de nombreux gonocoques libres supporteraient mal les injections, auraient une blennorragie suraiguë, fréquemment compliquée.
§ 5. Coloration. — Le gonocoque se colore facilement parles couleurs basiques d'aniline. Mais il ne prend pas le Gram. L'absence de coloration par la méthode de Gram est, comme Roux y a insisté en 1886, très importante et doit servir de base au diagnostic. Besson résume ainsi la technique à suivre : 1° faire d'abord une coloration simple au moyen de la fuchsine de Ziehl diluée : tous les microbes de la lamelle se colorent; 2° colorer une lamelle au violet phéniqué, l'examiner, puis lui faire subir la méthode de Gram : les gonocoques se décolorent ; seuls, les microbes associés restent colorés ; 5° faire subir à une lamelle la double coloration par un des procédés suivants : on fait une méthode de Gram, les microcoques résistant au Gram sont seuls colorés, puis on fait agir une solution colorante autre que le violet et les gonocoques prennent cette deuxième teinte.
5° Cultures et inoculations de cultures. — C'est sur le sérum humain que Bumm obtint le premier des cultures pures : il en fit l'inoculation à l'urèthre d'une femme saine et provoqua une uréthrite blennorragique typique. Puis vint le travail important de Wertheim, qui montra que le gonocoque a besoin d'albumine pour prospérer et que le sérum mêlé à l'agar constitue le milieu pratique pour la culture du gonocoque. Wertheim pratiqua cinq inoculations positives, dont la valeur clinique est décisive, car le tableau des uréthrites ainsi inoculées par cultures pures reproduit absolument celui de la blennorragie : incubation de deux et trois jours; pus abondant à gonocoques; écoulement durable, atteignant un mois dans tous les cas et dépassant deux mois dans un des cas. Finger, Ghon et Schlagenhaufer, dans l'intention de se procurer des pièces pour leurs recherches anatomo-pathologiques, n'ont point craint de porter leurs cultures dans l'urèthre de tuberculeux condamnés à une mort prochaine : 5 fois sur 14, le canal fut infecté; l'inoculation échoua chez les malades fébricitants atteignant 59 degrés, ce qui témoigne de la sensibilité du gonocoque aux températures élevées. — Par ces inoculations de cultures pures, la preuve définitive de la spécificité du gonocoque était fournie. On y peut joindre, comme arguments confirmalifs, les expériences de Welander et de Bumm, n'obtenant que des résultats négatifs par l'inoculation de sécrétions purulentes banales, tandis que le pus uréthral à gonocoques provoque constamment une blennorragie typique.
4° Infections mixtes et infections secondaires. — Au début de la blennorragie, le gonocoque existe seul. Lorsqu'il prend possession du canal, il
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semble se substituer aux microbes normaux de l'urèthre : on ne le retrouve plus sur les lamelles, mais on peut parfois, au bout de quelque temps, le déceler par la mise en culture. Bientôt, des espèces variées poussent à côté du gonocoque et prospèrent d'autant mieux que ce dernier s'affaiblit. C'est la phase des infections secondaires et elle peut apparaître plus ou moins précocement. Ces microbes associés jouent vraisemblablement un rôle important dans les complications pyogéniques voisines ou distantes : abcès péri-urétbraux, cystites, lymphangites, arthrites suppurées, phlébites.
Le gonocoque crée, pour l'urèthre, une réceptivité spéciale à l'égard des microbes d'infections secondaires. Cet état tient vraisemblablement aux altéralions profondes qu'a subies l'épithélium uréthral, dont le retour à l'état normal est d'une particulière lenteur et reste souvent incomplet ; cela dépend aussi des irrégularités de surface et des réductions de calibre que crée une atteinte gonorrhéique de quelque durée; enfin, la persistance d'une légère sécrétion constitue un milieu de culture propice à cette pullulation anormale des microbes normaux du canal.
5° Modes de la contagion. — Sur la muqueuse balanique ou uréthrale, même non excoriée, le pus virulent est déposé : le contage a toutes chances de se réaliser. Il est incontestable que les frictions mécaniques du coït favorisent l'inoculation; Wendt, en 1827, constatant, après masturbation dans le lait, la présence dégouttes graisseuses dans l'urine issue de l'urèthre, avait conclu à une sorte d'aspiration par le canal, qui succéderait à l'éjaculation. Mais ces causes auxiliaires ne sont pas indispensables à l'infection. Deux étudiants, dont l'histoire est partout contée, en firent la douloureuse expérience : ils ne craignirent point de s'interposer entre le gland et le prépuce un plumasseau de charpie imprégné de matière gonorrhéique; l'un en fut quitte pour une violente balanite; l'autre gagna une tenace blennorragie qui dura plus d'une année. Bockart a inoculé une uréthrite en déposant au méat une goutte de liquide et Turro a réussi à infecter l'urèthre de chiens dont il barbouillait le gland avec ses cultures.
L'infection par le coït a ses modes multiples, et quelques traités spéciaux ont, à cet égard, accueilli complaisamment l'anecdote piquante, parfois le détail scabreux. Le péril est surtout grand pour les coïts qui s'attardent, mais il menace aussi, nous dit Baumès, ceux qui « ont mis seulement, sans aucune érection et sans exercer le coït, le bout de leur verge en contact avec la vulve, les grandes lèvres, la partie supérieure interne des cuisses souillées d'un peu de matière blennorragique ». Quelques-uns ont admis la possibilité d'une contagion médiate par un vagin resté indemne et ayant servi de simple intermédiaire entre un premier codant contagieux et un successeur ainsi contaminé ; la chose est possible, puisque Bicord et Cullerier l'ont démontré pour la syphilis, mais combien rare! Nous n'avons pu trouver que l'exemple de Diday (') : Dans une partie de campagne, six jeunes gens ont successivement des rapports avec une môme femme déclarée saine ; un des acteurs de cette scène était atteint de blennorragie folliculaire rebelle, son successeur immédiat dans le vagin banal fut seul infecté : « Aurais-je tort de dire, demande Diday, que celui-ci a été contaminé par le fluide du follicule déposé dans le Vagin de la femme un instant
(') Diday, Gazette hebdom. de méd. et de dur., 1860, p. 727.
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avant? » Horand a raconté le cas d'un étudiant en médecine contagionné par un coït buccal; Langlcbert, Clerc et Diday ont relaté des exemples analogues. Le rectum, quoique non blennorragique, peut aussi devenir le dépositaire du virus et servir de lieu de transmission infectieuse entre deux visiteurs. Jullien conte à ce propos une histoire célèbre parmi les anciens internes lyonnais. Finger rappelle que Winslow, en 1886, a vu, dans un pensionnat, une épidémie de « chaudepisses » issues d'un cas d'infection et propagées par pédérastie. Ce dernier argument nous paraît moins décisif : nous savons que l'anus n'est point garanti contre l'inflammation gonorrhéique. — « Je ne doute pas, écrivait Svédiaur, qu'en allant aux commodités après un homme infecté de cette maladie, on ne s'expose à la gagner par le simple attouchement ou frottement du bout de la verge contre les parois, sur un endroit où il y aurait du muco-pus blennorragique. » C'est encore une façon bien improbable de gagner la chaudepisse : il est plus fréquent, surtout dans le milieu pauvre, d'observer des infections par des vêtements tachés de pus, par des serviettes ou des éponges souillées; dans les vulvites des petites filles, quelques auteurs ont décelé la présence du gonococcus ; il serait aventureux de bâtir sur cette constatation une conclusion médico-légale ferme; la serviette banale des taudis misérables, où le linge est commun et le gonococcus fréquent, est souvent le moyen d'inoculation.
