OREILLE ET ANNEXES

Par le D SIMON DUPLAY

Professeur à la Faculté de médecine de Paris. — Membre de l'Académie de médecine,

CHAPITR-E PREMIER

MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

Historique et bibliographie. — L'étude sérieuse et véritablement scientifique des maladies de l'oreille est de date toute récente ; il suffît, pour s'en convaincre, de jeter un rapide coup d'œil sur les différentes phases par lesquelles a passé Votologie ou, comme on dil encore aujourd'hui, Votiatriqice, avant de prendre auprès de l'ophtalmologie le rang qu'elle aurait dû occuper depuis longtemps.

Les connaissances, d'ailleurs extrêmement incomplètes, des anciens étaient bornées aux maladies du conduit, auditif externe, et l'on oublia bien vile le sage conseil donné jadis par Celse, de soumettre l'organe malade à un examen attentif, afin de déterminer la nature des lésions et de les combattre par une thérapeutique rationnelle : de là ces principes empiriques île traitement qui, depuis Gallien, se sont transmis jusque dans ces dernières années. Aujourd'hui même, malgré les perfectionnements apportés aux méthodes d'exploration, on voit encore des praticiens entreprendre le traitement des maladies de l'oreille et prescrire souvent les remèdes les plus énergiques, sans avoir tenté, par un examen préalable, d'établir un diagnostic.

11 faut arriver jusqu'à Fabrice de Hilden (1646) pour voir l'otologie rentrer dans la voie de l'observation directe. En inventant le spéculum auris, Fabrice rendit un service signalé à la science; mais son rôle fut, en somme, assez restreint et il s'arrêta à l'étude des maladies du conduit auditif externe.

Quelques années plus tard, les recherches anatomiques si remarquables de Du Verney sur l'organe de l'ouïe semblèrent devoir inaugurer une ère nouvelle. En effet, non seulement Du Verney décrivit avec une exactitude inconnue jusqu'alors l'appareil auditif à l'état normal, mais encore il signala le premier un certain nombre de lésions pathologiques du conduit auditif, de la membrane du tympan, de l'oreille moyenne et même du labyrinthe. Quoique son exemple ait été suivi par quelques médecins anatomistes, tels «pie Vieussens, Valsai va, Cassebohm, Wepfer, Willis, P. Hoffmann, etc., les recherches anatomo-pathologiques furent bientôt délaissées et leur importance resta méconnue jusque dans ces dernières années. Au commencement du xvme siècle, une découverte presque entièrement due

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — lit. 48

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MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

au hasard vint apportera la thérapeutique des maladies de l'oreille une impulsion inattendue ; je veux parler du cathétérisme de la trompe d'Eustache, imaginé par Guyot, maître de poste à Versailles, et qui devait plus tard constituer l'un des plus précieux moyens de diagnostic et de traitement pour les maladies de l'organe de l'ouïe. Cependant, cette découverte demeura longtemps stérile, et l'on vit encore s'écouler une période assez longue avant que l'étude de l'otologie fît de sensibles progrès, malgré quelques travaux publiés en Angleterre et en France par Cleland, Curtis, Saunders, Desmonceaux, Saissy, etc.

Le premier ouvrage traitant d'une manière méthodique des maladies des oreilles est dû à Itard, médecin de l'Institution des sourds-muets, à Paris. Cet auteur a le mérite d'avoir perfectionné les moyens d'exploration et d'avoir ainsi fourni les éléments d'un diagnostic anatomique ; il a de plus contribué, du moins en partie, à l'aire disparaître tous ces traitements empiriques dont on avait conservé la tradition et à leur substituer une thérapeutique plus rationnelle. Cependant, malgré les qualités sérieuses de ce livre, on regrette de n'y trouver (pie des notions très imparfaites sur l'anatomie pathologique et sur le rapport qui existe entre les lésions et les troubles fonctionnels.

