TROUBLES PARALYTIQUES

Ces (roubles portant sur divers centres psycho-moteurs (hémiplégies, monoplégies, aphasie), peuvent se produire à l'occasion de toutes les lésions cérébrales ; ils ont été étudiés à propos des fractures, des épanchements sanguins, de la méningo-encéphalite, des abcès du cerveau, etc., etc. Leur manifestation est toujours en rapport avec une lésion localisée, et donne lieu à des indications précises au point de vue de la trépanation.

ÉPILEPSIE TR AU M ATIQUE

Lorsque, à la suite d'un traumatisme du crâne, surviennent des phénomènes convulsifs, limités, qui se répètent sous forme d'accès, on désigne cet état sous le nom d'épilepsie traumatique.

Les lésions les plus variées peuvent donner lieu à res symptômes, car ce qui commande l'épilepsie, ce n'est pas la nature de la lésion, mais bien son siège au niveau des centres corticaux : c'est ainsi que les fractures, les fragments osseux, les exostoses traumatiques, les épanchements sanguins intra-crâniens, les abcès, les plaques de méningo-encéphalite, les adhérences de la dure-mère aux os (Routier), pour n'envisager que les causes traumatiques, peuvent engendrer les phénomènes convulsifs.

L'épilepsie traumatique, reconnaissant pour cause une lésion limitée de l'écorce, se caractérise par des convulsion* épileptiformes partielles : elle l'entre dans la classe des épilepsies jacksoniennes. Ces convulsions petivenl être limitées à la face, au bras, à la jambe, à une moitié du corps.

Des auras {sensitifs, sensoriels, psychiques, vaso-moteurs, moteurs), peuvent précéder les phénomènes convulsifs qui caractérisent l'épilepsie jacksonienne.

Les accès éclatenl le jour ou la nuit, à l'occasion souvent d'une ('motion morale, ou d'une fatigue cérébrale. La pression au niveau de la zone traumatisée peut provoquer une crise.

Il importe de savoir que ces accès se reproduisent avec une similitude souvent parfaite, que les troubles convulsifs peuvent débuter dans un groupe musculaire déterminé, avant de gagner le reste du membre, et que la connaissance de ce signal symptôme (Séguin) peut avoir, au point de vue de la localisation, une importuner extrême. Le blessé peut d'autant mieux renseigner le chirurgien sur le début de la crise, qu'il assiste à son attaque et que la perte de connaissance n'est pas primitive, comme dans Vépilepsie essentielle.

Des troubles de la sensibilité générale (anesthésie, hyperesthésie), et spéciale (diplopie) peuvent accompagner ces convulsions épileptiformes.

Des contractures, des paralysies transitoires, peuvent suivre les accès : le plus

[GÊRARD-MARCHANT]

souvent, c'est le membre qui a été le plus éprouvé dans l'attaque qui devient faible, et enfin se paralyse dans un grand nombre de cas.

La physiologie pathologique de ces phénomènes ne saurait trouver place iei.

Diagnostic. — L'épilepsie jacksonienne limitée à la face, à la jambe, au bras, ou même à une moitié du corps, se distingue de l'épilepsie essentielle.

Reconnaissant pour cause une altération limitée des circonvolutions cérébrales, il est possible aujourd'hui, grâce à nos connaissances de physiologie cérébrale, de localiser la lésion au niveau d'un des centres psycho-moteurs.

Mais l'origine traumatique de l'épilepsie jacksonienne est parfois difficile à diagnostiquer. Des tumeurs cérébrales {tubercules) (l) ont pu évoluer sans symptômes, jusqu'au moment où un traumatisme crânien attirait l'attention sur des phénomènes qu'on pouvait attribuer légitimement à ce traumatisme. A l'autopsie, on trouvait une tumeur volumineuse et ancienne que rien n'avait fait soupçonner.

N'avons-nous pas déjà raconté l'histoire de ce syphilitique atteint de convulsions épileptiformes consécutives à une gomme du cerveau, et qui présentait un enfoncement évident du crâne datant de l'enfance, mais sans relation physiologique avec l'épilepsie jacksonienne?

Il est cependant absolument nécessaire d'établir ce rapport de causalité entre le traumatisme et les troubles observés avant d'entreprendre la cure chirurgicale.

