URÉTHRITE BLE N NO R R AG I QU E CHRONIQUE
« Une chaudepisse commence, disait Ricord : Dieu sail quand elle finira. » Des exemples classiques sont partout reproduits : en 1840, Ricord observait un malade dont l'écoulement datait de la paix d'Amiens, c'est-à-dire de 1800; Désormeaux, en 1865, traitait également un ancien officier dont la goutte militaire persistait depuis une blennorragie contractée en Bohème, pendant l'occupation des Français, en 1813. Et, pour nous en tenir à des blennorragies de moindre durée, ne voyons-nous pas journellement des urèthres suinter depuis des mois et des années, livrés à la série infructueuse des recettes « infaillibles » de la réclame, jusqu'au jour où ils arrivent aux instillations du chirurgien?
Étiologie. — Pourquoi une uréthrite devient-elle chronique? La cause peut en résider : 1° dans l'insuffisance ou les irrégularités du traitement ; 2° dans les conditions mêmes où se trouve l'urèthre malade; 3° accessoirement, dans un état constitutionnel du sujet.
1° Insuffisance ou irrégularités du traitement. — Un canal, endommagé par la blennorragie, réagit aux moindres excitations. Or, les blennorragiens sont rares qui, conformément au vieux précepte de Paré, « tiennent bonne manière de vivre et évitent toutes choses qui échauffent le sang ». Les exercices violents, comme Péquitation et la danse, l'usage de mets trop épicés, « trop ragoustés » disait Paré, les excès alcooliques, le retour hâtif ou immodéré au coït, la masturbation, voilà autant de causes cpii rallument la phlegmasie uréthrale en voie d'extinction.
Un traitement mal réglé, disproportionné à la période de l'affection, péchant par excès ou par défaut, tel est le second facteur de chronicité. Les pharmaciens à cet égard encourent une lourde responsabilité. On a, autrefois, incriminé fortement la médication hâtive : le reproche, valable pour les injections astringentes ou caustiques prises au plus fort de l'inflammation, ne s'applicpie plus à nos injections antiseptiques; ce n'est jamais un mal, croyons-nous, cpie d'inaugurer de bonne heure la désinfection uréthrale. Mais irriter un canal en pleine flambée inflammatoire par des liquides caustiques et par des doses abusives, jusqu'à production de véritables « uréthrites d'injection », voilà une faute qu'il convient d'éviter. Nous avons vu plusieurs malades qui, depuis plusieurs
(') Consulter : .Iamw, Élude sur l'uréthrite chronique. Paris, 1885. — Oderl/ender, Ueber Pathologie und Thérapie des chronischeu Trippers, p. 03 du tirage à part du Viertelj. f. Derm. und Syph., 1887. - IIorteloup, Leçons sur l'uréthrite chronique. — Fjnger, Die Blcnnorrhoc der mànnlichen Sexualorgane. Wien, 1891. — Zur pathologischen Analomie und Klinik der Prostalitis blenn. chronica. Wiener med. Woch., 1893, n° 8, p. 320. — Beilrdge zur pathologischen Analomie der Dlennorrhoe der mànnlichen Sexualorgane. Arch. f. Derm. und Syph., 1893, XXV, P- 1. — Finger, Ghon et Schlagenhaufer, Beitrage zur Biologie des Gonococcus und zur pathologischen Analomie des gonorrhoischen Processes. Archiv fur Dermat. und Syph., 1894, 1. XXVIII, fasc. 1-3, p. 277. — Janet, Blennorragie chronique chez l'homme. Ann. des mal. des organes génito-urinaires, juin 189">. — M.. S. Hodara, Sur le traitement de la blennorragie chronique suivant les méthodes d'Oberlânder et de Kollmann. Ann. des maladies des org. génitourinaires, 1895, p. 097, 782. — Guiard, Les uréthrites chroniques chez l'homme, Paris, 1898. — De Keersmaecker et Verhoogen, VUrithritc chronique. Bruxelles, 1898.
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DES URÉTHRIÏES.
semaines, se faisaient des lavages au permanganate à dose trop concentrée, sans diminuer leur écoulement, guérir par la suppression de ces douches ou la réduction des doses. L'abus des instillations de nitrate d'argent, fréquemment observé chez certains psychopathes urinaires, produit sur la muqueuse de larges plaques blanches de prolifération épithéliale auxquelles Gruenfeld a donné le nom (ïargyrisme et qui entretiennent des écoulements tenaces. La suppression prématurée du traitement est encore une faute fréquente : par le seul fait que l'écoulement a cessé, on croit la guérison complète; or, le processus peut persister au niveau du bulbe, donnant lieu à une sécrétion insuffisante pour apparaître en goutte au méat : ainsi se développe l'uréthrite bulbaire chronique, localisation dominante.
2° Conditions anatomiques de l'urèthre. — C'est dans l'urèthre lui-même que généralement on pourra trouver les causes de chronicité de l'écoulement uréthral.
g 1. Anomalies du méat. — Examinez d'abord le méat : plus souvent qu'on ne le suppose, il est étroitement et irrégulièrement perforé; l'émission urinaire est gênée : il suffit qu'il y ait un peu de stagnation dans le canal au niveau de la fosse naviculaire pour que l'irritation uréthrale s'entretienne; le pus gonococcique, d'autre part, rencontre des difficultés d'écoulement; quelques gouttes peuvent croupir en amont de la valvule commissurale et maintenir l'infection. Demarquay (') avait dès longtemps signalé ce facteur de chronicité; tous les cliniciens l'ont vérifié.
g 2. Persistance de blennorragies folliculaires. — La « blennorragie folliculaire » peut allonger considérablement la durée d'une urëthrite : le suintement d'une goutte rare par un orifice voisin du méat ou situé dans l'intérieur même du canal semble inoffensif au médecin et au malade; les injections faites par l'urèthre ne guérissent point la suppuration du follicule; aussi arrive-t-il fréquemment, suivant Diday, que, soit ignorée, soit rebelle aux remèdes, « la petite blennorragie persiste après la grande » ; de là un foyer gonococcique permanent d'où partent, à l'occasion d'irritations banales, des récidives.
§ o. Lésions anatomiques du canal. — Dans un canal où l'uréthrite passe graduellement à l'état chronique, il persiste des lésions qui, loin de disparaître, ont une tendance à s'étendre progressivement ; et c'est l'évolution progressive de ces liaisons qui constitue l'uréthrite chronique. Après une phase & infiltration molle, demeurée au stade embryonnaire sans formation de fibres conjonctives, l'inflammation, se limitant à des points circonscrits — bulbe, région pénienne et prostatique — aboutit par sclérose (phase d'infiltration dure), soit à de petites cicatrices superficielles recouvertes d'un épithélium pathologique, soit, si la lésion gagne en étendue et en profondeur, à un rétrécissement vrai. Le résultat de ces lésions du canal, c'est de créer, dans la forme superficielle des irrégularités de surface, dans la forme profonde des altérations de la dilatabilité uréthrale et des réductions de calibre qui, en permettant la stagnation urinaire et la persistance de foyers gonococciques, tendent à perpétuer l'inflammation. De là, un cercle vicieux qui entretient la blennorrhée par ces lésions rétrécissantes et le rétrécissement par l'écoulement liquide. De là, aussi, cette donnée féconde au point de vue du traitement rationnel des uréthrites chroniques, c'est que ces lésions ne sont que le premier stade des transformations histologiques qui de
(') Demarquay, Atrcsie du méat comme cause de blennorrhée. Gazette des hôp., 1803, p. 293.
URÉTHRITE BLENNORRAGIOUE CHRONIQUE
l'uréthrite conduisent au rétrécissement : d'abord infiltration embryonnaire, la lésion va devenir fibreuse, sclérosante; le passage de Tune à l'autre se suit en un processus continu.
Dans un urèthre chroniquement enflammé, introduisez une boule exploratrice de gros numéro, numéro 25 à numéro 25: vous apprécierez qu'en plusieurs points l 'urèthre a perdu sa souplesse ; l'olive reconnaît des segments où une induration nette se substitue à l'élasticité normale du canal, d'autres en voie de stricture, ce que l'urétbromètre confirme. Par places, l'olive pourra rencontrer des régions particulièrement douloureuses ; l'endoscopie y reconnaîtra des lésions localisées : plaques granuleuses, végétations polypeuses, érosions, exulcérations. Le calibre du canal peut n'être point assez réduit pour donner à l'instrument une sensation de diminution; et cependant la lésion, capable de donner naissance au rétrécissement, est déjà constituée en foyers d'uréthrite chronique', non circonférentiels, limités à une paroi du canal. Il faut savoir dépister ces rétrécissements larges, comme les appelle Otis. Dès 1861, Rollet (*) avait, par un remarquable mémoire, attiré l'attention des cliniciens sur « les rétrécissements commençants ou larvés de l'urèthre et sur les blennorrhées qui les accompagnent ». « Un écoulement chronique, dit Otis, est le symptôme dont se sert la nature pour signaler au médecin intelligent un début de rétrécissement. »
« Plus on a eu de chaudepisses, disait Ricord, plus facilement on en contracte de nouvelles qui sont de moins en moins douloureuses et de plus en plus longues et difficiles à guérir. » La chronicité s'accentue donc à chaque nouvelle atteinte et cela s'explique : les lésions de la muqueuse s'organisent et s'aggravent, des sténoses ébauchées commencent à rétrécir le canal, l'affection s'installe d'une façon plus profonde dans la paroi. Ces récidives, d'ailleurs, ne traduisent point toujours des réinoculations par de nouveaux contages ; ce sont ordinairement de simples « échauffements » d'une uréthrite latente : « Il n'y a qu'une chaudepisse dont on ne guérisse jamais, a-l-on dit avec paradoxe, c'est la première. » Ces faits cliniques suffisaient à démontrer que l'infection gonococcique ne confère aucune immunité. Fingcr et Ghon ont trouvé utile de le prouver expérimentalement : ils ont inoculé quatre fois des cultures pures de gonocoques dans des urèthres atteints d'écoulement chronique; dans ces quatre cas il se produisit, après quarante-huit heures d'inoculation, une blennorragie aiguë, à marche typique.
5° Influence des états constitutionnels. — L'arthritisme, auquel on a parfois attribué la provocation de certaines phlegmasics uréthrales, est du moins capable de prolonger une uréthrite; la liaison est étrange entre la dia thèse rhumatismale et la chaudepisse, mais elle est indéniable; ce point a été débattu à propos de l'arthrite blennorragique.
Un homme, généralement jeune, est atteint d'une blennorrhée chronique d'emblée, rebelle, à sécrétion pauvre : l'urèthre postérieur est pris, les mictions sont fréquentes, douloureuses à la fin, suivies de l'expulsion de quelques gouttes de sang; l'urine laisse parfois au fond du vase un dépôt purulent à stries sanglantes; les épididymes quelquefois sont tuméfiés, la prostate bosselée et endolorie; une hématurie précoce, véritable hémoptysie vésicale, peut venir souligner le diagnostic. C'est là le tableau trop fréquent d'une uréthrite chez
(') Rollet, Des rétrécissements commençants ou larvés du canal. Recherches sur la syphilis. Lyon, 1861.