Avec cette notion catégorique de la spécificité, le débat qui s'est si longtemps maintenu, à propos des pertes blanches, entre « virulistes » et « avirulistes », peut se trancher de façon ferme ('). Dans la fameuse formule de Ricord, pour attraper la chaudepisse, il était recommandé, entre autres conditions, de « prendre une femme lymphatique, pâle, blonde, aussi fortement leucorrhéique qu'on pourra la rencontrer ». La plaisanterie a vieilli. Et, puisque ce point comporte le mot plaisant, nous préférons, pour la généralité des cas, nous rallier à celui-ci : « La plus belle fille du inonde ne peut donner que ce qu'elle a ». Sans gonocoque, pas de blennorragie vraie. Toute femme capable de communiquer la blennorragie recèle, dans ses organes, des gonocoques. D'autre part, les gonocoques ne sont pas des hôtes normaux des voies génitales de la femme et leur présence y résulte d'une importation blennorragique. Sans doute, il existe des uréthrites bactériennes, et nous les avons étudiées précédemment : microbiologiquement, l'inoculation uréthrale par ces espèces autres que le gonocoque est une hypothèse qu'il faut admettre; cliniquement, des faits précis l'établissent. Mais il ne faut pas en abuser sous peine de retomber, avec une forme nouvelle, dans la vieille et complaisante doctrine des échauffemcnls. Les uréthrites issues d'infections vaginales non gonococciques demeurent la faible minorité, se distinguent ordinairement par des caractères d'incubation
(') Consulter : Steinschneider. Ueber dcn Sitz der gonorrhoisclien Infection beim Weibe. Berl. klin. Woçh., n° 17, 1887. — Bumm, Recherches sur la gonorrhée de la femme. Arch. fiir Gyn., 1886, p. 527. — Eruun, Recherches sur le gonocoque dans la blennorragie de la femme. Lyon méd., 1888, t. LIX, p. 454. — Welander, Recherches sur le gonocoque dans la blennorragie de la femme. Bull, méd., 2 janvier 1888. — Wertheim, Die ascendirende Gonorrhoe beim Weibe. Arch. fur GynsekoL, 1892, XLII, fasc. 1. — Laser, Gonocoecenbefund bei 600 Prostil. Deutsche med. Woch., 1895, p. 892. — A. Wvedensky, Affections blennorragiques de l'urèthre, du col utérin et des glandes de Bartholin chez les prostituées. Rotissivaia Medilzina, 1894, 409 et 411. — Carrey, Le gonocoque de Neisser au service sanitaire de Lyon. Étude sur la blennorragie chez la femme. Lyon méd., 1894, 2, 5, i. — Kropytowski, Ueber die Hàufigkeit des Vorkommens von Gonokokken und anderen Bakterien in Sekret. des Gebdrmutterhalses gesund befundenen Prostit. Kronika lekarska, 1895, n" 2, 5. Voy. Ccntr. /'. Bakl., 1895, il" 4-5.
URÉTIIRITE BLENNORRÀGIQÙE AIGUË
brève, de moindre durée, de moindre intensité. Et si, de par la bactériologie, il faut accepter la pluralité des uréthrites, il convient, au nom de la clinique, de conserver au microbe de Neisser son rôle pathogénique prépondérant et sa valeur décisive de diagnostic.
En vérité, tout dépend de la qualité des « pertes blanches »; la leucorrhée, simple exagération morbide de la sécrétion ou de la desquamation vaginale et utérine, qui n'est, comme on l'observe dans les grandes villes, qu'un trouble symplomalique d'un état général défectueux, la leucorrhée des fdles chlorotiques et anémiques n'a probablement jamais inoculé aucun urèthre. Mais nous savons combien l'infection blennorragïque joue un rôle considérable dans la production des « flueurs blanches » ; nous savons, en outre, que, chez la femme, cette infection peut prendre des types sournois et méconnus. Longtemps, on a accordé à la vaginite la place prépondérante parmi les manifestations blennorragiques chez la femme, et c'était dans le vagin que l'on recherchait les gros signes de la gonorrhée. Bumm, le premier, infirmant la doctrine classique, plaça dans le canal cervical le siège dominant de la blennorragie. Steinschneider établit la fréquence de l'uréthrile dans les cas récents; il montra que le gonocoque peut ensuite disparaître de l'urèthre, redevenu sain, et être absent du vagin où l'épais revêtement pavimentcux, l'acidité des sécrétions, la concurrence de nombreuses bactéries autochtones lui créent de défavorables conditions de culture, mais persister dans le col ou le corps utérins qui lui sont des milieux plus propices. Ce sont ces endométriles blennorragiques, ces catarrhes gonococciques du col qui constituent les « pertes blanches » contagieuses. Les recherches de Fabry, de Welander, d'Eraud, de Lanz, ont confirmé ces données sur les localisations utérines ou uréthrales de la gonorrhée féminine.
Le sol n'est point toujours approprié aux conditions de floraison de la graine gonococcique. Le cas est fréquent pour les filles publiques. Combien rares sont celles qui ne montrent point, sans toilette préalable, une goutte glaireuse au museau de tanche. Elles pourront fournir, sans contage, une série de coïts, jusqu'au jour où, la malpropreté aidant, la graine gonococcique ayant levé dans cette sécrétion « portée au rouge virulent », comme disait Ricord, elles deviendront contagieuses. Aussi l'examen macroscopique seul expose à l'erreur : rien en apparence ne justifie, chez la femme, cette inoculation positive; c'est toujours la même « larme d'endométrile », souvent dissimulée d'ailleurs par les précautions de toilette; maintes fois nous avons vu cette histoire se renouveler à propos de nos soldats blennorragiens, astreints à la déclaration de la femme malsaine. Il est donc nécessaire, dans les cas suspects, de rechercher les gonocoques et même de leur appliquer la double épreuve du microscope et des cultures : sur cet examen seulement peuvent se baser, avec justice, les mesures de police sanitaire. Les recherches de Laser, de Wedensky, de Carrey, de Butner, de Kropytowski confirment la valeur de cette règle.
D'autre part, si l'intensité virulente des sécrétions contagieuses de la femme est sujette à variations, il est aussi des états variables de réceptivité par l'urèthre mâle. Ainsi, un méat large ou légèrement hypospade favorise l'infection. Le gonocoque a besoin, pour cultiver, d'un milieu alcalin : la muqueuse urélhrale, grâce à l'urine résiduale que laisse chaque miction dans le canal, baigne dans un liquide acide, défavorable à cette culture; mais elle possède des glandes qui fonctionnent surtout au moment de l'érection et qui neutralisent cette acidité. Toutes les circonstances, nous dit Finger, qui augmentent la production de ce
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mucus alcalin favorisent donc l'infection : telles les érections prolongées, les lentes éjaculations de l'ivresse, la répétition du coït. Ne faut-il pas compter aussi avec les localisations folliculaires et uréthrales si tenaces, qui peuvent parfois passer inaperçues, ainsi que Diday, Guérin et Martineau en ont relaté des exemples.
Un ancien blennorragien, qui a gardé d'une ou plusieurs atteintes, soit un méat humide au réveil, soit des filaments assez abondants dans le premier jet, voit, à la suite d'un coït avec une femme saine, un écoulement aigu apparaître. De deux hypothèses, l'une; et la chose est vérifîable bactériologiquement. Ou bien, il s'agit d'un écoulement à gonocoques, et cette poussée d'uréthrite n'est que le « réchauffement » d'une infection demeurée latente, le microbe de Neisser étant resté cantonné dans quelque foyer profond et sa pullulation nouvelle ayant résulté des conditions banales de ce coït, congestion, alcalinité plus grande du milieu, troubles sécrétoires. Ou bien, l'on a affaire à une uréthrite microbienne secondaire : le canal, rendu vulnérable par l'atteinte gonococcique antérieure qui, nous le savons, augmente sa réceptivité, est devenu milieu de culture favorable, soit par auto-inoculation pour les microbes normaux qui l'habitent, soit par hétéro-inoculation pour les micro-organismes des voies génitales de la femme.
Anatomie pathologique. — Alors que ses contemporains attribuaient la suppuration uréthrale à quelque ulcère profond de l'urèthre, portant sur les glandes de Cowper, la prostate, ou les vésicules séminales, Laurentius Terraneus, ayant eu, au commencement du xviue siècle, l'occasion de faire sept autopsies de gonorrhées, décrivait le premier des lésions plus simples. Morgagni, en 1785, note aussi l'absence d'ulcération ; il signale la rougeur de la muqueuse, découvre les sinus qui portent son nom et y place le lieu d'élection de l'affection. Ainsi se substituait à la doctrine de l'ulcère uréthral la notion de superficialité des lésions : Hunier en 1755 et Stoll en 1777 confirmèrent ces données anatomiques. Dans notre siècle, Lisfranc, Boyer, Guérin, Gullerier, Friedberg, Voillemier, Désorraeaux et Murchinson ont pu faire la nécropsie, heureusement rare, d'urèthres enflammés par de jeunes blennorragies; l'endoscopsie uréthrale nous a mis sous les yeux la muqueuse uréthrale, et Griinfeld en a bien décrit l'aspect. Tous ces examens concordent : la muqueuse, une fois détergée de l'enduit purulent, est plus ou moins rouge et turgescente; les sinus uréthraux sont parfois gorgés d'une matière puriforme que la pression exprime. Les glandes et les follicules se tuméfient, leurs orifices sont béants; si ces derniers s'encombrent, la rétention purulente forme des sortes de kystes. Cette participation précoce et intense des glandes au processus nous éclaire, dit Finger, sur la ténacité de la gonorrhéc et sur sa récidivité. Dans le cas d'inflammation très vive, on a noté la participation phlegmasique du corps caverneux dont les travées se gonflent, dont les mailles s'engorgent de caillots fibrineux.