La voie tracée par Itard fut bientôt suivie; quelques médecins français et étrangers, spécialement adonnés au traitement des maladies de l'oreille, publièrent des ouvrages sur la matière : tels sont les traités de Triquet et de Bonnafont en France, de Lincke et de Kramer, en Allemagne. Mais ces divers ouvrages, supérieurs à celui d'Itard par une observation plus rigoureuse des symptômes, pèchent tous par le même défaut, l'absence de base anatomique et physiologique, sans laquelle la précision du diagnostic et des indications thérapeutiques ne saurait exister. Aussi, malgré cette richesse relative de la littérature, l'otologie négligée dans les écoles, et presque complètement passée sous silence dans les ivres de chirurgie, semblait devoir rester entre les mains de quelques médecins une spécialité sans avenir scientifique.

Un immense progrès a été accompli dans ces trente dernières années, et, il faut bien l'avouer, les travaux qui ont le plus contribué à relever scientifiquement et moralement l'otologie nous sont venus de l'Angleterre et de l'Allemagne. Wilde, Toynbee, Trôltsch, Politzer, Schwartze, Gruber, Moos, Voltolini doivent être cités au premier rang; car c'est grâce à leurs recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques que l'étude des maladies de l'oreille est définitivement entrée dans une phase scientifique et tend chaque jour à accroître ses progrès. L'impulsion donnée dans ces derniers temps à cette branche de l'art, l'importance qu'on y attache sont telles, que plusieurs recueils périodiques spécialement affectés à ce sujet sont publiés en France et à l'étranger (').

Les recherches bactériologiques faites depuis une dizaine d'années se sont étendues à l'otologie, et les résultats théoriques et pratiques dus à cette science sont déjà très encourageants : nous verrons combien la thérapeutique a su emprunter à ces nouvelles connaissances.

A une époque antérieure, j'avais cherché à vulgariser parmi nous les plus importants des travaux étrangers, alors complètement ignorés en France, dans l'espoir d'éveiller l'intérêt et de provoquer les recherches. Je suis heureux de

(') Ce sont, pour ne citer que les plus importants : Trôltsch, Politzer et Schwartze, Archiv fur Ohrenheilkunde. Wurtzbourg. — Knapp et Moos, Zeitschrift fur Olirenheilkunde et Archiv of Olologie. — Gouguenheim, Annales des maladies des oreilles, du larynx. — Moure, Revue de lan/ngologie. — Archives internat, de laryngologie, d'otologie et de rhinologie, etc.

EXPLORATION DE L'OREILLE

0 TOSCO PIE.

constater qu'à ['heure actuelle l'étude des maladies des oreilles est devenue, de la pari des chirurgiens instruits, l'objet d'une sérieuse attention.

Du Verney, Traité de l'organe de l'ouïe. Paris, 1685. — Valsalva, Trac la lu s de aurc humana. Genève, 171». — Desmonceaux, Traité des maladies des yeux et des oreilles. Paris, 1780. — Curtis, A T réalise on the Physiology and Discases of the Ear. London, 1X1». - Saissy, Essai sur les maladies de l'oreille. Paris, 1827. — Saunders, The Anatomy an<l Diseases of the Ear. 3e édit. London, 1829. — Wright, On llie Varieties of Deafness and Diseases of the Ear. London, 1829. — Lincke, Handbuch der Ohrenheilkunde. Leipsik, 1857. — Itard, Traité des maladies de l'oreille et de l'audition, 2e édit. Paris, 1842. — Kramer, Traite des maladies de l'oreille, trad. franç. par Mcnière. Paris, 1848. — Wilde, Pratical Observations on Aurai Surgery. London, 1853. — Triquet, Traité pratique des maladies «le l'oreille. Paris, 18.*.". — Leçons cliniques. Paris, 1805 et 1800. — Bonnafont, Traité des maladies de l'oreille. Paris. 1860. — Moos, Klinik der Ohrenkrankheiten. Vienne, 1800. — Toyndee, Tlie Diseases of the Ear. 2° éd. London, 1808, trad. franç., Paris, 1874. — Troltsch, Traité des maladies de l'oreille, trad. franç. Paris. 1870. — Schwartze, Ruckblick auf die Leistungen im Gebiete der Otiatrik wahrend der letzten Decennium. Schmidl's Jahrbuclver, t. CX VI, p. 248, 341, et t. CXVIII, p. 529. — S. Duplay, Examen des travaux récents sur l'anatomie, la physiologie el la pathologiç de l'oreille. Arch. gén. de méd., 1805, vol. IL p. 327, 570. — Sur quelques recherches nouvelles en oliatrique. Archives, 1800. vol. Il, p. 357, 725. et 1807, vol. I, p. ioo. — Roosa, Treatise un the Diseases of the Ear. New-York. 1880. — Urbantschitscht, Traité des maladies des oreilles, trad. franç. par Calmettes. Paris, 1881. — De Rossi, Le malallie delF orrechio. Napoli, 1884. — Miot et Baratoux, Traité théorique et pratique des maladies des oreilles. Paris, 1884. — Politzer, Traité des maladies des oreilles, trad. franç. par A. Joly. Paris, 1884. — G elle, Précis des maladies des oreilles. Paris. 1885. — Hartmann, Les maladies de l'oreille, trad. franç. par Potiquet. Paris, 1890. — Labit, De l'emploi du diapason dans les affections de l'oreille. Thèse de Paris, 1892. — E. Menière, Manuel d'otologie clinique. 1895. — Kayser, Monatschrift fur Ohr., n°' 8 cl 9, 180,*,.