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DES URÉTIIRITES.
un tuberculeux; nous ne parlons pas de l'uréthrite tuberculeuse vraie due au développement de granulations grises et jaunes sur la muqueuse du canal. La chaudepisse est bien souvent le « réactif » de la constitution strumo-luberculeuse confirmée ou encore larvée : cette dernière affirme son influence par la chronicité et la ténacité de l'écoulement, par la prédisposition aux déterminations prostatiques et testiculaires. Cette blennorrhée rebelle, ont dit quelques-uns, n'est que le symptôme prodromique d'une tuberculose préexistante; elle est cause provocatrice, a soutenu Richet, de la tuberculisation génito-urinaire chez un sujet en puissance de bacilles, et nous préférons nous ranger à cette dernière opinion.
Anatomie pathologique. — La persistance de l'écoulement se rattache au cantonnement des lésions dans des points déterminés : le cul-de-sac bulbaire et l'arrière-canal sont assurément leurs foyers d'élection. Au niveau du bulbe plus dépressible et plus large peut se former une cavité où la déclivité naturelle favorise la stagnation des sécrétions : c'est dans ce point, « cul-de-sac vaginal postérieur des hommes », suivant l'expression de Guyon, que s'accumulent et se perpétuent les lésions. Quelques-uns ont jugé à propos d'imposer à cette localisation une dénomination particulière : nous avons vu récemment décrire la bulbite chronique ; le besoin de cette entité ne se fait pas sentir. Dans l'urèthre profond, la barrière du sphincter membraneux contribue à protéger cette portion du canal. En dehors de ces foyers de choix, l'uréthrite peut se cantonner en un point quelconque de l'urèthre spongieux : elle aime à se fixer à la hauteur de l'angle prépubien, ou bien en amont de brides scléreuses dans la région pénienne antérieure, enfin dans les follicules voisins du méat. Si l'on s'en tenait à la statistique récente de Finger, les localisations sur la pars pendilla l'emporteraient de beaucoup sur le siège bulbaire ou membraneux; sur 24 canaux examinés, il a trouvé 17 fois l'uréthrite chronique limitée à celte partie.
« Que ne puis-je appeler à mon aide le microscope! » regrettait Jamin en sa bonne thèse de 1885. Et il ne pouvait invoquer que quelques coupes de Gaucher montrant l'infiltration embryonnaire du corps papillaire de la muqueuse, au cours d'une phlegmasie aiguë, et l'étude anatomo pathologique de Brissaud et Segond signalant les modifications de l'épithélium « dont les cellules étaient devenues cubiques », et la prolifération conjonctive du derme. Les recherches histologiques contemporaines ont établi l'importance, pressentie par Jamin, des lésions épilhéliales qui caractérisent l'uréthrite chronique et accompagnent la formation du rétrécissement blennorragien. Il y a là deux chapitres anatomopathologiques qui se pénètrent : où et comment finit la blennorrhée; où commence le rétrécissement? L'inflammation chronique, dans les points où elle n'a point diminué l'urèthre jusqu'à production d'une sténose cliniquement appréciable, laisse pourtant dans la paroi des traces évidentes. L'inflammation chronique, qu'elle occupe l'urèthre antérieur ou postérieur, présente deux types, bien distingués par Finger. Tantôt elle est superficielle, muqueuse, siégeant uniquement dans la muqueuse et dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Tantôt, le processus envahit les tissus sous-muqueux et se complique de péri-uréthrite ou cavernite pour l'urèthre antérieur, de proslalite pour l'urèthre postérieur.
1° Lésions de l'urèthre antérieur. - Vajda (') a trouvé, dans deux cas
(') Vajda, Ueber einige seilene Befunde bel der chronischeii Blennorrhoe der mânnliehen Hamrôhre. Wiener med. Woch., 1 882.
URÉTIIRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE.
d'uréthrite chronique avec sténose, l'épaississement de l'épithélium cl l'aplatissement de ses couches superficielles. Neelsen (') a précisé ces altérations épithéliales; Baraban (2) les a confirmées par l'examen de la muqueuse bulbaire chez un supplicié atteint d'uréthrite chronique. Hallé et Wassermann (5), dans leurs deux mémoires, en ont donné une description très détaillée; mais leurs examens ont visé surtout des sténoses confirmées, et c'est à propos de l'anatomic pathologique des rétrécissements, que leur étude trouvera place plus opportune. Finger (4) a écrit, avec les documents recueillis au Rudolfspital dans l'hiver 1889- 1890, la plus complète monographie anatomo-palhologique sur la blennorrhée.
§ 1. Altérations épithéliales. — Une des altérations essentielles est la transformation de l'épithélium cylindrique en épilhélium pavimenteux. Finger distingue trois types de transformation. Dans le premier, une seule couche de larges cellules plates a remplacé la couche superficielle des cellules cylindriques : au-dessous, la couche des cellules basales polygonales est épaissie. Dans le second, l'épithélium a pris un caractère véritablement épidermoïdal : une couche profonde de cellules cubiques et au-dessus des couches multiples de cellules polygonales, plus ou moins aplaties, analogues à celles du réseau de Malpighi. Dans le troisième type, l'épithélium n'est plus constitué que par une ou quelques cellules basses d'épithélium plat nucléé, analogues aux couches superficielles de l'épiderme.
g 2. Lésions sous-épithéliales. — Ces modifications de l'épithélium sont dues à la sclérose de la muqueuse et sont en rapport avec les altérations du tissu conjonctif sous-jacent : le premier type, nous dit Finger, répond à l'infiltration récente, le second à l'infiltration plus ancienne des cellules rondes, le troisième aux callosités conjonctives. C'est au niveau du tissu conjonctif sous-épithélial. comme le déclare Finger, que se déroulent, dans la blennorragie chronique, les lésions vraiment décisives pour le sort ultérieur de la muqueuse malade. Une néoformation conjonctive qui passe successivement par les stades d'infiltration embryonnaire, de production de cellules fusiformes, pour aboutir à la formation de tissu fibreux adulte, tel est le processus que Neelsen, Baraban, Finger, Hallé et Wassermann ont bien décrit. L'infiltrat, composé au début de cellules rondes et de cellules épithélioïdes, s'étend uniformément à tout le tissu conjonctif sous-épithélial, enlaçant les lacunes et les glandes ; parfois, il pénètre plus profondément, envahissant toute l'épaisseur des tissus péri-uréthraux, voire même le corps caverneux dans ses couches superficielles. Il forme parfois, autour des lacunes et des orifices des glandes de Littre, des saillies superficielles, papuliformes. Sous l'influence de la prolifération embryonnaire et de la néoformalion vasculaire, on voit se développer, en des points circonscrits de la muqueuse, ces excroissances menues, à aspect mûriforme, qui paraissent analogues aux granulations. Plus tard, les cellules fusiformes l'emportent sur les cellules rondes ; la substance intercellulaire du tissu conjonctif devient plus épaisse et plus dure; la lésion se propage du chorion au tissu spongieux et même aux couches superficielles du corps caverneux : c'est le travail de sclé-
(') Neelsen, Uebcr einige histologische Verânderungen in der chronischen entzûndeten uni nu lichen Urethra, Vierteljuhr. fur Dermatol. und Syph., 1887, Bd. XIV, n° î-. (2) Baraban, Revue médicale de l'Est, 15 juin 1890.
(s) Hallé el Wassermann, Ann. des mal. des org. génito-urinaîres, 1801, p. 143, 242, 29.*», el avril et mai 1894.
('') Finger, Beitràge zur pathologischen Anatomie der Blennorrhoc der mdnnlichen Sexualorgane. Archic pur Dermatol. undJSyph. Supplément, 1801, n° 1, p. 1.
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DES URÉTHRITES.
rose et de sténose qui s'organise et s'étend. Au total, il en résulte, nous dit Finger, un tissu qui ressemble anatomiquement à celui des cicatrices; mais, au lieu de dériver d'une ulcération, d'une plaie, il est le fait de l'hyperplasie conjonctive chronique.
§ 5. Lésions des lacunes. — Anatomiquement, les lacunes de Morgagni ressemblent à des enfoncements de la muqueuse uréthrale : leur épithélium présente les mêmes altérations que celui de la surface libre, dont il n'est que la prolongation. Parfois, décrit Finger, la lacune est remplie de cellules épilliéliales du type pavimenteux; dans d'autres cas, le calibre de la lacune est très élargi, au point d'être visible à l'œil nu. Des altérations ultérieures des lacunes ont leur point de départ dans le tissu péri-lacunaire, et l'on peut observer la saillie en forme de cratère, l'élévation avec dilatation de l'orifice des lacunes. Il peut arriver que la lacune, bourrée d'épithélium pavimenteux, s'oblitère : il en résulte un petit kyste qui, macroscopiquement, apparaît comme un nodule blanc de la grosseur d'un grain de semoule enfoncé dans la muqueuse.
g 4. Lésions des glandes. — Les glandes de Littre sont aussi envahies par le processus inflammatoire.; Le tissu péri-glandulaire est infiltré, dans les cas récents, de cellules rondes et épithélioïdes ; dans les cas plus anciens, il s'y mêle des cellules fusiformes. Cet infiltrât peut, par sa rétraction, comprimer et détruire la glande; s'il est localisé autour du conduit excréteur, il est exposé à déterminer l'occlusion, temporaire ou définitive, des conduits excréteurs des glandes. Deux types s'observent : les uréthrites qui gardent les conduits excréteurs perméables; celles qui se compliquent de leur oblitération. Oberlander, Keérsmseker (') ont montré l'importance clinique de celte distinction, impossible à établir sans l'endoscopie. Un urèthre qui contient des glandes et lacunes fermées peut cesser de couler à un moment ; mais les symptômes sont exposés à d'incessantes récidives, par l'irritation de ce petit kyste chargé de matière septique.
2° Lésions de l'urèthre postérieur. — Dans l'urèthre postérieur, on observe des modifications épithéliales analogues à celles de l'avant-canal, mais elles ne dépassent pas ordinairement le second stade de Finger, c'est-à-dire la transformation de l'épithélium cylindrique en épithélium cubique ou hexagonal. Les lésions glandulaires prennent, en revanche, au niveau de la prostate et du verumontanum, une valeur symptomatique de premier ordre. La prostatite chronique est vraisemblablement une lésion glandulaire : le catarrhe simple ou purulent des glandes de l'organe est la cause de ce symptôme fréquent de l'uréthrite chronique, la prostatorrhée. Au niveau du verumontanum, le pro cessus évolue de la même façon que dans l'urèthre : l'organe se tuméfie par •l'infiltration cellulaire de ses couches superficielles; la sclérose, qui lui est consécutive, forme des callosités ou des cicatrices qui peuvent obturer les conduits éjaculateurs. De même, on peut voir l'extrémité de ces conduits, devenue scléreuse et ayant perdu son élasticité, ne plus offrir à la poussée du sperme une barrière résistante; au moindre effort de défécation, ce dernier jaillit dans l'urèthre postérieur : d'où la fréquence de la spermatorrhée clans l'uréthrite chronique.
