III. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ENCÉPHALE ET DES MÉNINGES
COMMOTION DE L ENCÉPHALE
Bien définie au point de vue clinique, la commotion de l'encéphale a donné lieu à des controverses, au point de vue anatomo-pathologique.
(') Nous avons déjà raconté l'histoire de cet officier qui s'était tiré un coup de revolver dans la bouche (revolver d'ordonnance) : la voûte palatine offrait une perforation des plus nettes. A la racine du nez, se prolongeant vers les paupières, existait un gonflement ecchymotique considérable; du liquide séro-sanguinolent, fortement teinté, s'écoulait par l'ouverture antérieure des fosses nasales; le malade était en pleine connaissance, tranquillement assis sur son lit, nous racontant avec calme sa tentative de suicide : il nous montra alors de la matière cérébrale qu'il avait mouchée, des fragments de cornet et des débris d'ethmoïde, auxquels adhéraient des morceaux de matière cérébrale ; il avait placé lui-même sur sa cheminée ces pièces à conviction diagnostique. Moins de vingt-quatre heures après sa blessure, ce malheureux jeune homme succombait dans un état comateux.
COMMOTION DE L'ENCÉPHALE
Historique. Pendant une longue période, qui s'étend d'Hippocrate à Ambroise Paré, l'expression de commotion caractérise une lésion grave du cerveau, mais de nature indéterminée : c'est dans ce sens que l'entendent Celse, Galien, Paul d'Egine, Béranger de Carpi.
En 1677, Boirel, dans son Traité des plaies de tête, tend à séparer la commotion des autres lésions de l'encéphale: C'est une contusion faible ou médiocre qui se fait ôrsqu'il n'y a rupture d'aucune partie du cerveau.
Cette distinction importante reparaît avec les travaux de Sabouraul et de J. Petit, et est définitivement adoptée par l'Académie de chirurgie : si, à celte époque, la commotion était différenciée de la compression du cerveau par des épanchements, la contusion cérébrale n'existait pas encore en tant qu'entité morbide, et c'est grâce aux travaux de Dupuylren et de Boyer que cette affection prit une place à part, à côté de la commotion et de la compression cérébrale.
L'anatomie pathologique de cette lésion restait cependant mal définie, obscure, à ce point que certains auteurs auraient volontiers rayé la commotion du cadre nosologique.
Mais, grâce aux travaux remarquables de Duret sur les traumatisme» cérébraux, il est possihle, à l'heure actuelle, de définir anatomiquement et de caractériser par des symptômes propres, les différents traumatismes de l'encéphale.
Boirel, Traité des plaies de, tête, 1(177. — Fano, Mémoire sur la commotion cérébrale. Mém. de In Sur. de chir., t. III, p. 1(15. — Chassaignac, Rapport sur le mémoire précédent. Ibidem, p. 209. — Ferry de la Bellone, Commotion du cerveau, au point de vue de la médecine légale. Thèse de Paris, 1801. — Follin et, Duplay, t. III. ]>. 491. — Duret, Traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1878. — Duplay. Leçons sur les traumatismes cérébraux. Delahaye et Lecrosnier. Paris, 1883. — Consulter aussi bibliographie Terrier in Manuel de pathol. et de clin, chir., p. 171. t. II. — Polis. Revue de chirurgie.
Étiologie. — La commotion peut être directe ou indirecte. Directe, elle est le résultat des traumatismes variés qui peuvent s'exercer sur le crâne. Indirecte, elle survient à la suite de chutes, dans lesquelles la violence est propagée au crâne par la colonne vertébrale (chute sur les pieds, les genoux ou les fesses), ou par les os de la face.
Symptômes. — 11 y a trois degrés dans la commotion de l'encéphale : la forme légère, la forme (/ra ve, la forme foudroyante.
Follin et Duplay ont bien tracé les symptômes de ces différents degrés de la commotion cérébrale. Nous leur empruntons la description suivante :
« 1. Commotion, légère. — A la suite d'un coup, d'une chute, le blessé éprouve des éhlouissements, des sensations subjectives de lumière, des tintements d'oreilles, un étourdissement ou une hébétude passagère. Pendant quelques instants, il a perdu conscience de lui-même; ses forces défaillent, ses jambes fléchissent, il est sur le point de tomber; la face pâlit subitement, la respiration s'arrête un moment. Puis, au bout de quelques secondes, de quelques minutes, plus rarement au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, le blessé revient à lui, sans garder le souvenir de l'accident dont il vient d'être victime, quelquefois même sans pouvoir se rappeler les circonstances qui l'ont immédiatement précédé. Le plus généralement, le malade revenu à lui ne conserve aucun malaise, à part un peu de lourdeur de tête, de fatigue générale, d'inaptitude au travail, phénomènes qui se dissipent au bout de quelques heures. Dans ces circonstances, on dit qu'il y a eu commotion cérébrale légère.