Veut-on pénétrer dans l'intimité histologique du processus blennorragique, c'est la biologie même du microbe de Neisser qui l'éclairé. Deux hommes ont surtout contribué à fixer, sur ce point, nos connaissances : Bumm, qui a étudié le processus gonococcique dans la conjonctive des nouveau-nés; Finger qui, en collaboration avec Gnon et Schlagenhaufer, a publié l'examen histologique et bactériologique très détaillé de trois uréthrites inoculées à des malades condamnés à bref délai.
URÉTHRITE BLENNORHAGIQUE AIGUË.
1" Pénétration du gonocoque. — Premier point : quelles sont les conditions de pénétration du gonocoque? Contrairement à la loi de Bumm, Wertheim a établi en 1891 que le gonocoque peut envahir tous les épithéliums : l'épithélium pavimenteux ne lui offre donc point un obstacle absolu ; il lui oppose cependant une résistance notable. Par contre, les épithéliums cylindriques sont plus aisément pénétrés : aussi voit-on, au troisième jour, les altérations presque nulles au niveau de la fosse naviculaire, dont l'épithélium stratifié a conservé toute sa solidité, s'accentuer dans l'épithélium cylindrique qui tapisse le reste de la portion atteinte.
2° Progression dans la profondeur. — § 1. Répartition des lésions. — Ces
altérations de l'épithélium cylindrique ne sont pas réparties uniformément sur toute l'étendue de l'urèthre, mais diminuent ou augmentent d'intensité par places. En examinant, nous dit Finger, une. suite de coupes, on tombe quelquefois sur des places à altérations minima où l'épithélium cylindrique est encore solide et en palissade, infiltré d'un nombre restreint de leucocytes. Puis viennent des parties où l'infiltration est plus abondante, où la cohésion de l'épithélium est visiblement relâchée. Enfin il est des points où cette cohésion est très compromise, où les cellules cylindriques sont dissociées par le pus, détachées, où les cellules de remplacement apparaissent aussi désunies. Les altérations les plus profondes de l'épithélium ont un siège constant dans le voisinage immédiat des lacunes de Morgagni. La cavité de ces dernières est comblée par un bouchon de leucocytes et de cellules épithéliales; l'épithélium subit à un degré plus accentué les lésions de la couche cylindrique de la surface libre.
Les altérations du tissu conjonctif consistent surtout en une infiltration de leucocytes. On le voit infiltré de gros essaims de leucocytes, plus serrés dans les couches superficielles sous-épithéliales, diminuant vers la profondeur, mais se prolongeant avec une densité décroissante jusque dans le corps caverneux. Cette infiltration du tissu conjonctif est aussi prédominante, par analogie avec les altérations épithéliales, au niveau des culs-de-sac de Morgagni, dans le tissu conjonctif périfolliculaire. — Les glandes de Littre sont remplies d'un agglomérat de leucocytes polynucléaires, accompagnés, dans les conduits excréteurs, de cellules épithéliales desquamées.
§ 2. Répartition des gonocoques. — La répartition des gonocoques répond à celle des lésions. Dans l'épithélium plat de la fosse naviculaire, ils ne pénètrent pas. Dans l'épithélium cylindrique de la portion pénienne, les foyers où le gonocoque pullule se trouvent autour des follicules, aux points où prédominent les altérations épithéliales. Ils sont peu nombreux là où la muqueuse est plane et sans lacunes : ils se rangent à la surface d'un épithélium cylindrique resté solide, ils s'insinuent paire par paire dans les fentes interépilhéliales ; ils se massent en petits amas aux points où plusieurs cellules contigués laissent un vide polygonal. En revanche, les gonocoques sont en foule autour des follicules. Ils montrent là un arrangement réticulé entre les cellules, qui est caractéristique et que Finger a décrit avec précision. Entre les cellules cylindriques disjointes de la couche superficielle, on voit des leucocytes bourrés de gonocoques. Dans les rangées qui composent les cellules de remplacement, les couples de gonocoques s'insinuent en cordons minces, formant une espèce de réseau dans les fentes intercellulaires et confluant en petits groupes dans les lacunes qui se trouvent au point tangent de plusieurs cellules. Cette infiltration gonococcique se
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continue dans la couche de cellules basales, et se retrouve aussi dans l'épithélium des culs-de-sac de Morgagni. — Au voisinage des lacunes, les gonocoques dépassent l'épi thélium, pénètrent en petits amas dans le tissu conjonctif et s'y établissent entre ses fibrilles, formant de nombreux foyers péri-lacunaires.
g 5. Lésions para-uréthrales. — Le gonocoque ne limite point ses dégâts à la muqueuse uréthrale. Il peut envahir, par continuité, le tissu cellulaire périuréthral, la prostate, et s'élever même jusqu'aux voies urinaires supérieures.
§ 4. Lésions à distance. — L'infection gonococeique peut se généraliser et donner lieu à des manifestations distantes : ainsi s'est affirmée, sous le nom de (/onococcie, cette pensée, qui n'est pas nouvelle, que la blennorragie est une maladie générale. Le gonocoque a été rendu responsable de toutes les complications de la blennorragie. « C'est ainsi qu'on l'accusa, nous dit Legrain, sans autre forme de procès, des infections purulentes survenues à la suite des prostalites aiguës observées par Guyon et Pitman; des pyélo-néphrites mortelles décrites par Lallemand, Murchison, Delafield: des péritonites et phlegmons sous-péritonéaux cités par Velpeau et Faucon; des accidents cardiaques consécutifs aux rhumatismes blennorragiques étudiés par Milton, Lorain, Velten; des complications médullaires sur lesquelles Parmentier et Hayem ont récemment attiré l'attention, et même des pyohémies mortelles survenues dans le cours d'une blennorragie, sans complications visibles. »
Au point de vue clinique, la relation est évidente entre la blennorragie et ces complications : mais comment s'établit cette relation? Est-ce le gonocoque luimême qui détermine ces localisations à dislance? Faut-il incriminer d'autres microbes, associés au gonocoque ou implantés à sa suite? S'agit-il, au contraire, d'une intoxication par les toxines gonococciques?
Les observations ne sont pas nombreuses où le gonocoque a été démontré avec certitude hors de son siège uréthral. Toutes les constatations antérieures à l'emploi de la réaction de Roux-Gram et de la mise en culture sur le sérumagar de Wertheim sont sujettes à contestation. La preuve décisive du transport du gonocoque par la voie sanguine serait la constatation de ce microbe dans le sang, hors des points malades; or, les recherches à ce sujet sont négatives ou contestables. L'injection sous-cutanée de pus blennorragique frais est inoffensive ou n'aboutit qu'à un processus de suppuration circonscrit : ce qui témoigne, en faveur du gonocoque, d'aptitudes pyogènes et infectieuses limitées. Dans maintes observations où le contrôle bactériologique a été sévère, on signale à côté du microbe de Neisser la présence de microcoques pyogènes : telles les endocardites étudiées par Weichselbaum, parWilms; telle l'observation où Finger a trouvé le gonocoque associé au streptocoque dans une arthrite du genou.
Il semble donc incontestable qu'on doive accorder, au point de vue de ces complications, un rôle pathogène aux associations microbiennes. Mais, d'autre part, il existe un nombre suffisant d'observations hors de critiques qui permettent d'affirmer, surtout en ce qui concerne l'arthrite blennorragique, que le gonocoque peut aller se greffer sur des organes éloignés de son point d'invasion, surtout sur les séreuses articulaires, et qu'il suffit à y déterminer la production det suppurations ou d'épanchements séreux troubles, riches en leucocytes, répondant à ce que Volkmann appelait le pus catarrhal. — Quant à l'action de la toxine gonococeique, elle reste encore insuffisamment étudiée. Toutefois, Christmas a montré récemment qu'elle possède des propriétés phlogogènes prononcées, qu'injectée dans le système veineux elle est suivie de phénomènes d'intoxication
URËTHRITE BLENN0RRAG1 Q U E AIGUË.
variés, ce qui peut se rapprocher des altérations de Tétai général (courbature, pâleur, état gastrique, albuminurie et anémie), observées chez certains blennorragiens. Appliquée sur la muqueuse uréthrale de l'homme, la toxine produit une réaction aiguë avec douleur à la miction et sécrétion purulente, dont la durée dépend de la quantité injectée.