Il est utile de distinguer plusieurs variétés cliniques.

Dans les cas évidents, l'épilepsie jacksonienne a succédé au traumatisme, et la lésion nettement apparente de la paroi crânienne répond à un centre moteur; il y a ici accord parfait entre les lésions et les symptômes.

Dans d'autres circonstances, l'origine traumatique de l'épilepsie n'est que probable et les lésions et les phénomènes convulsifs ne sont pas superposables.

// reste enfin les cas douteux : nous observons, en ce moment, un enfant de 14 ans, qui est manifestement atteint d'épilepsie essentielle depuis l'âge de 10 ans ; mais, à 7 ans, cet enfant s'est fait à la tète une blessure grave, dont il porte les traces sur le pariétal droit, sur le trajet de la ligne bi-auriculaire. A ce niveau, comme d'ailleurs en deux autres points de la surface du crâne, il existe des irrégularités osseuses. Cette observation sera précieusement enregistrée par les auteurs qui admettent que l'épilepsie est presque toujours symptomatique.

Nous avons déjà énuméré les lésions qui peuvent produire l'épilepsie traumatique ; les phénomènes convulsifs peuvent être distingués en hâtifs, précoces, ou tardifs, suivant le moment de leur apparition ; au début du traumatisme, avant la réparation totale du foyer traumatique, ou longtemps après.

Le pronostic est toujours grave ; mais la trépanation appliquée à l'épilepsie symptomatique a déjà donné, comme nous allons le voir, des résultats encourageants.

Traitement. — Ce n'est pas de nos jours seulement qu'on a tenté de remédier aux accidents épileptiformes par cette opération : il est probable qu'à Vépoque néolithique, elle était déjà pratiquée en vue de remédier à l'épilepsie.

(') Klrmisson, Société de chirurgie, 1884.

ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

car plusieurs des crânes opérés étaient asymétriques et l'on sait la fréquence de l'asymétrie chez les épileptiques (Broca).

En 1806, Coates pratiqua une des premières opérations de ce siècle contre l'épilepsie symptomalique ; les troubles cérébraux avec perle de connaissance et engourdissement du côté gauche que présentait le blessé, étaient consécutifs à un traumatisme.

Mais ce fait resta isolé, car, pour acclimater celle opération, il fallait la rendre inoffensive; ce fut là le bénéfice de pansements antiseptiques ; aussi, malgré le remarquable succès de Broca (1866), malgré le plaidoyer éloquent de Sédillot, la trépanation resta une opération d'exception jusqu'au jour où Jules Bœckel et surtout Lucas-Championnière démontrèrent qu'avec l'antisepsie elle était suivie Je succès opératoires et thérapeutiques.

Le 22 novembre 187 4, Lucas-Championnière trépanait à Lariboisière un blessé atteint de fracture du crâne; une esquille détachée, implantée dans la duremère, fut extraite avec difficulté ; immédiatement, les accidents épileptiformes cessèrent et le blessé guérit (').

En 1875, Charrier soutient sa thèse sur l'épilepsie consécutive aux plaie* de la tête et la trépanation comme mode de traitement.

L'année 1878 voit paraître le travail de Lucas-Championnière, qui fait époque et acclimate définitivement en France la trépanation, et un mémoire de Echeverria sur la trépanation dans l'épilepsie par traumatisme du crâne (Arc h. gén. de médecine).

En 1885 paraît l'observation importante de Pitres et Démons (Bulletin de la Soc. de chir.), que reproduit avec plusieurs autres (Horsley, Bennet et Godle, Durante et Gusselli, Cocherelli) la thèse de Rolland sur l'épilepsie jacksonienne. Paris, 1888.

Dans une thèse faite avec soin (De la trépanation dan* l'épilepsie, 1890), Henri Dumas donne une large place à l'épilepsie traumatique et réunit des observations très concluantes, empruntées pour la plupart à la pratique de Lucas-Champipnnière et à la chirurgie étrangère.

Feré, dans une monographie importante sur les épilepsies et les épileptiques (Paris, Félix Alcan, 1890), aborde la question de l'épilepsie traumatique et de son traitement.