Dans l'étude des maladies des oreilles, nous suivrons l'ordre anatomique généralement adopté par les auteurs qui oni écrit sur la matière, c'est-à-dire que nous décrirons successivement : les maladies de l'oreille externe (pavillon, conduit auditif, membrane du tympan) ; celles de l'oreille moyenne (caisse du tympan, trompe d'Eustache, apophyse mastoïde); celles de l'oreille interne.

Mais, avant d'aborder celte élude, il est indispensable de décrire une fois pour toutes les divers modes d'exploration que le chirurgien doit mettre en usage pour établir le diagnostic des maladies de l'oreille.

EXPLORATION DE L'OREILLE - OTOSCOPfE (')

Il est toujours nécessaire de pratiquer l'examen complet des oreilles chez l«s malades qui se plaignent de symptômes paraissant relever de celles-ci. C'est pour ne pas se conformer à ce sage conseil qu'il arrive si souvent aux spécialistes de rencontrer des malades soignés, à l'aide d'une médication plus ou moins violente depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, pour une affection qu'un simple examen aurait permis de révéler. Tel malade a des étourdissements, des vertiges, des maux de tête, etc., et son médecin lui conseille des purgatifs, des révulsifs, etc., pour lutter contre la tendance à la congestion cérébrale, alors qu'il est porteur d'un bouchon de cérumen, si facile à reconnaître à l'aide d'un spéculum. Tel autre est soigné pendant des mois pour un écoulement d'oreille qui est produit par un corps étranger ou un polype.

(') Richter, Épreuves comparatives de fouie citez les individus d'âges différents. Archiv fur Ohr., 1894.

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MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

L'examen complet de l'appareil auditif comprend : I. L'exploration du conduit auditif externe et de la membrane du tympan. — II. L'exploration de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache. — III. L'exploration de l'état de la fonction auditive.

I. Exploration du conduit auditif externe et de la membrane du tympan. — Dans tout examen de l'appareil auditif, le médecin devra toujours veiller à la propreté des instruments et ne pas employer pour toute une série de malades le même otoscope, par exemple, sans qu'il ait été nettoyé après chaque examen. Le moyen le plus simple est le flambage des instruments métalliques après chaque malade. On évitera ainsi les inoculations possibles de malade à malade (').

Dans cette exploration, le chirurgien doit se proposer, en premier lieu, de redresser et de dilater le conduit; en second lieu, de concentrer dans sa cavité la plus grande quantité de lumière possible.

Chacun sait qu'on parvient à redresser à peu près complètement la courbure du canal en attirant fortement le pavillon de l'oreille en haut et en arrière, et qu'on dilate en même temps le méat en repoussant le tragus en avant.