Symptomatologie et diagnostic. — La blennorragie chronique peut occuper
(') De Keersm/ecker, Le rôle des glandes de Littre dans l'uréthrite chronique. Ann. des mal. des organes génito-ur inaires, 1896, p. 728.
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l'urèthre antérieur ou l'urèthre postérieur. Pour Guyon, l'uréthrite antérieure serait de beaucoup la plus fréquente. Il cite, à l'appui, la statistique de Jamin : sur 10." cas de blennorrhée, 29 l'ois seulement l'urèthre postérieur est atteint, et encore l'avant-urèthre est-il presque toujours malade en même temps. Donc, l'uréthrite profonde ne se trouverait que chez un tiers environ des blennorrhéiques : il nous semble, ainsi qu'à Bazy('), que cette proportion ne réponde point à la réalité clinique. L'arrière-urèlhre nous parait plus souvent intéressé : les blennorrhéiques ne sont point en majorité qu'on peut guérir sans pousser les instillations au delà de l'avant-canal. Il faut dépister l'uréthrite postérieure en ses manifestations les plus atténuées, et, au point de vue thérapeutique, la soupçonner, même en l'absence d'une symptomatologïe décisive, toutes les fois qu'un traitement méthodiquement mené sur l'urèthre antérieur et associé à une hygiène parfaite reste sans effet. Sans doute, il n'y faut point croire à la légère, et, pour vouloir traiter une arrière-uréfhrite hypothétique, s'exposer à inoculer l'arrière-canal ; on a pu citer des exemples de cette « invasion thérapeutique » de l'urèthre profond; mais ces faits, communs à la période aiguë, sont exceptionnels pour la blennorrhée chronique.
1° Étude des commémoratifs et des symptômes. — Un malade a gardé d'une ou plusieurs chaudepisses antérieures un suintement rebelle : c'est le matin, au réveil, — goutte du bonjour — , que le plus souvent la goutte vient perler au méat, soit spontanément, soit par expression de l'urèthre; souvent l'écoulement se réduit à cette goutte matinale, à une tache sur la chemise ; parfois, c'est un véritable écoulement qui suivra un bon dîner, un coït excitant; dans d'autres cas, ce sont des filaments plus ou moins nombreux dans l'urine. Le méat est collé et souvent ses lèvres sont rouges. Quelques malades accusent surtout des troubles de la miction et vous consultent pour un rétrécissement; d'autres se plaignent de phénomènes douloureux variés. Enquérez-vous du nombre, de la durée, de l'ancienneté, du mode de traitement des blennorragies antérieures. A une période de cette ou de ces chaudepisses, le malade a-t-il eu une orchite ou des envies fréquentes d'uriner? A-t-il éprouvé la douleur caractéristique à la fin de la miction, ou parfois une certaine souffrance à son début, au moment où la colonne urinaire distend l'urèthre prostatique et va entr'ouvrir le tronçon membraneux? La constatation de ces commémoratifs est de haute importance : elle démontre que l'arrière-urèthre a eu à souffrir du gonocoque, qu'il en souffre encore, si ces symptômes se présentent actuellement. Le type de l'écoulement fournit des renseignements sur le siège de l'uréthrite : quand l'urèthre prostatique est pris, il arrive que le pus s'accumule à la région profonde du canal et s'évacue dans la journée, à intervalles plus ou moins réguliers, par une sorte d' « éjaculation en miniature » qui projette au méat les quelques gouttes; quelquefois, c'est à la fin de la miction ou de la défécation, que cette émission purulente se produit. Ce sont ces malades qui viennent se plaindre au médecin de « pertes séminales involontaires » ; l'imagination et la lecture aidant, ils sont voués à l'obsession de la spermatorrhée.
2° Exploration. — § 1. Examen de l'urèthre antérieur. Le canal d'un blennorrhéique doit être examiné en deux fois. Une première exploration s'arrêtera au cul-de-sac bulbaire, c'est-à-dire se limitera à l'urèthre antérieur;
(') Bazy, Des uréthrites chroniques blennorragiques. Progrès médical, l et 11 janvier 1800. TRAITÉ DE CHIIU'RGIE. 2° édit. — Vif. 51
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poussez clone la bougie à boule olivaire, n° 16 à 18 par exemple, jusqu'à ce qu'elle vienne buter à l'entrée cle la portion membraneuse, contre le sphincter uréthral. Ne comptez pas par centimètres : il s'agit d'une sensation de résistance modérée, nette à toute main expérimentée, et non d'une mesure aux variations individuelles décevantes. « L'urèthre doit être examiné par régions et non par centimètres », a dit Guyon. La pression cle la boule tendant à pénétrer dans la portion membraneuse réveille d'ailleurs une sensation de souffrance; ramenez alors la bougie sur le méat; l'olive sort, le talon souillé de mucosités purulentes; c'est que vous avez été, suivant l'expression cle Jamin « pécher le pus dans son nid, dans son gîte véritable, le cul-dé-sac bulbaire ». Parfois, la sécrélion n'apparaît au méat qu'après le retrait de l'olive; celle-ci a entre-bâillé les parois du canal, et, faisant piston, entraîné les gouttes purulentes.
Voici donc une uréthrite chronique antérieure, décelée parle « ramonage » de l'avant-canal. L'olive n'a point que ce résultat et cette mission : prenez un n° 25 à 25 et explorez la dilatabilité uréthrale. Conformément à l'opinion d'Otis, il faut admettre, chez le blennorrhéique, un état particulier des parois dont l'anatomie pathologique contemporaine nous a fourni nettement la raison, une perte de l'élasticité normale due à l'infiltration embryonnaire, une sorte d' « uréthrite scléreuse » qui réclame l'assouplissement par les bougies dilatantes. Dans les cas de vieille date, le talon de l'olive accrochera cle menues brides en série dans la portion pénienne, ébauches cle rétrécissements et causes d'inflammation tenace — urèthres en escalier. Ce n'est point tout : l'explorateur olivaire, s'il sait interroger méthodiquement la sensibilité de l'urèthre spongieux, Arous révélera la présence de points particulièrement douloureux, au niveau desquels l'instillation viendra plus tard apporter avec précision son pansement topique.
L'uréthroscopie a ici rendu de sérieux services. Dans cette voie, frayée avec tant d'originalité et d'exactitude par Désormeaux, le clinicien a désormais le devoir cle chercher la raison anatomique des suppurations tenaces de l'avanturèthre. Depuis que l'examen endoscopique nous a permis cle faire « l'anatomie pathologique sur le vivant », nous avons pu reconnaître et panser des lésions méconnues ou discutées : l' uréthrite granuleuse; l'uréthrite herpétique ou phlycténulaire ; les exulcérations de la muqueuse, les desquamations, les polypes. Quant Désormeaux, il y a plus de quarante ans, voulut avec son endoscope fonder une classification des diverses formes de l'uréthrite chronique, il échoua par imperfection instrumentale : Grûnfeld, Nitze et surtout Oberlànder ont pu arriver au diagnostic précis des lésions et suivre pas à pas les progrès de leur guérison.
L'endoscopie uréthrale nous sera d'un secours plus réel au point cle vue du diagnostic que pour le traitement topique des lésions. Elle sera particulièrement utile, comme le pense Janet, dans les cas où certains symptômes anormaux, tels que des hémorragies très faciles, l'issue cle pus obtenue par pression du canal après la miction, l'insuccès des méthodes ordinaires cle traitement, feront supposer l'existence d'une lésion localisée du canal. Grâce à elle, nous pourrons faire le diagnostic des chancres du canal, du cancer débutant et aussi de ces lésions circonscrites de l'uréthrite chronique : plaques cle granulations ; zones d'épithélium épaissi et modifié; grosses végétations; polypes; abcès glandulaires, lacunites et folliculites. Les lésions glandulaires doivent fixer l'attention : Oberlànder et Keersmsecker les ont étudiées avec détails. Si les glandes malades s'ouvrent à la surface de la muqueuse, leur orifice, à bord boursouflé et rouge, tranche sur la muqueuse qui pâlit à mesure que le travail de sclérose progresse;
URÉTHRITE BLENNORRAGIOUE CHRONIQUE.
les zones de muqueuse jaune ou blanchâtre se montrent semées de piqûres rouges, à bourrelets plus ou moins saillants. S'il s'agit d'une uréthrite à glandes et à cryptes fermées, la muqueuse n'est plus criblée d'orifices glandulaires : le corps de la glande se transforme en un petit kyste, entouré d'une zone d'infiltration ; si ce petit kyste est immédiatement sous l'épithélium, il fait saillie dans le canal, en une petite vésicule gris jaunâtre. Enfin, dans le cas de tuberculose urétbrale, l'endoscope permettrait de reconnaître les granulations jaunes ou grises, les ulcérations et les végétations granuleuses qui peuvent pousser sur ces ulcères tuberculeux, ainsi que Kaufmann (') en rapporte un bel exemple. Quant aux polypes et aux formations papillomateuses, nous les décrivons à propos des tumeurs de l'urètbre.
5° Examen de l'urèthre postérieur. — L'étude des commémoratifs ou des symptômes actuels, signalant l'orchite, les mictions fréquentes, la douleur ou l'hématurie terminales, vous a fait soupçonner la participation de l'urèthre profond. Le malade n'a point uriné depuis deux ou trois heures au moins. Nettoyez l'urèthre antérieur au moyen d'une injection poussée à méat ouvert soit -avec une seringue seule, soit avec une sonde à bout coupé, puis faites uriner le malade dans deux verres. Pratiquement, ce procédé est une épreuve assez nette; nous l'avons, ailleurs, décrit : un deuxième verre clair indique que l'on a affaire à une inflammation limitée à l'urèthre antérieur; un deuxième verre trouble ou strié de filaments démontre que I'arrière-canal est pris. — Mais, il reste souvent douteux que l'urèthre antérieur ait été totalement détergé, soit par l'urine, soit par le lavage. Kromayer a proposé d'injecter dans cet urèthre antérieur une solution de pyocianine qui colore en bleu ses sécrétions; le malade pisse ensuite : si son urine ne contient que des filaments bleus, ils viennent de l'urèthre antérieur; si elle renferme aussi des filaments blancs, ils proviennent de I'arrièrecanal. — Lohnstein lave l'urèthre antérieur avec une solution de 0,5 pour 100 de ferrocyanate de potasse, jusqu'à ce que le liquide revienne clair, puis on enlève toute trace de ce sel en lavant avec de l'eau simple, jusqu'à ce que le liquide sortant, additionné d'une solution faible de perchlorurc de fer, ne donne plus la réaction caractéristique : par là, le nettoyage de l'avant-canal est sûr et l'épreuve du second verre devient précise. — Enfin, Kollmann a réglé le « procédé des cinq verres » : l'urèthre antérieur est lavé par une série d'injections dont le liquide est réuni dans un grand verre (verre n° 1); la dernière injection ressortie claire est versée dans le verre n" 2; ensuite, le malade urine dans 3 verres successifs (n"s 5, -i, 5). S'il y a des filaments dans un de ces verres, on peut affirmer l'existence de l'uréthrite postérieure : Kollmann tient à ces 5 verres, parce qu'il arrive que les filaments se trouvent dans le premier et le troisième de cette série terminale et qu'ils manquent complètement dans le second. — On peut encore, l'urèthre antérieur une fois nettoyé, aller quérir le pus de I'arrièrecanal avec le talon de l'olive exploratrice : on ne s'arrête plus à la porte de l'urèthre profond; on y entre, le malade accuse une souffrance nette; on pousse jusqu'au sphincter vésical, et l'on l'amène au méat la récolte purulente.