Symptomatologie. — Entre la portion membrano-prostatique du canal et sa partie spongieuse, le sphincter membraneux, disposé en un anneau strié, épais et complet, établit une frontière habituellement respectée par le gonocoque. C'est la vraie ligne de partage des sécrétions morbides de l'urèthre: et il est conforme à la clinique, comme à la physiologie pathologique, de distinguer la suppuration de l'avant et de l'arrière-eanal. Thompson, Tarnowski et Millier avaient déjà indiqué cette division : mais nul n'en a, aussi clairement que Guyon, fourni la démonstration et confirmé l'importance.
1" Uréthrite aiguë antérieure. — § I. Incubation. — La période d'incubation dure le plus souvent deux à trois jours. Elle correspond, nous l'avons vu, à l'envahissement de la muqueuse par les micro-organismes, à la destruction de l'épi thélium, et à la diapédèse des leucocytes. Par suite, les symptômes apparaîtront d'autant plus vite que ces phénomènes seront mieux préparés par une infection antérieure incomplètement guérie, par des excès génésiques, des écarts de régime, ou une sensibilité spéciale de la muqueuse : tels individus à méat rouge et ectropionné souffrent et coulent fortement après moins de quarante-huit heures. On comprend ainsi pourquoi cette période peut durer quatre, cinq, six jours chez les sujets réfractaires et atteints pour la première fois. Dans certains cas, elle peut se prolonger une semaine de plus, jusqu'à ce qu'un excès quelconque vienne donner un coup de fouet au processus languissant. Le tableau suivant, construit d'après 479 observations, colligées par
Finger, traduit la variabilité de l'incubation : nous avons déjà dit combien le;
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cas à éclosion ralentie sont d'une interprétation intéressante pour expliquer des faits où semble manquer un coït contagieux prochain.
§ 2. Période de début. — Trois à cinq jours en moyenne après l'acte infectant, le malade « éprouve en urinant, nous décrit Diday, une sorte de chaleur très faible et absolument sans douleur ; peu d'heures après ce premier avertissement, un picotement est senti dans la fosse naviculaire, picotement instantané comme celui que produit une mouche qui se pose ». Et le blennorragien commence à monter la gamme des douleurs uréthrales : c'est d'abord prurit léger, puis cuisson vive, qui se localise à cette période au niveau de la fosse naviculaire. La sécrétion est encore pauvre, composée surtout de déchets épithéliaux : pour la rendre apparente, espacez les mictions, et laissez, en cinq ou six heures, se former une goutte muqueuse et filante, « blanche ou teintée de blanc » que vous amènerez au méat, par pression du canal. C'est la période prodromique, la période fugitive, qu'il faut saisir, sans retard, si l'on veut « couper » l'inflammation uréthrale.
g 3. Période d'état. — Écoulement. — La phase d'état s'établit deux à quatre jours après, mais n'atteint guère son acmé que vers la fin du second septénaire. Le gland, « luisant parfois, disait Hunter, comme une cerise mûre », rougit et s'échauffe : les lèvres du méat révélatrices de l'état de la muqueuse uréthrale « comme la langue l'est de celui du tube digestif », suivant la comparaison de Diday, turgescentes, peuvent présenter de petites croûtelles recouvrant de menues érosions. La verge a des tendances à s'ériger douloureusement; le périnée se tend et s'alourdit.
Grâce à l'affluence des leucocytes, farcis de gonocoques, la sécrétion filante des premières heures devient franchement purulente; et, du mucus inodore au pus verdâtre de l'état confirmé, le liquide passe par les teintes de transition, opalines, jaunes, jaunâtres, vertes. Sa concentration et sa quantité augmentent rapidement : limitée au début à la muqueuse de l'urèthre balanique, la suppuration s'étend peu à peu à toute la portion pendante « pars pendula » : il se produit alors une véritable « incontinence de pus » qui souille les vêtements. L'abondance de la sécrétion se proportionne à l'acuité de l'affection ; mais sa coloration est plus trompeuse. La tache blennorragique sèche se compose de deux parties : l'une, centrale, correspond au dépôt chromatique et exagère la nuance de l'écoulement ; l'autre, périphérique, à tons pâlis, représente la portion aqueuse. Il y a toujours à rabattre de moitié, formule Diday, sur le témoignage de la tache : la goutte incolore déposée sur du linge y produit une tache comme empesée; la goutte opaline une tache grisâtre; la goutte blanche une tache jaune; la goutte jaune une tache verle. La goutte épaisse, compacte, de l'uréthrite aiguë, se montre formée par des leucocytes polynucléés, dont les noyaux se colorent fortement, sous l'aspect de masses irrégulièrement bourgeonnantes; dans les corps cellulaires faiblement teintés, les gonocoques forment des groupes intracellulaires; d'autres, devenus libres, après destruction du leucocyte, se montrent encore groupés autour du noyau.
Douleurs. — Le blennorragien souffre quand il pisse, s'érige ou éjacule. Les douleurs de la miction sont parfois très vives; et le vocabulaire populaire a trouvé pour leur traduction des comparaisons réalistes : les lames de rasoir et le fer rouge sont des termes exagérés. L'irritation réflexe du col vésical s'en mêlant, les crises deAdennent fréquentes et impérieuses; le malade s'efforce de
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vider lentement sa vessie, car l'expérience lui apprend que la distension uréthrale par un jet précipité est particulièrement douloureuse. Parfois, la turgescence du canal s'oppose à la miction; l'urine ne s'écoule que goutte à goutte, et le supplice s'allonge. L'érection vient y joindre ses peines, surtout nocturnes; la congestion pelvienne, la continence forcée du blennorragique, la distension vésicalc et la tiédeur du lit contribuent à gonfler les corps caverneux. Or, l'étui spongieux de l'urèthre, infiltré par l'exsudat inflammatoire, et dessinant à la face inférieure du pénis un cordon induré, a perdu sa souplesse; il a de la peine à suivre l'ampliation érectile des corps caverneux et se tend douloureusement : de là des insomnies, des éjaculations pénibles, parfois, de menues hémorragies « Imitant » de rouge l'écoulement, et donnant lieu à ce pus sanguinolent et panaché de la « cbaudepisse russe ». Si l'induration inflammatoire de la paroi uréthrale s'accentue, la chaudepisse se « corde » : le canal spongieux, roide et peu extensible, sous-tend les corps caverneux incurvés par l'érection ; car, fixés en arrière au squelette, en avant à l'extrémité de l'urèthre. ils se courbent, ne pouvant s'allonger. La souffrance en est assez vive pour déterminer quelquefois le blennorragien à se « casser la corde » et à se préparer ainsi un rétrécissement uréthral grave.
Rétention d'urine. — La dysurie peut aller jusqu'à la rétention d'urine. Celle dernière présente divers types. Parfois, il s'agit de blennorragiens récidivistes, rétrécis, chez qui la turgescence de la muqueuse vient brusquement accroître la sténose du canal. Ailleurs, au cours d'une inflammation aiguë de la prostate ou de la vessie, c'est un spasme qui vient causer la rétention. Dans certains cas, rares, la rétention se produit, indépendamment de toute lésion matérielle du canal, et prend une physionomie clinique qu' Augagneur (') a bien décrite. Ces rétentions sont complètes, indolores; le cathétérisme est facile et donne issue, non point à un jet, mais à un écoulement lent et sans force de l'urine. Il y a, dans ces cas, une diminution évidente de la contractilité vésicale; Augagneur en conclut que cette rétention doit être attribuée à des phénomènes nerveux ou hystériques. La thèse est contestable, l'hyposystolie vésicale pouvant tenir à la distension forcée de l'organe.
Symptômes généraux. — Les symptômes généraux se subordonnent à la gravité des douleurs, des insomnies, des complications, à l'état moral du patient : nous voyons nos soldats blennorragiens « couler » philosophiquement leurs quinze ou trente jours, tandis que nous pouvons noter, chez maints sujets nerveux, instruits, lecteurs de publications extra-médicales, l'impatience et l'observation alarmée. En dehors de toute complication, il est possible d'observer de la courbature, un état gastrique léger, de la fièvre, de l'albuminurie : Souplet a insisté sur ces signes généraux qui répondent probablement à une action des toxines.
§ 4. Période de déclin. — De la fosse naviculaire, la maladie a donc progressé en arrière jusqu'au bulbe et pris possession de tout l'urèthre antérieur. Après une phase d'état qui dure en moyenne douze à quatorze jours, les symptômes s'amendent et rétrocèdent. Les lèvres du méat pâlissent et s'affaissent. La paroi uréthrale s'assouplit, et l'infiltration inflammatoire se résorbe. La miction et l'érection cessent progressivement d'être douloureuses. L'écoulement jaune ou verdâtre, copieux, tachant le linge en vert, riche en leucocytes, fait place à une
(') Augagneur, La Province médicale, 12 lévrier 18'J8.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e Ôdit. — VII.
