II. — FRACTURES PROPAGÉES DE LA BASE DU CRANE PAR COUP DE FED

Les fractures par coup de feu de la base du crâne sont directes ou indirectes : elles peuvent aussi être propagées de la voûte à la base.

Les fractures directes sont celles qui succèdent à un coup de feu tiré dans l'oreille (frac ture du rocher), dans Vorbite (fracture de l'orbite), dans la bouche (fracture de l'ethmoïde et du sphénoïde) : nous les étudierons plus loin.

Les fractures propagées sont des fractures irradiées, de la voûte à la base dans les coups de feu de la voûte du crâne: nous connaissons les lois qui président à la propagation des fissures, el nous n'avons pas à y revenir.

Il y a encore les fractures indirectes, appelées aussi à distance, par contre-coup, pour bien montrer qu'elles se produisent loin du point d'application du traumatisme.

Nous avons déjà fait l'histoire de ces fractures indirectes, et montré que leur réalité n'est pas fictive, quoique exceptionnelle : c'est surtout à la suite des coups de feu de la voûte du crâne qu'on les observe.

Otto Messerer (Loc. cit.) en relève 18 cas, Bergmann 6, Rucker 5, Longmoré et Otis 2, Macléod, Demme, ïilling, Huguier, Nussbaum 1 ; il faut y ajouter le fait de Moly, analysé par Chauvel, dans les Bulletins de la Société de chirurgie de 1884.

Ce sont les points relativement faibles de la base qui sont atteints :

a. Voûte orbitaire et ethmoïde (13 fois).

b. Selle turcique, et la grande aile du sphénoïde.

Fig. 197. — Coup de feu postéro-antérieur du crâne à loi) mètres; balle de 8 millimètres.

A, ouverture d'entrée. — B, ouverture de sortie.

[GÈRARD-MARCHANT ]

FRACTURES DU CRANE PAR COUP DE FEU

c. Les voûtes orbitaires, l'ethmoïde, la grande aile du sphénoïde et l'écaillé du temporal.

cl. Une seule fois, on a signalé la disjonction de la suture pariéto-temporale. Nous ignorons absolument le mécanisme intime de ces fractures indirectes, et il est impossible d'admettre, dans ces cas, les lois déjà énoncées, reliant la direction de la fissure au trajet suivi par la balle.

Des hypothèses ont été émises pour expliquer ces fractures à distance, de la

base du crâne : tous les chirurgiens admettent l'expansion excentrique de la boîte crânienne; mais tandis que Kocher et Kiïster l'attribuent à l'éparpillement fragmentaire du projectile, Melsens la rapporte à l'action du cône d'air, chassé par lui, et Busch, à la pression hydrostatique.

Rucker, pour démontrer l'action explosive du projectile, a institué des expériences qui se résument en deux mots : sur un crâne vide, traversé par un projectile , ces lésions de la base ne se produisent pas ; mais on les obtient, au contraire, lorsque le cerveau a été injecté d'eau.

Des objections sérieuses, tirées de l'observation clinique, ont été faites à cette théorie expérimentale. Bergmann n'a-l-il pas montré des cas dans lesquels il existait une fracture de la base sans que le projectile ait pénétré dans la cavité crânienne, et sans, par conséquent, que la théorie hydraulique pût être invoquée (')?

Moty et Ghauvel, en signalant ces faits de déplacement des fragments vers l'intérieur du crâne, et de pénétration dans cette cavité de quelques lobules de la graisse orbitaire, n'ont-ils pas singulièrement affaibli la théorie du refoulement?

Fig. 198. — Fracture indirecle de la base du crâne par coup de feu (O. Messerer) : la ligne ponctuée indique le trajet du projectile dans le crâne avant et après sa réflexion contre la paroi opposée au trou d'entrée.

Pronostic — Pour établir ce pronostic, il faudrait passer en revue les complications des traumatismes cérébraux. Voici cependant les chiffres fournis par H.-R. Martin, et le Rapport allemand de la guerre de 1870. Comme le remarquent Chauvel et Nimier, ils se correspondent assez bien :

Fractures du frontal 44,0 pour 100.

— du temporal ...... » —

— des pariétaux 4G,5

(le l'occipital 70.0 —

— de la base » —

46,8 pour 100.

(') Chipaull et Braquchaye concluent de leurs tracés graphiques que la théorie hydrostatique rend compte des fractures indirectes dans le cas de pénétration du projectile. — Ils invoquent encore celte théorie dans lé cas où il y a fracture indirecte sans pénétration, en faisant jouer un rôle concurrent au resserrement en éventail des segments basilaires du crâne.