Lorsque le conduit auditif est naturellement large et ne présente qu'une inflexion légère, il est possible, en l'examinant de la manière qui vient d'être dite et à une vive lumière, de découvrir sa totalité et même d'apercevoir une grande partie de la membrane du tympan. Mais le plus souvent, en raison de l'étroitesse du canal et de sa courbure prononcée, la vue ne peut pénétrer assez profondément, et il est nécessaire d'avoir recours à un instrument spécial.

Depuis Fabrice de Hilden, on se sert dans ce but d'un spéculum connu sous le nom de spéculum auris. Sans parler des diverses modifications qu'on lui a fait subir, je dirai seulement qu'aujourd'hui on en emploie deux espèces, le spéculum bilvalve et le spéculum à tube plein. On a beaucoup débattu, surtout dans ces derniers temps, la question des avantages et des inconvénients propres à chacun des instruments. Je crois inutile de rapporter ici ces discussions; car la question pour moi est entièrement jugée et la supériorité du spéculum plein me paraît incontestable. La forme du tube n'est pas cependant indifférente. A ce titre, le spéculum de Toynbee est celui qui me paraît réunir le plus d'avantages. Cet instrument (fig. 255) consiste en un tube d'argent poli, de métal ou de caoutchouc vulcanisé, à parois extrêmement minces, d'une longueur de 4 centimètres, largement évasé à son extrémité externe et dont l'extrémité interne présente une coupe ovalaire, de manière à s'accommoder à la forme de Toynbee. du conduit auditif. Il est nécessaire d'avoir à sa disposition

trois ou quatre spéculums de diamètres différents, pour répondre à tous les cas qui peuvent se présenter. Pour introduire le spéculum, le chirurgien, assis à côté du malade, attire d'une main en haut et en arrière le pavillon de l'oreille, tandis que de l'autre main il introduit dans le méat la petite extrémité du spéculum, en ayant soin que le grand diamètre de celui-ci soit verticalement placé. Le spéculum est alors poussé doucement, puis, à mesure qu'il pénètre, on l'incline légèrement en arrière, en même temps que, par

(') Martha, Les microbes de l'oreille. Paris. — Soc. franc. d'otologie; mai 1895.

Lermoyez et Helme, L'asepsie en otologie.

EXPLORATION DE L'OREILLE. — OTOSCOPIE

un quart de rotation, le grand axe de l'instrument devient horizontal, de vertical qu'il était d'abord. On sait, en effet, que le conduit auditif présente la coupe d'une ellipse, dont le grand diamètre est vertical dans la portion cartilagineuse et horizontal dans la portion osseuse.

Rien de plus facile que l'application du spéculum auris, qui, faite avec soin, doit être exempte de toute douleur. Je recommanderai seulement une attention toute particulière de la part du chirurgien dans l'examen du conduit auditif chez les jeunes enfants. L'ahsence de la portion osseuse du conduit, ou du moins son très faible développement, exposerait à blesser la membrane du tympan avec l'extrémité du spéculum, si celui-ci était introduit sans ménagement.

Divers moyens peuvent être employés pour éclairer les parties profondes du conduit auditif externe. Quelques praticiens se contentent de la lumière solaire; d'autres se servent de la lumière artificielle; les uns font tomber directement les rayons lumineux dans le conduit auditif; les autres font usage de miroirs réflecteurs; enfin, on a imaginé, pour éclairer le fond du conduit auditif, quelques appareils plus ou moins compliqués, qui, par analogie, ont été décorés du nom d'otoscopes; tels sont les instruments de Bonnafont, de Vollolini. de Garrigou-Desarènes, etc. Ces divers instruments, que je ne puis décrire ici, ont l'inconvénient grave d'être pour la plupart compliqués et d'un prix assez élevé ; ils ne me paraissent pas d'ailleurs présenter des avantages bien sérieux ni une grande supériorité sur d'autres procédés d'exploration beaucoup plus simples.

Cependant, le spéculum de Brunton, par sa disposition particulière, grossit les objets (2 à 5 fois), ce qui est assez avantageux dans des examens qui nécessitent la recherche de certains détails ou lésions plus ou moins fines.