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forte goutte, intermittente, jaune, et formant sur le linge une tache jaune, qui, en se mélangeant à l'urine la trouble de flocons blancs tombant rapidement au fond du verre. La goutte qui, à la phase aiguë, se composait de leucocytes et de gonocoques montre maintenant, mélangées aux leucocytes, des cellules épithéthéliales de l'urèthre, petites cellules polyédriques à gros noyaux. En même temps — et surtout quand un traitement antiseptique n'a point été suivi — on voit apparaître, dans le pus, d'autres microbes accessoires, qui peuvent être assez abondants pour dépasser le nombre des gonocoques ou devenir l'espèce exclusive : l'importance pathogène de ces bactéries demeure encore en débat; ce sont les saprophytes de l'urèthre qui, dans les nouvelles conditions de milieu créées par le gonocoque, pullulent et probablement contribuent à la persistance de l'écoulement et à l'aggravation des lésions. — A mesure que l'nréthrite avance vers la guéri son, la goutte blanchit, mais se trouble à nouveau au moindre excès : « L'urine à laquelle elle se mélange, nous dit Janet, reste claire et ne présente que de petits filaments pcllieulaires, accompagnés de filaments plus longs, transparents, qui nagent dans ce liquide; la goutte et ces filaments contiennent du mucus et des cellules épithéliales ; les leucocytes sont rares ou complètement absents, suivant que l'uréthrite est plus ou moins près de sa terminaison; c'est dans cette période que se produit cette sécrétion muqueuse, limpide, filante, qui préoccupe tant les malades. »
Quelle est la durée de cette période de déclin? Il est difficile de formuler des chiffres. Finger, qui indique pour l'incubation trois à cinq jours, pour le stade prodromique deux jours à peine, pour la période d'état quatorze jours, accorde deux ou trois semaines au dernier stade. Mais ces fixations sont essentiellement mobiles : les urèthres se comportent très inégalement devant l'inflammation et nous le discuterons à propos de la blennorrhée ; un traitement inopportun ou incohérent, une hygiène irrégulière, allongent notablement la suppuration du canal. Les classiques essayent la distinction de quelques formes : aiguës, subaiguës, séro-muqueuses, sèches; elles sont insuffisantes à embrasser l'infinie variété des types cliniques et n'ont point une physionomie assez constante pour mériter une description isolée.
2° Uréthrite postérieure aiguë; uréthrite totale. — L'invasion de l'arrièrecanal est regardée par quelques-uns comme une phase naturelle et très fréquente du processus blennorragique. Tout récemment encore, Heissler(') a soutenu cette thèse et cherché à établir la précocité de l'uréthrite postérieure, qui serait constante dès la première semaine, dans 80 pour 100 des cas. Koch, dont la statistique repose sur 141 cas étudiés chez Jadassohn par la méthode des lavages de Lohnstein, compte 60 à 70 pour 100; Lanz, 80 pour 100; Philipson, 86 pour 100; Letzel, 92 pour 100, dans les uréthrites de huit à dix semaines. Nous continuons à penser que, dans la majorité des uréthrites aiguës, l'avanturèthre est seul atteint; l'extension des phénomènes douloureux vers la racine des bourses ne peut permettre de conclure à l'envahissement de l'arrière-canal cl s'explique suffisamment par la phlegmasie de la portion périnéo-bulbairc. L'uréthrite profonde a sa symptomatologie personnelle : quand la blennorragie, forçant le sphincter membraneux, gagne l'arrière-urèthre, qui n'est en somme que le col vésical prolongé, elle se dénonce par des mictions plus fréquentes et plus douloureuses vers la fin, c'est-à-dire par de vrais symptômes d'urélhro-
(') Heissler, Arehiv. fivr Dermatologie und Syphilis, 1801, t. XXIII, fasc. V, p. 765.
URÉTIIRITE RLENNORRAGIOUE AIGUË
cystite. La vessie, la prostate, le testicule, en continuité immédiate ou médiate avec l'urèthre profond, sont dès lors menacés. Ce n'est point que la blennorragie postérieure ne puisse rester indemne de toute complication testiculaire, prostatique ou vésicale; mais nous croyons, avec Jamin, qu'à cet état de simplicité elle est exceptionnelle et ne dépasse pas le 5e des cas.
Comment se fait l'envahissement rétro-membraneux de l'urèthre? Il peut être spontané. Il semble que la localisation profonde du gonocoque soit sollicitée, chez certains sujets, par une prédisposition constitutionnelle indéniable. Jamin, tablant sur des blennorragies « vierges », c'est-à-dire apparaissant pour la première fois, de date récente, intraitées, a vu 6 fois sur 17 l'inflammation envahir spontanément l'urèthre postérieur, appelée vers ce point du canal, vers la vessie et le testicule, par une constitution strumo-tuberculeuse ou rhumatisante. Les fatigues locales, l'excès de boisson ou de coït peuvent aussi rendre l'arrière-urèthre plus vulnérable au gonocoque. Mais, en général, c'est l'absence d'antisepsie du canal qu'il faut incriminer: l'écoulement, laissé sans soins, finit par gagner le tronçon membrano-prosta tique. Quelquefois c'est une sonde qui l'a inoculé; plus fréquemment, c'est le procédé d'injection qui est le coupable. Par excès de zèle, et « pour aller au fond », un malade s'injecte « à canal fermé », en appliquant hermétiquement les lèvres du méat sur le bec de la seringue : au-dessus de 5 ou 6 grammes de liquide, ainsi que le démontrent les expériences d'Aubert et de Jamin, le sphincter membraneux risque d'être franchi; l'injection balayant et délayant le pus de l'avant-canal arrive à l'urèthre profond et l'infecte.
La suppuration peut s'étendre à l'urèthre postérieur à une époque parfois fort éloignée du début, et alors que l'écoulement s'était réduit à quelques gouttes. Quelquefois, au contraire, la propagation vers l'arrière-canal s'est faite en pleine période aiguë; mais d'ordinaire l'inflammation arrive à l'arrière-canal, au moment où l'uréthrite antérieure est déjà en voie de décroissance. Dans le premier cas, la fréquence brusquement accrue des mictions, la douleur révèlent l'invasion de l'urèthre profond. Mais il faut savoir qu'aux phases de déclin d'une blennorragie, alors que le gonocoque fait place aux infections secondaires, d'une virulence moins offensive, la symptomatologie n'offre plus celte netteté : l'uréthrite postérieure s'établit souvent d'une façon latente et n'est décelée que par le trouble du second verre. Dans le second cas, cet épisode nouveau accentue moins nettement la symptomatologie vive préexistante et on l'attribue d'ordinaire à une cystite du col.
Les gouttes purulentes, formées en amont du sphincter membraneux, sont enfermées dans l'urèthre profond : elles s'y accumulent pendant la nuit et ne peuvent s'écouler vers la portion spongieuse; la première partie du jet urinaire va les entraîner. De là, le mode d'observation préconisé par Thompson et par Guyon : procédé des deux verres. L'urine d'une même miction est recueillie dans deux verres, la première partie du jet dans l'un, la dernière partie dans le second. La première urine lave l'urèthre et entraine ses sécrétions qui déterminent dans le premier verre un trouble floconneux, plus ou moins dense. Si l'urèthre antérieur est seul pris, le deuxième verre doit être clair. Au contraire, dans le cas d'uréthrite postérieure, les sécrétions de l'arrière-canal sont régurgitées dans la vessie, se mêlent à son contenu, y forment dépôt : aussi le verre numéro 2 est troublé par les filaments du bas-fond vésical que la vessie n'expulse qu'avec ses dernières contractions. — Un second procédé consiste à
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laver largement l'urèthre antérieur et à faire uriner ensuite le malade : si l'on a pu ainsi nettoyer l'avant-canal, il est clair que les filaments ou le trouble de l'urine ne peuvent provenir que de l'urèthre postérieur. Ajoutons toutefois que cette épreuve des deux, ou môme des trois verres, n'est décisive que pour les faibles écoulements : dans les blennorragies très sécrétantes, tous les verres peuvent être troublés, bien qu'à des degrés décroissants, par la suppuration du canal.