4° Examen histologique des sécrétions. — § 1. Goutte et filaments. —
Goutte et filaments ont la même composition : ces derniers, formés par la
(') Kaufmann, Verletzungen und Krankheiten der mdnnlichen Harnrôhre. Deutsche Chir. von Billroth und Liicke. Lieferung L a, p. 154.
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DES URÉTHRITES.
sécrétion condensée dans l'intervalle des mictions, sont, comme le dit Guyon, d'une étude plus facile et plus sûre. Les Allemands ont étudié avec soin ces « tripperfàden » et le travail de Fabry a contribué à préciser leur structure. Au laboratoire de Necker, leur étude histologique est pratiquée d'une façon systématique. Guyon distingue des filaments purulents, muco-puridents, muqueux : « Les filaments purulents sont courts, multiples, opaques, friables, se dissociant facilement dans l'urine qu'ils troublent, lourds et tombant rapidement au fond du liquide. Le filament muco-purulent, souvent unique, est long, pelotonné, renflé parfois à l'une de ses extrémités; il est d'un blanc grisâtre, formé de points ou de stries opaques réunis par une substance transparente; il est léger, flotte longtemps dans le liquide sans tomber au fond et vient d'une pièce en s'étirant quand on le presse pour l'examiner. Le filament muqueux a les mêmes caractères de forme et de consistance que le précédent; il s'en distingue par sa légèreté, sa transparence ». Noguès objecte que cette division, basée sur des caractères macroscopiques, néglige la présence d'un élément, aussi important que les leucocytes, l'épithélium ; il propose l'adjonction de deux espèces : filaments épitbélio-purulents et épithéliaux purs.
Dans un filament on trouve : 1° des leucocytes; 2° des cellules épithéliales, qui sont surtout de deux sortes, d'un côté des cellules cubiques ou polygonales
Fig. 194. — Uréthrite chronique. Filament épithélio-purulent : petites cellules épilhéliales polygonales à gros noyaux; grandes cellules épilhéliales plaies; intermédiaires entre ces deux variétés. (Guyon.)
à noyau, se colorant nettement en rouge par le picro-carmin, d'autre part des cellules aplaties, isolées ou soudées en plaques, qui paraissent répondre à un stade plus avancé des lésions épithéliales. A côté des filaments de ces diverses formes, on en trouve, dans le verre n° 2, qui sont denses, courts, en forme de petits cylindres courbes : ce sont les fameuses « virgules de Fùrbringer ». Elles représentent des moules des conduits glandulaires de la prostate, exprimés à la fin de la miction. Ces filaments spéciaux, nageant dans une urine claire, permettent de penser que la lésion dominante est la prostatite glandulaire. Ce sont ces malades que l'on entend surtout se plaindre d'impuissance, d'érections mal soutenues, de défaut de jouissance, de pertes séminales; si l'on touche leur prostate, par le rectum, on lui trouve un commencement d'hypertrophie avec de petits grains durs qui résultent du gonflement des glandes prostatiques et qu'il ne faut pas confondre avec la tuberculose.
URÉTHRITE BLENNORRAGIQUE CHRONIQUE.
§ 2. Liquide prostatique et sperme. — Dans l'effort de la miction et de la défécation se produisent des écoulements spéciaux que le microscope permet de distinguer. S'agit-il d'une prostatorrhée vraie, le liquide, qui ne contient pas de spermatozoïdes ou n'en contient qu'un petit nombre, présente d'abondantes cellules épithéliales, cylindriques ou polygonales, des cellules épithéliales cylindriques en deux couches provenant des conduits glandulaires, des corpuscules amyloïdes, et les cristaux spermatiqu.es de Bôttcher, en aiguilles ou en prismes, qu'on voit bien en ajoutant à la sécrétion une goutte de solution à 1 pour 100 de phosphate ammoniacomagnésien et en laissant se dessécher le mélange. Dans la spermatorrhée vraie, l'écoulement a le caractère du sperme normal.
5° Examen bactériologique des sécré- ".cristaux de Boucher. - 6, grains prosta-
. . tiques. — c, cylindres testiculaires de la
tions. — L'examen bactériologique de la prostate. (Jakob.) goutte et des filaments a une importance
diagnostique de premier ordre. Il permet de reconnaître : 1° les cas où le gonocoque est encore présent et reste prépondérant; 2° ceux où il s'associe à d'autres espèces microbiennes, bacilles ou microcoques — formes mixtes; 5° ceux où le gonocoque a disparu et où l'une de ces espèces a pris un développement dominant — formes bactériennes ; 4° ceux où l'on ne retrouve aucun micro-organisme — formes aseptiques de l'uréthrite chronique.
Tant que le gonocoque persiste, la récidive et l'infection sont à craindre. Le gonocoque doit être recherché dans la goutte et les filaments, dans les abcès et trajets fistuleux para-uréfhraux s'il en existe; on doit aussi, après le premier jet d'urine, exprimer l'urèthre et la prostate, et Neisser a insisté récemment sur la permanence fréquente du gonocoque dans les glandes uréthrales et prostatiques. Si ces examens sont négatifs, ne niez point encore la présence du gonocoque, mais provoquez sa réapparition par l'une des trois réactions suivantes : 1° la réaction par une alimentation épicée, surtout par l'absorption de quelques verres de bière — réaction de la bière; 2° la réaction de Neisser par un lavage au sublime à 1 pour 10 000 de l'urèthre antérieur; 5° la réaction de Janet, que nous préférons pour notre part, par une injection de nitrate d'argent à 1 pour 2000 ou par l'instillation de quelques gouttes d'une solution à 1 pour 100.
A cette détermination se rattache la question si importante en pratique de la contagiosité de la blennorragie chronique : le sujet peut-il reprendre le coït, ou bien — forme fréquente de la consultation — peut-il se marier? Dans les formes aseptiques, il serait exagéré de prohiber le mariage jusqu'à ce que le méat soit sec et qu'aucun filament ne trouble la limpidité du verre n° 1 ; ces formes traduisent souvent un état très tenace, mais sans gravité, et se rattachent à des altérations épithéliales du canal difficiles à modifier; il est même quelques sujets dont jamais on n'assèche l'urèthre et qui, au moindre écart de régime, se remettent à suinter. Mais, il faut admettre qu'il en est de la muqueuse urèthrale comme d'autres muqueuses et de la peau et qu'il esta cet égard des susceptibilités indi-
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DES URÉTHRITES.
viduelles liées à un état général — arthritisme ou herpétisme — qu'il n'est pas en notre pouvoir de supprimer. — Pour les formes bactériennes, nous demeurons dans l'incertitude sur leur valeur contagieuse exacte : dans le doute, il est prudent de prononcer l'interdit, tant qu'un traitement antiseptique n'a point réduit considérablement le nombre des bactéries et celui des leucocytes, et qu'un délai de plusieurs mois n'a pas prouvé l'absence de toute poussée aiguë. Pour le gonocoque, l'arrêt prohibitif est absolu : il doit être absent, et ne se point montrer après la réaction diagnostique au sublimé ou au nitrate d'argent ; la goutte doit être peu abondante, muqueuse, à peine opalescente, empesant le linge mais le teintant à peine; les filaments et la goutte ne doivent montrer qu'un nombre très réduit de leucocytes.
Pronostic. — « Si je dois aller en enfer, messieurs, disait Ricord à ses auditeurs, je sais le supplice qui m'attend : c'est de me voir entouré de blennorrhéens m'obsédant de leurs lamentations, de leurs instances pour obtenir guérison. » La boutade est humoristique, mais exprime bien les ennuis que celte goutte tenace vaut au client et au médecin. Il est des malades qui, sans cesse préoccupés de leur suintement et de leurs « aptitudes congressives », tournent à l'hypochondrie sexuelle! L'affection d'ailleurs ne s'éternise point sans retentir dans la sphère génitale; nous avons eu mainte occasion d'observer ces troubles que les classiques négligent, mais dont le travail de Finger fait une bonne analyse.
Certains perdent la sensation voluptueuse de L'acte; d'autres plus nombreux éprouvent une souffrance, au moment de l'éjaculation, vers l'arrière-urèthre ou le rectum. Très souvent, on peut observer cette forme d'incapacité sexuelle qui porte le nom de « faiblesse irritable » (reizbare Schwàche); l'éjaculation est accélérée, et l'émission de sperme se fait ante portas ou dès l'entrée; une période longue de frigidité succède à cette copulation si rapidement menée. L'impuissance, d'ailleurs, tend à se dessiner: l'irritation constante qui part de l'urèthre profond finit par lasser le centre médullaire; les érections manquent de raideur, l'éjaculation s'attarde. Fûrbringer estime cpie cette « incapacité congressive » existe chez la moitié des anciens blennorrhéens. Les pseudo-éjaculations de la prostatorrhée alarment souvent le malade qui y voit des pertes séminales. Quelquefois, d'ailleurs, une vraie spermalorrhée existe, que provoquent surtout les efforts de défécation : chose curieuse, il peut arriver que les spermatozoïdes de ces pertes soient dépourvus de mouvement; cela tient, d'après Finger, à ce que le sperme ainsi éjaculépar pression des vésicules séminales ne s'est pas mélangé au liquide prostatique : Fûrbringer a démontré que les zoospermes sont immobiles dans les vésicules séminales, et que la sécrétion prostatique a la propriété de les mettre en mouvement.
Chez un sujet prédisposé, ce n'est point impunément que le canal suppure chroniquement ; et la tuberculose est, trop souvent, appelée sur les testicules, la prostate, les vésicules séminales. — Enfin, des foyers où l'inflammation gonococcique se cantonne peuvent, à l'occasion de causes irritantes, partir d'interminables réinfections de l'urèthre : le malade les considère comme des blennorragies neuves; c'est la vieille sécrétion qui se réchauffe. Aussi, le blennorrhéen demeure-t-il pour lui et pour autrui une source prolongée de contages.