La lumière solaire est assurément le meilleur mode d'éclairage; malheureusement, dans notre climat, il est impossible de toujours y compter. A défaut de rayons solaires, on peut se contenter d'exposer le sujet à la lumière vive du jour; mais ce moyen est souvent insuffisant. Aussi doit-on s'habituer à pratiquer l'examen du conduit auditif et de la membrane du tympan à la lumière artificielle, comme celle d'une bonne lampe modérateur, de l'électricité, ou d'une lampe à pétrole.

D'ailleurs, que l'on ail recours à la lumière diffuse du jour ou à la lumière artificielle, je conseille, plutôt que de faire tomber directement les rayons lumineux dans la cavité du spéculum, de concentrer ces rayons au moyen d'un miroir réflecteur légèrement concave, de 12 à 15 centimètres de foyer, percé à son centre. On se servira du miroir à lunette que j'ai recommandé pour la rhinoscopie, ou du miroir frontal; avec un peu d'habitude on parvient très aisément à diriger la lumière en suivant les déplacements de la tête du malade, et de plus on conserve l'usage des deux mains. La figure 254 montre la position respective du malade et du chirurgien dans le procédé d'exploration que je conseille.

J'ajouterai enfin que, par ce procédé, il est très facile de joindre à un éclairage parfait le bénéfice d'un grossissement des parties en interposant une lentille de 4 à 5 centimètres de foyer au niveau de l'ouverture extérieure du spéculum.

Il est inutile d'insister longuement sur l'exploration du conduit auditif proprement dit. A l'état normal, ses parois sont formées par un revêtement cutané, d'une couleur blanchâtre, et légèrement rosée vers les parties profondes. Le plus souvent, elles sont enduites d'une couche de cérumen, de couleur et de consistance variables, mais dont l'abondance gène quelquefois l'examen. Aussi est-il de règle, même en l'absence de toute sécrétion anormale, de faire, préala-

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MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

blement à l'introduction du spéculum, une grande injection avec de l'eau tiède.

Lorsque le spéculum est parvenu au fond du conduit, la membrane du tympan apparaît. Quelquefois, et surtout lorsque le canal est très étroit et fortement courbé, on ne peut découvrir que la partie antérieure de la membrane; mais, le plus souvent, il est facile d'en explorer la totalité, soit qu'elle se présente directement à l'extrémité du spéculum ou qu'il soit nécessaire d'incliner légèrement l'instrument en différents sens. Il est même possible chez certains sujets, surtout chez les hommes, de voir tout le conduit et même le tympan, sans

Fig. 2oi. — Exploration île l'oreille à la lumière réfléchie.

instruments, en ayant soin simplement de tirer le lobule en haut et en arrière, et de projeter un rayon lumineux.

L'examen de la membrane du tympan offre une extrême importance, car il permet de reconnaître non seulement les lésions propres à cette membrane, mais encore un certain nombre d'altérations siégeant dans l'intérieur de la caisse. Or, comme pour juger de l'état pathologique d'un organe, il est indispensable d'en connaître exactement l'état normal, je crois utile de décrire avec quelques détails l'aspect sous lequel apparaît la membrane du tympan chez un individu sain (fig. 255).

La membrane du tympan affecte la forme d'un petit diaphragme, obturant exactement le fond du conduit auditif externe, obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. En vertu de celte obliquité, elle forme avec la paroi inférieure du conduit un angle aigu, avec la paroi supérieure un angle obtus, assez variable, mais qui mesure en moyenne 140 degrés. Outre cette obliquité, la membrane tympanique présente une courbure plus ou moins marquée; elle est concave en dehors et convexe en dedans. Le degré de courbure est marqué par la direction du manche du marteau. Celui-ci (1 et 2) apparaît sous la forme d'une ligne blanc jaunâtre, étendue du pôle supérieur jusqu'au delà du centre du tympan, partageant cette membrane en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure, dont la dernière est un peu plus grande que la première. C'est toujours le manche du marteau qui devra être recherché dans tout examen ; car

