FRACTURES DIRECTES DE LA BASE DU CRANE PAR COUP DE FEU
d'utiles renseignements; de même encore l'exploration avec le style! «lu trajet fistuleux, de façon à connaître sa direction, sa profondeur, à sentir les fragments de l'os, rendra de réels services.
Mais cette recherche, érigée en principe par Berlin, ne devra être faite qu'avec des instruments aseptiques et une main d'une légèreté extrême.
Trop souvent, les phénomènes de compression cérébrale, de contusion ou de méningo-encéphalite viennent révéler au chirurgien toute la gravité de ces lésions : ces accidents surviennent dans les premières heures de la blessure, ou bien ils éclatent après une période plus ou moins longue de calme, pendant laquelle le blessé avait repris ses habitudes.
Pronostic. — L'incertitude du diagnostic, la possibilité d'apparition d'accidents formidables, au milieu d'une santé en apparence normale, doivent rendre le pronostic absolument réservé.
Il y a cependant une différence à établir, entre ces fractures, suivant le siège: tandis que dans les fractures de la voûte, avec lésions du rebord orbitaire, la guérison est fréquente (16 guérisons sur 19 fractures, Berlin), même lorsque le cerveau a été mis à nu ou contusionné, la mort rapide est le plus souvent la conséquence de la pénétration de la balle près du sommet de l'orbite (\\ décès sur 52 cas, Berlin).
La mort rapide résulte, dans ce cas, de lésions du cerveau ou de l'hémorragie intra-crânienne, par les artères cérébrales antérieures, communicante antérieure, sinus circulaire.
Lorsque la mort survient tardivement, elle reconnaît pour cause une méningoencéphalite.
COUPS DE FEU DE L'ORBITE, COMPLIQUÉS DE LA FRACTURE DE LA VOUTE DU CRANE
Celle lésion s'observe, le plus souvent, à la suite de tentative de suicide : elle est exceptionnelle dans la chirurgie de guerre : on a cité, cependant, des exemples de combattants, recevant une balle dans la bouche ouverte,
« Quand, dit Legouest, l'extrémité du canon de l'arme est placée entre les lèvres, le coup de feu agit, en même temps par le projectile et par l'explosion de la poudre : la balle suivant directement sa marche, soi t de la cavité buccale pour pénétrer dans le crâne.
« En pénétrant dans le crâne avec une vitesse suffisante, le projectile le fait sauter, et en même temps il n'est pas rare (pie la face elle-même éclate. On voit alors, outre la destruction du palais, les maxillaires supérieurs, disjoints sur la ligne médiane, déjetés latéralement, ainsi que les malaires, grâce à la fracture du squelette et des attaches zygomatiques. » (Chauvel et Nimier, p. 551.)
Dans les tentatives de suicide avec les armes de petite pénétration, la balle peut atteindre le crâne et le cerveau dans trois régions, suivant la direction du canon et l'inclinaison de la tête.
Lorsque le coup est tiré dans la bouche, le canon vertical et la tète renversée en arrière, le projectile perfore la voûte palatine et se loge dans l'ethmoïde ou le sphénoïde, après avoir fracturé les cornets ou la cloison : si la force de pénétration est plus grande, la balle arrive dans le cerveau.
[GÉRAHD-MARCHANT ]
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ENCÉPHALE ET DES MÉNINGES
La balle se loge dàns le sinus sphénoïdal, ou le brise pour entrer dans le crâne lorsque, dans la même position de tête, l'arme a été dirigée plus en arrière.
On observe la perforation du voile du palais, et la blessure des étages temporal ou occipital du crâne, dans les cas où, la tête droite, l'arme est horizontalement dirigée.
Les symptômes et les complication?, de ces traumatismes sont variables suivant le siège.
Dans les fractures orbito-ethmoïdales, une épistaxis abondante, X écoulement continu du liquide céphalo-rachidien, du gonflement ecchymotique des paupières et de Yemphysème, viennent attester les lésions graves des fosses nasales, Y ouverture du réservoir antérieur du liquide céphalo-rachidien et le passage de l'air des fosses nasales, dans les paupières, par la fracture de la paroi interne de l'orbite (').
Dans les lésions sphénoïdales, l'hémorragie abondante, par les fosses nasales, l'écoulement de sérosité céphalo-rachidienne sont les symptômes principaux. La face est indemne. Du côté du cerveau, une hémorragie par l'artère carotide interne ou le sinus caverneux est à redouter; enfin, si le blessé survit, le chirurgien assiste à l'évolution d'un anévrysme artério-veineux, soit que ces troncs aient été lésés par une esquille ou par la balle elle-même (voy. Tumeurs vasculairesdes méninges); c'est, dans ce cas encore, que les troncs nerveux (2, 3, 4, 0 paires) peuvent être compris dans le traumatisme.
Les symptômes qui accompagnent les lésions de l'étage moyen de la base du crâne ne sont autres que ceux de la fracture du rocher.
La thérapeutique est malheureusement impuissante en face de telles lésions, et rarement le chirurgien pourra saisir une indication d'intervention. A ce point de vue, les coups de feu de Yorbite et de la bouche diffèrent de ceux de Yoreille, dans lesquels la guérison spontanée s'observe, et la thérapeutique chirurgicale peut être efficace.