TRAITEMENT DES URÉT1IRITES.
TRAITEMENT DES URÉTHRITES
La thérapeutique des uréthrites a reçu, des données étiologïques modernes, une direction méthodique. A l'heure actuelle, le traitement d'une blennorragie, échappant aux formules empiriques, doit se fonder scientifiquement sur l'examen bactériologique de la sécrétion, sur la détermination des microbes isolés ou associés qui la provoquent, sur l'appréciation aussi exacte que possible de l'étendue, en surface et en profondeur, de l'infection uréthrale et des lésions anatomiques réalisées. — Pratiquement, toutefois, il faut reconnaître que nous sommes loin de l'application stricte, et d'ailleurs parfois irréalisable, de ces règles. D'abord, la majorité des blennorragies échappent à cette direction rationnelle : elles aboutissent au pharmacien, aux spécialistes et aux spécialités des annonces; les préjugés, les erreurs populaires, la négligence exercent ici leur habituelle influence. De plus, même pour celles qui reçoivent des soins réguliers, il faut compter avec les conditions de la pratique courante, où la possession et l'emploi compétent d'un microscope sont encore loin de s'être généralisés, avec les difficultés matérielles du traitement, ce qui est facile et réglé dans un service clinique ou pour un malade aisé cessant de l'être en clientèle ouvrière.
A. Traitement abortif. — Est-il possible de faire avorter la blennorragie (') ? Deux méthodes se le proposent.
1° Méthode des caustiques à dose forte. — L'une, déjà ancienne, puisque Carmicaël en 1825 et Debeney en 1845 en furent les premiers promoteurs, emploie le nitrate d'argent à dose forte. Diday l'a ainsi réglée : poussez avec une seringue uréthrale, 6 à 7 centimètres cubes d'une solution de nitrate à 5 pour 100, retenez le liquide en appliquant au méat la pulpe de l'index gauche; puis, à deux ou trois reprises, refoulez-le d'avant en arrière avec les doigts de la main droite pour faire pénétrer l'injection dans les plis, les lacunes, les canaux excréteurs des glandes. Il paraît plus commode d'instiller la solution à la façon de Guyon : arrêtez l'olive en avant du cul-de-sac bulbaire, et à ce niveau injectez quelques gouttes ; retirez-vous doucement, vidant à mesure la seringue et baignant ainsi tout l'avant-urèthre. La durée de séjour du liquide, nous conseille Diday, se subordonne à la douleur : « le nitrate interroge et la douleur répond » : si l'opéré tolère l'injection, laissez-la dans l'urèthre jusqu'à deux minutes. Dans les heures qui suivent, le méat se gonfle; au bout d'une heure et demie à deux heures, apparaît un écoulement jaune plus abondant, avec miction douloureuse ; au deuxième ou troisième jour, il cesse, laissant le canal à sec ou ne sécrétant qu'un peu de mucus. En cas d'échec, et l'échec est fréquent, ne renouvelez pas la tentative. — Le sublimé, à dose intensive, a été employé dans le même but : Desnos introduit à un centimètre au delà de
(') Consulter : Diday, Traitement local antiparasitaire de la blennorragie. Lyon médical, 1884, et Bulletin médical, 13 mai 1891. — Janet, Annales de dermatologie, 3e série, t. IV, p. 101 i à 1036. — Séance du 24 octobre de l'Association française d'urologie. Paris, 1896.
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DES U1ŒTHPJTES.
la fosse naviculaire la boule d'un instillateur de" petit calibre; puis il injecte lentement, à canal ouvert, dix centimètres cubes d'une solution de sublimé au centième : cette instillation est répétée trois ou quatre fois dans les quarantehuit heures.
2° Méthode des antiseptiques à doses faibles et fréquentes. — La seconde méthode, au lieu de recourir aux caustiques à dose forte, emploie les antiseptiques à doses faibles et fréquentes : nitrate d'argent, sublimé, salicylale de mercure, permanganate de potasse. C'est ce dernier agent qui est devenu le topique de choix : les recherches et les publications de Janet ont contribué surtout à affirmer leur supériorité. En voici les règles. Après avoir constaté une uréthrite blennorragique à ses débuts, encore peu intense ; après avoir contrôlé la présence du gonocoque, on fait uriner le malade, puis on lui fait un premier lavage avec un litre d'une solution de permanganate à 1 pour 2000. Ce premier lavage est pratiqué progressivement d'avant en arrière : on lave d'abord le méat, puis l'urèthre pénien en comprimant la verge en avant du scrotum, puis l'urèthre pénio-scrotal en pressant en arrière des bourses. Un capuchon d'ouate imbibé de la solution protège le méat contre toute réinfection par les taches du linge. Cinq heures après, nouveau lavage, allant jusqu'au bulbe avec une solution à I pour 1500. Cinq heures après, troisième lavage avec un demi-litre de la solution au millième. Puis, douze heures de repos : à ce moment les mictions sont douloureuses, le méat tuméfié, l'écoulement séreux abondant, teinté parfois de quelques gouttes de sang. Au bout de ces douze heures, quatrième lavage de l'urèthre antérieur avec la solution de 1 pour 2000; et douze heures après, cinquième lavage au même titre. Pendant quatre jours encore, si le gonocoque réapparaît, on fait un lavage quotidien avec la même solution.
5° Choix de la méthode. — Telles sont les deux méthodes en présence. Quelle est leur valeur comparée? Nous n'hésitons pas à affirmer notre préférence en faveur de la méthode des injections faibles et fréquentes. Elle répond mieux aux notions pathogéniques récemment acquises : la fameuse expérience de Bockart, les trois inoculations de Finger et Schlagenhaufer, les constatations analogues de Buram relatives à la conjonctivite blennorragique ont nettement prouvé la pénétration profonde et prompte des gonocoques dans les couches épithéliales et dans les tissus sous-jacents de l'urèthre. Nous comprenons ainsi l'échec des tentatives d'abortion par les doses caustiques cpii ne peuvent que décaper les couches épithéliales superficielles, sans atteindre les diplocoques qui ont déjà gagné la profondeur de la muqueuse et de ses glandes.
Au contraire, la méthode des injections répétées et faibles applique à l'urèthre infecté les règles d'antisepsie continue, non caustique, qui sont la loi de traitement de toutes les infections cavitaires. Elles détruisent les microbes à fleur de muqueuse, agissent sur les microbes profonds par imbibition antiseptique des tissus, peut-être par leur absorption lymphatique, et opposent à la production des toxines leur action anti-toxicpie et réductrice; enfin, elles nettoient mécaniquement la muqueuse uréthrale de ses leucocytes, nids à gonocoques, qui font des auto-inoculations incessantes. L'avantage de cette méthode, c'est de ne point différer de celle qu'on sera obligé d'employer ultérieurement.
Aussi bien, comme l'observe Janet, ce n'est plus un traitement abortif — puisque abortion signifie jugulation prompte et décisive; — c'est plutôt la mise en pratique du précepte de l'antiseplisation immédiate dont on ne songe pas à
TRAITEMENT DES URETIIRITES.
nier la valeur en matière d'infections. La véritable abortion se trouverait limitée aux premières heures de l'infection gonococcique; mais à cette phase l'affection est négligée par le malade ou bien elle est cFiniquement méconnaissable. Diday insiste sur l'importance qu'il y a à ne tenter l'abortion que sur les écoulements récents, muqueux plutôt que purulents : si l'écoulement est purulent, dit-il, il est trop tard. Or, en pratique, on verra bien rarement la vraie blennorragie à cet état naissant : et quand on trouve un écoulement de quelque date sous cette forme muqueuse, il est permis de penser qu'il s'agit d'uréthnte simple, non gonococcique, et que ce sont là les seules ehaudepisscs où le nitrate d'argent et le sublimé exercent le mieux leur action abortive.
C'est là, nous semble-t-il, l'appréciation exacte cl clinique de la valeur du traitement abortif : il faut à peu près abandonner l'espoir de couper radicalement et d'un coup l'uréthrite vraie à gonocoques; mais nous pouvons par l'antiseptisation immédiate, continue, del'urèthre dans toutes ses portions contaminées, empêcher l'accroissement de l'invasion gonococcique, réduire l'écoulement à de très faibles proport ions, prévenir les complications habituelles de la blennorragie et les lésions qu'elle pourrait provoquer dans i'urèthre. Pour être déplus modeste prétention, ce résultat est suffisant, d'autant que, dans les cas bien menés, il peut êt re obtenu en une quinzaine de jours. Son seul inconvénient c'est, comme le reconnaît Janet, d'être un traitement de luxe, de n'être point applicable à la clientèle courante, de supposer de la part du patient beaucoup de zèle, de la part du médecin beaucoup de complaisance. La première journée, avec ses trois traitements de cinq heures en cinq heures, comporte un horaire difficile à remplir.
B. Traitement de la blennorragie aiguë ('). — 1° Traitement antiphlogistique des formes suraiguës. — A la période d'état de la blennorragie, la conduite à tenir varie suivant le degré d'acuité de l'infection uréthrale. Dans la blennorragie suraiguë, avec phénomènes inflammatoires vifs, nous pensons qu'il faut se garder d'ajouter à l'irritation pathologique de la muqueuse l'excitation mécanique et chimique du lavage. Le plus sage est, en pareil cas, d'en rester aux règles de l'ancien traitement. Dites au malade : vous vous abstiendrez de mets épicés, de gibier, de truffes, de bière, de Champagne; buvez du lait, du thé léger, du vin coupé d'eau; évitez la fatigue; portez un suspensoir; prenez un bain alcalin tous les trois jours; couchez sur un lit dur et peu couvert; si vous avez des érections douloureuses, prenez un lavement de deux grammes d'antipyrine ou une potion au bromure. Couvrez le méat avec un capuchon de colon hydrophile; évitez de porter la main aux yeux; dans une dizaine de jours l'écoulement sera moins violent et nous commencerons les lavages.
2° Traitement antiseptique des formes communes. — § 1. Ses avantages.
— En dehors de cette contre-indication, fournie par l'acuité des symptômes, nous estimons qu'il faut aussi précocement que possible assurer l'antiseptisation de I'urèthre. Neisser a posé d'une façon impéralive le précepte : le traitement de l'uréthrite doit tendre à ce que l'uréthrite antérieure ne devienne pas
(') Consulter, en dehors des traités classiques : Guiard, La blennorragie chez l'homme : istorirjue, bactériologie, traitements anciens et nouveaux. Paris, 1894. Gazette des hôpit., 1895, p. 47 et 75. — Janet, Diagnostic et traitement de l'uréthrite blennorragique. Ami. des mal. des organes genito-urinaires, février et avril 1892. — Fingeb, La*blennorragie et ses complications. Traduction française. Paris, 1894.