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il constitue un contre facile à trouver et dont l'aspect tranche sur les parties voisines. De sa direction, de sa projection le médecin, à un simple coup d'œil, pourra déjà se faire une idée de l'état du tympan cl de la caisse. A l'origine supérieure du manche du marteau, on aperçoit une petite saillie (5) qui regarde du côté du conduit auditif et qui est formée par l'apophyse externe du marteau. Le point le plus concave de la membrane du tympan correspond à l'extrémité du manche du marteau, généralement un peu élargie, et a reçu le nom d'ombilic du tympan. En vertu de la courbure de la membrane tympanique, le manche du marteau est normalement dirigé vers l'intérieur de la caisse, et l'on comprend que toutes les fois que la membrane du tympan deviendra plus convexe en dedans, le manche du marteau s'inclinera davantage dans le même sens, et apparaîtra en raccourci, en même temps que l'apophyse externe de cet os formera une saillie plus accusée; l'inverse se produira lorsque la convexité de la membrane diminuera.

La membrane du tympan présente une couleur argentée, claire, brillante, analogue à celle de la perle; elle

est translucide, mais non transparente. Aussi peut-on Fig. 255. — Membrancdu ..... , n j. • ai i • • j tympan normale (oreille

souvent distinguer a son reflet jaunâtre la paroi interne droite).

de la caisse, et plus souvent encore la branche verticale

de l'enclume (4) qui apparaît en arrière du manche du marteau comme une ligne opaque parallèle à celui-ci.

Cette translucidité de la membrane explique comment les altérations diverses de la caisse peuvent modifier la coloration normale de la membrane, indépendamment des modifications de couleur résultant d'altérations diverses de son tissu propre.

Lorsqu'on examine le tympan à une vive lumière, on aperçoit, à sa partie antérieure et inférieure, une tache brillante, connue sous le nom de triangle lumineux (5). Ce reflet lumineux présente, en effet, la forme d'un triangle équilatéral, dont la base, de 1/2 millimètre, correspond au bord du tympan, et h' sommet à l'ombilic, un peu en avant et au-dessous de l'extrémité du manche du marteau. Il importe de connaître exactement les caractères de ce triangle lumineux, car les changements dans son éclat, dans sa forme, dans ses dimensions ou dans sa situation, indiquent des conditions pathologiques de la membrane elle-même ou de la caisse. Au-dessus de l'apophyse externe, le tympan a reçu le nom de membrane flaccide ou de Shrapnell; le plus souvent on trouve à cette place un reflet lumineux punctiforme.

Il est, enfin, un dernier point à examiner dans l'exploration de la membrane du tympan, c'est le degré d'élasticité et de mobilité dont elle jouit. Le cathétérisme du tympan à l'aide d'un stylet, préconisé par quelques auteurs, ne peut fournir à cet égard aucun renseignement et doit être absolument proscrit comme inutile et souvent même dangereux. Nous verrons bientôt par quels procédés indirects on peut s'assurer de la mobilité de la membrane tympanique. Nous devons seulement signaler ici un moyen qui peut rendre quelques services pour constater le degré de mobilité de la membrane tympanique. Siegle (de Stuttgard) (') a conseillé l'emploi du petit appareil suivant, qu'il désigne sous le nom de spéculum 'pneumatique. C'est un spéculum tubulaire dont la surface

'') Siegle, Der pneumatische Okrtrichter. Deutsche Klinik, 1864, n° 37.

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extérieure est revêtue de caoutchouc vulcanisé, et dont l'extrémité évasée est coupée obliquement et hermétiquement fermée par une plaque de verre. De l'un des côtés du tube part, à angle droit, un petit appendice sur lequel peut se fixer un tube en caoutchouc. Pendant qu'on éclaire et qu'on examine de la manière accoutumée la membrane du tympan, si l'on vient à exercer une aspiration, au moyen de l'extrémité libre du tube en caoutchouc tenue dans la bouche, ou terminée par une poire, la pression dans le conduit auditif diminuant, la membrane du tympan bombe à l'extérieur, les osselets tournent sur eux-mêmes et la tache lumineuse s'élargit. Les parties reviennent dans leur état normal, dès qu'on cesse l'aspiration. Vient-on, au contraire, à souffler dans le tube, la pression augmente dans le conduit et la membrane se déprime en dedans.