A l'étranger, sans remonter au travail déjà ancien de sir James Boutelle (Britis/i médical and surf]. Journal, 1872, p. 121, Trephining in epilepsy), il faut signaler quelques observations récentes de Bergmann (2), de Mac Ewen (r>), de Céci, d'Algai, de Bennet (*), de Horsley (3), de Oppenheim et Sonnenburg (6).

Il était intéressant de parcourir rapidement les étapes de la question et de montrer la part qui revient à la chirurgie française dans la trépanation appliquée à l'épilepsie traumatique.

De nombreux travaux ont été publiés sur l'épilepsie traumatique depuis la première édition de ci' traité. Nous citerons entre autres :

(') Ch. Perier (1875) et Terrillon (1876) obtinrent aussi deux succès à la suite de trépanation.

(*) Bergmann, Bulletin médical, 18X8. p. 1507.

(:>) Mac-Ewen, Douze observations de trépanation. Bulletin médical, IXK8. |>. 1055.

(4) Bennet, British med- Journal, avril 1887.

(5) Horsley (Victor), Remark on ten consécutives ruses of opérations upon the brain. Brit. med. Journal, 1887, p. 805, et Congres médical de Berlin, 1890.

('') Oppenheim et Sonnenburg, Société de méd. de Berlin, 1890.

[GÉRARD-MARCHANT

Jeannel, Trépanation pour épilepsie jacksonienne. Congrès franç. de chir. Paris, 1891 . — Girard, Trépanation dans un cas d'épilepsie traumatique. Guérison. Congrès français de chirurgie, 1892. — Gianni, Sopra du caso di epilessie Jacks. signita da trapazione del crano. Genova, 1893. — Greenlees, Trephining for epilepsy; a clin. use. Journal mens. se. Londres, 1894. — Ellinwood, A case of trephining in epil. Pacif. med. Journal. San-Francisco, 1895. — Butlin, Trephining for traumat. epilepsy. Lancet. London, 1894.— Stephens (L.). Trephining for traumalic epilepsy. Assoc. Gharleston, 1894. — Ledentu, Trépanation pour épilepsie traumatique. Presse méd. Paris, 1894. — Kummel, Zur opérât. Behandlung der Epilepsie. Deutsche med. Woch., 1892. — Gersrer, Treph. for epil. Internat, klin. Philadelphie, 1893. — Thiriar, Épilepsie et trépanation. Revue générale de clin, et de thérap. Paris, 1895, t. VII, p. 325. — Chapman, Trephining as a cura for traumat. épil. Med. neiv's. Philadelphie, 1894. — Kennedy (J. S.), Trephining in epilepsy. Amer. med. surg. Bull. New-York, 1894. — Kumar, Trépanation bei Epilepsie. Wiener med. BL, 1894. — Walker, Trephining for epil. Cincinnati Lpncet clin., 1894. — Anderson, Un cas d'épilepsie jacksonienne avec aphasie : affaiblissement intellectuel et hémiplégie partielle traitée par la trépanation. Journal de chir. et de thérap. inf., 1895. — Willis, Trephining for traumat. epil. recovery. Calif. Pract., 1896. — Tausius (J.), Sopra due casi di trapazione del cranio per epilessia ; guarigione. Riforma med. Napoli, 1891.

Qiielles sont maintenant les indications de la trépanation?

Il faut d'abord rappeler, avec Feré (loc. cit., p. 506), que lorsque l'épilepsie succède à une lésion superficielle du cuir chevelu (épilepsie par irritation réflexe), sans lésion osseuse, il ne faut pas de suite recourir à la trépanation, mais à la révulsion sous toutes ses formes (vésicatoires, pointes de feu répétées), « car il peut se faire, dit Féré, qu'une simple irritation superficielle appliquée sur le cuir chevelu réussisse à calmer les accidents ou même à les faire disparaître ».

L'excision de la cicatrice, point de départ de l'accès, donne aussi des résultats. Koepper a relaté des observations démonstratives à ce sujet : il a même suffi à quelques auteurs, à Wendt, à Schide, d'insensibiliser d'une façon prolongée la région cicatricielle épileptogène au moyen d'injections morphiniques pour couper court à ces attaques convulsives symptomatiques.

