CHAPITRE VI RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L HOMME

Historique. — La légende de l'obstruction uréthrale par des « caroncules » ou des « carnosités » a vécu jusqu'au xvme siècle : des chairs exubérantes végétant sur le col vésical, des « excroissances ès parties honteuses » étaient accusées de produire la rétention urinaire. C'était une « carnosité » occupant l'urèthre d'Henri IV de France, que Loyseau de Bergerac crut guérir « avec l'aide de Dieu » et grâce à un emplâtre composé de sabine. Des protestations cependant, appuyées sur des nécropsies, s'étaient élevées contre cette hypothèse transmise et admise par tradition. Une des premières en date fut celle de J. Girault qui, dans une note au VIe livre de Paul d'Égine, « priait les chirurgiens de ne pas croire de léger aux carnosités ». Dionis, Bénevoli, Morgagni, cherchent vainement, sur le cadavre, les caroncules incriminées. « Un homme, nous conte J.-L. Petit, mourut de la rétention d'urine pour s'être fié à un charlatan qui l'avait traité pendant six mois avec des tisanes diurétiques et des bougies, lui ayant fait croire qu'il avait des carnosités : j'ouvris entièrement l'urèthre, dans lequel je ne remarquai aucune carnosité, ni apparence qu'il y en eût; ce qui me confirme dans l'opinion où je suis, que ces marchands de bougie font un cruel abus de la crédulité du peuple. » La chose était de plus en plus contestée, et le mot tendait à disparaître : on parlait désormais de « callosités », de rétrécissements; dès 1090, le fameux lithotomisle François Colot avait incisé par le périnée un « étranglement calleux » occupant l'urèthre de M. Boileau, greffier au Parlement de Paris; c'était dans les parois mêmes du canal que La Faye et François Le Dran, hardis initiateurs de l'uréthrotomie externe, plaçaient l'obstacle au cours urinaire.

Les examens uréthroscopiques contemporains ont révélé l'existence de polypes, de « granulations » uréthrales; les observations anatomo- pathologiques ont signalé la présence, au niveau et surtout en amont du point sténosé, de végétations bourgeonnantes, altérations secondaires et accessoires : c'est tout ce que peut réclamer la vieille doctrine des carnosités. Encore s'agit-il là de lésions rétrécissantes et non de rétrécissements vrais. Les sténoses congénitales, les accidents dus à l'inflammation aiguë, les tumeurs de voisinage cpii effacent par compression la lumière du canal, doivent aussi être exclus de ce groupe. Par rétrécissement de l'urèthre, nous entendons la diminution permanente de son

[É. FORGUE.]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

calibre, tenant à la production intra-pariétalc d'un tissu de sclérose ou de cicatrice.

Étiologie et pathogénie. — Blennorragie et rupture accidentelle, voilà, en effet, les deux facteurs des rétrécissements uréthraux qui, partant, peuvent être de deux ordres : inflammatoires ou trauma tiques. Et le processus diffère dans l'un et l'autre cas : dans le premier, c'est un travail de phlegmasie chronique, aboutissant à une lente sclérose, cpii resserre le canal; il s'agit, dans le second, d'une cicatrice, rapidement organisée, et qui a du tissu inodulaire les fâcheuses propriétés, à savoir les tendances rétractiles et la coarctation progressive. Entre ces deux espèces, se place une variété intermédiaire : les rétrécissements « scléro-cicalriciels ».

1° Rétrécissements traumatiques. — Sur l'étiologie et la pathogénie des rétrécissements traumatiques, nous serons bref : elle est tout entière contenue dans l'histoire des ruptures uréthrales; les éraillures muqueuses, les fractures trabéculaires du corps spongieux peuvent, chez un sujet au canal vierge de toute blennorragie, succéder à un traumatisme du pénis : faux pas du coït, manipulations violentes pendant l'érection. La première cause est indéniable, la seconde, parfois discutée, nous paraît tout aussi admissible.

La région périnéo-bulbaire, siège d'élection des coarctations traumatiques, est surtout atteinte dans les chutes à califourchon ou dans les chocs sur le périnée; le ironçon membraneux est parfois rompu, mais il est particulièrement menacé par les fractures du bassin. Le rétrécissement traumatique est habituellement unique, à moins qu'il ne se complique de rétrécissement blennorragique, et ce caractère le distingue. L'étendue de la cicatrice obstruante se mesure au degré du traumatisme : aux ruptures interstitielles succède une demi-virole occupant la paroi inférieure; plus tard, l'anneau cicatriciel se complète, mais c'est toujours en bas que l'épaisseur et la dureté inodulaires seront plus accentuées. Soit le cas de déchirure complète ou ne respectant qu'un pont étroit de la paroi supérieure : dans les jours qui suivent, le foyer intermédiaire aux deux bouts est devenu le siège d'une inflammation réparatrice. Tout dépendra désormais de la direction imprimée à ce travail de cicatrice : si un traitement opportun est intervenu, le processus de réparation, maintenu et modelé par la sonde à demeure, va substituer à la brèche du canal un tronçon nouveau. Ce « raccord » du canal une fois constitué, le cathétérisme méthodique est venu en assurer la stabilité et maintenir la perméabilité des bouts afférents.

Voici, au contraire, un cas où la restauration urélhrale primitive a été négligée ou mal conduite : l'irrégularité de la cicatrice se subordonne à l'intensité des dégâts, à la gravité des complications inflammatoires ; selon que la rupture est partielle ou totale, elle formera une bride ou une bande circonférentielle; par malheur, la production inodulaire a toujours tendance à devenir exubérante et à créer, l'irritation urinaire aidant, des masses calleuses hors de proportion avec l'accident primitif. La rupture a-t-elle été totale, à bouts distants et mâchés, la cicatrisation risque fort d'aboutir à la formation d'une virole massfvc, percée d'un conduit irrégulier, anfraclucux, carrefour de poches et de fistules urineuses voisines.

La rapidité d'évolution, l'inextensibililé propre aux tissus de cicatrice et, partant, la résistance à la dilatation ; la complication fréquente par des abcès urineux, par des fistules rebelles, par des lésions ascendantes de l'appareil uri-

RETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME.

naire supérieur : voilà des caractères cliniques à mettre dès maintenant en relief; ils résultent des circonstances productrices ou des propriétés anatomiques du rétrécissement traumatique et sont les facteurs de sa gravité. A ces caractères classiques, des infractions sont possibles, tant il est vrai qu'en clinique rien n'est absolu. Le rétrécissement traumatique peut avoir une marche lente ('); Bazy l'a établi par un fait entouré de toutes garanties : traumatisme très ancien; déformation persistante et visible du bassin; absence d'accidents pendant de longues années; arrêt delà boule dans un point bien déterminé (la portion membraneuse du canal). A côté de ce fait, quelques rares observations se groupent — trois seulement, au dire de Bazy : ce sont des exceptions indéniables à la

règle, mais la règle persiste.

2° Rétrécissements scléro-cicatriciels. — Un blennorragien a subi un de ces menus traumas, souvent inaperçus du malade, et qu'une enquête étiologique ne doit jamais négliger : une érection vive, un coït en pleine chaudepisse cordée, le redressement du gland pour faciliter l'introduction de la seringue, la vieille coutume de la rupture de la corde, telles sont les conditions habituelles de ces traumatismes de l'urèthre pénien ; de là, des éraillures de la muqueuse, des éclatements trabéculaires du corps spongieux. Le canal a saigné; le plus souvent quelques gouttes à peine ont paru au méat ; le malade a éprouvé une douleur vive mais passagère : voilà des commémorai! fs à rechercher. Au niveau de ces déchirures vont s'organiser des cicatrices, des îlots fibreux denses, où le processus cicatriciel se combine au travail de sclérose inflammatoire : ce sont les rétrécissements « scléro-cicatriciels » qui montrent bien, par leurs caractères cliniques, leur « hybridité » étio- Iogique ; ils sont, de par leur élément modulaire, d'évolution rapide et résistent à la dilatation.

Deuxième variété de rétrécissement cicatriciel, d'origine blennorragique. Sans intervention d'aucun traumatisme, l'uréthrite aiguë provoque parfois, comme l'a indiqué Voillemier, de petites ulcérations occupant les orifices et la cavité des foramina situés dans le sillon médian et dorsal de la verge, à quel-

FlG

19S. — Brides scléro-cicatricielles au niveau de l'urèthre antérieur. (Voillemier.)

(') Consulter: Bazy, Presse médicale, 1897, n° 13, et juillet 1897. — Routieh, Bull, de la Soc. de chir., 1897. génito-ter inaires, 1897, p. î>03.

Ann. des mal. des org. génito-urinaires, - Deldet, Annales des mal. des organes

[É FORGUE]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTHRE.

ques centimètres à peine du.méat. « Si elles viennent à dépasser la muqueuse et à intéresser le tissu cellulaire sous-muqueux, voici ce qui arrive : dans le point où ce dernier a été détruit, il s'établit une petite cicatrice assez régulière, légèrement froncée, ayant 1 ou 2 millimètres de diamètre; en se rétractant, elle attire la muqueuse voisine; celle-ci se fronce à la manière d'une étoffe; mais, tandis qu'elle cède facilement dans le sens de la longueur de l'urèthre, elle est tiraillée en travers et forme plusieurs plis radiés, qui aboutissent à la cicatrice comme vers un centre ». Ces plissements transversaux de la muqueuse, distendus par l'ondée urinaire, tendent à se développer en valvules, mais n'apportent généralement qu'un médiocre obstacle à la miction, dont le jet les couche en avant . Ils occupent les premiers centimètres du canal après le méat.

Les chancres simples peuvent laisser des cicatrices occupant le méat et la fosse naviculaire, ne dépassant qu'exceptionnellement les 5 premiers centimètres; l'ulcération chancrelleuse, irritée par l'urine, atteint en général, suivant Tédenat, une assez grande épaisseur et donne lieu à une cicatrice épaisse, irrégulière et

très rétractile, souvent disposée en forme de virole. Le chancre syphilitique creuse moins profondément; les rétrécissements qui lui succèdent ne dépassent point la fosse naviculaire et produisent rarement une coarctation bien étroite. Tout dépend d'ailleurs de la portion de circonférence de canal qui a été détruite; mais ici il faut, ainsi que Voillemier en fait la distinction, discerner un élément temporaire, capable de rétrocéder sous le traitement spécifique, l'induration syphilomateuse et un élément fixe, la cicatrice. Quand on divise l'urèthre dans sa longueur, la cicatrice se présente, nous dit Voillemier, sous la forme d'un petit triangle dont le sommet est saillant clans le canal et dont la base se confond avec le tissu spongieux. — « J'ai observé trois fois, nous décrit Tédenat, chez un diabétique jusqu'alors indemne de toute blennorragie, des rétrécissements cicatriciels très étroits du méat et de la fosse naviculaire. Chez les glycosuriques, il n'est pas rare de rencontrer des ulcérations sur le gland et sur le prépuce ; le phimosis et l'atrésie congénitale du méat favorisent l'action irritante de l'urine en prolongeant son contact avec la partie malade. Aussi, parfois, observe-t-on alors des ulcères indurés ne manquant pas d'analogie avec Yulcus elevatum syphilitique. Tout autour, la muqueuse est épaissie, dure, et souvent, sans qu'il y ait eu d'ulcération préalable, l'orifice du prépuce et le méat sont rétrécis par l'inflammation scléreuse. »

Fig. 199. — Rétrécissement cicatriciel ayant succédé à un chancre.

7>° Rétrécissements inflammmatoires blennorragiqu.es. — C'est la classe dominante. Le rétrécissement est le terme anatomique auquel tend l'uréthritc chronique, par un processus anatomique continu, que les recherches contemporaines de Finger, de Hallé et Wassermann ont bien établi.

En règle générale, pour que la blennorragie crée un rétrécissement notable, n'admettant que le 12 ou 14 Charrière, il faut du temps. Guyon, colligeanl 142 cas, a pu préciser l'apparition du rétrécissement à dater de la première blennorragie. Nous traduisons ces résultats en graphique, page 825.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

Mais, avant d'aboutir à ces sténoses étroites, un canal, en proie à l'inflammation chronique, passe par des phases progressives d'infiltration embryonnaire d'abord, de sclérose ensuite, qui commencent par diminuer son élasticité et sa souplesse, puis réduisent son calibre. Or, dès ces premières phases où la paroi uréthrale infiltrée perd sa souplesse normale, le rétrécissement existe : les explorateurs volumineux, nos 20 à 25, apprécient ces indurations partielles du canal, et il faut bien les considérer comme des rétrécissements en voie de progrès, puisque leur dilatation réussit seule à guérir l'écoulement chronique qui traduit ces lésions.

Avec cette notion des rétrécissements larges, bien démontrée par l'anatomie pathologique et féconde en résultats thérapeutiques, la loi classique de la formation tardive des sténoses blennorragiques perd de son caractère absolu. De l'uréthrite chronique au rétrécissement, c'est une suite de transformations histologiques allant de l'infiltrat cellulaire au tissu fibreux adulte. Or, ces transformations peuvent présenter, suivant les cas, une évolution plus grave ou plus rapide. Nous avons, comme Ba-

zy, vu des rétrécissements serrés évoluer deux ou trois ans à peine après la première blennorragie : cela dépend de l'intensité du processus blennorragique, de la profondeur des lésions, dépassant le tissu sous-muqueux et atteignant le corps spongieux en son épaisseur.

D'autres conditions auxiliaires sont capables d'accélérer la formation scléreuse : il est logique d'incriminer la permanence de la suppuration ; les déchéances trophiqucs propices aux cirrhoses, comme la vieillesse ou la sénilité vasculaire des artério-scléreux, les irritations du canal. Nous louchons ici à un point souvent débattu : les injections, les applications caustiques sont-elles capables de provoquer un rétrécissement? C'est surtout au nitrate d'argent que cette accusation s'adresse. Assurément, sous la forme de caustique solide, à dose massive, porté à l'instar de Lallemand sur la région enflammée, il peut « endommager » la muqueuse et préparer une lésion cicatricielle; mais on ne peut faire ce reproche aux instillations bien dosées. Nous avons signalé, néanmoins, les lésions observées par Gruenfeld sous le nom d'argyrisme.

Valette (de Lyon), en 1875, attirait l'attention des élèves qui fréquentaient sa clinique sur les conséquences de l'étroitesse du méat et sur certaines formes qu'il appelait « méats à rétrécissements ». Il y a là une observation clinique judicieuse et un mot heureux : l'atrésie du méat n'est-elle pas, pour la chaudepisse, un facteur de durée et d'aggravation? Or, toutes causes cpii prolongent la phlegmasic du canal menacent son calibre.

[É FOBGVE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

Anatomie pathologique. — 1° Rétrécissement traumatique. — Les cicatrices du rétrécissement traumatique ne sont guère intéressantes au point de vue analomo-pathologique : c'est du tissu fibreux, dont l'épaisseur, la forme, l'étendue, l'irrégularité dépendent, ainsi que nous l'avons vu plus haut, des dégâts primitifs du traumatisme uréfhral et des complications secondaires qui l'ont aggravé. Il est habituellement unique, a son siège d'élection dans la région périnéo-bulbaire, et s'est rapidement développé; ce peut être une simple bride « en croissant », occupant le plancher du canal, comprenant parfois les deux

tiers du pourtour uréthral, formant plus rarement un anneau cicatriciel complet , ou bien un nodus épais où viennent s'aboucher les deux bouts irréguliers et excentrés. Dans quelques cas exceptionnellement graves, l'oblitération uréthrale peut être complète.

Ladroitte en a recueilli dans sa thèse 19 observations, et Terrillon en a figuré un bel exemple.

Les altérations des tissus périphériques sont on général considérables : des fistules multiples, d'épaisses callosités indurant le périnée compliquent ces lésions; cette cicatrice, souvent difforme, devient un foyer de phlegmasie chronique qui progresse à la manière des rétrécissements inflammatoires ; parfois même, clans ces masses calleuses, mal nourries

Fig. 200. — Rétrécissement traumatique de la portion menibraneese ét traversées de trajets,

par fracture du bassin. s'allument, comme l'a

V, vessie dilatée à parois épaissies. — TC, tissu cicatriciel attirant le Jjjpri décrit Dit tel des incanal vers la symphyse. — PM, portion membraneuse sectionnée et . ' séparée de la portion antérieure du canal par un cloaque. — UE, lis- flammations Vives aboiltule résultant de l'urélhrotomie externe. - Uretères très dilatés; ligsant à la sl]ppUration . les calices ont refoule la substance rénale et forment de grandes i i ampoules. (Guyon et Bazy.)

2" Rétrécissements

scléro-cicatriciels. — Les cicatricules des rétrécissements scléro-cicatriciels se montrent sous la forme d'îlots, de menues bandes scléreuses, variables, ainsi que nous l'avons décrit, suivant la perte de substance productrice ; elles ont pour domicile à peu près fixe la portion antérieure de l'urèfhre pénien.

RETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME.

5° Rétrécissements blennorragiques . — La multiplicité, la diffusion et l'étendue des lésions sont, comme le disent Hallé et Wassermann, les caractères essentiels des rétrécissements inflammatoires, caractères opposés à l'unité, à la limitation,' à la localisation exacte du rétrécissement traumàtique.