II. Exploration de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache. — On a vu que l'examen direct de la membrane du tympan permet de reconnaître un certain nombre de lésions de la caisse. Grâce à la translucidité de cette membrane, sa coloration propre est modifiée par celle des parties profondes. Ainsi, quand la muqueuse de la caisse est fortement injectée, le tympan présente une teinte rouge pâle; il devient jaunâtre, grisâtre, lorsqu'il recouvre une collection muco-purulenle ou un exsudât en voie de désorganisation. La direction du manche du marteau, la forme, les dimensions du triangle lumineux, l'existence de points lumineux anormaux fournissent des renseignements utiles sur les altérations de la caisse et indiquent le plus souvent, comme nous le verrons plus tard, la présence de dépôts d'exsudations plastiques, de brides à la face interne du tympan.

On comprend enfin que, dans les cas où la membrane tympanique est largement perforée, on peut explorer directement l'intérieur de la caisse à l'aide du spéculum et découvrir la plus grande partie de sa paroi interne.

Après avoir recueilli sur l'état de la caisse les renseignements que peut fournir l'examen direct de la membrane du tympan, il reste encore à employer divers moyens qui s'appliquent plus particulièrement à la trompe d'Eustache.

Parmi ces derniers, il suffit de rappeler la rhinoscopie, dont il a été suffisamment question au sujet des maladies des fosses nasales. Ce mode d'exploration peut rendre de grands services pour le diagnostic des maladies de l'oreille, en indiquant l'état de l'ouverture pharyngienne des trompes et des parties avoisinantes. Il peut encore servir à faciliter l'emploi d'autres procédés explorateurs, et, en particulier, du cathélérisme de la trompe.

Un point des plus essentiels dans l'examen de l'appareil auditif est de déterminer si la trompe est perméable à l'air, ce qui constitue, ainsi qu'on le sait, l'état normal et physiologique. Deux séries de moyens doivent être mis en usage pour arriver à ce but : les uns ont pour effet de provoquer l'entrée ou la sortie de l'air à travers la trompe d'Eustache; les autres permettent de constater que l'air circule en réalité dans l'oreille moyenne. Examinons ces deux séries de moyens qui se complètent mutuellement.

A. Moyens propres à provoquer la circulation de Vair dans Voreille moyenne. - On peut provoquer la circulation de l'air dans la trompe d'Eustache à l'aide de divers procédés, comprenant : a, le procédé de Toynbee; b, le procédé de Valsalva; c, le procédé de Politzer; d, le cathélérisme de la trompe d'Eustache.

a. Le procédé de Toynbee est le seul qui détermine le passage de l'air à travers la trompe, de l'intérieur vers l'extérieur. Il consiste à faire exécuter au malade un mouvement de déglutition, la bouche et le nez étant hermétiquement fermés.

EXPLORATION DE L'OREILLE

OTOSCOPIE.

Tl'.l

Dans ces conditions, en effet, au moment où la déglutition s'opère, il se produil une tendance au vide dans la cavité naso-pharyngienne et non une compression de l'air dans l'oreille moyenne, comme le croyait Toynbee, en même temps que l'orifice pharyngien des trompes s'élargit sous l'influence des muscles élévateurs du voile du palais; l'air contenu dans la caisse s'échappe alors par le conduit tubaire. Le malade éprouve une sensation de plénitude dans les oreilles. Ce procédé, que Toynbee a eu le tort de vouloir substituer à tous les autres, esl loin d'être rigoureux. Cependant, comme il est d'une exécution très facile, il n'y a aucun inconvénient à l'employer, à la condition que les résultats qu'il fournit soient contrôlés.

b. Le procédé de Valsalva, ainsi que ceux qu'il nous reste à décrire, a pour bul de déterminer le passage de l'air à travers la trompe de l'extérieur vers l'intérieur. Voici comment on le pratique : après une profonde inspiration, le sujet ferme hermétiquement la bouche et les narines et fait un mouvement expiratoire forcé. L'air comprimé dans la cavité naso-pharyngienne pénètre dans la trompe d'Eustache, et si celle-ci est libre, vient distendre la cavité tympanique. Un bruit de craquement perçu par le malade et par le médecin au moyen île l'otoscope indique que l'air a pénétré dans la caisse.