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DES URÉTIIRITES.
postérieure, qu'une uréthrite aiguë ne devienne point chronique. Par conséquent, il doit commencer le plus tôt possible après l'infection; d'autant que c'est pendant les premières phases de la blennorragie que se produisent les lésions qui provoqueront pins tard la permanence de l'infection et les rétrécissements du canal.
Si la prééminence du traitement antiseptique précoce des uréthrites n'est pas encore unanimement admise et si maints praticiens en demeurent ou en reviennent à l'ancien traitement antiphlogïstique, c'est qu'on a attendu et exigé de l'antisepsie uréthrale des résultats trop parfaits : elle ne nous a point fourni les effets prompts et radicaux annoncés au début ; mais elle a eu du moins le mérite d'abréger au total la durée de la maladie, d'atténuer l'intensité des phénomènes inflammatoires, de préserver le canal contre les infections associées, de laisser l'urèthre, après le traitement, en une intégrité analomique aussi complète qu'avant l'infection, et, par son action préservatrice contre la pénétration de microbes secondaires, de raréfier les complications vésicales, prostatiques et testiculaires. D'autre part, l'échec des nouvelles méthodes est trop souvent dû aux incorrections de leur technique : les lavages de l'urèthre nécessitent des règles, dans l'application et dans les doses, qui trop fréquemment sont enfreintes. Nous avons eu l'occasion, dans un service régimentaire surchargé de chaudepisses, de constater combien les résultats étaient variables suivant la rigueur de la technique.
§ 2. Ses règles. — On ne doit employer que des médicaments et des doses non offensifs à la muqueuse. L'action thérapeutique doit porter sur toutes les parties malades simultanément. Ces deux règles comportent des applications importantes.
Le permanganate de potasse, qui est loin d'être un spécifique du gonocoque, doit sa valeur comme topique de choix à ses propriétés peu irritantes pour le canal : mais ses doses doivent être réglées suivant la réaction du canal, et il faut parfois commencer par des titres très faibles, 1 pour 5000, même 1 pour 10 000 avant de passer aux solutions classiques à 1 pour 2000 et à I pour 1000. Il est très nécessaire de distinguer la réaction, provoquée par le traitement, de l'écoulement du à l'affection, sous peine d'amener, par l'addition de ces réactions successives, une aggravation thérapeutique du mal, ce qui explique ces faits paradoxaux où l'on voit une uréthrite rebelle se guérir par cessation du traitement.
Le protargol ('), protéinate d'argent, a été préconisé par Neisser en 1897; Balzer, Noguès, Desnos en ont retiré des résultats remarquables. Neisser l'emploie en injections à la seringue, aux doses de 0,25, 0,50, puis 1 pour 100; trois injections par jour, les deux premières de 5 minutes, la troisième de 50 minutes. Desnos préfère l'employer en grands lavages avec des solutions à 1 pour 1000 et même à 2 pour 1000. Sur 15 malades traités par Noguès, 4 ont obtenu un véritable résultat abortif ; pour les autres, la durée du traitement a varié de 6 à 56 jours; en moyenne elle a été de 20 jours.
Sur le deuxième point, les règles pratiques sont aussi nettes. La désinfection doit être totale; sinon la réaction des parties traitées aggrave le mal dans les portions négligées. C'est une faute de ne traiter que l'urèthre antérieur quand
(') Consulter : Neisser, Ccntralblalt fur Dermatologie, octobre 1897. — Haïdoutoff, Thèse de Paris, 1898. — Furst, Therap. Monatschr., août 1898. — Finger, Die Heilkunde, mars 1898. — Noguès, Ann. des mal. des orghnes génito-urinaires, juin 1898. — Desnos, Société médicochirurgicale de Paris, juillet 1898.
TRAITEMENT DES URÉTHRITES.
l'arrière-canal est lui-même enflammé; c'est une cause d'échec que de négliger les infections para-uréthrales. D'autre part, il ne faut point porter l'infection là où elle n'existe pas, et, par une injection ou un cathétérisme inopportun, inoculer L'urèthre postérieur, s'il est sain. La substance médicamenteuse doit être portée au plein contact de la muqueuse uréthrale, exposée et déplissée : la méthode des irrigations sans sonde a permis de réaliser ce but.
§ 3. Sa technique. — I. Injections. ■ — Les injections de l'urèthre antérieur peuvent être faites par le malade lui-même, à l'aide d'une petite seringue : il faut savoir que la portion antérieure d'un canal blennorragique, réduite de capacité par l'inflammation, ne peut guère admettre que 5 à 5 centimètres cubes, et qu'une injection plus copieuse ou plus vivement refoulée peut infecter l'urèthre postérieur.
II. Lavages. — 1° Lavage de Vurèthre antérieur. — Aussi, l'on doit accorder la préférence au procédé de lavage par le siphonnement : on a ainsi une action, proportionnelle à la hauteur de pression, qui s'exerce plus complètement sur la surface déplissée de la muqueuse et qui a l'avantage de pouvoir laver les deux urèthres.
Vous ferez ce lavage avec un laveur quelconque — bock ou irrigateur d'Esmarch — muni d'un tube de caoutchouc de 2 mètres et d'une canule de verre, à gros bec conique, obturant le méat sans s'enfoncer dans l'urèthre. Faites pisser le malade immédiatement avant le lavage : lavez le gland, h; prépuce, le méat, les cryptes et canaux accessoires, s'il en existe. Introduisez la canule dans le méat : pour laver l'urèthre antérieur, il suffit que le siphon soit élevé de 50 à 75 centimètres. En général, le malade se rend compte du moment où l'urèthre est rempli : quand le liquide atteint le sphincter membraneux, le sujet donne souvent un coup de piston, avec les muscles du périnée, pour l'expulsion du jet; il faut attirer son attention sur cette contraction expulsive, à laquelle il s'habitue, ce qui rythme le lavage de l'urèthre par des mouvements de va-et-vient du liquide, coïncidant avec l'entrée et la sortie alternatives de la canule. Pendant que l'urèthre se vide, pincez le tube de caoutchouc entre le pouce et l'index. De temps en temps, évacuez par pression le liquide qui tend à stagner dans l'urèthre périnéal. Dans le cas d'une infection récente, il est prudent de laver progressivement l'urèthre d'avant en arrière, en comprimant successivement le pénis en avant et en arrière du scrotum.
2° Lavage des deux urèthres. — Pour laver les deux urèthres, après lavage de l avant-canal, il suffit d'élever le siphon à une hauteur qui varie entre lm,30 et lm,50, la canule étant solidement collée aux lèvres du méat. Le liquide, n'ayant pas d'issue, presse sur le sphincter membraneux, force sa résistance, pénètre dans l'arrière-urèthre et la vessie : arrêtez le courant, en pinçant le tube, dès que le malade éprouve le besoin d'uriner. Si le liquide ne pénètre pas, recommandez au malade d'inspirer largement, de faire quelques mouvements analogues à ceux qui se produisent pendant Péjaculation, de pousser comme pour uriner, ce qui relâche le sphincter. Dès la deuxième ou troisième séance, d'ailleurs, le malade est habitué à ces manoeuvres. Au moment où le malade urine, pincez et relâchez alternativement le méat, de façon à permettre le contact parfait du liquide avec la muqueuse. Il importe que la solution soit tiède : la dose et le titre doivent varier suivant l'intensité de la réaction du lavage précédent. L'urèthre est-il très gonflé, le méat œdémateux, la réaction séreuse abondante, la douleur à la miction vive, contentez-vous de solutions de perman-
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ganate à 1 pour 5000, et même à 1 pour 10 000 : au Congrès d'urologie de 1896, Guiard appelait avec raison l'attention sur l'efficacité des doses faibles. Et il est certain que les doses fortes, en exagérant les phénomènes congestifs, sécrétoires ou douloureux, peuvent donner un coup de fouet aux cultures gonococciques. Parfois môme, et nous en avons vu des exemples, elles déterminent de la rétention, de petites hématuries, des phénomènes très aigus de cystite et de prostatite. Quand l'urèthre redevient souple, le méat pâle et net, la réaction atténuée, il y a avantage à passer aux doses classiques à 1 pour 2000 et à 1 pour 1000. La vivacité de la réaction dépend d'ailleurs de la technique du lavage : une irrigation lente, prolongée, à doses faibles, peut provoquer les mêmes effets qu'une dose forte, rapidement injectée en faible quantité. Contentez-vous, en général, d'un lavage quotidien. Recommandez au malade de s'encapuchonner le gland dans un peu d'ouate, de changer de chemise pour ne point infecter le méat par la tache sèche, et cle prendre clans l'intervalle un bain de pénis dans la solution de permanganate.
§ 4. Ses résultats. — Ainsi traitée, sans irrégularité, une chaudepisse prise à ses débuts peut guérir dans l'espace d'une quinzaine de jours. Mais habituellement, comptez sur de plus longs délais : trois semaines, plus souvent un mois, un mois et demi. Ces chiffres, au total, ne s'éloignent pas beaucoup de ceux que fournissait, clans les cas simples, l'ancien traitement par les antiphlogisliques et les balsamiques : le progrès n'est point tant dans la rapidité des résultats cpie dans leur perfection, clans le retour complet à l'intégrité anatomique, dans la simplicité d'évolution de l'infection 'gonococcique.
§ 5. Ses contre-indications. — La méthode des grands lavages au permanganate nous paraît donc la méthode de choix; mais nous sommes loin de la considérer comme applicable et suffisante à toutes les conditions cliniques. Le vieux traitement méthodique continuera longtemps encore à s'imposer à la majorité des praticiens et des blennorragiens, et il est, certes, intéressant de voir un homme cle la compétence de Finger demeurer fidèle au principe cle n'employer le traitement local, surtout les injections, que lorsque la blennorragie a dépassé son acmé. Ses arguments sont contestables : l'inflammation et la suppuration, nous dit-il, sont des phénomènes de défense, et il ne faut point enlever à la nature ses armes de médication. Nous pensons, au contraire, que, sauf contre-indication formelle fournie par une réaction inflammatoire trop vive, il n'est jamais trop tôt pour commencer la désinfection cle l'urèthre. Mais, instruits par les déceptions de la pratique, nous reconnaissons les difficultés et les échecs de cette antisepsie. Nous savons que, tant que les gonocoques persistent clans le corps papillaire, nos lavages ne peuvent les supprimer radicalement. La vieille observation du cycle normal cle l'infection gonococcique demeure vraie : c'est quand la sécrétion devient muco-purulente, surtout muqueuse, que le moment le plus opportun est venu pour faire agir les parasiticides. Or, la bactériologie nous a appris que ce moment répond à l'élimination terminale des gonocoques. A cette période, le microscope montre une prédominance des cellules épithéliales sur les globules purulents : c'est une mue épithéliale plutôt qu'une suppuration. La continuation systématique des grands lavages permanganatés peut alors, en augmentant la desquamation épithéliale, contribuer à prolonger cet écoulement muqueux. On le verra, au contraire, rétrocéder par l'emploi des vieux moyens : balsamiques à l'intérieur; injections astringentes dont les meilleures sont la célèbre formule de Ricord (sulfate de zinc, 1 gramme;
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acétate de plomb, 2 grammes, laudanum de Sydenham et teinture de cachou 5 grammes, pour eau distillée 250 grammes), et l'injection aux trois sulfates (sulfate de zinc, de fer et de cuivre, 50 centigrammes chaque pour 100 grammes d'eau distillée). Enfin, surtout à la période finale, injections au sous-nitrate de bismuth à 2 ou 4 grammes pour 100, avec résorcine 2 pour 100, qui ont le grand avantage de déposer sur la surface muqueuse un enduit adhérent et de protéger ainsi la régénération épithéliale, condition anatomique de la guérison.