§ 1. Nombre. — Le rétrécissement blennorragique est généralement multiple. Martin (de Genève) a consigné, dans la traduction des œuvres de Sir Henry Thompson, le résultat de l'examen de 168 cas observés dans le service du professeur Guyon : 157 fois il s'agissait de strictures multiples. La fosse naviculaire, le tiers antérieur du pénis, l'angle pré-pubien, le tronçon scrotal et la région bulbaire sont les localisations habituelles de la sténose. C'est moins aux nécropsies qu'aux explorations de l'urèthre vivant qu'il faut demander cette constatation anatomo-pathologique. Voici, par exemple, ces menues bandelettes, ces rides et brides en légère saillie, ces plissements valvulaires de la muqueuse sur lesquels l'olive exploratrice « ressaute » au niveau de la portion antérieure de l'urèthre pénien : si vous~ouvrez le canal dans sa longueur, comme on le fait pour les autopsies habituelles, vous risquez de ne plus les retrouver.

Voillemier avait attiré l'attention sur celte erreur possible.

Laliemand assure avoir rencontré 7 rétrécissements successifs dans un canal; Leroy en a compté 1 1 ; mais, à vrai dire, il s'agit alors, suivant le mot de Voillemier, d'urèthres rétrécis plutôt que de rétrécissements multiples ; nous avons tous rencontré quelques exemples de ces tubes uréthraux indurés en presque totalité. Mais la région la plus atteinte et la plus rétrécie est ordinairement la portion bulbaire ; n'est-ce point à ce niveau que la blennorragie chronique se réfugie? D'une façon générale, on peut formuler avec Guyon que : « la filière uréthrale des blennorragiques se rétrécit de plus en plus à mesure qu'on se rapproche de la portion périnéo-bulbairc ».

Le canal, par exemple, a pu admettre, dans sa portion pénienne, une olive 15 à IN; la traversée scrotale ne se sera faite qu'avec une boule n° 8 ou n° 0 qui sera arrêtée au niveau du bulbe. Si vous rencontrez dès l'urèthre pénien une ou plusieurs strictures étroites, considérez qu'il s'agit le plus souvent de rétrécissements scléro-cicatriciels par menus traumatismes de l'urèthre.

g 2. Etendue. — La longueur des rétrécissements n'a rien de fixe. Comme l'observe Voillemier, « les traces d'une inflammation chronique et les bordsmêines d'une cicatrice ne s'arrêtent pas brusquement ; bien souvent il nous est arrivé, avec la pièce pathologique sous les yeux et le scalpel à la main, de ne pouvoir déterminer exactement les limites d'un rétrécissement ». L'explorateur à boule, au loucher délicat, nous permet, dans une suffisante mesure, cette appréciation : s'il ne rencontre généralement dans bavant-canal que des brides vite franchies,

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

il trouve, le plus souvent, dans la région périnéo-bulbaire, des défilés assez longs, qui peuvent atteindre jusqu'à 2 et 5 centimètres, où l'olive s'engage en « râpant». Le seul des orifices dont la connaissance nous importe est l'antérieur; si quelquefois il reste dans l'axe du canal, trop fréquemment il devient excentrique : de là, pour les bougies, des difficultés de passage.

§ 3. Degré. — Le degré d'un rétrécissement varie à l'extrême, suivant son âge ; les sténoses blennorragiques marchent lentement, mais marchent vers une coarctation progressive. Si loin toutefois que soit portée cette rétraction incessante, il est exceptionnel qu'elle oblitère l'urèthre : « comme dans ces tiges de verres creuses qu'on étire à la lampe, il restera toujours, nous dit Voillemier, un passage capillaire ». Que si des fistules ouvrent à l'urine une voie suffisante en amont du rétrécissement, le canal pourra se fermer totalement. Brodie en a cité des exemples et Voillemier en a figuré un cas remarquable.

§ 4. Forme. — L'examen macroscopique montre, surtout pour les sténoses bulbaires vieilles, l'urèthre dilaté en amont du rétrécissement, et reprenant en

aval son calibre, si bien que la figure représente deux cônes dont les sommets se confondent, ou sont réunis par un goulot de quelques millimètres. Le cône rétro-strictural élargi forme souvent une vraie poche urineuse dont la paroi peut offrir un aspect réticulé dû à la distension lacunaire.

La néoformation fibreuse engaine généralement le canal : c'est un anneau plus ou moins complet, de structure dense, blanc jaunâtre vers la lumière centrale, rougi de petits îlots hémorragiques à la périphérie; suivant la vieillesse de la lésion, on voit ce processus de sclérose extensive gagner les tissus péri-uréthraux, les corps caverneux, les tissus périnéaux. A l'état normal, l'urèthre n'a qu'un calibre virtuel, ses parois plissées arrivant au contact, si bien que la coupe se présente comme ufte fente transversale dans la région spongieuse, verticale dans la région bulbaire. Sur des coupes transversales, un urèthre rétréci se montre comme un trou, à parois non au contact, de forme irrégulière, elliptique, triangulaire, quadrangulaire.

g 5. Étude histologique des lésions. — Quel est le point de départ de cette formation fibreuse caractéristique? A. Guérin l'avait localisé dans le corps spongieux de l'urèthre : il se produit, suivant lui, pendant la période aiguë de Turéthrite, une phlébite localisée aux aréoles spongieuses les plus voisines du canal. Guérin avait vu le bulbe rempli de sang et les mailles caverneuses contenant de la fibrine décolorée semblable au caillot qu'on trouve dans les veines enflammées. L'évolution ultérieure de cette lésion, la rétraction et l'épaississement trabéculaires devenaient l'origine du tissu induré qui constitue le rétrécissement; celui-ci ne serait jamais produit par une lésion limitée à la muqueuse. Ll>s recherches de Guérin ont eu un mérite : elles ont établi la part considé-

Fig. 202. — Aspect, réticulé de l'urèthre en amont d'un rétrécissement. (D'après Thompson.)

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

rable que prend le corps spongieux à la production du tissu fibreux de rétrécissement. Mais elles ont eu le tort d'exclure de cette lésion la muqueuse, qui est, au contraire, le siège initial, d'où rayonne la phlegmasic chronique, envahissant graduellement les couches sous-muqueuses et le corps spongieux, et aboutissant, comme terme anatomique, à la production d'un tissu fibreux dur et inextensible, qui remplace, sur une étendue et sur une épaisseur variables, la paroi normale de l'urèthre. Déjà Voillemier avait établi, à rencontre de Lalle-

Fig. 203. — Coupe transversale d'un rétrécissement calleux. (Ditlcl.) a, strates épithéliales. — ■ b, néoformation conjonctive. — c, coupe d'un vaisseau. — d, infiltration cellulaire.

mand, qui se refusait à admettre les « endurcissements des muqueuses », la participation de celle de l'urèthre au travail inflammatoire. Des travaux histologiques considérables ont fixé définitivement ce point: lalésion part.de la muqueuse, de son épithélium, et, de là, suit une propagation centrifuge.

1° Altérations épithéliales. — Les altérations épithéliales, lésion initiale, avaient été vues par Brissaud et Segond ('), qui notent, sur la muqueuse, « des foyers nodulaires de prolifération épidermique, formant, à l'intérieur de la lumière uréthrale, des petites saillies papilliformes ». Dittel avait décrit et bien figuré la prolifération des cellules épithéliales en couches denses, « produisant des^taches épaisses d'un blanc mat, taches rigides et comme parcheminées,

(') Brissaud et Second, — Vajda, — Neelsen, — Baraban, — Halle et Wassermann. Bibliographie déjà citée à propos de VUréthrite chronique.

[Ê. FORGUE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

Fig. 20i. — Paroi supérieure de l'urèthre en avant du rétrécissement.

a, couche cornée homogène. — b, couche moyenne de cellules polygonales. — c, couche profonde de cellules cubiques. (Halle et Wassermann.)

disposées en stries ou en îlots ». Deux planches représentent nettement un épithélium stratifié, à couches superficielles formées de cellules plates. Vajda et Neelsen, dont nous avons indiqué les travaux à propos de l'uréthrite chronique, ont fourni ensuite des données plus précises sur ces lésions épithéliales; par deux importants mémoires, Finger a précisé les lésions de l'uréthrite chronique; Baraban les a étudiées dans le canal d'un supplicié atteint d'uréthrite chronique, et dans celui d'un rétréci mort trois jours après l'uréthrotomie interne; Hallé et Wassermann ont écrit deux mémoires, basés sur l'examen de 15 cas invétérés. Si Finger a donné une précision définitive à la description des

lésions de l'uréthrite chronique, Hallé et Wassermann ont tracé des lésions extrêmes du rétrécissement un tableau très exact ; et, bien qu'entre ces deux termes quelques lacunes subsistent , ils les ont partiellement comblées par l'examen des zones moins atteintes de l'urèthre.

Les lésions épithéliales se présentent à des degrés divers d'intensité et d'étendue. Elles peuvent, suivant l'ancienneté de l'affection, s'étendre à toute la longueur de l'urèthre pénien, s'observer par suite sur les points non rétrécis; au début, elles se localisent aux régions les plus atteintes, aux points faibles du canal blennorragique, surtout au bulbe, et se répartissent alors en îlots disséminés. « Leur présence dans l'uréthrite chronique, avant l'apparition du rétrécissement, nous disent Hallé et Wassermann, leur extension aux points non rétrécis de l'urèthre, indiquent assez leur signification ; c'est une lésion d'uréthrite chronique. »

Le fait constant et essentiel est la transformation de V epithélium cylindrique normal en épithélium pavimenteux stratifié. Cette néoformation pathologique est ainsi résumée par Hallé et Wassermann : « L'aspectde plus communément observé est celui-ci : une couche basale formée d'une seule rangée de cellules cubiques ou

cylindroïdes hautes à grand diamètre perpendiculaire au derme; une couche moyenne formée de plusieurs rangées de cellules polygonales, hexagonales le plus souvent; une couche superficielle se continuant insensiblement avec la moyenne et constituée par plusieurs rangées de cellules plates à grand dia-

Fig. 205. — Epithélium de la région bulbaire de l'urèthre, au point rétréci. — Epithélium pavimenteux slralilié à couche cornée typique. (Hallé et Wassermann.)

a, couche cornée. — b, couche granuleuse. — c, couche à cellules dentelées. — d, couche basale.

RETRECISSEMENTS CHEZ L'HOMME.

mètre parallèle au derme, d'autant plus aplaties qu'elles sont plus superficielles. » Mais, pour chacune de ces couches, de grandes variations d'épaisseur et de formes cellulaires s'observent : la couche moyenne, composée ordinairement de quatre à six rangées cellulaires, peut en comprendre jusqu'à dix, quinze et vingt, tandis qu'ailleurs elle fait presque complètement défaut; quant à la couche superficielle, ses cellules tantôt restent distinctes et nucléées, tantôt se fusionnent en une masse cornée plus ou moins épaisse, à contours et noyaux indistincts.

Il existe, comme l'a signalé Finger, des relations entre le type de l'altération épithéliales et les lésions des tissus sous-jacents. « L'épithélium franchement dermoïde et corné se rencontre de préférence dans les points où la sclérose périuréthrale est plus prononcée. » — Le développement de la couche cornée ne se produirait, en aucun cas, sur l'épithélium altéré de l'urèthrc postérieur, fait que MM. Hallé et Wassermann mettent en rapport avec l'origine embryologique différente des deux parties de l'urèthre. Contrairement à l'opinion trop exclusive de Neelsen, la lésion épithéliale ne marche pas forcément de pair avec celle du derme sous-jacent : à une lésion épidermique fort étendue peut correspondre un derme peu ou point modifié.

2° Lésions nu ciiorion muqueux. — La lésion dermique consiste essentiellement dans une sclérose qui peut comprendre tout le cercle péri-uréthral ou bien être limitée à un de ses segments, particulièrement à la paroi inférieure.

A l'examen microscopique, la limite du derme et de l'épidémie est marquée par une ligne présentant de petites saillies papillaires qui ondulent la ligne basale de l'épithélium et môme, dans certains cas, des végétations intra-uréthrales. C'est sur ces saillies que la transformation épithéliale se trouve le plus accentuée. Le plus souvent nivelées par l'épithélium, elles ne font pas relief à la surface de la muqueuse. Sur certains

CSV

points, il s'agit de véritables végé-

Fig. 206. — Épithélium de la région bulbaire de l'urèthrc dilaté en arriére du rétrécissement. — Epithélium pavimenteux stratifié sans couche cornée. (Hallé et Wassermann.)

, couche superficielle de cellules moyenne de cellules polygonales

plates. — b, couche — c, couche basale.

tations simples ou ramifiées, fai sant saillie dans la lumière du ca nal. Le siège de prédilection de

ces végétations embryonnaires s'observe en arrière du rétrécissement, dans la dilatation rétro-strict urale.

En résumé, le chorion muqueux est le siège de lésions inflammatoires caractérisées par une diapédèse plus ou moins abondante. C'est ainsi qu'on trouve, à la base des saillies papilliformes ou dans l'épaisseur de la trame connective du derme, des vaisseaux entourés par un manchon de cellules migratrices. Cette infiltration leucocytique, surtout abondante à la surface, s'accompagne bientôt d'une transformation scléreusc du derme plus prononcée au niveau du point rétréci. Le chorion qui, à l'état normal, est mince, formé de tissu conjonctif lâche, presque réticulé, et se continue avec les trabécules du corps spongieux

[É FORGUE.]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

dont les aréoles arrivent ainsi très près de la cavité uréthrale, est transformé en un tissu pauvre en vaisseaux, formé de couches fibreuses denses stratifiées, séparées par des lits de cellules migratrices fortement colorées par le carmin, tandis que les faisceaux conjonctifs sont colorés en rose par ce réactif. Dans un stade plus avancé, on ne trouve plus entre les strates fibreuses que des cellules connectives. Sur certains points, les fibres élastiques sont partout mélangées au tissu spongieux, mais ne forment nulle part de couche distincte. Les glandes participent également au processus. Sur les cou-

Végétalions polypiformes vasculaires. o, urèthre. — h, végétations polypiformes.

altéré, entourées d'un anneau de cellules rondes. Elles peuvent être atrophiées ou dilatées en kystes quelquefois considérables, visibles à l'œil nu.

5° Lésions du corps spongieux et lésions péri-uréthrales. — « La solidarité anatomique qui existe à l'état normal entre les divers éléments constitutifs de la paroi uréthrale s'affirme dans l'état pathologique, nous disent Hallé et Wasserraann. Le tissu spongieux se continue insensiblement avec le chorion de la muqueuse dont on ne peut le séparer : ce n'est , pour ainsi dire, qu'une partie modifiée de cette muqueuse. Rien de surprenant à ce que l'inflammation née dans la muqueuse ait tendance à se propager par continuité clans le corps spongieux. » La lésion du chorion peut envahir partiellement le corps spongieux sous forme de traînées d'infiltration cellulaire et, plus tard, de bandes fibreuses. L'envahissement peut être aussi total, sous forme de virole, s'étendant jusqu'à l'enveloppe fibreuse et comprenant toutes les trabécules dont les grosses artères sont atteintes d'endartérite plus ou moins accentuée. La lésion du corps spongieux, comme celle du chorion, est à son maximum au niveau du rétrécissement. Les aréoles subissent une diminution notable de leur calibre et peuvent être réduites aux proportions de fentes irrégulières, vides de sang. Les trabécules très épaissies montrent des faisceaux musculaires considérablement augmentés de volume. Ces faisceaux présentent un aspect normal au premier stade du rétrécissement. Plus tard, ils subissent la dégénérescence granulo-vitreuse ou hyaline. Le tissu élastique figure sous forme de faisceaux de fibres assez volumineuses au sein du foyer fibreux; mais sur aucun point on ne peut penser à la néoformation de ce tissu. L'anneau élastique complet qui double la muqueuse uréthrale à l'état normal, surtout dans la moitié postérieure de la région pénienne, peut avoir disparu en totalité ou en partie.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

Laissant de côté les altérations épithéliales prolifératives de l'urèthre, on peut dire que la lésion essentielle du rétrécissement blennorragique consiste dans une transformation scléreuse de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, envahissant le corps spongieux et même toutes les couches qui constituent la paroi uréthrale. Cette sclérose péri-uréthrale n'affecte pas dans sa distribution une topographie régulière. Elle est totale ou partielle, presque toujours totale dans les rétrécissements anciens et formant un anneau qui cercle le canal. Elle est tantôt plus accusée à la paroi inférieure, tantôt à la paroi supérieure. Aucune disposition constante dans la répartition de ces lésions. Une topographie systématique, telle que Brissaud et Segond l'avaient essayée, ne saurait donc se conclure de quelques observations et surtout de l'observation de rétrécissement vieux, où la sclérose s'est irrégulièrement diffusée ; le schéma du « cercle périuréthral » en quatre secteurs, tel que l'ont tracé ces deux auteurs, ne peut se conserver : zone supérieure élastique, segment inférieur sclérosé ; et, entre ce plafond élastique et ce plancher fibreux, deux murs latéraux de tissu spongieux respecté. L'uréfhrofomie interne n'a pas besoin de ce schéma artificiel pour justifier le choix de la paroi supérieure, comme paroi d'incision; d'autres arguments plus valables recommandent cette pratique. Pour préciser la répartition de la lésion scléreuse dans la circonférence uréthrale, il faudrait de plus nombreux examens portant sur des rétrécissements plus jeunes.