La trépanation est indiquée :

1° Dans le cas où un traumatisme céphalique a déterminé d'emblée, en même temps que des manifestations épileptiques immédiates, des phénomènes de compression. Le trépan primitif, appliqué au point d'application du choc, révèle un enfoncement, une esquille, un épanchement sanguin.

2° Dans le cas d'épilepsie traumatique, précoce ou tardive, survenant après la guérison du traumatisme et caractérisée par une douleur fixe et symptômes en rapport avec la localisation cérébrale du traumatisme. Une dépression du crâne, une exostose, un épanchement sanguin, une production inflammatoire, des adhérences des méninges au crâne, des plaques de méningo-encéphalite, un abcès cérébral, sont la cause des accidents et doivent être recherchés par l'opérateur au niveau des zones psycho-motrices.

Restent les cas douteux, dans lesquels il y a coïncidence de l'épilepsie avec un traumatisme, sans qu'il soit possible de rattacher physiologiquement les troubles vertigineux, les spasmes à la lésion.

Pour Feré, l'intervention chirurgicale se trouve justifiée par le seul fait de cette coexistence, et il étaye son opinion sur un fait de trépanation des plus remarquables, pratiqué dans son service par Reclus.

Puisqu'il n'existe plus de localisation apparente, de douleur fixe du côté opposé au traumatisme (signe précieux), il faut se laisser guider ici :

a. Par les déjwessions du crâne ;

b. Par les cicatrices du cuir chevelu-;

c. Par les commémoratifs relatifs à la région qui a subi le clioc.

ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

Étant donnée l'innocuité absolue de la trépanation antiseptiquemeni pratiquée ('), nous adhérons à l'opinion de Foré (â) en formulant des réserves sur le résultat thérapeutique.

L'ancienneté des accidents constitue une condition défavorable, mais n'est pas pourtant une contre-indication. Larrey a cité une épilepsic traumatique guérie, au bout de trente-trois ans, par l'extraction d'une esquille.

Reste une dernière question à envisager : la trépanation exécutée dans un des points indiqués, comment le chirurgien doit-il se comporter contre le foyer pathologique qui engendre l'épilepsie traumatique?

La conduite à tenir dans les fractures esquilleuses du crâne, dans les épanehements sanguins, dans les abcès du cerveau, a déjà été examinée mais nous savons que des enclavements de la dure-mère dans l'os, au niveau de la fracture, des plaques de méningo-encéphalite, constituent souvent la lésion de l'épilepsie symptomatique.

On ne se contentera pas toujours de la simple ablation de la ou des rondelles osseuses épaissies, mais il est indiqué d'inciser la dure-mère pour inspecter les méninges sous-jacentes, et la surface encéphalique (Wiesmann).

Dans deux observations intéressantes d'épilepsie symptomatique que notre collègue Routier a bien voulu nous communiquer, ta guérison fut obtenue far la libération de la dure-mère au pourtour du trou de la fracture. Dans l'un de ces faits, une halle de revolver avait pénétré le crâne de part en part, à gauche, du frontal à l'occipital; il en résulta des troubles de la parole et des accès épileptiformes. Comme les crises étaient précédées par des douleurs qui partaient de la cicatrice postérieure occipitale, à gauche de la protubérance, Routier pensa que la dure-mère adhérait en ce point, el pratiqua la trépanation : il existait une adhérence de la dure-mère au niveau d'une exostose aplatie ; adhérence tellement intime que l'extraction de la rondolie fui suivie de l'ouverture du sinus latéral qui céda à un tamponnement de gaze iodoformée, que Routier laissa en place quarante-huit heures : les deux opérés de Routier sont absolument guéris.

La dilacération cérébrale consécutive au traumatisme aboutit à la production d'un tissu cicatriciel; ces plaques île méningo-encéphalite donnent naissance elles-mêmes à l'épilepsie symptomatique.