C. Uréthrite chronique. — Le traitement de la blennorragie chronique réserve encore au praticien bien des déceptions; et la fameuse boutade de Ricord n'est point hors de propos. Il n'en est pas moins vrai que notre thérapeutique a acquis une précision nouvelle, résultant d'une part des notions établies sur les conditions pathogéniques et anatomiques de la persistance des infections uréthrales, et d'autre part des progrès apportés dans leur médication locale par l'uréthrométrie, l'endoscope, les instruments à instillation, la dilatation du canal. Aussi, ici plus encore que pour l'uréthrite aiguë, nous devons substituer à l'usage hasardeux de formules empiriques le choix raisonné de moyens appropriés aux lésions, qui sont à la fois effet et cause de la permanence de l'inflammation.
1° Indications de son traitement. — § 1. Indications tirées de l'anamnèse.
— Quel est l'état du canal? Un examen méthodique du cas doit pousser le diagnostic jusqu'à ses extrêmes limites d'exactitude. Établissez d'abord l'histoire clinique : 1° Depuis combien de temps l'affection dure-t-elle? 2° Quel est le nombre des blennorragies antérieures? Ces deux indications, longue durée de l'affection et atteintes successives, permettront déjà de préjuger des lésions uréthrales sérieuses. Demandez encore : 5° Au cours des atteintes antérieures, s'est-il produit quelque complication : cystite; prostatite; épididymite? Si oui, l'urèthre postérieur a été contaminé.
§ 2. Indications tirées de l'examen de la sécrétion. — Un premier renseignement essentiel concerne l'ancienneté de l'affection : la profondeur des lésions et, partant, leur degré de curabilité lui sont proportionnelles. L'examen de la sécrétion fournit sur ce point de bons indices. Il faut distinguer l'uréthrite chronique « à goutte » et celle « à filaments ». La goutte répond à une lésion encore récente et siégeant dans la partie antérieure du canal. Il y a grand intérêt à dépister de bonne heure ces « uréthrites à filaments » qui longtemps restent superficielles et confinées dans la muqueuse : à cette période, elles peuvent guérir par un retour à l'état anatomique normal; plus tard, elles aboutissent au rétrécissement, par transformation fibreuse de l'infiltrat sous-muqueux. Le premier stade, qui répond à l'hyperplasie chronique récente et curable du tissu conjonctif sous-épithélial, se complique généralement du catarrhe de la muqueuse qui avoisine les points malades; plus le processus est ancien, plus cette inflammation cafarrhale diminue.
De là, ces deux indications, crue Finger a raison de faire ressortir : 1° des filaments nageant dans une urine trouble, mucilagineuse, vous indiquent un canal malade depuis peu de temps, où, à côté de points d'inflammation chronique, se trouvent encore de grandes parties de muqueuse congestionnée, granuleuse, atteinte d'hypersécrétion, nécessitant une modification, sur large surface, par les antiseptiques et les astringents; 2° des filaments nageant dans une urine claire, surtout dans l'urine claire du matin, dénotent une affection plus
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ancienne, avec moins d'hyperhémie muqueuse, et des lésions plus limitées, consistant en plaques granuleuses circonscrites et en infiltrats intra-muqueux déjà en voie de transformation fibreuse, et réclamant un traitement plus circonscrit par des topiques plus actifs, associés à l'effet mécanique de la dilatation .
§ 5. Indications tirées de l'étendue en surface des lésions. — Une seconde indication est capitale. Le processus se limite-t-il à l'urèthre antérieur ou s'étend-il — et parfois de façon prédominante — à l'urèthre postérieur? — La question est de haute importance pratique. Une inflammation superficielle de l'ârrière-canal peut ne produire qu'une faible sécrétion, sans régurgitation dans la vessie, sans filaments ni trouble net dans la seconde urine, sans troubles fonctionnels : faute de traiter ce foyer profond, l'avant-canal s'inoculera incessamment et des lésions profondes s'établiront dans l'urèthre postérieur. Nous avons ailleurs précisé ce diagnostic.
g 4. Indications tirées de l'étendue en profondeur des lésions. — Troisième question. Quelle est l'extension, en profondeur, des lésions blennorragiques? Sont-elles demeurées superficielles, ne portant atteinte qu'à l'élasticité de la muqueuse uréthrale? Ou bien, l'infiltration est-elle plus profonde, ayant gagné le tissu sous-muqueux, et déjà en voie de transformation fibreuse? Dans la première hypothèse, les altérations épithéliales peuvent être influencées et guéries par les injections, instillations et lavages. Dans le second cas, il s'agit d'infiltrats cellulaires, dont le diagnostic précoce s'impose : d'une part jîar le trouble qu'ils entraînent clans la circulation du canal, par les points stagnants et moins accessibles aux topiques qui en résultent, ils entretiennent l'uréthrite et, par enchaînement, perpétuent et aggravent la lésion anatomique même; d'autre part, ils évoluent vers le rétrécissement confirmé, la sclérose aboutissant à la sténose. Or, la dilatation méthodique de l'urèthre, localisée aux points infiltrés, est un moyen actif de provoquer, avant la phase fibreuse, la résorption de ces foyers cellulaires, c'est-à-dire de guérir la blennorragie chronique et de prévenir les rétrécissements. La bougie exploratrice olivaire, si précieuse pour les véritables rétrécissements, ne peut donner, comme le dit Janet, que peu de renseignements sur ce genre de lésion, parce qu'elle est forcément calibrée sur le méat, partie normalement la plus étroite du canal : elle n'éprouve de résistance au-dessous du méat qu'à la condition de rencontrer une région aussi étroite que lui, ce qui, surtout pour les parties profondes de l'urèthre antérieur, constitue déjà un rétrécissement avancé.
C'est Otis, qui, en étudiant la distensibilité des différents segments de l'urèthre, et en créant son uréfhromètre, nous a permis d'apprécier les infiltrats sousmuqueux, la perte d'élasticité du canal et de reconnaître l'existence d'un rétrécissement naissant, au niveau duquel l'urèthre, tout en n'ayant plus ses dimensions premières, est cependant plus large que le méat. Avant lui, on ne se servait, pour estimer la perméabilité d'un canal, que de sondes pouvant passer au méat : or, le calibre normal de l'urèthre est au bulbe de 55 à 45 Charrière et, à partir de ce point, diminue jusqu'à 20 ou 26 au niveau de l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire. Une bougie 24 sera serrée au méat mais parcourra librement la région bulbaire. On n'en saurait déduire que cette région est saine : elle peut être rétrécie à 50 sans qu'il y paraisse; pour que la bougie 2-4 éprouve, à son niveau, de la résistance, il faut que le bulbe ait perdu plus du tiers de son calibre, ce qui est une sténose grave. Cette doctrine des rétrécissements larges
TRAITEMENT DES URÉTHRITES.
d'Otis, qui est commune aux deux questions de l'uréthrite chronique et des rétrécissements, a une importance thérapeutique de premier ordre. Elle nous a permis de reconnaître et de traiter les lésions sous-muqueuses qui constituent des rétrécissements à l'état naissant et de pousser jusqu'au calibre normal la dilatabilité de la muqueuse chroniquement enflammée ; d'autre part, pour les sténoses confirmées, elle nous a prémunis contre leurs récidives : c'est parce qu'on cessait de les traiter, dès qu'on avait atteint la largeur du méat, que les rechutes étaient si fréquentes. L'uréthromètre a pour principe d'explorer Purèthre avec une olive dont les
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dimensions sont développables à volonté, et dont le développement de calibre s'inscrit, en numéros Gharrière, sur un cadran enregistreur. L'olive de l'uréthromètre d'Otis est formée par la courbure croissante de six ressorts disposés en méridiens et dont l'arc s'accentue sous la pression d'une vis. La boule exploratrice de l'uréthromètre de Weir, plus maniable, se compose de deux moitiés d'olive susceptibles de s'écarter à volonté. L'appareil est introduit fermé jusqu'au bulbe : on le développe jusqu'à une sensation de tension et l'on note le numéro de calibre; on le retire jusqu'à ce qu'on apprécie une résistance; on le referme pour franchir ce point : on le développe à ce niveau pour apprécier le calibre et on procède ainsi par mensurations successives des tronçons.
§ 5. Indications tirées de la bactériologie de la sécrétion. — L'examen bactériologique de la sécrétion apporte ici des renseignements dont Janet a bien montré la valeur. La permanence du gonocoque dans l'écoulement est un point capital. Tant qu'il persiste, il faut diriger contre lui un traitement antiseptique rigoureux dont le permanganate et le profargol sont les meilleurs agents. Les urélhrites bactériennes sont moins dangereuses : le sublimé, soit en instillations au millième, soit en lavage par des solutions non alcooliques à 1/10000, leur est d'un favorable effet; le protargol leur réussit très bien. Dans les formes aseptiques, où l'écoulement ne traduit plus que des lésions analomiques persistantes dont les agents ont disparu, il faut savoir ne point exciter ces lésions par une thérapeutique trop active ou trop prolongée; le massage par la dilatation fait souvent plus que les topiques modificateurs et le traitement de l'état général — arthritisme et neuro-arthritisme — est maintes fois efficace.
\ 6. Indications tirées de l'endoscopie. — L'endoscope a permis surtout de préciser la nature analomo-pathologique des lésions — hyperhémie, œdème, granulations, fissures, épaississement épithélial — ce qui importe plus à la pathologie qu'à la thérapeutique. Quand on est bien exercé à manier l'explorateur à boule olivaire, on en retire, au point de vue du diagnostic de l'étendue et du siège des lésions des renseignements qui pratiquement suffisent. Néanmoins, si l'on a affaire à des lésions bien localisées, telles que les polypes, les végétations, les grosses granulations, les abcès glandulaires, il faut reconnaître, avec Janet, que l'endoscopie est alors une arme de choix, soit que l'on veuille faire l'ablation de ces productions morbides, soit que l'on se contente de les cautériser, soit que l'on préfère les atteindre par l'aiguille éleclrolytique.