Symptomatologie. — Les symptômes sont de deux ordres. Les uns sont objectifs: ils portent sur la réduction du calibre de l'urèthre, sur les altérations de son élasticité ou les accidents de sa surface, toutes lésions accessibles à une exploration directe. Les autres sont fonctionnels et se rattachent aux troubles de la miction.

I. Signes fonctionnels. — Un rétrécissement fait obstacle à l'ondée urinaire : de là, pour le jet, des modifications de forme, de volume, de portée, et son arrêt si l'obstruction est suffisante. En amont de l'obstacle, la vessie fait effort compensateur : elle est exposée à se congestionner et à s'infecter, soit par la propagation d'une uréthrite postérieure, soit par un cathétérisme incorrect; ou bien elle subit Une diminution de sa capacité ou de sa valeur contractile; les symptômes vésicaux entrent alors en scène et se surajoutent à la lésion de canal. Enfin, les voies urinaires supérieures elles-mêmes sont exposées à subir le contre-coup de l'obstruction uréthrale et de la stagnation vésicale; le tableau se complique et s'aggrave : le rétréci est devenu un urinaire. La filiation clinique est importante à observer : il s'agit d'une affection uréthrale, et pourtant il faut s'attendre à la voir le plus souvent dénoncée par des troubles vésicaux qui priment sa symptomatologie, comme ce sont des phénomènes rénaux qui dominent son évolution et décident son pronostic.

Signes fonctionnels dans les rétrécissements larges. — Il est une classe importante des rétrécissements, rétrécissements larges, où les symptômes fonctionnels sont médiocres et souvent inaperçus. Ce n'est point pour un trouble de la miction que ces malades viennent consulter : c'est pour une uréthrite chronique, soif que la permanence d'une goutte ou de filaments dans les urines les alarme — inquiétude surtout vive chez les névropathes — soit que des poussées aiguës aient réchauffé la blennorrée.

Ici donc, c'est la sécrétion uréthrale, tantôt persistant à l'état de goutte,

[£. FORGUE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

tantôt réduite aux filaments, qui est le symptôme apparent du rétrécissement uréthral, ou, plus exactement, de la lésion uréthrale en voie de rétrécissement. Car, s'il est un certain nombre de sténoses qui sont et demeurent larges, résultant d'un processus scléreux qui s'est arrêté et se borne à une réduction faible du calibre, dans la majorité des faits le rétrécissement large ne répond qu'à une pbase intermédiaire qui, de l'infiltration inflammatoire de la paroi, lésion d'uréthrite, mène à la sclérose, lésion de rétrécissement.

Le diagnostic du rétrécissement large ne peut s'établir que par l'exploration de l'urètbre, et, comme nous le disons plus loin, par l'exploration avec une boule de gros calibre, numéro 25 à 25 de filière Gharrière. Or, ce diagnostic mérite toute l'attention du clinicien : traitées à temps par la dilatation méthodique, ces lésions rétrocèdent ; les infiltrats se résorbent, d'autant plus facilement que leurs cellules sont moins avancées dans la transformation conjonctive; on guérit l'uréthrife et l'on prévient le rétrécissement serré. Et cette précocité du diagnostic et du traitement est d'autant plus importante, que, malgré la faible atteinte qu'ils portent au calibre uréthral, ces rétrécissements larges, où l'infection uréthrale garde parfois un haut degré, surtout au niveau des régions rétro-stricturales, foyers de pullulation microbienne, sont exposés à des complications graves : abcès urineux, infiltrations d'urine.

Signes fonctionnels dans les rétrécissements serrés. — 1° Modifications du jet urinaire. — g I. Altérations de sa forme. — Dominés par l'idée de l'obstacle uréthral et ne tenant pas compte suffisant de l'impulsion vésicale, ni de la quantité liquide sur laquelle s'exerce la pression de la vessie, certains ont tracé de la sympfomatologie un schéma un peu artificiel. Il est classique, par exemple, de placer en première ligne, les modifications de la forme du jet urinaire : on décrit l'amincissement progressif de la colonne liquide, et surtout les déformations de la veine d'urine; elle s'aplatit, se bifurque « en lames de ciseaux », parfois elle se divise en plusieurs branches qui s'enroulent; c'est alors le jet tortillé en vrille, le « jet tournoyant » dont parlait le malade de Lallemand, observateur scrupuleux de ses infirmités uréthrales; si l'obstruction est suffisante, l'urine ne tombe que par gouttes verticales « à peu près comme l'eau qui dégoutte du sabot d'un rémouleur », disait le même malade. — En vérité, ces caractères ne peuvent que faire préjuger l'existence d'un rétrécissement, sans fournir de renseignement décisif sur la nature et le siège de la lésion. Il faut considérer d'abord une raison d'hydraulique : c'est moins l'état du tuyau que la forme même de l'embout qui influe sur l'aspect de la veine liquide émise. Tel malade est atteint de phimosis : le jet peut être divisé, bifurqué, avec une partie franchement projetée, et une autre qui « dégoutte » à pic. Tel blennorrhéique a les lèvres du méat agglutinées par un peu de sécrétion sèche ou simplement boursouflées par l'inflammation : son jet peut offrir toutes les irrégularités. Ces déformations traduisent aussi, comme le remarque Bazy, tous les états de l'urèthre s'accompagnant d'indurations, et, par suite, de la perte de souplesse et d'élasticité du canal; or, toute uréthrite s'accompagne de ces indurations : elles n'ont donc pas de valeur diagnostique précise. Enfin, les pisseurs qui arrosent leurs bottes sont plus souvent de vieux prostatiques que des rétrécis.

Dittel a essayé de donner plus de précision à ce détail symptomatique : la forme du jet, nous dit-il, dépend de la situation du rétrécissement en avant

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

ou en arrière, de sa longueur, de son étroitesse. « La colonne urinaire est-elle assez épaisse, tombe-t-elle sans décrire de parabole : la stricture est large et siège en arrière du canal ; s'écoule-t-elle en petites gouttes divisées : c'est un rétrécissement postérieur et il est étroit. Le jet est-il mince, décrit-il une certaine courbe, reste-t-il encore animé d'une assez grande vitesse : la sténose est étroite, antérieure et moyennement longue. Se divise-t-il, tout en gardant une certaine vitesse : le rétrécissement est en avant et il est court; bifurque-t-il en deux branches, dont une se projette et dont l'autre tombe par gouttes verticales : l'orifice de la stricture n'est point central. » En réalité, ce n'est point dans de semblables formules qu'il convient de chercher les éléments d'un diagnostic de précision : il faudrait que nous connussions — et c'est une lacune — les lois de l'écoulement urinaire dans le tube uréthral ; a priori, nous pouvons soupçonner qu'une lésion de l'avant-canal aura sur le jet une action plus déformante qu'un rétrécissement de l'arrière-urèthre ; dans ce dernier cas, il reste un tronçon « préstrictural » assez étendu pour que la colonne urinaire puisse partiellement s'y reformer. S'il est logique qu'une sténose antérieure à orifice excentrique brise le jet en deux branches inégales, ce n'est là encore qu'une probabilité.

§ 2. Diminution de volume. — La diminution de volume permet d'apprécier, a priori, une réduction de calibre du canal; mais non d'une façon exactement proportionnelle. « Le jet des rétrécis, nous dit Guyon, fait illusion sur l'état réel du canal. Les malades que vous dilatez accusent, dès le début du traitement, alors que vous avez à peine gagné un ou deux numéros, de telles améliorations dans la miction que leur satisfaction devient souvent un obstacle à la continuation du traitement. Ils se contentent du présent : c'est à vous à penser à l'avenir et à tenir compte, non pas du résultat physiologique, mais du résultat anatomique, c'est-à-dire des modifications de l'obstacle et non des seules modifications du jet. «

§ 5. Diminution de la force de projection. — Mêmes réserves doivent être gardées sur la valeur diagnostique de la « portée j> du jet. La projection dépend avant tout de la compensation vésicale : à ce point de vue, jeunes et vieux rétrécis ne peuvent se comparer. Tant que le muscle vésical est robuste, capable de vigoureuses contractions, il lutte bien contre la lésion de pure canalisation uréthrale; il s'hypertrophie et la compense : telle l'hypertrophie cardiaque suffit longtemps à neutraliser une lésion orificielle. Guyon n'a-t-il pas dit en une heureuse formule qu'on pisse avec sa vessie, non avec son urèthre? Grâce à ce mécanisme de compensation, les sténoses uréthrales peuvent rester inoffensives et silencieuses, la vessie bien musclée et non infectée suffit à sa tâche. Bien plus, il peut arriver — et nous en savons des exemples — que la portée du jet s'allonge; et cela s'explique bien: l'effort vésical accru pousse la colonne à travers une filière uréthrale rétrécie. Mais il arrive un moment où la compensation n'est plus suffisante. Le muscle vésical est surmené, diminué souvent dans sa valeur contractile par la cystite interstitielle, qui sclérose les parois de l'organe et réduit sa capacité : il faut considérer, en effet, que si la quantité de liquide sur laquelle s'exerce la pression concentrique de la vessie est insuffisante, le jet perd de sa portée; il reprendra force et ampleur, si les mictions s'espacent et si la vessie se remplit davantage. Ou bien, il s'agit d'un sujet vieux ou vieilli par l'artério-slérose ; attendez-vous alors à voir précocement apparaître les troubles fonctionnels dénonçant l'impuissance de la vessie et la stagnation

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 53

[£. FORGUE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTHRE.

tirinaire. Par analogie avec les lésions valvulaires compensées, on peut dire que les rétrécis arrivent très inégalement à la période d' « asystolie » vésicale.

A ne considérer d'ailleurs que l'obstacle uréthral, tout n'est pas clans le rétrécissement lui-même. A côté du point sténosé, l'urèthre, du moins chez l'ex-blennorragien, n'a pas sa santé normale : ses parois, épaissies par l'inflammation chronique, ont perdu l'élasticité et la souplesse qui secondent l'impulsion vésicale et assurent à la colonne urinaire son uniformité de jet et de calibre ; elles lui offrent au contraire une résistance passive. « La manche à eau que représente l'urèthre, nous dit Guyon, doit être avant tout régulièrement écartée pour que la miction s'exécute dans de régulières conditions. » Chez le rétréci, l'effort de la miction n'est point en rapport avec le degré de la stricture. Un malade est porteur d'un rétrécissement serré, n'admettant qu'un 6, mais unique, peu étendu, le reste du canal étant souple : la miction est lente ; elle est fréquente, parce que la vessie ne se vide pas; mais elle se fait sans effort. Par contre, tel malade est forcé de « pousser » : n'en préjugez point une sténose étroite. Chez lui, vous serez surpris de voir le canal admettre facilement un numéro 16, 17 et même 18, comme nous l'avons observé dans un cas.

Ces formes paradoxales se rencontrent principalement dans le cas d'uréthrites scléreuses, de blennorrhées à lésions diffuses, irritées par un traitement inopportun. Car un autre caractère de ces urèthres sclérosés, c'est leur intolérance : essayez la dilatation et menez-la avec toute la prudence possible ; vous aurez à peine gagné 1 millimètre, que pourra survenir une rétention passagère; aux séances suivantes, vous trouverez un rétrécissement plus serré et vous reculerez de quelques numéros. Ce sont des rétrécissements « irritables », aisément compliqués de spasme ou d'obstruction congeslive. Les coarctations scléro-cicatricielles de la partie antérieure de l'urèthre sont capables du même contraste symplomatique : « Alors même qu'elles ne diminuent point notablement la lumière du canal, elles provoquent souvent, nous dit Tédenat, des troubles fonctionnels marqués qui consistent en des mictions fréquentes et pénibles, en des spasmes de l'urèthre membraneux pouvant, sous l'influence de causes occasionnelles légères, amener des rétentions d'urine. » Otis, Keyes et Van Buren, Verneuil ont montré de ces faits : une boule olivaire 15 à 18 pénètre aisément dans un avant-urèthre ; et cependant le sujet pisse mal et lentement; la manœuvre la plus sage, la plus méthodique, devient l'occasion d'une réaction spasmodique ou congestive : il faut en venir à Furéthrotomie.

A égal degré d'étroitesse, il semble que la sténose uréthralc gène d'autant plus la miction qu'elle siège plus en avant : les atrésies du méat sont là pour le démontrer. Sans doute, il en a été des méats étroits comme des prépuces longs et insuffisamment perforés : on les a inculpés de maints troubles fonctionnels dont il* étaient irresponsables; Furneaux Jordan, Otis, Barwel n'ont-ils point cru observer des cas de paraplégie, d'hémiplégie, de contracture musculaire, dus à la sténose du méat? Mais, dans la zone urinaire, les méats rétrécis sont au moins coupables de griefs actuellement bien établis : aux observations isolées de Demarquay, de Picard, de Verneuil, de Poncet, de Furneaux Jordan, d'Olis, de Berkeley Hill, chacun de nous peut ajouter des faits démonstratifs et, dès 1885, la thèse de Médard en colligeait une série.

Nous avons ailleurs décrit les étroitesses congénitales du méat et les troubles fonctionnels qui les signalent dès l'enfance; nous ne parlons ici que des rétrécissements acquis dont la formation peut être d'ailleurs favorisée par un état

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

antécédent de sténose originelle. Tel malade a une goutte permanente, l'uréthrite a élu domicile fixe dans sa fosse naviculaire et les premiers centimètres de son canal pénien ; la moindre occasion de coït même pur la rallume : examinez le méat, vous le trouverez généralement étroit et son débridement suffira à « assécher » l'urèthre. Ailleurs, c'est un spasme de la portion membraneuse pouvant aller jusqu'à la rétention totale, qui parait être la conséquence réflexe d'une atrésie du méat ; mais ici, nous devenons moins affirmatif n'ayant rien vu d'analogue. Nous croyons davantage aux troubles vésicaux provoqués par un méat étroit chez un nerveux ou chez un diathésique, à l'irritabilité vésicale, aux mictions fréquentes et pénibles que guérit parfois un coup de ténotome élargissant l'entrée de l'urèthre : Berkeley Hill, Keyes et Van Buren('), en ont cité des exemples.

2° Mictions fréquentes et douloureuses. — La fréquence des mictions et leur caractère douloureux sont deux autres symptômes; mais ils restent variables et ne peuvent fournir que des présomptions sur la nature et sur le degré de l'affection. Ce sont des phénomènes d'ordre vésical : quand un rétréci pisse souvent, surtout quand il souffre après l'expulsion 'des dernières gouttes, la congestion vésicale en est cause, plus tardivement l'inflammation. Que la contracLilité de la vessie vienne à faiblir ou soit primitivement insuffisante, et ces accidents entrent en scène : tel malade — et l'espèce en est nombreuse — est resté inattentif aux déformations du jet ou aux difficultés de la miction, souvent latentes d'ailleurs et bien compensées ; mais voici qu'il urine plus fréquemment, surtout dans la journée; les besoins se font de plus en plus impérieux; souvent le sujet ne se plaint que d'une simple pesanteur périnéale ; mais la miction devient parfois réellement douloureuse, la fin delà miction surtout. C'est sous ce masque de l'uréthro-cystite que bon nombre de rétrécissements se présentent à l'examen; au point de vue du diagnostic, la remarque est capitale.

Suivant la catégorie clinique, le rétréci pourra plus ou moins précocement arriver à cet état d'irritation, d'insuffisance contractile, ou simplement d'intolérance de la vessie, qui a coutume de devaucer la cystite vraie. Est-ce un jeune, s'agit-il d'une sténose inflammatoire, lentement constituée, l'urèthre est-il sec et débarrassé dès longtemps de l'écoulement blennorrhéiquc, le malade pourra mettre des années à y venir. Par contre, a-t-on affaire à un vieux, à un rétrécissement traumatique promptement obstruant, la vessie peut devenir rapidement insuffisante à sa tâche, n'ayant point dans le dernier cas le temps d'accommoder son hypertrophie à l'obstacle. Persiste-t-il une uréthrite postérieure, le malade court le risque de s'inoculer le col et la vessie : de bonne heure, la cystite accentuera les troubles fonctionnels de la sténose.

5U Troubles de l'éjaculation. — Chose frappante, et sur laquelle Dittel insiste avec raison : l'éjaculation sera souvent gênée et douloureuse avant que la miction ait présenté les mêmes troubles; et cela se comprend: là où peut s'insinuer la colonne urinaire, le sperme filant et visqueux a peine à passer; bien plus, son jet se projette douloureusement contre le point rétréci et encore enflammé; de là, une sensation de volupté douloureuse « Schmerzhafte Wollust », qui est souvent le premier signe d'une sténose et qui, par sa précocité même, nous dit Dittel (-), prend une réelle valeur diagnostique. Si le

(') Keyes et Van Buren, Génito-urinalres diseases. New-York, 1882, p. 155 et 130. (*) Dittel, Stricturen der Harnrôhre. Symptomatologie : Ver&nderùng der Samencntlccruvrj. Loco citato, p. 71.