Ces scléroses sont si peu apparentes quelquefois qu'elles échappent à l'œil nu; cela n'empêcha par Horsley et Lloyd d'intervenir, d'enlever au bistouri un centre moteur incriminé et ils eurent le bonheur de voir guérir leurs opérés (r') :

(') Echevci'i'ia a réuni 145 cas d'épilepsie traumatique; sur ce nombre il note 93 guérisons et 18 améliorations par la trépanation. Walsham (On trephining the skull in traumatic epilepsy. Saint-Barth. Report, t. XIX, p. 127) a fait un relevé analytique de K2 observations de trépanation pour épilepsie traumatique. Sur les 82 trépanés de Walsham, 17 moururent (20,7), 05 guérirent de l'opération. Sur ees 65, 47 n'ont plus eu d'accès, 15 virent leurs attaques s'éloigner, 4 furent manifestement moins bien après l'opération. Les chiffres de Seydcl. de Briggs sont plus favorables encore, puisque sur 50 opérations Briggs a obtenu 20 guérisons, 3 améliorations et 1 mort. (Briggs, Trans. of the Amer. surg. Assoc, 18X5, t. II, p. 101.) Horsley a de son côté trépané, avec succès, un grand nombre de malades, atteints d'épilepsie symptomatique. La statistique de Lucas-Championnière est aussi des plus satisfaisantes.

(*) Il est indispensable d'établir, cliniquement que les phénomènes observés ne sont pas dus à une cause étrangère au traumatisme (syphilis-tuberculose).

(r>) L'examen histologique des fragments corticaux fut fait par le docteur Smith; il existait au niveau des centres corticaux de la face el du bras, une dégénérescence très nette, des grandes cellules pyramidales multipolaires avec des foyers d'hémorragie, etc. (Internat.

[GÉRARD-MARC H ANT

ils ont été suivis dans cette voie par Hocheneg (Soc. imp.-roy. de méd. de Vienne, H mars, 1892). Après ces excisions de la substance cérébrale, la régénération peut-elle se faire?

Oui, répond Snitzine (5e Congrès des médecins russes, janvier 1889).

Non, répond Spyarny, en s'appuyant sur l'opinion de Bouthe et de Bergmann (Die chirurgische Behandlung der Hirnkrankheiten hirschwald. Berlin, 1889).

Horsley a constaté que l'excision d'un fragment de matière cérébrale, sur 1 centimètre de profondeur, est immédiatement comblé en vertu de l'élasticité de la substance cérébrale qui remplit le vide.

Cette excision n'entraîne pas non plus la perte du fonctionnement du centre, et la suppléance s'établit rapidement (Horsley).

Cette pratique opératoire n'est cependant pas encore adoptée par la majorité des chirurgiens, et Hcndrie-Lloyd se demande si la cicatrice qui succède à ces excisions, ne peut pas reproduire les mêmes symptômes que ceux pour lesquels le chirurgien a déjà pratiqué une première extirpation.

Il faut n'accepter qu'avec réserves les résultats qui ont été fournis par la trépanation dans l'épilepsie traumalique : les statistiques d'Echeverria, d'Hayes Agnew, nous laisseraient croire à des guérisons absolues, alors que le plus souvent il n'y a qu'une amélioration à enregistrer.

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ GÉNÉRALE ET SPÉCIALE

A. — TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ GÉNÉRALE

Il n'est pas rare d'observer, après les traumatismes de la tête, des douleurs continues, avec exacerbation, ou intermittentes; leur siège est tantôt fixe, tantôt irradié comme dans les névralgies; elles affectent généralement les branches du trijumeau.

L'acuité de ces douleurs est. quelquefois telle que le malade perd l'appétit, le sommeil et réclame une intervention : c'était le cas de cet officier, dont Terrillon a raconté l'histoire à la Société de chirurgie (23 avril 1890), et qu'il a guéri par la trépanation, d'une céphalalgie persistante, consécutive à une contusion ancienne du crâne.

Lucas-Championnière (Bull, de la Société de chirurgie, 1888, p. 512) est intervenu, lui aussi, chez quatre anciens blessés de tête, pour remédier par le trépan à des céphalalgies localisées. Les résultats obtenus sont d'autant plus brillants que les accidents sont moins anciens. « Il est bien remarquable que dans ces cas, même si l'on ne constate aucune lésion, la trépanation peut amener la

journal of the med. science, nov. 1888). Von Bergmann, chez un malade de vingt ans, atteint deux ans après une fracture compliquée du crâne, de crampes épileptiques, commençant par une extension tétanique de la main droite et des doigts, s'étendant au bras, à la jambe, à tout le corps, ne craignit pas d'exciser, au niveau de la cicatrice cérébrale, un morceau de l'écorce d'un centimètre carré de longueur, correspondant au centre extenseur de la main. — La guérison opératoire se fit en trois semaines. Aussi Bergmann recommande-t-il l'ablation de ces champs corticaux moteurs eux-mêmes, enlevant ainsi, dit-il, le siège et la cause du mal.