Diagnostic de la blennorragie aiguë. — Reconnaître un écoulement uréthral, cela ne présente aucune difficulté.- La chose ne devient embarrassante que si, derrière le prépuce irréductible, une balano-posthite suppure copieusement; mais, si étroitement perforé que soit le prépuce, on peut toujours amener son ouverture en regard du méat et constater que ce dernier donne issue à des gouttes purulentes ; les symptômes d'ardeur dans l'urèthre, la souffrance des mictions disent nettement, d'ailleurs, l'état inflammatoire du canal. — Un chancre simple ou infectant de l'avant-urèlhre peut donner lieu à un écoulement qui simule la blennorragie : témoin Hunter et sa malheureuse expérience. Mais, la sécrétion est pauvre; la douleur de la miction et de l'érection se circonscrit à un point du canal; l'adénite monoganglionnaire du chancre mou ou la « pléiade » du syphilitique mettent le clinicien en éveil, bien que la blennorragie puisse elle-même enflammer les ganglions et les faire suppurer. La seule constatation décisive est l'examen du chancre intra-uréthral : sa situation habituelle à l'extrémité antérieure du canal permet de l'apercevoir après écarlement des lèvres du méat; s'il est plus profond, l'endoscope le découvrira. — Une question plus délicate est celle de la nature de l'uréthrite : le gonocoque est-il ou non coupable? Les malades ont une foi si fervente dans réchauffement banal ! Discuter ce point, ce serait reprendre à nouveau toute l'étiologie. — Relativement au siège de la phlegmasie uréthrale, un point surtout intéresse le praticien : occupe-t-elle l'avant ou barri ère-canal? Les symptômes (fréquence des mictions et douleurs plus vives aux dernières gouttes) et l'épreuve des deux verres révèlent la propagation rétro-membraneuse. — Au point de vue de ses éléments microbiens, il faut (la chose est importante en thérapeutique) distinguer : si l'infection gonococcique est pure ou dominante ; si des infections secondaires lui sont associées ; si l'écoulement est aseptique.
Pronostic. - - Établir le pronostic de la chaudepisse, ce serait dresser le tableau de toutes ses complications : d'aucuns l'ont assombri outre mesure. Les blennorragiens abondent ; les blennorragies graves sont relativement rares. Il n'en est pas moins vrai qu'une affection est sévère quand elle peut, comme l'infection blennorragique, atteindre l'individu par le rétrécissement uréthral aux suites menaçantes, par l'ophtalmie purulente capable d'un aveuglement complet, par l'arthrite ankylosante, par la péritonite consécutive à l'inflammation du testicule cryptorchide, par la phlébothrombose des corps caverneux parfois mortelle, et quand elle compromet la race par des noyaux épididymaires imperméables au sperme, par les mélrites et les pyo-salpinx qui traduisent en maints ménages la contamination conjugale, par l'uréthrite postérieure chronique, source de contages insidieux et d'impuissance génésique.
Complications par a-uréthr aies. — Quand l'arrière-urèthre suppure, le parenchyme glandulaire de la prostate et le testicule sont très exposés à s'en-
FOLLICULITE URÉTHRALE.
flammer, le premier par continuité tissulaire directe, le second par propagation déférentielle ; l'histoire de ces deux complications est ailleurs tracée. Nous nous en tiendrons ici aux lésions circonvoisines, à la folliculite et à la péri-folliculile, à la cowpérite, aux abcès péri-uréthraux.
1° Folliculite et péri-folliculite. — L'appareil glandulaire du canal et du gland prend une part importante à la phlegmasie de la muqueuse. La palpation de la face inférieure delà verge montre, chez maints blennorragiens, des petites tumeurs, douloureuses à la pression, donnant la sensation d'un grain de plomb encastré dans la paroi; leur volume varie depuis les dimensions d'une tête d'épingle jusqu'à celles d'un petit pois ; leur forme est assez régulièrement sphérique ou ovoïde ; leur surface est lisse; elles font corps avec le canal; la peau est mobile sur elles. C'est là le type le plus fréquent de ces folliculites subaiguës n'allant point au delà d'un engorgement du cul-de-sac glandulaire; la lésion reste d'ailleurs médiocre et échappe souvent à l'examen. Aux dépens du follicule chroniquement enflammé et oblitéré, un kyste peut se former suivant le mécanisme habituel des tumeurs de rétention : quelquefois il reste froid et persiste à l'état de petite masse indolente para-uréthrale. Mais souvent l'allure est plus vive, le follicule s'enflamme et suppure. Devergie, Ricord, Vidal de Cassis, Melchior Robert ont bien connu ces petits abcès folliculaires, qui peuvent enflammer le tissu cellulaire ambiant et s'ouvrir à la peau. L'hypersécrétion des glandes de Littre survit souvent à la chaudepisse : ces acini constituent au gonocoque des repaires où s'alimente la blennorrhée chronique et où se préparent les pullulations latentes qui font les récidives. Le siège de la blennorragie n'est point une nette surface, c'est un « crible dans les trous duquel, suivant la comparaison de Diday, la maladie s'étend, et dans les trous duquel il faut que les remèdes pénètrent ».
2° Diverticulites blennorragiques. — En examinant de très près l'orifice de l'urèthre, disait Diday ('), « on rencontre quelquefois au voisinage une lésion assez intéressante à étudier. Un pertuis étroit s'aperçoit sur l'un des bords du méat, et si vous prenez le gland entre deux doigts, d'arrière en avant, vous voyez sortir par ce pertuis une gouttelette d'un liquide qui a tous les caractères physiques de l'écoulement uréthral coexistant. Si vous cherchez à sonder ce pertuis avec une fine aiguille, celle-ci pénètre ordinairement à une profondeur de o à 5 ou 0 millimètres et dans une direction à peu près parallèle à celle de l'urèthre. En interrogeant et examinant le malade vous apprenez : que cette lésion s'est manifestée à peu près en même temps que sa blennorragie uréthràle; que l'aspect des bords du pertuis représente exactement celui des bords du méat lui-même, tous les deux étant rouges, tuméfiés, douloureux, luisants ou bien pâles et indolents, selon que la blennorragie est actuellement à sa période aiguë ou à sa période chronique; il ne sort pas d'urine par ce petit pertuis; que si le malade a eu plusieurs blennorragies, le même accident s'est invariablement reproduit, dans toutes, au même siège et sous la même forme ». C'est un follicule muqueux qui est devenu blennorragique, par contagion primitive ou secondaire.
Cette lésion n'est qu'un cas particulier « ou, pour mieux dire, le cas apparent de ce qui, chez les blennorragiques, existe dans le reste de l'urèthre ».
(') Diday, Sur In blennorragie des follicules muqueux du méat. Gazette hebdom. de méd. et de chir., 1800, p. 725.
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Lagneau ('), observant chez deux de ses malades de petites tumeurs sphériques, dures, assez mobiles, situées sur les côtés du frein, qui s'ouvrirent et laissèrent s'écouler un peu de pus par un petit orifice blanchâtre voisin du filet, se demandait déjà « si ces menues collections situées sous le pli préputial, comme la grenouillette sous le filet lingual, n'avaient point pour siège quelques-unes des petites glandes décrites par Tyson, dans le sillon de la couronne du gland ».
Les observations récentes de Jadassohn (2) et de Fabry(3), le travail d'Audry(*), sont venus récemment confirmer les mémoires de Diday et de Lagneau. La gonorrhée para-uréthrale peut occuper des sièges différents : 1° tantôt ce sont les glandes comprises entre les deux feuillets du prépuce, glandes qui se trouvent sur tout le pourtour préputial, mais qui sont surtout développées au niveau du frein ; 2° tantôt elle intéresse, au niveau du méat,' soit les glandes qui se retrouvent jusque sur la bordure muqueuse de l'orifice, soit les petits canaux borgnes externes qui se rattachent à ces malformations du méat que nous avons étudiées à propos de l'hypospadias ; 3° tantôt elle siège dans ces canaux accessoires sis à la face dorsale du pénis : dans les faits de Picardat, de Perkowsky, de Posner et Schwyzer, d'Englisch, de Lejars, la blennorragie se localisait au canal anormal, l'urèthre restant sain; dans les cas de Marchai, d'Elbogen, de Meisels, l'urèthre était atteint en même temps.