[É. FOUGUE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

rétrécissement est encore tendre et vascnlaire, le sperme éjaculé pourra se teinter Je filets sanguins; quand il est très étroit et siège en arrière, il arrive parfois que le sperme reflue dans la vessie : d'où stérilité, que la dilatation ou l'uréthrotomie peuvent guérir.

4° Rétention d'urine. — § 1. Formes cliniques. — Le rétréci est, à des périodes d'ailleurs variables de son affection, sous la menace de crises de rétention aiguë. Trois types peuvent être observés : rétention passagère; rétention totale aiguë; rétention incomplète. Guyon a bien décrit la rétention passagère : « C'est plutôt un retard de la miction qu'une rétention à proprement parler; mais pendant ce retard, le malade a toutes les angoisses de la rétention; cet état est tantôt absolument transitoire (quelques minutes), tantôt plus persistant (un quart d'heure, une demi-heure, plusieurs heures); après quoi l'urine finit par s'écouler et la miction redevient ce qu'elle était avant cet incident. » — La rétention totale aiguë n'est pas en rapport absolu avec l'étroitesse du canal. Nombre de rétrécis, à sténose étroite, échappent à cette complication. On peut, au contraire, l'observer avec des rétrécissements larges, laissant parfois passer un n" 8 à 12 pendant la crise, et admettant, après elle, un n° 15 à 16. Exemple : à la suite d'un refroidissement subit, d'un excès sexuel, d'un écart de régime, d'une retenue d'urine, un malade, ancien blennorragien, mais urinant assez bien, est pris soudain d'une rétention totale. Le sujet est jeune, la vessie se révolte contre la distension, les douleurs sont vives : l'explorateur est arrêté à 8, 10, 12 centimètres, dans la région périnéo-scrotale. Les bougies, filiformes, tortillées, bicoudées en baïonnette, ne passent pas et l'urèthre saigne : or, il suffira d'un traitement médical, d'un cathétérisme appuyé ou d'une fine bougie à demeure, à la rigueur d'une ponction hypogastriquc vidant et décongestionnant le globe, pour que, quelques heures après, le malade pisse spontanément, à jet large, bien calibré et franchement projeté. Ce malade est un rétréci débutant; la sténose uréthrale est à son plus faible degré; elle pourra parfois admettre un numéro 17 ou 18; elle risquera d'être méconnue par une exploration insuffisamment attentive ou inexpérimentée : et cependant elle peut déjà se compliquer de phénomènes congestifs assez vifs pour obstruer totalement le canal. Mais de nouvelles crises sont à redouter. Les malades qui, aux débuts d'un rétrécissement, ont eu des accès de rétention aiguë sont exposés aux récidives des mêmes accidents sous les mêmes causes : cela ne va pas sans lasser précocement la vessie, menacer les reins, et, partant, aggraver la situation. Dans la rétention incomplète, la vessie, vaincue dans sa contraclilité, cesse de se vider complètement : la stagnation urinaire apparaît.

§ 2. Pathogénie. — Trois hypothèses ont été proposées pour l'interprétation de ces faits cliniques : spasme de la portion membraneuse ; ou tuméfaction congestive de la paroi uréthrale, à la « doublure » caverneuse si richement vasculaire ; ou paralysie temporaire du muscle vésical. — « Un obstacle aussi fugace, une barrière aussi résistante, aussi infranchissable, puis tout à coup largement et facilement ouverte, ne peut être constituée, nous dit Tuffier ('), que par deux systèmes, les muscles et les vaisseaux. » Le spasme est indéniable; mais a-t-il dans ces accidents la part dominante? La ténacité de cetle obstruction temporaire, qui parfois se prolonge plus de vingt-quatre heures, les uréthrorragies qui accompagnent généralement les tentatives de cathétérisme, l'arrêt de la sonde bien

(') Tuffieiî, Du rôle de la congestion dans les maladies des voies urinaires. Paris, 1885.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME. 837

avant la région membraneuse seule capable de spasme, sont des arguments en faveur de la nature congeslive de cette obstruction ; la brusquerie de ces rétentions va bien avec la rapidité des phénomènes vasculaires et leur apaisement habituel par une médication antiphlogistique cadre logiquement avec cette hypothèse. — La troisième hypothèse a été soutenue par Bazy : la rétention esl due à une perte de la contractilité de la vessie; cette paralysie temporaire se produit sous l'influence de la cystite, la paralysie du muscle sous-jacent à la muqueuse enflammée étant un fait indéniable que Chopart avait établi bien avant Stokes. Cette interprétation est très plausible dans les cas de rétention chez des sujets porteurs d'un rétrécissement large et atteints de phénomènes de cystite. Elle fournit une explication vraisemblable de l'action du cathétérisme appuyé, de la fine sonde laissée à demeure : ces deux procédés provoquent l'écoulement de l'urine en excitant, par réflexe, la contractilité vésicale.

5° Incontinence d'urine. — L'incontinence des rétrécis est un des points intéressants de leur symptomatologie. Il peut arriver — et nous l'avons trois fois observé — qu'elle soit précoce et constitue le premier signe éveillant l'attention. A vrai dire, ce n'est point alors une incontinence vraie : c'est un écoulement involontaire qui suit chaque miction; le malade vient d'uriner; quelques gouttes s'écoulent encore et mouillent ses vêtements : à cette période, et à ce faible degré, il est probable qu'il ne s'agit là que de l'arrêt passager de quelques gouttes dans la dilatation « rétro-stricturale ». Lallemand nous paraît avoir bien précisé ce mécanisme : poussées avec plus ou moins de force par la vessie et retardées par la coarctation de l'urèfhre, les urines dilatent la portion du canal comprise entre l'agent d'impulsion et l'obstacle; lorsque la vessie a cessé d'agir, l'urèthre revenant sur lui expulse l'urine qui la distendait, et les malades la rendent goutte à goutte. C'est le résidu uréthral, « Nachwasser », dit Dittel, « gouttes retardataires » dont le malade accélère parfois l'issue par la pression du périnée.

Plus tard, l'incontinence, ou tout au moins l'insuffisante retenue, s'accentuent plus nettement ; mais, détail caractéristique, elles sont d'abord diurnes et cessent dans le décubitus. La cause en a été dès longtemps indiquée : en amont de tout rétrécissement assez étroit, le canal forme « ampoule » et la distension finit par s'étendre au col vésical lui-même « qui perd son ressort ». Un moment vient où tout le tronçon rétro-strictural, développé en entonnoir à base vésicale, fait, nous dit Lallemand, « partie de la vessie, les fonctions du col étant en quelque sorte remplies par le rétrécissement ». C'est désormais ce dernier qui, suivant la pittoresque expression de Reybard, « sert d'écluse » : aussi l'urine peut-elle s'écouler involontairement, surtout lorsque la station verticale et l'effort la font descendre vers le détroit rétréci. Dans le décubitus horizontal, au contraire, l'urine s'accumule en déclivité dans le bas-fond et pourra y séjourner jusqu'au jour, nous dit Guyon, « où la déformation du col sera telle que l'urèthre ne représente plus qu'une sorte de tuyau à niveau ». A ce moment, l'incontinence sera nocturne aussi bien que diurne. Celte explication classique est assurément ingénieuse; répond-elle exactement à la vérité clinique? Oui, pour les phases extrêmes de la maladie ; mais, pour les formes moins avancées, nous pensons que l'incontinence des rétrécis se rattache à la stagnation urinaire et à l'irritabilité vésicale ; la vessie prend peu à peu l'habitude de ne se vider qu'incomplètement ; le « résidu » de la miction va croissant et, partant, les mictions

[£. FORGUE1

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

se rapprochent ; la tolérance vésicale diminue, et avec elle, la contenance physiologique ; dès que le réservoir urinaire a reçu un faible supplément, s'ajoutant à la quantité résiduale stagnante, il se refuse à une nouvelle distension ; les besoins se rapprochent et prennent un caractère si pressant que le contrôle des sphincters devient impuissant : c'est le commencement de l'incontinence.

6° Troubles vésicaux des formes graves et avancées; insuffisance des contractions et réduction de la capacité. — A une période avancée de la maladie, les mictions, de plus en plus fréquentes et douloureuses, sont l'occasion d'efforts violents. Le muscle vésical insuffisant fait appel aux contractions auxiliaires des muscles abdominaux; le patient recherche les attitudes les plus favorables à la poussée vésicale : en ces efforts, on a vu la muqueuse rectale prolaber ou des hernies apparaître. Ce tableau est celui d'une rétention totale; mais, il ne s'agit point là généralement d'un état continu: ce sont des épisodes aggravant passagèrement la situation : un spasme ou un gonflement congestif les expliquent; une faute d'hygiène en est la cause habituelle.

Ce n'est pas que le rétréci ne puisse en venir à cet état de mictions douloureuses sans répit. De temps à autre nous voyons encore arriver dans les hôpitaux des sujets, au périnée le plus souvent fistuleux, dont la vie se passe à pisser et à souffrir. Au début et pendant longtemps, ils ont présenté des symptômes de cystite du col, des hématuries, des mictions fréquentes et douloureuses, avec des périodes d'accalmie plus ou moins prolongée. Mais, maintenant, leur vessie intolérante à capacité réduite par la cystite interstitielle, est obligée de se vider dès que quelques gouttes d'urine arrivent dans sa cavité ; les besoins se renouvellent toutes les dix, parfois toutes les cinq minutes, et sont l'occasion de vives épreintes; les urines sont troubles et purulentes, striées de sang par intermittence : la percussion et la palpation révèlent l'absence de toute distension vésicale ; le toucher rectal fait parfois palper un bas-fond induré. La nécropsie montre, chez ces malades, une vessie petite, « crispée » par la cystite interstitielle : son caractère anatomique est l'envahissement du muscle vésical par une abondante prolifération conjonctive qui étouffe la fibre musculaire, gène la contraction du réservoir et empêche le développement de ses parois inextensibles. Le globe vésical, scléreux et réduit de capacité, se cache sous la symphyse ; Guyon et Bazy, qui ont donné une bonne étude de cette cystite sclérosante des rétrécis, ont trouvé, chez un malade mort à FHôtel-Dîeu de néphrite suppurée, après avoir été dilaté et uréthrotomisé dans différents hôpitaux, une vessie ne mesurant que 5 centimètres de longueur sur 2 centimètres 1/2 de large. On pourrait dire que, chez ces malades, l'incontinence ne tient qu'à 1' « incontenance » vésicale.

7° Retentissement sur les voies urinaires supérieures. — Dans les formes habituelles, ce n'est qu'à la longue, et après des années, que la vessie des rétrécis, cessant de compenser l'obstacle, arrive à ne plus se vider : à partir de ce moment, les voies urinaires supérieures sont sous la double menace de l'hypéi*tension et de l'infection ; alors, apparaissent des troubles digestifs ou des accès de fièvre, traduisant la diminution fonctionnelle des reins et l'intoxication. Lallemand (') avait bien vu l'importance de ces complications rénales et en avait précisé le double mode de production : phénomènes de distension méca-

(') Lallemand, Observations sur les maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1825, p. 170 et 171.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

nique par la rétention vésicale; propagation ascendante des phénomènes inflammatoires. Nous savons, de plus, grâce aux recherches expérimentales de Tuffier, que les excitations ou les distensions uréthrales et surtout vésicales sont capables de provoquer dans le rein une congestion réflexe, propice aux déterminations inflammatoires. Un fait intéressant, négligé par les classiques, nous paraît ressortir de quelques observations communiquées par Tédenat : l'artério-sclérose est ici un puissant facteur de gravité; le rétréci à artères dures réalise plus précocement des complications rénales. Et cela s'explique : le raptus congestif réflexe, né de la distension ou de la stagnation vésicale, trouve dans l'organe un état de prédisposition morbide et accélère la marche des lésions scléreuses en instance. Inversement , nous avons observé la relation palhogénique suivante : après un rétrécissement, surtout un rétrécissement à évolution rapide, comme ceux de cause traumatique, on peut voir une artério-sclérose généralisée apparaître en quelques mois, même chez un sujet jeune, et, par cette déchéance vasculaire, préparer à la cachexie urinaire une marche précipitée. Les troubles digestifs ouvrent généralement la scène; ils se bornent souvent à de la dyspepsie simple, avec migraines, inappétence, pesanteur stomacale, éructations, ballonnement, constipation. Les grands accidents digestifs témoignent d'une intoxication plus profonde : la langue rougit sur la pointe et sur les bords, sèche et empâtée; c'est la « langue urinaire ». La bouche est pâteuse, souvent tapissée de muguet, la soif ardente, la salive rare, la déglutition pénible : Guyon a bien décrit ce syndrome, la « dysphagie buccale ». Les vomissements et la diarrhée achèvent de compromettre la nutrition du malade. Avec ou sans fièvre, la cachexie urinaire s'accentue : l'amaigrissement est très prononcé, la face prend le teint « jaune pâle » des urinaires ; les lombes s'endolorissent. Si le traitement n'intervient, l'empoisonnement urineux finira par tuer le malade; mais il faut savoir qu'il y mettra parfois un temps très prolongé et qu'un urinaire cachectique peut revenir de bien loin.

II. Signes objectifs. — Examen de l'urëthre. — L'exploration uréthrale s'est bien simplifiée : le crochet d'Amussat destiné à s'arrêter aux brides, aux accidents de parois, a disparu de l'arsenal. Les bougies « porte-empreintes » de Ducamp et de Lallemand, pinceaux de fils englués de cire molle, employés à prendre le moule de la coarctation, ne fournissaient que des renseignements illusoires : les empreintes répondaient souvent à la dépression du cul-de-sac bulbaire, le moulage se déformait pendant l'extraction, des morceaux de cire passaient parfois dans la vessie, ainsi que cela arriva à un malade de Lallemand.

L'explorateur à boule olivaire est l'instrument de choix : il faut, en effet, pour préciser l'examen, un instrument qui ne touche le canal que dans un point limité et soit porté successivement au contact de toutes les portions de l'urèthre. Une tige flexible et résistante à la fois, porte une boule ovoïde, rattachée à la sonde par sa grosse extrémité « formant talon » ; le chirurgien disposera d'un jeu de ces tiges à boule, allant du n° 6 de la filière Charrière jusqu'au n°2i; Guyon a simplifié cet outillage par la création de son explorateur à boules mobiles dont la gamme est graduée, et qui se vissent sur une même tige armée. La boule va cheminer dans l'urèthre, s'insinuant par sa petite extrémité : à l'aller, l'engagement de l'olive dans la portion étroite pourra ne donner lieu qu'à une faible sensation de résistance; mais, au retour, sa partie large, le talon buttera contre l'obstacle, puis le franchira avec un ressaut caractéristique.

[É. FOUGUE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

Grâce à la tige, faiblement calibrée par rapport à la boule, « le chirurgien, nous dit Guyon, ne percevra que les sensations de résistance fournies par la partie de l'instrument qui remplit le canal, c'est-à-dire par son extrémité : les renseignements qu'il recueillera se rapporteront successivement à une petite partie de l'urèthre qui sera ainsi exploré point par point, sans que les frottements qu'exercerait une tige trop volumineuse puissent compliquer les sensations perçues par l'observateur ».

Voici donc comment l'exploration sera menée. L'interrogatoire vous a déjà fourni quelques indications sur le siège et la nature probables de l'obstacle. Chargez une seringue de verre d'huile iodoformée aseptique et poussez dans le canal en tenant le bout de la verge entre le pouce et le médius gauche; empêchez l'issue du liquide et coulez dans l'urèthre la tige exploratrice. Normalement, un n° 25 ou 26 doit passer librement dans le canal. Si vous soupçonnez un rétrécissement large, choisissez une boule de 22 à 25 : elle appréciera, en un ou plusieurs points, dans la traversée périnéale surtout, les indurations de la paroi uréthrale. Dans les cas courants, commencez par un n° 18 à 20. Si l'olive est arrêtée dès les premiers centimètres, tentez le passage avec des boules de calibre décroissant, descendez à deux, quatre ou six numéros plus bas ; après ce premier obstacle, votre explorateur heurte dans l'urèthre pénien une série de points rétrécis, « urèthres en escalier ». Généralement, vous serez encore arrêté, dans les canaux « travaillés » par de vieilles blennorragies, au niveau de la région périnéo-bulbaire : du méat au bulbe, la filière uréthrale va se rétrécissant ; mais la règle n'est point constante ; les chaudepisses cordées, les ruptures uréthrales du coït peuvent créer des sténoses péniennes très étroitement serrées. Hormis ces cas, c'est pour la traversée scrotale et périnéo-bulbaire qu'il faudra choisir les plus fines olives : évitez de multiplier les introductions et descendez rapidement l'échelle Charrière. Un 14 est arrêté au bulbe, prenez un 10, un 8, un 6, si le passage est impossible; recourez aux bougies filiformes, si les plus basses olives de la filière sont arrêtées. Les sensations que la boule exploratrice perçoit au retour sont plus délicates et plus exactement localisatrices que celles éprouvées à l'aller; le retrait lent de l'instrument accroche son talon aux irrégularités des parois, surtout aux obstacles en bride, aux plis en saillie ; c'est alors un ressaut net; la perception est moins précise pour les défilés scléreux des longs rétrécissements « en virole ».