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2° Choix du moyen de traitement de l'uréthrite chronique. — Le choix de nos moyens d'action est exactement subordonné à ces notions préalables.
§ 4. Grands lavages. — Tant que persiste, indépendamment des filaments, un trouble muqueux de l'urine, tant que le gonocoque se retrouve abondamment dans la sécrétion, évitez l'introduction d'instruments dans le canal. De même, si l'urèthre postérieur paraît sain, n'allez point le contaminer par la pénétration d'un instrument. Les grands lavages au permanganate dépotasse, d'action élective sinon spécifique, sont le moyen le plus sur et le plus prompt de débarrasser l'urèthre de ses gonocoques : contrôlez bactériologiquement leur disparition.
Si vous voyez l'écoulement purulent persister entre les lavages, recherchez et traitez les foyers para-uréthraux d'où peuvent émaner d'incessantes réinoculations. Excisez les végétations du méat; ouvrez et étalez les abcès de ses lèvres et les petites collections glandulaires qui siègent à la base du frein; incisez, par la méatotomie, les abcès de la fosse naviculaire; ouvrez du côté de l'urèthre les diverticules du méat si fréquents chez les hyspospades et excisez les lambeaux de la cloison de séparation : le gonococpie est ainsi atteint en tous ses repaires. Dans le cas d'infection profonde des glandes uréthrales, exprimez l'urèthre avant et après le lavage. Si le massage de la prostate immédiatement après la miction amène au méat un liquide muco-purulent fertile en gonocoques, ce qui témoigne de l'infection des glandes prostatiques, pratiquez ce massage de la glande avant chaque lavage. Vous verrez ainsi l'écoulement purulent cesser entre les irrigations, les sécrétions se tarir ou reprendre leur caractère normal de limpidité pour les glandes uréthrales, d'opalescence pour le liquide prostatique, et le gonocoque disparaître.
L'urèthre une fois débarrassé de ses gonocoques, le praticien se trouve souvent en face d'écoulements à microbes variés, soit que cette infection secondaire ait succédé à la phase gonococcique, soif qu'il s'agisse d'une infection mixte qui s'est associée à l'invasion gonococcique. Ici, le permanganate n'a point sa valeur habituelle, et les lavages au sublimé à 1 pour 10000 réussissent mieux à désinfecter l'urèthre. Quand l'uréthrite postérieure ou l'uréthro-cystite prédominent, employez les instillations au nitrate d'argent à 1 à 5 pour 100, répétées tous les jours, jusqu'à clarification durable des urines. Il faut savoir qu'un urèthre convalescent d'une infection gonococcique prolongée et mal soignée est longtemps exposé au danger des infections secondaires : recommandez à ces malades de désinfecter tous les matins leur méat avec la solution sublimée à 1 pour 2000 et de redoubler de soins de propreté après le coït.
3 2. Instillations. — Les instillations sont le moyen de localiser l'action topique, et, partant, d'employer des doses plus concentrées. Leur indication s'en déduit : elles conviennent aux phases où ont guéri les grandes surfaces d'hyperhémie et d'hypersécrétion, où l'affection plus ancienne se limite à des foyers rebelles, de désinfection plus difficile, à lésions anatomiques plus profondes et plus avancées.
Trois topiques sont surtout recommandables : le nitrate d'argent, le protargol et le sublimé. Le premier, qui jouit vis-à-vis du gonocoque des propriétés d'un véritable révélateur, excitant sa culture, est surtout avantageux quand ce microbe a disparu et quand il s'agit, soit de cautériser une plaque granuleuse, soit d'activer la kératogenèse sur la muqueuse, soit même d'exercer une action régressive sur une infiltration : tâtez la susceptibilité uréthrale, en graduant le titre de 1 pour 50 à 1 pour 20, 1 pour 15 : ne craignez point les fortes quantités
TRAITEMENT DES URÉTHRITES.
— 40 gouttes et plus — quand il s'agit de plaques granuleuses, sensibles, exposées à de menues hémorragies ou quand il faut modifier une prostatite glandulaire, une colliculite à verumontanum hyperémié et bourgeonnant. Aidez la pénétration du topique par quelques mouvements de va-et-vient de l'olive. — Le prolargol s'emploie en solution à 5 pour 100; la quantité instillée varie de 40 à tiO gouttes; la douleur est très atténuée, inférieure assurément à celle déterminée par le nitrate d'argent ou le sublimé. Ses meilleurs effets s'obtiennent, nous dit Desnos, dans les uréthrites chroniques sans gonocoques. — Le sublimé se recommande par sa haute valeur antiseptique, dans les infections profondes des glandes uréthrales et delà prostate, dans les uréthrites saprophy tiques ; nous lui devons de beaux succès en des cas rebelles au nitrate d'argent; la formule que nous employons est la suivante: sublimé 2 centigrammes; chlorhydrate de cocaïne, 20 centigrammes; chlorure de sodium, quantité suffisante pour dissoudre; eau distillée, 20 grammes. Nous ne craignons point de verser dans la région bulbaire ou dans Farrière-urèthre une pleine seringue de Guyon de cette solution au millième. Dans quelques cas, répondant à des lésions érosives et granuleuses, nous avons obtenu de bons résultats avec le sulfate de cuivre à 1 ou 5 pour 100, en instillations. Dans le cas d'un foyer limité à l'urèthre antérieur, on pourrait porter, avec le pinceau d'Ultzmann glissant dans un tube endoscopique, le topique sur la lésion : nous préférons les instillations, aussi précises et plus simples. Nous les préférons aussi aux bougies médicamenteuses, aux sondes porte-pommades.
§ 5. Dilatation. — Quand il existe des zones d'infiltration embryonnaire sous-muqueuse, appréciables à l'uréthromètre ou à la bougie olivaire, tendant à la sclérose, la dilatation méthodique du canal, son calibrage anatomique parfait, sont assurément le meilleur auxiliaire du traitement topique des points enflammés. En voici les avantages : suppression de toute stagnation d'urine dans le canal, cause d'irritation et d'infection ; régularisation delà surface de la muqueuse; massage et action résolutive exercée sur les foyers d'infiltration
Fio. 197. — Dilatateur uréthral d'Oberiander.
cellulaire molle et jeune; distension ou rupture des infiltrais durs; par la guérison de ces lésions, suppression des infections qu'elles abritaient ou rendaient peu accessibles aux antiseptiques.
La constatation est vieille, sinon l'explication : Swédiaur, Hunier et Bell l'avaient établie; Béniqué affirmait, en 1844, guérir l'écoulement chronique par la dilatation; Alphonse Guérin, Voillemier, Desormeaux et Thompson connaissaient ces heureux effets du calibrage urétral avant qu'Otis eût inventé les rétrécissements larges. Dans la période contemporaine, Oberlander et Kollmann ont précisé l'instrumentation et développé l'emploi clinique de la dilatation. Oberlander la recommande dès le troisième et le quatrième mois de date d'une blennorragie chronique rebelle : il affirme qu'il suffit souvent de deux dilatations
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 52
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pour guérir une blennorragie de quatre mois. Si l'amélioration ne se produit pas après deux ou trois dilatations, c'est que la sclérose des foyers cellulaires a commencé; et la résorption de ces foyers durs demande de plus longs délais; les scléroses vieilles résistent trop souvent.
Si le méat est large, l'introduction des béniqués est un bon moyen de dilatation. Mais, la distension maxima, au niveau du méat, demeure, au niveau du bulbe, inférieure au calibre physiologique de cette portion. On peut, pour poursuivre la dilatation, sectionner le méat, a la façon d'Otis. Il est préférable d'utiliser des instruments à distension partielle, capables de se développer largement dans l'urèthre profond, sans forcer le canal pénien ou le méat. Oberlander a fait établir quatre types de dilatateurs, dont les branches parallèles, engainées dans un capuchon de caoutchouc stérilisable, s'écartent par l'action d'une vis et dont le développement s'enregistre sur un cadran, gradué en numéros Charrière : les deux premiers servent à dilater l'urèthre antérieur; le troisième le bulbe; et le quatrième l'urèthre postérieur. Kollmann a construit des dilatateurs à quatre branches, à gaines de caoutchouc, qui paraissent avoir une action plus douce.
En règle générale, la dilatation ne doit être répétée que lorsque la réaction de la précédenle séance s'est apaisée, que l'érection ou l'introduction de l'instrument ne sont plus douloureuses. Avec les béniqués, on peut faire des séances tous les deux ou trois jours, alternées avec des instillations; avec l'Oberlander ou le Kollmann, il faut mettre des intervalles de dix à douze jours. Une autre règle est de développer lentement le calibre : une dilatation brusque fait des déchirures et des auto-inoculations du canal. L'introduction des instruments dilatateurs doit toujours être précédée d'un lavage de l'urèthre. Il est avantageux d'adjoindre, à la dilatation, l'effet substitutif d'instillations au nitrate ou au sublimé : on les fera, soit après la dilatation, soit par séances alternantes. Mais, il sera important de couper par des intervalles de repos les séries de traitement, pour ne point exagérer l'action médicamenteuse : il est des desquamations épithéliales qui tiennent à cet excès de thérapeutique et que guérit la seule suspension du traitement.
§ 4. Traitement endoscopique. — Quand le canal présente de grosses lésions anatomiques, l'endoscope peut en diriger le traitement. Il permet : d'extirper une saillie polypeuse; de cautériser les fissures; de détruire par l'électrolyse ou par les scarifications avec l'urétrotome d'Oberlànder les foyers durs d'infiltration; d'électrolyser ou d'inciser avec les petits couteaux endoscopiques de Kollmann les cryptes ou lacunes de Morgagni en proie au catarrhe; de toucher à la teinture d'iode le verumontanum dont le gonflement inflammatoire se rencontre chez les malades atteints de cet écoulement opalin qui se produit au moment de la défécation et les inquiète si vivement.
5° Résultats. — Soyez réservé dans vos promesses. Il est des malades que vous guérirez totalement. Il en est d'autres chez qui, malgré des mois de traitement, persistera un écoulement muqueux, limpide, aseptique, dépourvu de gonocoques et de microbes secondaires. C'est un résultat qu'il faut prévoir chez les vieux blennorréens, ayant subi de longues séries d'instillations argentiques, et dont il faut se tenir satisfait : l'important est que le sujet ne soit plus contagieux, ait un canal bien calibré et soit protégé contre le rétrécissement. On en voit, parmi ceux-là, qui, ayant cessé tout traitement, finissent par guérir. Au
RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE
surplus, il convient d'accorder à l'état constitutionnel un rôle réel dans ces suintements muqueux rebelles : ils sont ordinaires aux arthritiques ou aux herpétiques, dont les muqueuses ont, comme la peau, une particulière susceptibilité. Ici, le traitement médical, l'hydrothérapie, les frictions cutanées font souvent plus que tout topique.