En somme, il s'agit là d'une blennorragie cantonnée et persistante en des glandes ou en des diverticules qui, à ce point de vue, sont de véritables urèthres en miniature et peuvent continuer à couler alors que le canal est dès longtemps mis à sec. De là, un danger permanent de contagion. Le muco-pus qui naît du follicule enflammé est peu abondant ; son écoulement est intermittent; il sourd par un orifice très étroit, parfois ouvert dans l'intérieur même du méat : aussi, malades et médecins méconnaissent souvent l'existence de cette blennorragie folliculaire, qui garde une forme torpide. « Je l'ai vue, cependant, déclare Diday, chez un commis de magasin, revêtir, chaque fois qu'elle reparaissait, une forme inflammatoire très aiguë, si bien que la blennorragie du follicule était plus douloureuse que la blennorragie de l'urèthre : le gland devenait chaud, gonflé, tendu, extrêmement sensible à la pression, même au frottement de la chemise, et quelques jours de repos au lit étaient absolument nécessaires pour réduire cet état phlegmasique. » Tant que le follicule reste malade, l'urèthre est menacé de récidive; la goutte purulente est rare, peu visible; là précisément est le péril. L'ex-blennorragien méprise ce suintement d'allure inotfensive, qui « ne le gêne dans l'exercice d'aucune de ses fonctions »; et c'est l'origine de maintes contaminations inexpliquées.
L'indication thérapeutique est de provoquer, par cautérisation, l'oblitération de ce menu abcès glandaire ; le seul procédé, formule Diday, qui, vu l'étroitesse de ce canal, soit propice à remplir cette indication, consiste à y introduire une tige métallique chauffée au rouge. La pointe fine du thermo ou du galvanocautère excelle à produire cette cautérisation ignée; à leur défaut, choisissez une aiguille à tricoter dont le volume soit en rapport avec le diamètre du trajet
(*) Lagneau, Abcès péri-urêlhraux de la partie antérieure du pénis. Gazette hebdom. de méd. et de chir., 1802.
(2) Jadassohn, Gonorrhée des conduits glandulaires para-uréthraux cl prépuliaux. Deutsche med. Woch., 1890, n» 25, p. 542 et n° 26, p. 568.
(3) Fabry, Zur Frage der Gonorrhoe der paraître thralen und prâputialen Gange. Monatshefte fur prakl Dermatologie 1891, t. XII, n° 1.
('') Audry, Les diverliculites blennorragiques chez l'homme. Midi médical, 1894, n° 56, p. 571.
ABCÈS PÉRI-URÉTHRAUX.
morbide ; si l'orifice est étroit, si le parcours est sinueux et difficile à « enfiler », l'aiguille risque de se refroidir avant d'atteindre le fond. L'artifice indiqué par Diday est ingénieux : introduisez à fond l'aiguille dans le trajet, faites glisser un petit morceau de papier que l'aiguille perce, jusqu'à ce qu'il touche le gland ; ce papier remplit l'office d'écran protecteur ; placez alors sous l'aiguille, bien tenue en place, une bougie allumée ; la flamme chauffe l'aiguille ; quand l'orifice du follicule a blanchi, quand les tissus superficiels ont « grésillé », la cautérisation est suffisante.
5° Abcès péri-uréthraux. — La grande majorité des abcès péri-uréthraux de la blennorragie résulte de péri-folliculites suppurées : de la glande, le processus gagne l'atmosphère cellulcuse ambiante et forme un noyau circonscrit de suppuration. Au niveau du frein, les follicules de l'urèthre, nous dit Finger, ne sont entourés que par le tissu conjonctif qui occupe l'espace laissé libre par le corps caverneux du gland : en ce point abondent les follicules et les glandes qui viennent s'ouvrir dans la fosse naviculaire; on trouve alors, tantôt d'un côté du frein, tantôt des deux côtés à la fois, une nodosité pisiforme, douloureuse, occupant la niche existant entre le frein et le sillon coronaire ; d'abord dure, cette nodosité se ramollit, s'ouvre ; la cavité de l'abcès ne communique généralement pas avec l'urèthre. Au delà de la fosse naviculaire, les follicules sont entourés par du tissu spongieux; c'est ce tissu qui est pris lorsque l'inflammation dépasse les limites du follicule ou de la glande : des nodosités inflammatoires s'y développent et s'ouvrent généralement vers l'urèthre en même temps qu'au dehors : de là des fistules uréthrales, entretenues par le passage de l'urine. A la région spongieuse, ces collections sont plus volumineuses, situées sur la ligne médiane, formant parfois une tumeur arrondie et limitée, parfois plate et diffuse. Au niveau du bulbe, leur disposition est analogue; mais elles présentent quelquefois un prolongement antérieur le long du pénis; leur configuration rappelle alors, nous dit Fournier, celle d'une « raquette ». On voit dans certains cas une infiltration inflammatoire, 'uméfiant la face inférieure du pénis, relier la collection bulbaire à un foyer sous-jacent à la fosse naviculaire.
Parfois, cette extension aux nappes celluleuses du pénis semble n'avoir point cette origine folliculaire : telles sont les collections distantes du canal, siégeant sur le dos de l'organe. Il est possible alors que la propagation se fasse par voie lymphatique; ne connaissons-nous point, depuis la description dejFournier, ces lymphangites nodulaires de la blennorragie, qui forment sur le trajet des vaisseaux blancs « de petites tumeurs ovalaires ou pisiformes, rénitentes et dures, dont les plus volumineuses atteignent les dimensions d'un noyau de cerise ou d'une petite olive » ? Ces angioleuciles nodulaires, en leur forme torpide et spontanément résolutive ■ — ce qui est presque la règle — sont difficiles à distinguer des engorgements folliculaires, quand elles siègent à la face inférieure de la verge.
Mais cette complication ne se fait pas toujours à froid : l'angioleucite blennorragique est, maintes fois, capable d'aboutir à la suppuration. Des cordons durs, moniliformes, commençant au niveau du prépuce et des flancs du fourreau, convergent vers la face dorsale et dessinent l'invasion tronculairc ; ]<• prépuce s'œdémalise ; souvent la réaction inflammatoire apparente est très atténuée; mais parfois la rougeur est vive, la sensibilité grande. Des noyaux d'engorgement peuvent se constituer sur le trajet des troncs enflammés el
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former un foyer de suppuration : la présence de ce dernier en un point où font défaut les follicules, sa coexistence avec d'autres manifestations dans le domaine des vaisseaux blancs, permettent de conclure à son origine angioleucitique. Il est d'ailleurs à remarquer que la participation du système lymphatique à l'inflammation blennorragique n'a point reçu, dans les classiques, son juste développement ; telle l'adénite gonorrhéique que les Allemands nous paraissent connaître mieux et, d'ailleurs, rencontrer plus souvent. Le bubon blennorragique se termine habituellement par la résolution, mais, s'il se produit en un sol scrofuleux, — adénite blenno-strumeuse, — il a toutes chances de suppurer; il semble, du reste, qu'il se fasse souvent alors des infections mixtes, ainsi qu'en témoigne une observation de Bookhart, qui, en 1887, a démontré, dans le pus d'un ganglion gonorrhéique, la présence du Streptococcus pyogenes. La même raison microbienne nous explique probablement la production de ces angioleucites réticulaires du pénis, à allures pseudo-érysipélateuses, des phlébites, des phlegmons et même des gangrènes cutanées de la verge, capables de compliquer certaines blennorragies graves. Nous avons vu, l'an dernier, mourir un vigoureux sapeur du génie, atteint, au douzième jour d'une blennorragie, d'une lymphangite infectieuse partie du pénis et compliquée d'endo-péricardile.
4° Cowpérite et péricowpérite. — Les glandes de Méry, décrites en juin i-684, ne tardèrent pas à fixer l'attention des pathologisles : dès 1702, Cowper émet l'opinion que « cette liqueur visqueuse et diaphane qui se montre à la fin des gonorrhées et qui, en Angleterre, est connue sous la dénomination familière de a gleet, a sa source dans ces glandes ». Terraneus, en 1709, signale les affections des « abstites conglomérées » dans les différentes espèces de gonorrhées ; J.-L. Petit reconnaît à certains abcès du périnée cette origine glandulaire: Morgagni confirme le fait par plusieurs autopsies. Dans notre siècle, l'enseignement de Ricord appelle l'attention des cliniciens sur les abcès blennorragiques des glandes de Méry, en 1849, la thèse de Gubler (') donne à la question sa consécration désormais classique. Depuis, ce point de nosologie a été repris, sans grande originalité, soit par les spécialistes étrangers, qui ont accommodé à la forme italienne ou allemande la description française, comme Ricordi (2), Ravogli et Rasori en 1880, Englisch, à la même date, soit par quelques thèses françaises confirmalives du travail de Gubler, comme celles de Nicolle (3) et de Coulliard ('').