L'olive d'exploration réalise ainsi, pour parler comme Guyon, une sorte de « toucher intra-uréthral ». Elle permet d'apprécier le calibre et la longueur du rétrécissement. Complétez ces renseignements par le palper périnéal qui jalonnera le point d'arrêt, reconnaîtra son siège anatomique et révélera la présence de callosités péri-uréthrales, toutes conditions anatomiques qui peuvent entrer en compte dans le choix du procédé thérapeutique.

L'endoscopie n"est possible que dans un canal admettant un 23 Charrière, ce qui est le calibre minimum du tube uréthroscopique ; elle n'est donc applicable qu'aux rétrécissements larges. Elle montre, dans la forme sèche, la muqueuse gris jaunâtre avec un epithélium mat et sans éclat , dépourvue de plis, à glandes invisibles ou disséminées par places ; dans la forme glandulaire, la muqueuse pâle, anémique, présente çà et là des traces rouges, des glandes de Littre, réunies en groupe, entourées d'une zone d'infiltration, des orifices lacunaires à bords gonflés.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

Diagnostic — Dans le passé d'un urèthre, deux renseignements dominent au point de vue du diagnostic. Le malade a-t-il reçu un choc ou fait une chute sur le périnée? Antécédent décisif qui doit éveiller l'idée d'une sténose précoce et rapidement serrée, capable de suivre le trauma à très brève échéance. Cet autre malade a eu une ou plusieurs blennorragies. L'écoulement a le plus souvent persisté pendant des mois, maltraité, réveillé à chaque instant par des écarts d'hygiène ou des réinoculations, ou simplement rebelle pour des causes diathésiques qui, maintes fois, nous échappent. Assez fréquemment, les écoulements chroniques sont symptomaliques de rétrécissements, non point de sténoses déjà étroites, n'admettant qu'un 10 ou un 12, mais de ces états scléreux du canal qui ne sont perceptibles que par les olives des numéros 16 à 20. Interrogez donc le malade sur le nombre, la succession, la marche de ses blennorragies antérieures : étaient-elles résistantes au traitement ? Gomment les a-t-on traitées? A quels intervalles se sont faites les rechutes? Étaient-elles compliquées de cystite, de vagues douleurs rhumatismales, surtout de douleurs lombaires et d'accidents rénaux, ce qui révèle chez le malade une susceptibilité des voies urinaires supérieures utile à connaître pour la détermination chirurgicale? Le malade s'est-il rompu la « corde », ou simplement a-t-il saigné par l'urèthre, à l'occasion d'un faux mouvement du coït, d'un redressement brusque, de la verge érigée? S'est-il exposé à un de ces menus traumas de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, à ces éclatements interstitiels du corps spongieux, qui ne se réparent que par un rétrécissement scléro-cicatriciel de l'avant-canal?

Voilà le passé de l'urèthre reconstitué. Examinez les accidents actuels. Enquérez-vous des modifications du jet, mais éliminez les causes d'erreur qui, nous bavons vu, faussent souvent ce renseignement. Attendez-vous à voir la majorité des rétrécis débutants consulter pour des mictions fréquentes, pour des symptômes de cystite du col, quelques-uns pour cette fausse incontinence de la période initiale. Etudiez avec soin l'effort d'expulsion vésicale : le rétréci pousse pendant toute la miction, tandis que le prostatique force plutôt au début et le calculeux à la fin. Souvenez-vous néanmoins que la disproportion est souvent frappante entre l'effort d'évacuation et le calibre du rétrécissement; que la longueur de la sténose, sa forme, l'épaisseur scléreuse du canal, sa résistance pariétale à l'onde urinaire sollicitent, plus que son étroitesse, les contractions fortes de la vessie ; que les phénomènes congestifs et spasmodiques peuvent provoquer une rétention absolue, pour un rétrécissement faible, et que, par contre, un bon nombre de jeunes rétrécis, porteurs de coarctations fort étroites, peuvent, grâce à la compensation vésicale, ne présenter que des symptômes fonctionnels négligeables ou négligés.

Interroger avant d'explorer : le précepte est formel. Il l'est surtout si l'on examine un malade au moment d'une rétention. Ici l'âge du sujet est assurément une donnée dominante : s'il est jeune, on songera au rétrécissement; s'il est vieux, à l'hypertrophie prostatique. Mais cette notion ne saurait suffire : il y a, nous dit Guyon, « de jeunes prostatiques et de vieux rétrécis ». Tel blennorragien, dont la chaudepisse ne remonte qu'à quelques mois, a une miction pénible et laborieuse : avant de prendre le cathéter, mettez le doigt dans son rectum ; vous y trouverez probablement les signes d'une prostatite aiguë : les difficultés de la miction cesseront avec l'inflammation de la glande. Cet autre malade est pris d'une dysurie vive, en pleine blennorragie aiguë : c'est une obstruction temporaire par gonflement congeslif du corps spongieux de l'urè-

[É F ORGUE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

thre ; loin de vous armer d'une sonde, capable de blesser et de faire saigner le canal, adressez-vous d'abord aux moyens antiphlogistiques ; quand cet orage sera passé, vous trouverez un urèthre normalement calibré.

Un spasme de la portion membraneuse peut-il simuler un rétrécissement profond du tronçon périnéo-bulbaire et égarer le diagnostic? Question dès longtemps controversée. Le spasme est indéniable; mais nous pensons, avec Bazy, qu'il dépend surtout du mode de l'exploration, et, parfois, doit être attribué à l'incorrection du cathétérisme. Un malade se plaint de difficultés ou de troubles dans la miction; vous visitez son urèthre avec l'explorateur à boule, l'olive, doucement menée, est arrivée jusqu'à l'entrée de l'urèthre membraneux où elle réveille une sensibilité exaltée; elle y est arrêtée. Vous épuisez les numéros décroissants de la filière : même échec; la tige souple fléchit sous la pression appuyée; la boule, coiffée de la paroi inférieure du bulbe, se bute dans le cul-de-sac; vous ne passerez pas et risquez de faire une fausse route. Recourez alors à une sonde métallique, aux bougies Béniqué, courbes et lourdes, que recommandent les précieuses qualités de glissement des cathéters d'étain; offrez l'instrument à l'orifice du tronçon membraneux qui l'arrête, et attendez. Sous la pression douce de l'instrument métallique, l'obstacle ne résiste pas, pourvu que l'on insiste. Retirez le cathéter : le canal est désormais « soumis » et la sortie se fait sans résistance. — Le diagnostic peut s'établir autrement : l'olive étant arrêté, si on la sent par le périnée, alors que le toucher rectal ne donne rien, c'est qu'elle bute contre un rétrécissement; si dans le périnée on ne la sent pas et si, au contraire, on la perçoit par le toucher rectal, c'est, nous dit Bazy, qu'elle est immédiatement en avant du sphincter membraneux, c'est que l'obstacle est dû à un spasme.

Pronostic. — Le pronostic d'un rétrécissement dépend avant tout de ses complications : à ce point de vue, les menaces pour l'avenir du rétréci sont plus ou moins urgentes, suivant la nature de la cause productrice, la rapidité de la marche, la tolérance de la vessie et des reins, l'état constitutionnel. Sans doute, tôt ou tard, un rétrécissement, abandonné à lui-même, arrive aux lésions périlleuses, et cela en raison de la marche progressive du processus de sclérose ou de cicatrice. Mais le danger est d'autant plus grand que les lésions uréthrales se compliquent d'accidents infectieux locaux et que les voies urinaires supérieures sont menacées. N'est-il point logique de prévoir une évolution redoutable chez ce vieux déjà prostatique, rétréci par surcroît, ou chez cet artérioscléreux, prédisposé aux scléroses polyviscérales et à l'insuffisance rénale? La clinique ne montre-t-elle pas, au contraire, comment se défendent contre l'obstacle uréthral les jeunes à reins sains et à vessie robuste? Ce rétréci est déjà un urinaire, dyspeptique, fébrile, à langue rôtie, à reins douloureux et parfois déjà gros, comme le montre le ballottement rénal : ce n'est point une raison suffisante pour désespérer et déserter la lutte; rendez à l'urèthre la perméabilité par l'uréthrolomie : le rein diminuera de volume, la température reviendra à la normale, les troubles généraux s'amenderont. Nous en avons observé de beaux exemples : en déterminant une détente intra-vésicale, on favorise la circulation des uretères et, partant, on décomprime le rein; cet organe peut donc évacuer le pus qu'il sécrète et éviter son accumulation sous forme de pyonéphrose. Comme nous l'avons dit ailleurs, la distance an.atomique n'empêche point la continuité d'action thérapeutique : dans le système urinaire, ainsi que dans

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

l'appareil circulatoire, les divers organes sont solidaires en leurs souffrances; il y a une chaîne pathologique ascendante étroitement liée ; « de même que l'urèthre commande à la vessie, nous dit Guyon, de même la vessie est gardienne des uretères et du rein ».

Traitement. — Dilatation lente ou brusque; incision interne ou externe; excision : voilà les moyens de recalibrer un urèthre rétréci. Chacun a ses indications et les chirurgiens s'accordent à peu près sur leur lot respectif.

t° Dilatation. — La dilatation est la méthode générale, maintes fois suffisante, toujours complément nécessaire des autres interventions dont elle maintient et développe l'effet opératoire

L'explorateur à boule olivaire de Guyon a renseigné sur le siège de l'obstacle; il a pu rencontrer dans la portion spongieuse un ou plusieurs petits arrêts en série, et s'est heurté dans la région bulbaire à une stricture plus étroite; le rétrécissement est blennorragique ; il est jeune, donc il est souple : voilà un cas favorable à la dilatation. Or, le difficile, c'est parfois le commencement. Et cette difficulté tient moins à l'étroitesse de la stricture qu'à son irrégularité ou à la situation excentrée de son orifice; il s'agit donc de s'engager dans ce défilé tortueux, de le régulariser, de le développer vers l'axe.

g 1. Passage des sténoses difficilement perméables. — Chargez une seringue d'huile iodoformée, dont l'asepsie est assurée par de fréquentes ébullitions; injectez une pleine seringuée dans le canal, sous forte pression, et pincez le méat ; coulez votre bougie filiforme tout en maintenant par pincement le liquide dans le canal. L'urèthre est distendu, lubrifié, antiseptisé : vous réussirez souvent à enfiler le détroit. Si vous échouez, c'est que sa lumière est excentrique : façonnez l'extrémité de vos bougies en vrille, en baïonnette; couvrez-la d'une couche de collodion pour la fixer en cette forme; les bougies filiformes de Bazy, à mandrin métallique, sont avantageuses. Essayez le « cathélérisme en faisceau » en cherchant successivement à engager une des bougies ou baleines introduites en gerbes. Si l'urèthre antérieur est libre, glissez, jusqu'au point d'arrêt, une grosse sonde à bout coupé, et, dans son intérieur, poussez une bougie ainsi menée jusqu'en regard de l'obstacle. Dans le cas d'orifice excentrique, faites sortir la bougie par l'œil d'une sonde fermée au bout; ce procédé rappelle la sonde invaginée de Mercier. Reybard, Duchastelet ont imaginé des appareils permettant d'essayer l'introduction de la bougie, pendant que par la grosse sonde on fait agir la pression hydraulique d'une colonne d'eau. Faites un lavage de l'urèthre avec l'irrigateur : pendant que la pression d'une colonne de solution permanganatée de 1 m. 50 à 1 m. 50 distend l'urèthre, insinuez entre le méat et la canule une bougie filiforme. Si le malade a le temps, si son urèthre n'est point intolérant, si sa vessie et ses reins permettent d'attendre, poursuivez l'entreprise et ne vous hâtez pas de déclarer infranchissable le rétrécissement; « où l'urine peut passer, un instrument passera toujours», déclare Harrison, avec quelque paradoxe, et, de fait, on pourra après une semaine, deux semaines et plus, entrer dans un urèthre jusqu'alors fermé à toute bougie.

§ 2. Placement d'une bougie à demeure. — Lorsque l'urèthre admet un explorateur n° 6 à 7, commencez immédiatement à passer des bougies qu'on ne laisse pas séjourner dans le canal. Au contraire, quand il ne reçoit point une bougie de calibre supérieur au n° 5, placez une bougie filiforme à demeure : enfoncez-la de façon que son extrémité affleure le col vésical et le dépasse à peine. Laissez-la

TÉ. FORGVE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTIIRE.

en place deux jours, trois jours; puis remplacez-la par une plus volumineuse; plusieurs fois par jour, poussez dans l'avant-canal une injection boriquée, destinée à assurer l'antisepsie et, partant, la tolérance. Il est remarquable de voir combien cette « action de présence » de la bougie travaille et assouplit le rétrécissement : la dilatation marchera parfois à grande vitesse, et l'on pourra sauter deux ou trois numéros.

§ 3. Marche de la dilatation. — Vous êtes arrivé aux nos 8 ou 9 : continuez la dilatation par l'introduction de bougies de gomme, en série progressive; faites des séances courtes; espacez-les de quarante-huit heures et plus si le canal s'enflamme; passez deux à trois bougies qui doivent glisser à frottement doux; ne faites pas saigner le canal. Vous voilà aux nos 15 ou 14 : poursuivez le calibrage uréthral au moyen des cathéters d'étain de Béniqué, que Guyon a modifiés par l'adaptation d'une bougie filiforme servant de conducteur : pour les premiers passages, cela peut être utile. Rappelez-vous que la filière Béniqué est établie au sixième de millimètre, tandis que la filière Charrière l'est au tiers de millimètre. Une bougie Béniqué répond au multiple de 2 du numéro de la bougie en gomme : à chaque séance, vous pourrez donc passer 4 à 6 Béniqué, au lieu de 2 à 3 bougies en gomme. Mettez entre les séances un ou deux jours de repos: agissez par contact et non par pression; suspendez si le malade fait de la fièvre et ne négligez point de prendre sa température matin et soir.

Ce traitement est long : s'il y a des rétrécissements récents et tendres qui se laissent forcer en quinze jours, nous avons mis parfois deux et trois mois pour parfaire le calibrage de strictures dures et âgées; c'est alors que la divulsion suivant le mode de Le Fort nous a permis de hâter la vitesse de dilatation. Sur une bougie armée conductrice, on visse un cathéter de maillechort à extrémité conique qui « fait coin » dans le rétrécissement franchi de vive force. La série de Le Fort ne comprend que les nos 12, 17 et 22 qu'on passe en une ou deux séances; Tédenat et nous utilisons des numéros intermédiaires, 13, 15, 19, et mettons jusqu'à trois et quatre séances à leur introduction progressive. Ce n'est donc point de la divulsion, mais simplement de la dilatation accélérée; et, à ce titre, la méthode de Le Fort nous paraît devoir rendre de bons services quand la dilatation lente menace de s'éterniser, quand, d'autre part, l'urèthre et les voies urinaires supérieures ne commandent pas une fin plus rapide par l'uréthrotomie.

§ 4. Dilatation maxima et rétrécissements larges. — Une règle est importante : il faut pousser plus loin qu'on ne le fait habituellement la dilatation, la conduire jusqu'à la restauration du calibre physiologique, c'est-à-dire pour un adulte, bien que les chiffres n'aient ici qu'une valeur relative, jusqu'aux 58, 60, 62 Béniqué; n'hésitez pas, dans ce but, à sectionner le méat. C'est parce qu'on cessait de traiter les rétrécissements dès qu'ils avaient atteint le calibre maximum du méat que les récidives étaient si souvent observées : bien que Reybard, d'une observation si ingénieuse, ait dès 1855 indiqué le rôle des « rétrécissements larges » et préconisé pour leur diagnostic l'emploi des explorateurs à boule de Leroy (d'Étiolles), c'est à Otis que revient le mérite d'avoir posé en principe la restauration intégrale du calibre uréthral. Les travaux de Sands, de Stewart, de Rivinglon, de Gouley ont confirmé l'élude du maître américain ; en France, tous les cliniciens ont reconnu l'exactitude de celte notion : avec Albarran, Desnos, Pousson, Tédenat, nous avons enseigné quel progrès thérapeutique en découle.

Combien de malades sont traités pendant des mois et des années par des injections, des instillations, des lavages, pour un suintement rebelle qu'une

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

dilatation bien réglée guérit promptement ! Nous avons, à propos de l'uréthrite chrou:que, étudié longuement ce cas. De même encore que de « faux dilatés » que Ton croit guéris parce qu'on passe le plus gros Béniqué que puisse « avaler » le méat et qui se remettent à pisser difficilement et récidivent!

La dimension obligatoire d'un urèthre convenablement dilaté ne saurait être fixée par des données numériques : il faut compter avec les différences individuelles. Il est plus pratique de tenir compte des irrégularités du calibre, de la présence dans le canal de saillies inégales, d'altérations pariétales atteignant la souplesse, l'élasticité et la capacité de distension d'un segment uréthral. Un Béniqué n° 44, par exemple, répondant au plus gros numéro admissible par le méat, passe facilement dans le canal : n'en concluez pas que cet urèthre ait acquis son calibre physiologique; la région bulbaire, normalement beaucoup plus large, peut avoir subi une coarctation notable que le cathéter est incapable d'apprécier.