TROUBLES DE LA SENSIBILITE GENERALE ET SPECIALE

disparition de tous les accidents. Ces interventions sont encore évidemment très empiriques. 11 est difficile de déterminer exactement la cause de leur succès : il est probable qu'elles suppriment une irritation locale méningée <>u qu'elles amènent une décompression du cerveau, un desserrement de cet organe à l'étroit. » (Cham pionnière.)

L'origine de ces céphalées est, le plus souvent une contusion, avec ou sans plaie du cuir chevelu, mais leur pathogénie n'est pas encore établie et reste incertaine dans bien des cas. Des névromes du cuir chevelu, <lcs névrites du tronc nerveux, ont été invoqués sans preuves; Y ostéite condensante esl plus probable, lorsque surtout on trouve au cours de F intervention un épaississement de l'os(l) : les nerfs de la dure-mère, sous-jacente à l'ostéite, joueraient un certain rôle dans la production de ces crises douloureuses. Dans certains cas, une lésion méningée ou encéphalique cause les accidents.

Duplay signale aussi des fourmillements, des engourdissements dans un ou plusieurs membres, une analgésie plus ou moins étendue, à la suite des plaies de la tète.

Avant d'entreprendre une opération, il faudra épuiser toutes les ressources médicales dirigées contre les névralgies rebelles; s'assurer que le sujel en observation n'est pas un hystérique, dont la céphalée s'esl développée à l'occasion d'un traumatisme (cas d'hystéro-traumatisme) (s). L'examen des fosses nasales, de l'œil, de l'oreille, de la bouche ne sera jamais négligé.

Si la pathogénie reste obscure, si l'affection résiste à tous les moyens médicaux employés avec persévérance et discernement, on est autorisé à recourir à une intervention.

Elle peut se borner tout d'abord à l'incision des téguments jusqu'à l'os, opération autant curative qu'exploratrice. L'incision simple ou combinée avec l'excision de la cicatrice du cuir chevelu a quelquefois fait cesser les crises.

La trépanation sera la dernière ressource à tenter et on n'hésitera pas à y recourir, car cette opération a amené des guérisons inespérées. Le siège de la douleur guidera l'opérateur.

Jaboulay, Matton (thèse de Lyon, 1893), onl proposé aussi d'intervenir parla trépanation dans l'hystéro-traumalisme et la neurasthénie traumatique, mais cette thérapeutique esl basée sur des faits trop insuffisants, trop discutables, pour pouvoir être conseillée.

(4) V. Horsley a insisté, nu Congrès de Berlin (1890), sur ces cas, ou après un trauma sur le crâne, sans qu'une lésion organique soil constatée, il persiste une céphalalgie, intolérable, empêchant tout travail, rebelle à tous les médicaments. « Je crois, dit-il, que la cause anatomique en est dans une altération de l'os, .l'y insiste, parce que malgré d'assez nombreux faits publiés depuis une quinzaine d'années, je ne pense pas qu'on prête une attention suffisante aux cas de ce genre. Je ferai remarquer qu'ici, il n'y a souvenl aucun des troulilcs sensitifs ou moteurs comme on eu observe dans la neurasthénie traumatique ou l'hystéro-traumalisme; que d'autre pari l'opération ne modifie pas seulement la douleur, mais aussi l'état mental du patient.

Horsley cite à l'appui de sa thèse, quatre observations des plus probantes que nous ne pouvons que signaler : dans le premier fait, il trouva comme lésion, le crâne érodé par un corpuscule de Pacchioni.

Nous pourrions citer aussi des observations de Gussenbauer (Soc. des méd. allem. de Prague, 1893); d'Hammond (Med. New's. Philadelphie), de Routier, etc., de céphalalgie traumatique traitée avec succès par la trépanation.

(2) P. Berbez, De l'hystéro-traumalisme. Revue générale in Gaz. des hûp., C avril 1887, et Thèse de Paris.