« '2. Commotion foudroyante. — De cette forme nous ne dirons que quelques
[GÉRARD-MARCHANT
LÉSIONS TRAUMA HOUES DE L'ENCÉPHALE ET DES MÉNINGES
mois : Le sujet tombe privé de sentiment et de mouvement, il est dans le coma, et la résolution complète, insensible à toute excitation. Le pouls est d'une faiblesse extrême; la respiration s'effectue à peine; les urines et les matières fécales sont évacuées instantanément; la peau est froide et pâle; enfin la mort arrive promptement par une sorte d'extinction graduelle de l'artère du poumon et du cœur. On a signalé, dans quelques observations, des mouvements convulsifs, mais il y avait, dans ce cas, des lésions de contusion miliaire dans l'encéphale.
« 5. Commotion grave. — Entre les deux degrés extrêmes qui constituent la commotion légère et la commotion foudroyante, il existe une foule d'intermédiaires qu'on peut comprendre sous le titre de commotion grave.
« Le blessé tombe sans proférer une plainte, sans pousser un cri. Il reste sans mouvement et privé de connaissance. La résolution musculaire est complète; les membres soulevés retombent lourdement. L'intelligence ne peut être éveillée par aucun excitant; la face est pâle et sans expression, mais les traits immobiles conservent leur régularité, et ne sont nullement déviés: les paupières abaissées recouvrent le globe oculaire, qui est fixe, immobile et brillant ; les pupilles sont généralement dilatées et immobiles à la lumière.
« Les sensibilités générales et spéciales sont abolies; la peau est froide, l'ouïe ne perçoit aucun son; les odeurs les plus pénétrantes sont sans action sur la pituitairc ; les impressions lumineuses paraissent nulles.
« Les boissons qu'on introduit dans la bouche ne sont pas avalées et s'écoulent de chaque côté des commissures labiales. Une partie des matières alimentaires de l'estomac peut être rejetée au dehors, plutôt par régurgitation que par un véritable vomissement. Les sphincters du rectum et de la vessie laissent échapper les matières fécales et l'urine. Quelquefois la chemise du malade est tachée par du sperme éjaculé au moment de l'accident.
« Avec cet ensemble de symptômes, la respiration et la circulation s'exécutent régulièrement, mais les fonctions sont en quelque sorte réduites à leur mini mum d'énergie. Le blessé respire si faiblement que c'est à peine si la poitrine se soulève, et la respiration est presque exclusivement diaphragmatique. Le pouls est mou et dépressible, mais il est surtout d'une excessive lenteur; on l'a vu tomber à 20 pulsations, mais généralement il bat 40 à 60 fois par minute. Ce ralentissement du pouls dans la commotion est un symptôme très important.
« Les phénomènes de la commotion suivent une marche variable suivant les cas. Il n'est pas rare devoir, au bout de quelques heures, lesaccidents perdre de leur intensité. Le coma est moins profond ; on peut, à l'aide d'une vigoureuse excitation, en pinçant ou secouant énergiquement le malade, le faire sortir de sa torpeur, au moins pour quelques instants. Il prononce quelques mots inarticulés, fait entendre quelques cris plaintifs, ou quelques grognements témoignant que les excitations sont perçues désagréablement, et souvent même il cherche à s'y soustraire en éloignant le membre d'un point d'où vient l'excitation, ou en repoussant avec la main l'agent de cette excitation. Mais il retombe dans le coma dès que cesse la stimulation. Boyer cite l'exemple d'une femme qui accoucha dans cet état, sans en avoir conscience. Au lieu de se manifester dans les quelques heures qui suivent l'accident, cette amélioration peut se faire de suite.
« Lorsqu'il n'existe aucune complication, telle que contusions, épanchements, etc., qui peuvent enlever le blessé, on voit revenir graduellement, mais presque toujours avec une grande lenteur, la sensibilité, la motilité et l'intelligence. Généralement, les facultés intellectuelles sont plus lentes à se rétablir
COMMOTION DE L'ENCÉPHALE
que les fonctions motrices et sensitives, ce qui concorderait assez bien avec l'opinion des auteurs qui assignent comme siège de la commotion cérébrale la substance grise des hémisphères.