De même, un instrument volumineux, à parois égales et unies, peut s'introduire soit en aplatissant des valvules ou des brides, soit, dans l'hypothèse d'un rétrécissement n'occupant pas toute la circonférence du canal, en distendant la partie saine de la paroi, soit en forçant un infiltrat encore mou. Mais substituez à cet instrument un explorateur à boule, à saillie brusque : au niveau de la bride ou de la saillie, vous apprécierez un ressaut brusque, et il suffit qu'une bride persiste pour qu'une récidive plus ou moins rapide se produise : ces faits relèvent de l'uréthrotomie. Dans d'autres cas, l'explorateur à boule 20 ou 24, au lieu de rencontrer celte sensation douce d'écartement et de déplissement des parois, jusqu'au niveau de la portion membraneuse qui fournit l'impression d'un anneau élastique s'ouvrant sans effort, sursaute sur une paroi irrégulière, ayant perdu sa souplesse, arrêtant sa pénétration, souvent douloureuse, parfois saignante. Ces formes, qui s'accompagnent d'une blennorrhée chronique, réclament le calibrage par les béniqués, les dilatateurs d'Oberlander ou de Kollmann, associé aux instillations et au traitement topique, suivant les indications que nous en avons tracées au chapitre de l'uréthrite chronique.

Ces résultats de la dilatation maxima doivent être contrôlés par l'examen endoscopique. La guérison idéale, comme dit Wossidlo, supposerait le retour du canal à l'intégrité anatomique; mais, à son défaut, on peut se tenir satisfait d'une guérison relative où les lésions de la muqueuse sont modifiées de façon à prévenir une récidive par l'infiltration rétrécissante, et où le tissu conjonctif est arrivé à cet état de « cicatrice morte », todte Narbe, comme l'appelle Oberlànder.

2° Uréthrotomie interne. — § 1. Ses indications. — Un urèthre est rétréci en sa portion pénienne : du méat au bulbe, votre olive a accroché des ressauts, parfois disposés en un véritable chapelet. C'est du temps perdu que de vouloir les dilater : vous irriterez l'urèthre avant de le développer. — Dans le cas où coexistent des rétrécissements péniens et périnéo-bulbaires, il arrivera de trouver encore la portion pénienne rebelle et difficile à franchir, alors que la stricture bulbaire est dès longtemps vaincue. C'est que ces rétrécissements péniens sont tous ou presque tous d'origine traumafique, et, parlant, de nature cicatricielle et rétractile ; ils succèdent aux « faux pas du coït », aux ruptures de corde, aux menus traumatismes du corps spongieux : ils ne guériront que par l'incision. Et encore guériront-ils moins complètement que les rétrécissements périnéo-bulbaires, car ils prennent parfois la forme de viroles annulaires et l'uréthrotome taille alors en plein tissu inodulaire, inapte à l'écartement.

[É. FOEGVE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

Parfois même, et nous venons d'en voir un bel exemple chez un soldat du Tonkin, la portion pénienne, travaillée par une « cavernite » chronique, est transformée sur un assez long tronçon en un tube scléreux que l'instrument a peine à entamer.

Uréthrotomisez toutes les fois que la dilatation est insuffisante ou nuisible : quand il s'agit de rétrécissements inextensibles, vieux et surtout vieillis par des tentatives mal poursuivies de dilatation, indurés par le traitement mal conduit d'anciennes uréthrites. — Faites encore l'uréthrotomie interne quand le rétrécissement est « irritable », réagit vivement à chaque cathétérisme, saigne, s'enflamme, se complique de rétention d'urine, ou de cystite, ou d'orchite; quand vous sentez le long du canal des indurations inflammatoires, abcès en instance de formation; quand l'incontinence d'urine révèle la rétro-dilatation uréthrale; quand chaque séance de dilatation ou même chaque tentative de sondage ramène une poussée fébrile; quand le malade pisse du pus, à plus forte raison quand son urine est grise, lactescente, rénale, quand la dyspepsie, la langue sèche, le teint terreux, dénoncent une rétention partielle et des menaces sur les reins. Et ne vous laissez point arrêter par les complications fébriles, rénales ou vésicales : elles sont, au contraire, une indication de rendre au plus tôt la voie libre; en ouvrant l'urèthre, vous drainez la vessie et les reins. Tel malade miné par la fièvre vespérale descendra à 57 degrés aussitôt l'uréthrotomie pratiquée et subira sans accès la dilatation post-opératoire. L'uréthrotomie est, pour les rétrécis, le meilleur antithermique : on aide à son action antipyrétique par la quinine et le salol.

3 2. Sa technique. — I. Uréthrotomie d'avant en arrière avec T instrument de Maison/neuve. — L'instrument de Maison neuve est loin de répondre à tous les cas; mais, assurément, il suffit à la majorité, il comporte la technique la plus simple et la plus sûre. Maisonneuve laissait parfois le malade pratiquer luimême l'uréthrotomie : c'est le meilleur éloge du maniement simple de l'instrument. Doyen raconte à ce sujet une intéressante anecdote. « Un jour, nous dit M. Collin, il réunit clans son service dix cas de rétrécissement de l'urèthre et introduisit lui-même dans le canal de chaque patient une bougie conductrice. Puis vissant et poussant jusqu'à la prostate le guide métallique, il mettait en place la lame triangulaire, l'amenait au méat et ordonnait à chacun : « Saisissez « la baguette, et enfoncez-la d'un seul coup, comme si vous chargiez un fusil. » Le malade, enhardi par la nombreuse assistance, s'exécutait d'un vigoureux coup de poignet. »

Assurez l'asepsie des instruments et passez leur revue. La lame court-elle facilement dans la cannelure du cathéter? Le pas de vis se fixe-t-il sûrement à l'armature de la bougie armée? (Il nous est arrivé une fois de laisser cette dernière dans la vessie.) La portion attenante au bout armé est-elle solide? c'est un point faible à surveiller. — Le malade a été purgé la veille et a pris depuis quelques jours du borate de soude à la dose de 4 grammes. Lavez avec soin le gland et le prépuce; des compresses sur les aines et le périnée; irriguez le canal à la solution boriquée. Ne chloroformez pas, ou ne chloroformez que les impressionnables ; et encore donnez-leur une anesthésie légère « à la reine « . La cocaïne instillée nous a paru inactive. Poussez dans le canal une seringuée d'huile iodoformée, et coulez la bougie armée conductrice. Assurez-vous par quelques mouvements de va-et-vient qu'elle a franchi le rétrécissement, préparé et travaillé préalablement par le séjour bref d'une bougie à demeure, s'il était difficilement

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

perméable. Palpez l'urèthre et le périnée pour vérifier si la bougie ne s'est pas repliée en amont du point rétréci. Au surplus, vissez sur l'armature le mandrin et poussez la bougie conductrice vers la vessie pour vous assurer qu'elle n'est point enroulée dans l'urèthre.

Vissez maintenant le cathéter courbe, cannelé sur la concavité. Dans la presque totalité des cas, on pratiquera, en effet, l'uréthrotomie supérieure, suivant la paroi « chirurgicale » de l'urèthre : elle est la mieux soutenue et, partant, fuit le moins devant l'instrument, elle est le plus souvent saine, et, par conséquent, dans les meilleures conditions anatomiques pour permettre, grâce au retrait des fibres élastiques transversales, l'écartement « en losange » de la section linéaire de l'urèthre. Dans l'hypothèse seule d'un rétrécissement très reculé, sus-membraneux, il serait peut-être indiqué, pour fuir les plexus de Santorini, de déserter la paroi supérieure et d'inciser sur la convexité : mais un cas semblable, consécutif à une fracture pelvienne, n'est-il point une indication nette d'uréthrotomie externe?

Le conducteur courbe est en place : abandonnez-le à lui-même; qu'un aide le maintienne par son anneau, dans cette position oblique en avant et en haut, à 45°, sans le basculer en bas. Tenez la verge entre le pouce et l'index gauche, poussez une lame 21 ou 23 au minimum, et retirez : la résistance, éprouvée en différents points, vous avertit de la section des obstacles échelonnés. On conseille de ne point réintroduire la lame, et, suivant le conseil de Richard, de ne pas « jouer du violon dans l'urèthre ». Nous l'avons plusieurs fois fait sans danger. Au cathéter, substituez la tige conductrice; et, sur elle, faites glisser une sonde à bout coupé, n°" 15 à 17; quand elle est arrivée, l'aide retire à la fois le mandrin et la bougie conductrice.

Petite lame et petite sonde : voilà les deux conditions des uréthrotomies inoffensives; avec elles, pas d'hémorragie, pas d'écartement forcé des lèvres de la plaie, pas d'urine infiltrée sous pression forte entre la paroi uréthrale et la sonde grosse. Ne laissez pas la sonde à demeure au delà de quarante-huit heures. — Par l'uréthrotomie, vous avez ajouté une pièce losangique à « une doublure trop étroite », ainsi que disait Reybard; mais ce rapiècement vaudra surtout par l'assouplissement et la dilatation post-opératoires. Rien qu'on puisse observer des opérés qui, ayant complètement négligé leur canal, ont conservé un calibre à peu près normal, ou resté tout au moins très dilatable après deux, quatre, cinq et six ans, et capable d'être vite ramené à un n° 18 ou 20, n'escomptez pas ces heureuses exceptions. Après une semaine de répit, faites la dilatation progressive del'urèthre : commencez par le 16 ou 17 delà filière Charrière, et allez jusqu'aux nos 54 à 60 de l'échelle Béniqué : trois à cinq séances en moyenne sont nécessaires. C'est affaire ensuite aux rétrécis de maintenir leur canal calibré parquelques sondages tous les huit ou quinze jours.

II. Uréthrotomies d'arrière en avant et uréthrotomie sur dilatation, uréthrotomies complémentaires. — L'instrument de Maisonneuve a ses défauts : sa lame triangulaire n'incise que les points qui ne se laissent pas écarter par son sommet mousse; c'est un sténotome plus qu'un uréthrotome. Il arrive ainsi que des brides souples, que des anneaux scléreux lui échappent; d'autre part, il ne saurait convenir aux rétrécissements larges. Or, toutes les fois qu'après une uréthrotomie persiste une de ces saillies contre lesquelles bute le talon d'une olive, toutes les fois que le plein et régulier calibre n'a point été rétabli, il faut s'attendre à la récidive. Il est donc indispensable, pour la guérison ou pour un

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

résultat stable, de pratiquer des sections complémentaires multiples, soit qu'il s'agisse d'anneaux fibreux, soit qu'on ait affaire à des urèthres « largement rétrécis ». Ainsi, nous pouvons donner aux sections une moindre profondeur, grâce à la multiplicité des débridements ; et en provoquant, sur plusieurs points de la circonférence rétrécie, la formation d'un tissu embryonnaire facilement dilatable, nous fournissons au calibre du canal un développement bien centré. Nous voilà donc ramenés à la conception de Reybard, et, sinon à ses idées de profonde incision, du moins à sa « coarctotomie » : dès 1853, le chirurgien lyonnais, à qui nous devons la renaissance du procédé des incisions internes, de même qu'à James Syme appartient l'honneur d'avoir remis en pratique l'incision externe, insistait sur la valeur des scarifications des rétrécissements. Avec l'antisepsie, et grâce aux progrès de l'outillage, nous assistons à la réhabilitation de la coarctotomie de Reybard.

Deux ordres d'instruments sont ici utilisables : les uns font la section d'avant en arrière; les autres la pratiquent sur le canal préalablement dilaté. Le vieil instrument de Civiale — créé en 1848, alors que le Maisonneuve est de 1855 —

Fig. "209. — Uréthrolome de Desnos.

garde encore des partisans; Thompson est revenu à son emploi et il nous a souvent servi. Grâce à son olive terminale, on apprécie nettement les rétrécissements en brides; ce point franchi, on ramène la boule jusqu'à ce qu'elle bute contre la stricture; à ce moment, on fait saillir la lame et l'on continue le retrait de l'instrument tant qu'on éprouve de la résistance; puis la lame est rengainée et l'uréthrotome retiré. Le Civiale étant un instrument rectiligne, sa lame peut être orientée dans tous les sens. — L'uréthrotome de Trélat n'est point

Fig. 210. — Uréthrotome dilatateur d'Albarran.

un mauvais instrument. Mais nous accordons la préférence au modèle de Desnos : la boule terminale du Civiale a été rendue mobile, et l'on peut visser à l'appareil une boule adaptée au diamètre de la stricture; l'instrument peut être muni d'un conducteur filiforme; un cadran enregistre, en degrés de filière Charrière, la saillie delà lame hors de la gaine, saillie produite par un mouvement de rotation imprimé au manche, l'instrument étant fixé par l'anneau.

Pour pratiquer l'uréthrotomie sur dilatation, dans le cas de rétrécissements larges cylindriques, on se servira de l'instrument d'Otis ou de l'uréthrotome dilatateur d'Albarran.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

Desnos conseille de procéder par opérations successives. Le rétrécissement étant repéré, on dispose sur Furéthrotome/une boule de calibre convenable, puis on donne à la lame une saillie telle qu'elle ne dépasse que de 1 à 2 millimètres la circonférence de la boule et l'on sectionne par retrait en avant ; on répète la même section sur un ou plusieurs points de l'anneau. On laisse s'écouler un temps plus ou moins long — quinze à vingt jours; — on explore à nouveau et si l'on rencontre encore des saillies inlra-uréthrales, on sectionne de même. Nous avons l'habitude d'achever autant que possible, en une môme séance, la section desbridesou des anneaux. Après une uréthrotomie par le Civiale, on peut commencer, dès la première séance de béniqués, par le n° 45 : on arrive vite aux 54, 56 et plus, ce qui témoigne de la valeur radicale de ces sections.

5° Electrolyse. — Un jugement motivé peut être maintenant porté sur l'électrolyse; et il n'est point à son avantage. Cette impression se dégage de ce que nous avons vu et lu, des récidives ou des aggravations que nous avons observées chez des rétrécis ayant subi l'électrolyse, et du dossier défavorable que constituent le mémoire de Lavaux en 1889, le travail de Monat, celui de Delagenière, la communication de Gordier, les recherches de Desnos, le rapport de Tuffier et la revue critique de Pousson.

Deux méthodes ont été proposées : l'une, rapide, emploie les courants forts; l'autre, plus lente, utilise les courants de faible intensité. L'électrolyse à faible courant — méthode de Newman — consiste à porter au contact avec la stricture une olive, pendant que passe un courant de 2 à 4 milliampères : il est certain qu'avec cette méthode on n'observe pas d'accidents et que cette action électrolytique faible a une valeur microbicide utileà l'urèthre infecté ; mais les résultats ne sont point aussi constants que le prétendent les Américains et ils sont d'une lenteur telle qu'ils n'offrent aucun avantage sur la dilatation progressive.

Dès que l'on recourt à des intensités assez élevées pour franchir en une séance le rétrécissement, on s'expose à une récidive rapide et aggravée. Fait important : ce nouveau rétrécissement est dur et inextensible, présentant les caractères des rétrécissements traumaliques : d'où la grande résistance à la dilatation des urèthres électrolysés. Les expériences de Desnos nous ont éclairé sur les lésions produites : sous l'influence d'un courant de moyenne intensité, 15 milliampères, on constate sous la muqueuse une ecchymose étendue et même de petites hémorragies interstitielles qui jouent un rôle évident dans le processus cicatriciel rapide de la récidive. Cette preuve expérimentale, concordant avec les résultats cliniques, condamne, non seulement l'électrolyse circulaire à courants forts de Mallez et Tripier, mais encore l'électrolyse linéaire rapide, puisque, malgré le mol, il ne s'agil point d'une modification électrolytique des tissus, mais d'une action chimicauslique, et que la destruction en surface, de chaque côté de la lame électrolytique, est plus étendue que la division en profondeur. Il est illusoire d'invoquer la moindre rétractilité cicatricielle de l'eschare négative, de déclarer que l'électrolyse linéaire n'entraîne ni douleur, ni hémorrhagie, ni complication de cystite ou d'orchite, ni fièvre. La récidive est prompte et rebelle : Monat, sur 296 rétrécis électrolysés, l'a vue se produire chez tous, à l'exception de 5. Les chiffres de Cordieret de Desnos confirment cette fréquence.

4° Uréthrotomie externe. — Jame Syme, par ses écrits, par ses succès, a été, en 184-4, le rénovateur de l'incision périnéale externe des rétrécissements,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — VII. 54

[É. FOFGUE }

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

abandonnée depuis les attaques passionnées de Desault et de ses élèves. Pour le chirurgien d'Edimbourg, il n'y a point de rétrécissement infranchissable : si L'urine peut passer goutte à goutte, déclare-t-il, on peut toujours introduire un instrument. Donc, Y opération de Syme est l'uréthrotomie externe sur conducteur : nous la faisons encore avec le cathéter cannelé qu'il a créé, et suivant les règles qu'il a tracées. — L'opération de Sédillot est l'uréthrotomie externe sans conducteur : dès 1848, Civiale affirmait la valeur d'une pareille intervention; en 1851, le professeur de Strasbourg, rénovant le procédé jadis employé par Collot, étendit le bénéfice de l'incision périnéale aux cas où il est impossible de se guider sur un instrument.