Cette complication de la blennorragie est rare. « Ricord, dans son immense pratique, nous dit Gubler, n'en rencontre guère chaque année qu'une demidouzaine de cas terminés par suppuration ; mais il est porté à croire que l'inflammation, bornée à ses premières périodes, est plus fréquente qu'on ne pourrait le supposer, et que les tensions douloureuses qui se manifestent au voisinage du bulbe dans le cours d'une blennorragie intense, sont dues à l'engorgement inflammatoire des glandes de Méry. » Cette localisation gonococcique survient lorsque le processus a gagné l'urèthre profond; les « antiprostates » de Winslow se prennent par continuité anatomique et continuation
(') Gubler, Des glandes de Méry et de leurs maladies. Thèse de doct, 1849, n° 172. (3) Ricortm Amilcare, Del catarro chronico del condolti délie ghiandole di Mery. Giornal. ilal. délie malat. vener. et dello pelle. Milano, 1871.
(3) Nicolle, De la cowpérite. Thèse de Paris, 1873.
(4) Coulliard, Contribution à l'étude des affections des glandes bulbo-uréthrales. Thèse de Paris, 1876:
COWPÉRITE ET PËRICOWPÉRITE.
inflammatoire. Aussi, celte complication est-elle relativement tardive : Fournier et Englisch indiquent, comme son échéance moyenne, la troisième et la quatrième semaine d'une uréthrite aiguë. Son apparition est souvent spontanée; parfois elle paraît se rattacher à des traumatismes locaux, au coït vigoureusement mené, au passage d'une bougie, à un « coup de seringue » trop énergique. Tarnowski a vu une cowpérite aiguë apparaître, au cours d'une chaudepisse vieille de deux ans, après une vive séance d'équitation.
Vers le troisième ou quatrième septénaire d'une blennorragie aiguë, la région prébulbeuse s'endolorit : cette souffrance se fixe, s'accroît, s'exaspère par le toucher et par la pression du pantalon ; la participation des glandes de Méry à l'inflammation devient très probable. L'examen de la région périnéo-bulbaire fait reconnaître, nous dit Gubler, « une légère tuméfaction, sans changement de couleur à la peau, qui est parfaitement libre, ainsi cpie les couches cellulaires sous-jacentes, au-dessous desquelles on sent dans la profondeur une petite tumeur nettement limitée, allongée, ovoïde ou plutôt piriforme, dont la grosse extrémité regarde l'anus, tandis que la pointe répond au bulbe avec lequel elle se confond; cette tumeur, grosse comme un haricot ou comme une moitié de très petite noix, est latérale par rapport au raphé médian et a son siège exact entre le muscle transverse et la protubérance bulbaire ».
La phlegmasie ne tarde pas à franchir la loge aponévrotique de la glande : elle s'étend à la zone cellulaire ambiante; très souvent une pointe d'œdème inflammatoire la prolonge vers le tissu cellulaire lâche de l'origine des bourses. Le gonflement phlegmoneux ne dépasse point en arrière le muscle transverse et se dessine à ce niveau par un relief nettement limité. Rarement il tuméfie le périnée en pleine largeur : il faut pour cela une cowpérite bilatérale ; si la complication reste limitée à une glande, une saillie plus accentuée indique le côté qui a été le siège de l'adénite primitive. La délimitation anatomique du foyer devient plus incertaine et le noyau glandulaire initial est perdu dans l'adénophlegmon périphérique. Les téguments rougissent, s'échauffent et se tendent ; la tumeur est très sensible; son point culminant tend à se ramollir; la fluctuation, d'abord obscure, devient de plus en plus manifeste : en moins de sept jours la suppuration est faite. Si l'on ne se hâte d'ouvrir, la peau amincie s'ulcère et livre passage au pus. J.-L. Petit a beaucoup insisté sur la rétention d'urine déterminée par la tuméfaction des glandes de Méry enflammées : au dire de Gubler, cette « strangurie » est exceptionnelle. Cependant, en 1 88 i, Tuftier a publié l'observation d'un vieil emphysémateux qui présentait de la blennorrhée et de la dysurie, attribuée à une stricture de l'urèthre : l'autopsie montra que le rétrécissement de la lumière uréthrale était due à un abcès cowpérien proéminanl vers le canal. L'engorgement des ganglions inguinaux correspondants coïncide parfois avec la phlegmasie des glandes de Méry. La 'cowpérite peut prendre une allure chronique : il est probable ■ — ■ mais il n'est pas nettement démontré — que sa sécrétion contribue à alimenter quelques blennorrhées.
A la période initiale, la phlegmasie des glandes de Cowper est nettement caractérisée : cette tumeur « en haricot », voisine du bulbe, répondant au siège normal de la glande, est de diagnostic aisé; c'est affaire de topographie anatomique. Mais le clinicien ne voit que rarement la cowpérite à cette période; l'adénite est généralement devenue adéno-phlegmon et un gâteau de cellulite diffuse masque le foyer glandulaire central. A ce moment, un abcès de la glande de Méry peut aisément être confondu avec un abcès urineux, d'autant que,
[É. FORGUE ]
DES URÉTIIRITES.
dans certains cas très embarrassants, l'abcès cowpérien, tardivement évacué, a eu le temps de provoquer une perforation uréthrale et de se compliquer d'une fistule urinaire. Les commémoratifs seuls permettent de trancher la question; il s'agit d'une blennorragie aiguë et jeune ; l'abcès urineux comporte au contraire une de ces conditions : contusion, plaie, traumatisme interne du canal, ou vieille gonorrhée ayant eu le temps de rétrécir l'urèthre. La distinction est malaisée entre un adéno-phlegmon cowpérien et un simple abcès péri-uréthral, d'origine folliculaire, avoisinant la protubérance bulbaire. Gubler nous donne pour ces derniers les caractères suivants : ils s'étalent en nappe et forment une espèce de virole autour du canal; après leur incision, le stylet introduit dans le foyer possède une grande étendue de mouvement dans tous les sens, tandis que, dans l'abcès cowpérien, il s'accroche aux cloisons loculaires : ces signes ne nous paraissent point décisifs; le second au reste ne permet qu'un diagnostic a posteriori.
Englisch (') a attiré l'attention sur ces collections purulentes, formées dans le triangle bulbo-uréthral, qui compliquent la péri-uréthrite tuberculeuse externe. Chez un sujet, atteint de tuberculose pulmonaire ou uro-génitale, une blennorrhée tenace, pauvrement sécrétante, s'est installée : au cours de ce suintement, le périnée se tuméfie sur un des côtés du bulbe; le gonflement s'étend vers le pénis et le scrotum, mais laisse les environs de l'anus libres; l'ouverture spontanée ou chirurgicale donne issue à un pus rare et séreux; et des granulations molles emplissent le foyer qui reste fîstuleux : il est logique de localiser, avec Kauffmann, ce processus dans les glandes de Méry, pour la majorité des cas.
L'incision doit être hâtive, dès qu'une fluctuation même obscure révèle la formation purulente au centre de l'adéno-pblegmon cowpérien : il s'agit de devancer les fusées purulentes vers le scrotum et les lames conjonctives du périnée, et de prévenir la perforation uréthrale. Suivant le conseil prudent de J.-L. Petit, applicable à tous les abcès para-uréthraux, avertissez le malade qu'il y aura peut-être de l'urine mêlée au pus ou que cette complication pourra se montrer quelques jours plus tard : il ne faut pas que votre coup de bistouri puisse être accusé d'avoir ouvert l'urèthre. Le sujet est couché sur le bord de son lit, cuisses relevées et jambes fléchies : pointez sur le sommet de la bosselure fluctuante, et, d'un coup, débridez parallèlement au raphé sur une longueur de 2 à 5 centimètres. Quelquefois, il s'agit d'une cowpérite chronique froide, ayant donné lieu à des fistules dirigées soit vers le périnée, soit vers le rectum, comme nous venons d'en opérer un cas. Ainsi que l'a dit Englisch lorsqu'on fend un trajet fistuleux de ce genre, on trouve ordinairement au fond une masse spongieuse, granuleuse, quelquefois dure, constituée par les débris de la glande; ces débris peuvent à chaque moment devenir le point de départ d'un processus aigu : aussi ces fistules ne peuvent guérir qu'après l'extirpation de ces débris. L'extirpation est facile quand il n'existe pas d'infiltration périglandulaire. Dans le cas contraire, il faut se guider sur la position de la glande qu'on détermine par le toucher rectal.
i1) J. Englisch, Ueber tuberculose periurethritis. Mcdic. Jahrb. der Ges. der Aerzte in Wien, 1884, p. 597.
(-) Englisch, Société de méd. de Vienne. '25 octobre 1895.
URÉTIIRITE BLE N N ORRAG I O U E CHRONIQUE.