« Les sensibilités générales et spéciales reprennent de plus en plus leur acuité normale; les mouvements, d'abord bornés et incertains, deviennent plus étendus et mieux assurés. Le blessé, tout en restant hébété, commence à répondre lorsqu'on l'interroge, d'abord par monosyllabes, et d'une façon plus ou moins obscure; puis ses réponses sont plus intelligentes, plus complètes. La mémoire surtout semble lui faire défaut ; il ne se rappelle ni son nom, ni sa demeure. Si on le presse de questions, on le voit se recueillir, contracter les traits de son visage, comme pour faire un effort, pour retrouver dans sa mémoire ce qu'on lui demande, puis, comme si cet effort lui était pénible, il abandonne presque immédiatement cette recherche, et retombe dans son état d'hébétude et de somnolence.
« La déglutition, qui était impossible dans les premières heures, commence à s'effectuer, mais il faut que les boissons soient versées au fond de la bouche, et provoquent des mouvements de déglutition par action réflexe : aux évacuations involontaires des matières fécales, succède la constipation, et à l'incontinence d'urine, la rétention, dont il faut avoir soin de rechercher l'existence dans les traumatismes de la tète, afin de vider la vessie par le calhétérisme.
« La lenteur est, avons-nous dit, l'un des caractères généraux de l'amélioration dans les symptômes de la commotion. Il faut ajouter que cette amélioration n'est nullement régulière dans sa marche, qui présente, suivant les individus, une foule d'anomalies ou de particularités curieuses.
« Certains sujets effectuent des actes dont ils n'ont pas conscience : les uns se lèvent pour satisfaire leurs besoins, et vont se recoucher dans un lit étranger, qu'ils prennent pour le leur; les autres jettent à terre un objet qu'ils croient placer sur un meuble.
« Quelques blessés, ayant recouvré à peu près complètement l'intégrité de leurs fonctions, conservent de la céphalalgie ou éprouvent, dès qu'ils sont debout, ou qu'ils se penchent en avant, des vertiges, des étourdissements tels qu'ils sont sur le point de tomber. Quelques-uns conservent une faiblesse musculaire qui ne cesse qu'au bout d'un temps assez long.
« Mais ce sont principalement les facultés intellectuelles qui présentent les troubles les plus persistants et les plus variés. La plupart des malades n'ont pas gardé la mémoire de leur accident ; quelques-uns ont perdu complètement la mémoire d'une langue étrangère, ou de certains noms qu'ils remplacent par d'autres, sans s'en apercevoir. D'autres, semblables aux vieillards, ne se rappellent que les faits récents, ou ceux qui se sont passés dans leur enfance. Toutefois, on doit admettre que, à moins de complications, le retour à l'intégrité de l'intelligence est de règle pour la commotion cérébrale. » (Duplay, Traité de path. externe, t. III, p. i'.)r>, 494 et 495.)
Diagnostic. — (Voy. Le diagnostic des fractures du crâne, de la contusion, de la compression cérébrale.)
Anatomie et physiologie pathologique de la commotion cérébrale.
- L'incertitude qui a régné longtemps au sujet de la pathogénie de la commotion cérébrale provient de la rareté de* autopsies, du défaut de nos connaissances de physiologie cérébrale, permettant de rattacher le symptôme à la lésion.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édil. — III. 28
[GÉRARD-MARCHANT
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ENCÉPHALE ET DES MÉNINGES
Les traumatismes cérébraux sont le plus souvent associés, et pas plus en clinique cpie dans l'expérimentation, le type de la commotion ne se présente à l'état de pureté : de là encore des difficultés que n'avaient pu démêler les nombreux expérimentateurs, jusqu'au jour où notre distingué compatriote Duret a substitué à toutes les hypothèses émises, une doctrine basée sur l'étude de la physiologie pathologique de l'encéphale, par l'observation et l'expérimentation.
Avant d'exposer en détail les travaux de Duret sur ce sujet, il est bon de rappeler, sous une forme concise, les nombreuses théories régnantes jusqu'à ce jour sur le mécanisme de la commotion cérébrale ; on peut les classer sous cinq chefs :
1. Théorie du tassement du cerveau (Littré), de Y ébranlement moléculaire (Gama), rééditée par W. Kock et W. Filehne (Archiv. fur klin. Chirurgie, t. XVII, 2' f., 190), qui attribuent les phénomènes de la commotion à l'ébranlement direct de tous les centres encéphaliques, produisant la diminution et la suspension de toutes les fonctions du cerveau.
2. Théorie de la contusion cérébrale (apoplexie capillaire) (Blandin, Sanson, Nélaton, Chassaignac). Épanchements de la base du cerveau (Fano) et autour du bulbe.
5. Théorie de la compression passagère du cerveau (Stromeyer).
4. Théorie des troubles vasculaires {anémie artérielle) suivie d'une stase veineuse (Fischer, Kœnig) ; ischémie subite de la totalité ou d'une partie du cerveau (Follin et Duplay).