§ 1. Ses indications. — I. Rétrécissements traumatiques. — Il est certains rétrécissements traumatiques en brides, en viroles, sans callosité appréciable, sans induration péri-uréthrale, pour lesquels l'uréthrotomie interne peut suffire et suffit sous la réserve d'une dilatation ultérieure régulière : il arrive alors que la paroi supérieure a échappé au traumatisme et se prête à l'emprunt qu'on lui fait. Dans d'autres cas, l'uréthrotomie interne ne sert que de prélude : elle permet le passage d'un conducteur et rendra plus facile la section externe. Mais, en dehors de ces cas, l'uréthrotomie externe est la seule méthode capable de donner un résultat complet et stable. Elle est l'opération de nécessité si l'on ne peut franchir la stricture. Combinée à la résection, elle est l'intervention de choix quand on sent par la palpation un noyau scléreux circonscrit ou une virole siégeant sur l'urèthre périnéal. Elle est la seule intervention possible quand le canal est enserré par des masses fibreuses étendues, quand le périnée est creusé d'abcès et de fistules, quand l'urine est infectée, quand l'état général est grave et le malade menacé de lésions vésico-rénales ascendantes ou quand le rétrécissement traumatiquc, résultant d'une fracture du bassin, siège sur l'urèthre profond.

II. Rétrécissements inflammatoires. — Un rétrécissement inflammatoire est devenu, sinon anatomiquement imperméable, ce que quelques Anglais contestent, du moins cliniquement infranchissable, ce que nous avons tous rencontré. Depuis une, deux semaines et plus, vous essayez en vain l'introduction de bougies filiformes tortillées, coudées ou hélicines. Le malade pisse mal, vide imparfaitement sa vessie, fait un accès fébrile après les tentatives de sondage ; parfois môme une rétention incomplète ou des accidents rénaux menacent : faites au plus tôt l'uréthrotomie externe, sans conducteur, l'opération de Sédillot.

Ce rétréci a le périnée fistuleux, non" point de fistules récentes que nous avons vues parfois guérir après l'uréthrotomie interne, mais de trajets vieux, durcis et noueux: uréthrotomisez de dehors en dedans. Voici encore un rétrécissement qui a récidivé après une uréthrotomie interne : préférez, comme seconde opération, une section externe; car l'uréthrolome porterait désormais sur un tissu cicatriciel qui ne s'écartera pas suffisamment pour surajouter une nouvelle pièce; préférez-la surtout si votre malade, négligent ou pauvre, est incapable ultérieurement d'un cathétérisme régulier : l'uréthrotomie externe donne en effet de plus grandes garanties de guérison stable.

8 2. Sa technique. — I. Opération de. Syme. — Le malade est dans la position de la taille, périnée rasé et antiseptisé. Si le cathéter de Syme, ou un modèle plus menu, comme la glissière de l'uréthrotome de Maisonneuve, ont pu passer, la chose est facile : arrivez sur l'urèthre par une incison médiane, à travers les

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

parties molles; évitez, si possible, la section du bulbe en le dégageant ou le contournant; mais ne craignez point de le diviser, d'autant cpie souvent il n'existe plus comme tissu érectile et s'est transformé en tissu fibreux invasculaire, pris dans la gangue sclércuse périnéale. Cherchez le cathéter ou sa cannelure avec l'ongle de l'index gauche et sectionnez le rétrécissement au bistouri, tranchant en bas : glissez la sonde à demeure, comme nous l'avons décrit à propos des ruptures traumatiques de l'urèthre.

II. Opération de Sédillot. — Si vous opérez sans conducteur, poussez au moins le cathéter jusqu'au contact de l'obstacle, et, sur sa pointe que l'aide fait saillir au périnée, incisez toutes les couches et la paroi uréthrale. Vous voilà à l'entrée de la stricture qu'il va falloir traverser. Il est très important de bien découvrir le bout antérieur, de rester exactement sur la ligne médiane, et de bien voir. Faites-vous un champ opératoire large, et ne craignez point d'allonger l'incision des parties molles; à l'instar de Sédillot, Civiale et Guyon, traversez chaque lèvre de la boutonnière uréthrale d'une anse de fil, qu'un aide tend et écarte à droite et à gauche. Introduisez par le méat une petite bougie fine, reprise par l'incision périnéale, et dont les deux bouts sont en avant saisis par une pince à forcipressure : vous avez ainsi une anse de traction qui tend en haut et en avant la commissure antérieure de la plaie, pendant que les deux anses latérales entre-bâillent fortement les lèvres. La région où se trouve l'entrée du rétrécissement est donc bien exposée. Souvent on s'égare parce que l'urèthre n'a point été complètement ouvert en avant du rétrécissement et qu'une partie seulement du corps spongieux a été incisée. Le point de départ faisant défaut, l'opération va au hasard.

Il sera parfois possible d'enfiler la lumière antérieure de la coarctation avecune bougie de baleine ou un stylet flexible, d'autant que l'incision périnéale a dégorgé les parties molles et diminué la tension des tissus péri-uréthraux : vous y réussirez surtout quand les indurations pôrinéales péri-fîstulaires n'auront point « désorienté » le canal. Cette réussite vous permettra d'inciser les parties rétrécies sur conducteur. Après un engagement de quelques millimètres, la sonde vient buter contre un obstacle ou se perdre dans un cul-de-sac : incisez la partie pénétrée, cherchez à nouveau la lumière du rétrécissement, enfilez-le comme vous l'avez fait pour le premier obstacle, et cheminez ainsi à petites étapes et par sections successives, sans vous perdre dans les diverticules lacunaires ou dans les embouchures fistuleuses : si vous vous égarez, revenez sur vos pas, explorez les tissus indurés divisés, et remontez au point de départ. Sachez alterner un coup de bistouri et une exploration de stylet.

Lorsque l'urèthre a été rompu par le traumatisme, ou ulcéré par le pus en amont du rétrécissement, lorsque ses bouts sont distants et excentras, vous n'aboutirez point par ces « enfilades » successives : gardez rigoureusement la ligne médiane, votre guide; et, d'avant en arrière, incisez aussi loin et aussi profondément que s'étendent les tissus malades et indurés de la cicatrice uréthrale. Prenez, comme jalon de l'extrémité postérieure de l'incision, l'arcade fibreuse du ligament sous-pubien, facile à palper : là s'ouvre la portion membraneuse. Sous le bistouri crient les tissus indurés de la cicatrice péri-uréthralc : vous les sentez du doigt, vous en voyez la tranche; ainsi que dit Guyon, « vous êtes donc en réalité conduits » : écartez-les, au fur et à mesure de l'incision, avec des crochets érignes ou avec les écarteurs dentés de Volkmann. Le rétrécissement une fois incisé, vous voilà à la rencontre du bout pOSté-

CI;. FOUGUE

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE.

rieur. Ce temps est d'une exécution assez facile quand on trouve dans le périnée un nodus cicatriciel bien limité, véritable chéloïde du canal, comme on l'observe dans maints rétrécissements traumatiques; il devient plus malaisé dans les coarctations blennorragiqucs compliquées de sclérose plus diffuse du périnée. Dans le cas de fistules, on arrivera généralement à une sorte de petit cloaque, carrefour des trajets fistulcux, qui confine à l'urèthre, en amont du rétrécissement : on pourra pénétrer dans la vessie, avec un stylet, sans avoir traversé le point rétréci.

Le cathétérisme du bout postérieur constitue le dernier temps. Vous êtes en arrière du rétrécissement, à rentrée de la région membraneuse : glissez un stylet souple, légèrement courbé, dirigé au besoin par un doigt introduit dans le rectum; il persiste parfois en avant de la membraneuse quelques brides que vous sectionnerez sur le stylet ou sur la sonde. Poussez vers la vessie le dilatateur-gouttière de Tripier fermé : écartez ses branches et dans leur intervalle glissez une sonde à bout coupé, numéros 20 ou 22; amenez-la au méat suivant la technique décrite à propos des ruptures traumatiques. Si l'urèthre antérieur est rétréci, coupez ses brides sur la paroi inférieure, en introduisant du périnée vers le méat une longue et mince lame boutonnée.

Si la déchirure du canal a été nette, s'il n'y a pas eu d'infiltration ou de suppuration profondes, vous trouverez le bout postérieur sur la ligne médiane et sous le ligament sus-pubien : mais, quand cette arcade fibreuse elle-même a été rompue, ce repère n'existe plus : le bout se retire en arrière. Guidez-vous alors sur l'aspect des tissus ; explorez les dépressions ou les points qui, par leur aspect rosé ou leur consistance, tranchent sur la blancheur et la sclérose du rétrécissement : mais que de fois on prend un trajet fistuleux bourgeonnant pour la muqueuse uréthrale! Cherchez en arrière, dans les cas de rupture complète : le bout postérieur, comme Mollière l'a signalé, s'est redressé sous la pression, ainsi qu'un tube manométrique de Bourdon, et tend à se placer parallèlement au rectum. Autre ressource : faites uriner le malade, pressez son hypogastre ou réveillez-le : et guettez l'issue de l'urine.

III. Cathétérisme rétrograde. — En 1857, Demarquay, ne pouvant trouver le bout postérieur, alla à sa recherche par une incision courbe au-devant de l'anus et conseilla, en pareil cas, la dissection prérectale jusqu'au sommet de la prostate. En 1858, Le Dentu recommanda le même procédé : malheureusement, au milieu d'un périnée épaissi ou fistuleux, la découverte du bec prostatique est malaisée, et Tillaux y a échoué. Aussi, dans le cas de bout introu vable, nous préférons ouvrir la vessie à l'hypogastre et faire le cathétérisme rétrograde (').

Pour les rétrécissements qui s'accompagnent de graves désordres dans le périnée, et pour ceux, très profonds et de lésions complexes, qui siègent dans l'étage supérieur, mieux vaudrait même, au lieu de perdre du temps et de risquer des souillures, en n'admettant le cathétérisme rétrograde que comme ressource ultime, opter de propos délibéré pour l'opération que Verguin tenta dès 1757, et commencer d'emblée l'intervention par l'hypogastre. Grâce à la

(') Cathétérisme rétrograde : Consulter : Duplay, Arch. gén. de méd., 1883, p. 38. — Monod, Rapport lu à la séance du 7 avril 189(5 de la Société de chirurgie. — Thèse de Paris, 1888. — Delefosse, Annales des mal. des organes génito-urinaires, septembre 1889. — Tédenat, Thèse de Vieu. Montpellier, 1891. — Estor, Du cathétérisme rétrograde de l'urèthre. Montpellier, 1895. — Legueu, Ann. des mal. des organes génito-urinaires, 1895, p. 504.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

suture vésicale, l'incision, qui peut d'ailleurs être de petites dimensions, est aisée à clore, si l'état des urines et de la vessie l'autorise. Si, au contraire, il y de la cystite ou de l'infection urinaire, on a tout avantage à drainer pendant un certain temps la vessie par l'hypogastre : grâce à celte dérivation du cours de l'urine, les callosités se réduisent, les fistules se ferment : Pousson n'a-t-il pas récemment recommandé la cystostomie sus-pubienne dans le traitement de certaines fistules urinaires?

Le plus souvent, la vessie est peu distendue, cachée derrière le pubis, et il est impossible de la distendre par l'injection : cela peut offrir quelques difficultés pour son incision. Une ouverture de 2 à 5 centimètres est suffisante : deux fils suspenseurs en écartent les lèvres. L'opérateur glisse son index gauche, dont la face palmaire suit la symphyse, jusqu'au col où il s'arrête. La main droite introduit alors un cathéter à grande courbure dont le bec va chercher la pulpe de l'index gauche : ce doigt s'écarte, la pointe de la sonde est poussée d'arrière en avant dans l'urèthre postérieur. Pour introduire et faire avancer dans le périnée un cathéter de courbure normale, il faut coucher l'instrument sur l'ombilic; nous y avons toujours réussi avec les béniqués, dans les cinq cas de cathétérisme rétrograde que nous avons pratiqués à notre service de Montpellier; Guyon et Farabeuf ont fait établir par Collin un cathéter de courbure appropriée, anatomiquement déterminée, cannelé sur sa face inférieure, et portant à son extrémité un chas qui permet d'y relier une sonde. Estor a proposé un cathéter d'un modèle spécial. Nous nous sommes toujours contenté, lorsque le bec de l'instrument a été découvert au niveau de la plaie périnéale, d'attacher au béniqué une sonde à bout coupé ; mais il est certain que le procédé est imparfait, les sondes ainsi reliées n'étant point dans le même axe et risquant d'accrocher la muqueuse ou de se disjoindre; en employant un béniqué de petit volume, on peut l'invaginer à frottement dans le bout de sonde, ce qui nous a réussi une fois.

IV. Traitement de la plaie périnéale. — Quand le périnée est souple et sain, suturez en plusieurs étages les tissus péri-urélhraux, les parties molles, la peau. La suture, toutefois, n'ajoutera probablement pas grand'chose à la rapidité et à la sûreté de la cicatrice, qui, dans ces cas simples, se parfait en quinze ou vingt jours : elle est alors facultative. Elle est conlre-indiquée quand une infiltration a ravagé le tissu cellulaire de la région, quand la plaie est infectée, quand le périnée est blindé de tissu scléreux en nappe inextirpable, incapable de réunion : pansez à plat avec la gaze iodoformée, et laissez la cicatrisation lente reconstituer sur la sonde le nouveau canal. Ne vous préoccupez point trop de ces indurations massives ; le cours des urines une fois dérivé, vous verrez souvent s'améliorer et s'assouplir ces périnées noueux et fistuleux.

V. Résultais de ï urétlirotomie externe. — ■ L'urélhrotomie externe est capable de donner un canal calibré d'une façon stable : nous le savions déjà; Dubrueil nous citait naguère trois malades uréthrotomisés depuis sept, huit et dix ans, et qui, en dépit de la cessation de tout sondage, continuent à pisser à gros jet : Grégory ('), apôtre excessif de la section externe, l'avait affirmé sans le démontrer précisément; les études remarquables de Phélip (2) viennent d'en fournir la preuve décisive. Il a retrouvé dix-huit rétrécis, uréthrotomisés par Ollier

(') Grégory, De la méthode sanglante dans les rétrécissements de l'urèthre. Paris, 187'.). ("-) Phélip. Thèse de Lyon, avril 1886, Province médicale, 1887, p. 201, et Revue de chirurgie, janvier el juillet 1890.

[r. FORGUE .]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTHRE.

depuis plus de cinq ans ; ses tableaux nous montrent que les opérés qui entretiennent par le sondage régulier le calibre de l'urèthre ne sont pas menacés de récidive, que ceux qui n'ont recours au cathétérisme que durant peu de temps en sont aussi à peu près complètement à l'abri, et enfin que les opérés qui négligent absolument leur canal n'y sont exposés que dans une faible proportion : sur sept malades de cette catégorie, cinq n'ont jamais eu de récidive, et cependant l'un est opéré depuis vingt-quatre ans, deux depuis seize ans, les deux autres depuis quinze ans. Et, lorsque, pour certains cas-limites, où le débat se pose entre la section externe et l'uréthrotomie interne, on porte à l'actif de cette dernière la rapidité des suites opératoires, on peut répondre, et l'argument nous paraît l'emporter, que les garanties de guérison durable payent largement la convalescence plus longue de l'uréthrotomie externe.

5° Résection de l'urèthre ('). — Exciser les masses fibreuses péri-urét braies et l'urèthre malade lui-même, puis restaurer le canal par l'uréthrorraphie et, à son défaut, par la suture à étages de périnée ou par l'uréthroplastie, telle est la méthode qui vise actuellement la cure radicale des rétrécissements réfractaires aux autres modes de traitement. Dès 1751, Le Dran l'avait tentée : il fit l'excision de callosités et plaça une sonde à demeure. Dugas, en 1857, Roux, en 1855, réséquèrent l'urèthre pénien. En 1860, Bourguet (d'Aix), en un mémoire de forte originalité, préconisa l'excision des nodosités indurées propres à certains rétrécissements indilatables. C'est à Daniel Mollière que revient l'honneur d'avoir, dès 1880, fait de la proposition de Le Dran une décisive expérience clinique et de l'avoir complétée par la suture uréthrale : la thèse de Parizot, en 1884, expose avec netteté et sincérité sa pratique. Malgré ce Mémoire de valeur, malgré la communication de Poncet en 1888, la question n'a pénétré dans les esprits et la pratique qu'après la communication de Guyon au Congrès français de Chirurgie en 1892; depuis, la résection uréthrale s'est vulgarisée ; nous en avons tous développé les indications et apprécié les résultats. Les Mémoires deVignard, de Legueu et Cestan, le travail précis deVillard, la thèse de Noguès, celles de Gaujon et de Vergues, ont achevé de documenter la question.

§ 1. Ses indications. — I. Rétrécissements traumatiques. — La meilleure indication de l'uréthrectomie est fournie par les cicatrices peu étendues succédant aux ruptures uréthrales, cicatrices denses, comprenant en même temps que l'urèthre les tissus para-uréthraux, se traduisant à la palpation par un nodus plus ou moins volumineux, d'évolution rapide, progressive; la dilatation n'a aucune action durable sur ces fibromes cicatriciels ; l'incision de l'uréthrotomie s'y répare par une cicatrice ayant mêmes tendances rétractiles.

II. Rétrécissements inflammatoires. — Pour les rétrécissements blennorragiques, l'indication est moins formelle : la diffusion habituelle du processus de

(*) Consulter : Bourguet, Mém. de) l'Acad. de méd., 1865. — Mollière, Lyon médical, "25 mai 1884, et 1885, n° 15; et Cliniques chirurgicales. — Parizot, Thèse de Lyon, 1884. — I . i : Dentu, Bail, de la Soc. de chir., 1886. — Lucas-Championnière, Bull, de la Soc. de chir., 1887, p. 600. — Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., 1889, p. 287. — Poncet, Congrès français de chirurgie, 10 mars 1888. — Guyon, Bétrécissements traumatiques. Mercredi médical, 1890, n° 9. — Gaujon, Thèse de Montpellier, 1891. — Guyon et Albarran, Congrès français de chirurgie, 1895, p. 675 à 092. — Noguès, De la réparation de l'urèthre périnéal. Thèse de Paris, 1892. — Vignard, Archives provinciales, juillet 1892, p. 91. — Legueu et Cestan, Ann. des mal. des org. génito-ur inaires, septemhre 1895, p. 055. — Vergues, Thèse de Paris, 1894. — Villard, Arch. prov. de chir., 1894, p. 145, 193.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

sclérose, la multiplicité des points rétrécis, la persistance fréquente de lésions en évolution raréfient les occasions opératoires. Néanmoins, les indications en existent et s'en développent de plus en plus, devant l'innocuité et les perfectionnements techniques de l'uréthrectomie et de l'uréthrorraphie.

Certains rétrécissements anciens, à périnée dur, récidivent malgré dilatation et uréthrotomie. — Il en est qui sont très serrés, ne gardent au centre d'une virole de sclérose qu'une lumière filiforme, difficilement franchissable, réfractaire à la dilatation, peu développée par l'incision; l'excision de ce tronçon uréthral s'impose. — En d'autres cas, le travail de prolifération conjonctive s'est accentué au niveau du secteur inférieur du canal ; on palpe et l'on trouve à l'incision une callosité circonscrite de la grosseur d'une amande ou d'une noix : la suppression de ce noyau fibreux par une résection cunéiforme de l'urèthrc est le procédé radical. — Dans d'autres faits, ce sont des trajets fistuleux intarissables malgré l'uréthrotomie interne, des ïiodosités phlcgmoneuses en instance de suppuration, la dilatation rétro-stricturale de l'urèthre, qui conduisent à la résection du canal.

En un mot, l'uréthrectomie est indiquée par les lésions circonscrites uréthrales et péri-uréthrales que leur état fibreux ou leur infection rendent incurables. Certes, quand le périnée est rempli de larges nappes calleuses, traversé de fistules, l'étendue et la profondeur des lésions contre-indiquent l'uréthrectomie : il faut alors se contenter de rétablir le canal par sa section à ciel ouvert, d'exciser les masses fibreuses du périnée, de cureter les clapiers et de laisser un nouvel urèthre se mouler, par granulation, sur la sonde à demeure. Mais, parfois, vous arriverez à circonscrire ces lésions d'abord diffuses : sous l'influence de la bougie à demeure, des compresses humides et chaudes, des pulvérisations, des bains de siège, vous verrez l'induration diminuer, les tissus s'assouplir ; un large placard périnéal se réduira à quelques nodosités cicatricielles; une uréthrotomie interne achèvera la modification des lésions curables; et vous pourrez vous trouver en face d'une callosité limitée, passible de l'uréthrectomie.

L'uréthrectomie est surtout applicable à l'urèthre périnéal, c'est-à-dire à la portion de canal sous-jacente à l'aponévrose moyenne. Pour l'urèthre profond, aux lésions difficilement accessibles, la résection sera rarement exécutable dans tous ses temps. — Pour l'urèthre pénien, les opérations semblables sont encore peu fréquentes : Pousson n'a pu en rapporter que huit cas. Mais il est certain que dans le cas de rétrécissement pénien réfractaire, surtout dans les rétrécissements traumatiques et scléro-cicatriciels, compliqués d'une induration plus ou moins étendue cerclant le canal difficilement franchi ssable, l'excision du segment malade est une intervention facilement réalisable et capable de fournir des résultats stables.

§ "2. Sa technique. — La résection peut être totale, c'est-à-dire comprenant toute la circonférence du cylindre uréthral rétréci, ou partielle, c'est-à-dire limitée à un secteur de cette circonférence, presque toujours la demi-circonférence inférieure, répondant au plancher du canal qui est le siège maximum des lésions.

Pour l'uréthrectomie totale, on peut parfois dégager et enlever d'un bloc, par une section en amont et en aval, le callus et le segment uréthral correspondant. Cette dissection méthodique n'est point toujours praticable : si la peau est adhérente, si le périnée est durci et fistuleux, il faut inciser sur la ligne médiane

[É. FORGUE.]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTIIRE.

la masse fibreuse en pleine épaisseur et. à coups de ciseaux, retrancher les deux moitiés par morcellement. Après la résection circulaire, les deux bouts de l'urèthre sectionné s'écartent l'un de l'autre; quand leur écartement dépasse 5 centimètres, on aura bien de la peine à les affronter et à les réunir.

La résection partielle, en respectant une bande de tissu uréthral sur la paroi supérieure du canal, empêche l'écartement excessif des deux bouts. Cette portion supérieure de l'urèthre reste souvent relativement saine, les lésions graves ayant pour siège principal la paroi inférieure; comme l'estime Albaran, elle doit probablement contribuer, par son épithélium, à la régénération du canal. Il en résulte que toutes les fois qu'on se trouve en présence de lésions circonférentielles, la résection partielle, cunéiforme, du canal doit être préférée. L'introduction d'un cathéter dans l'urèthre la facilite : le callus doit être fendu sur la ligne médiane ; puis, sur chacune des deux lèvres de la plaie, on excise toutes les parties malades des tissus péri-urélhraux et uréthrâux.

La reconstitution immédiate de l'urèthre par des sutures doit être désormais le complément obligé de la résection. Deux procédés la réalisent : 1° les sutures uréthralès réunissant les tissus propres du canal; 2° les sutures para-uréthrales réunissant les tissus voisins de l'urèthre. — Après une résection circulaire, quand les deux bouts peuvent être amenés au contact, le mieux est évidemment de les réunir par une uréthrorraphie à plein canal, au moyen d'une couronne de points ne perforant pas la muqueuse. Mais le plus souvent cette jonction bout à bout sera empêchée par l'écartement, par l'insuffisante résistance des tissus uréthrâux, par l'étendue de la perte de substance.

Quand l'étoffe uréthrale manque, on la remplace par le tissu para-uréthral ; et, résultat frappant, si ces tissus sont sains, de vitalité et d'épaisseur suffisantes, d'affrontement parfait, ils s'adapteront très bien à leur nouvel état anatomique et à leur fonctionnement de canal stable. On peut faire un urèthre avec les parties molles du périnée : la preuve clinique en est fournie; et une expérience de Noguès montre que ce canal néoformé se tapisse d'une couche épithéliale continue. La technique est simple : après l'excision des masses fibreuses, placez votre sonde à demeure, et par deux plans au catgut ramenez sur la sonde les parties musculo-aponévrotiques du périnée; les points peuvent être passés à la façon de Lembert de manière à adosser des surfaces et non des bords; un étage superficiel au fil métallique comprendra le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

§ 5. Ses résultats. — La méthode mérile-t-elle d'être dite radicale, rétablissant définitivement l'état anatomique et la fonction du canal? Elle est d'usage trop récent pour qu'on puisse se prononcer sur la stabilité de ses effets; des résultats fixes, depuis trois et cinq ans, ont été publiés; notre premier opéré pisse à plein canal depuis 1891. Mais l'uréthrotomie externe nous fournit aussi des effets d'égale durée et il nous est arrivé à tous d'avoir à recalibrer des urèthres, gardant leur élargissement pendant des années. Au surplus, le résultat se subordonne aux conditions anatomiques du cas : après l'excision d'un nodus circonscrit et du secteur uréthral adjacent, on peut parler de guérison radicale; s'il s'agit d'un périnée largement calleux et fistuleux, et s'il persiste dans l'urèthre des lésions diffuses en voie d'évolution, l'avenir n'est point sûr pour le canal restauré.

6° Opérations palliatives. — I. Uréthroslomie périnéale. — Sous le nom

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ L'HOMME

d'uréthrostomie périnéale, Poncet(') a proposé la création au périnée d'un méat contre nature. Par une incision analogue à celle d'une uréthrotomie externe, pratiquée en arrière des bourses, avec ou sans conducteur, on va à la recherche de l'urèthre. Le canal mis à nu est incisé sur une partie de sa longueur, et si nous supposons, ce qui est le cas le plus fréquent de l'uréthroslomie, un rétrécissement étendu, l'urèthre découvert est ensuite incisé transversalement, perpendiculairement à sa direction, immédiatement en arrière du rétrécissement ou quelquefois en plein rétrécissement. Des deux bouts ainsi obtenus un seul nous intéresse dorénavant. On le dissèque alors sur une hauteur de 10 à 12 millimètres, on incise sur une hauteur égale sa paroi inférieure et l'on suture les bords de cette ouverture uréthrale de forme triangulaire avec les lèvres voisines de l'angle inférieur de la plaie périnéale. Quant au bout inférieur, il est abandonné dans la plaie, dont les bords sont également réunis par des sutures. — Par la création de ce nouveau méat, on sacrifie ainsi, au point de vue fonctionnel, une étendue plus ou moins considérable du canal uréthral.

Les indications de cette opération palliative ne sont autres que les contreindications des autres méthodes: elle vise les rétrécissements incurables : sténoses étendues et multiples, anciennes, déjà plusieurs fois opérées et plusieurs fois récidivées, compliquées d'infiltrations et de fistules nombreuses ; sujets âgés chez qui l'évacuation vésicale passe au premier plan; mauvais étal des voies urinaires supérieures, lorsque le malade est une sorte de noix me tangere chez qui il faut redouter des manœuvres chirurgicales répétées, telles que calhélérismc fréquent, sonde à demeure. — L'uréthrostomie transforme le patient en un hypospade périnéal : elle l'oblige à uriner en position accroupie; elle ne compromet ni l'érection, ni les sensations de l'éjaculation ; mais elle s'oppose à la fécondation, puisque l'émission spermatique a lieu derrière le rideau scrotal.

II. Cystostomie sus-pubienne. — La cystoslomie sus-pubienne, à titre temporaire, peut trouver des indications, sur lesquelles Rollet a appelé l'attention et que nous avons suivies pour trois cas de notre service à Montpellier. Dans l'hypothèse de rétrécissement compliqué d'infection urinaire à point de départ vésical, elle devient une intervention d'urgence; elle l'est encore dans le cas d'une infiltration d'urine, quand le canal est infranchissable, le bout postérieur introuvable, l'urine infectée et qu'il a fallu faire le cathétérisme rétrograde : on profite alors de l'incision vésicale pour drainer et assainir temporairement l'organe. Dans les réparations de l'urèthre périnéal, pour assurer la réunion immédiate des plans de suture, ou dans les cas complexes, lorsque les lésions et les fistules sont étendues, il y a avantage à dériver, par une cystostomie préliminaire, l'urine, si elle est septique : cette dérivation protégera mieux les plans restaurés que la sonde à demeure.

7U Traitement de la rétention chez les rétrécis. — Si l'on peut passer une sonde, la chose est simple. Mais, si l'introduction est empêchée, on peut se contenter de passer une bougie fine : elle permettra l'évacuation, par filtration de l'urine entre la. paroi et l'instrument; ou bien, on peut retirer la bougie dès que l'envie d'uriner arrive: quelques grammes s'écoulent; réintroduction de l'instrument, suivie d'une nouvelle émission plus abondante; on répèle la

(!) Poncet, Congrès français de chirurgie, 1 892. Mercredi médical, avril 1895. Arch. prov. de chir., février 1895. Thèse de Coignet. Lyon, 1895.

[É. FORGVE ]

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE

manœuvre et l'on voit bientôt l'urine sortir en jet. Il nous paraît, comme Bazy le pense, que la bougie agit en augmentant le pouvoir contractile de la vessie. Après avoir évacué la vessie, laissez la bougie à demeure, pour travailler le canal. — Quand le rétrécissement n'est pas franchissable, recourez au « cathétérisme appuyé » : conduisez une bougie de plus ou moins fort calibre à l'entrée du rétrécissement et attendez; au bout de quelque temps, on voit l'urine sourdre et s'écouler. Par quel mécanisme? Vraisemblablement, comme le dit Bazy, par une action dynamogénique s'exerçant sur la vessie et peut-être sur les vaso-moteurs des vaisseaux qui se rendent dans la zone du rétrécissement. Les vessies des vieux rétrécis ne se vident pas de cette façon : il faut alors ponctionner l'organe au-dessus du pubis; souvent la perméabilité du rétrécissement se rétablit après la cessation de la rétention. Dans le cas où il y a des risques graves d'infection, on peut faire la taille hypogastrique, qui permettra de faire en même temps le cathétérisme rétrograde et l'uréthrotomie externe.

RÉTRÉCISSEMENTS CHEZ LA FEMME ('

Lisfranc les signala dans sa thèse d'agrégation de 1824; en 1854, Larcher en publiait 7 observations; Newmann, en 1875, en rapportait 4 cas; Blum, en 1877, dans son travail sur les affections de l'urèthre chez la femme, leur accordait un chapitre précis; la thèse de Fissiaux, en 1879, se basait sur 20. observations; le mémoire de Hermann, en 1887, en colligeait 25; celui de Genouville, en 1892, en relevait une soixantaine; Pasteau, en 1897, pouvait réunir un ensemble de 112 cas.

Les rétrécissements congénitaux sont rares : dans les deux cas de Blum et de Fissiaux, une persistance de l'ouraque coïncidait avec une imperforation de l'urèthre. Pour les rétrécissements traumatiques, une cause intervient ici fréquemment, la dystocie : à la suite d'un accouchement laborieux, une eschare peut être suivie d'une cicatrice rétractile. Parfois, l'introduction d'un corps étranger, une cautérisation ou une ablation de polypes sont l'origine d'un rétrécissement traumatique. Les rétrécissements inflammatoires sont dus presque exclusivement à la blennorragie, qui produit ici les mêmes lésions anatomiques d'uréthrite scléreuse que dans l'urèthre mâle. Il est cependant une variété que Hermann a signalée : c'est le rétrécissement sénile. Hermann assimile le tissu cellulaire uréthro-vaginal à la prostate, et trouve dans l'hyperplasie conjonctive de ce tissu l'analogue de l'hypertrophie prostatique ; mais les autopsies manquent pour appuyer cette opinion.

Des rétrécissements peu serrés peuvent rester inaperçus, en l'absence de signes fonctionnels, la femme n'appréciant point ordinairement la forme ou le

(') Lisfranc, Sur les rétrécissements de l'urèthre. Thèse d'agrégation, 1824. — Larcher, Gaz. méd. de Paris, 1854, t. II, p. 790. — Newmann, Traduit par Lutaud, in Archives de méd., 1876, t. I, p. 45. — Blum, Arch. gén. de méd., 1877, p. 159-142. — Fissiaux, Thèse de Paris, 1879. — Hermann, Transact. of the Obst. Soc. of London, 1887, vol. XXIX, — Genouville, Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1892, p. 852, 925. — Van de Warker. Journal of Amer. med. Assoc. Chicago, 1890. — Pasteau, Ann. des mal, des org. génito-urinaires, 1897, p. 799, 908 et 1062.

TUMEURS DE L'URÈTIIRE.

volume de son jet d'urine et étant moins impressionnée que l'homme par les troubles de la miction, parce que les deux fonctions génitale et urinaire ne s'exercent point par le même canal. La diminution du jet, la lenteur et les difficultés de l'évacuation vésicale, la fréquence des mictions par uréthrocystite concomitante, la douleur pendant et après la miction, sont, comme chez l'homme, les signes qui traduisent l'obstacle uréthral. Contrairement à ce qui se passe chez l'homme, la vessie d'une femme en rétention peut acquérir un volume considérable, étant moins musclée et plus facile à distendre. L'urèthre de la femme sera exploré avec la bougie olivaire : dans la plupart des observations, l'obstacle siège dans le tiers antérieur de l'urèthre, surtout au niveau du méat, ce qui s'explique par ce fait qu'habituellement la blennorragie féminine reste limitée à la partie antérieure du canal.

La dilatation graduelle au moyen des bougies d'Hégar est la méthode de choix. En cas d'échec, on peut faire l'uréthrolomie interne, ou même, comme l'a fait Quénu, l'urélhrotomie totale, par une section comprenant toute l'épaisseur de la paroi uréthro-vaginale, au niveau du point rétréci, ce qui ne crée point l'incontinence puisque l'incision demeure en avant du sphincter.