Ce procédé, déjà supérieur au précédent, est néanmoins encore très imparfait. Il est souvent inapplicable chez les enfants ou chez les malades peu intelligents qui ne peuvent arriver à l'exécuter d'une manière convenable; il n'est pas rigoureux en ce sens que, même dans certains cas où la trompe est parfaitement libre, l'air ne pénètre pas dans la caisse du tympan; enfin, le procédé de Valsalva détermine toujours une congestion de la tète qui, chez certains individus, n'est pas exempte d'inconvénients.

c. Le procédé de Politzer présente sur les précédents une supériorité incontestable. Il s'exécute de la manière suivante : On introduit un tube dans une des narines, à une profondeur de 2 à 3 centimètres, puis les narines étant hermétiquement fermées, on insuffle de l'air dans le tube au moment précis où le malade exécute un mouvement de déglutition. Dans ces conditions, en effet, la cavité naso-pharyngienne se trouve exactement close en avant par la fermeture des narines, en arrière par l'élévation du voile du palais qui se produit dans l'acte de déglutition. L'air qu'on insuffle se trouve donc comprimé dans une cavité close et tend à s'engager dans les trompes d'Eustache dont les orifices sont, en outre, dilatés au moment de la déglutition.

Revenons maintenant sur quelques détails d'exécution du

procédé de Politzer. Il y a tout avantage à se servir d'un tube

qui remplisse exactement la narine, de manière que la plus

légère pression suffise à obturer celle-ci, et que l'air ne puisse

pas s'échapper. J'emploie à cet usage un petit tube (fig. 256),

en caoutchouc, en corne ou en métal, dont l'extrémité évasée

a exactement la forme de la narine. Il est bon d'en avoir à sa

, a insufflation in-

disposition de plusieurs grosseurs. Ces mêmes tubes peuvent sale.

également servir pour faire des irrigations nasales.

Relativement au mode d'insufflation, on peut se servir d'un ballon en caoutchouc, dit poire de Politzer, analogue à celui qu'on emploie pour donner la douche d'air au moyen de la sonde, et que nous décrirons un peu plus loin; mais on obtient un effet beaucoup plus sûr et plus énergique avec la pompe à

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MALADIES DE L'APPAREIL AUDITIF

compression (voy. fig. 260) qui permet d'envoyer une douche d'air d'une grande force.

Avec un malade intelligent, il suffit de lui recommander d'avaler sa salive au moment exact où on le lui dit; mais, pour que le mouvement de déglutition s'exécute franchement, il est préférable de faire prendre au malade une gorgée d'eau qu'il garde dans sa bouche et n'avale que sur l'ordre du chirurgien. C'est à ce moment qu'on envoie la douche d'air, et, avec un peu d'habitude, on arrive aisément à faire coïncider les deux temps de l'opération.

J'ai insisté avec intention sur la pratique du procédé de Politzer, qui rend chaque jour de grands services, soit dans le diagnostic, soit dans la thérapeutique des maladies de l'oreille.

Cependant on lui reproche, avec raison, de ne pouvoir être appliqué isolément à une seule oreille, ce qui, dans certains cas, peut offrir des inconvénients plus ou moins graves. D'ailleurs, il faut bien le reconnaître, le procédé de Politzer reste de beaucoup inférieur au cathétérisme de la trompe d'Eustache soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen thérapeutique.

d. Le cathétérisme de la trompe d'Eustache constitue, en définitive, le procédé le plus parfait d'exploration de l'oreille moyenne. La première idée en revient à Guyot, maître de poste à Versailles, qui, se trouvant atteint de surdité, et ayant étudié la structure de l'oreille, réussit à se faire des injections dans la trompe d'Eustache et recouvra l'ouïe.

Le procédé employé par Guyot, et communiqué en I72i à l'Académie des sciences, consistait à introduire une sonde coudée derrière le voile du palais en passant par la bouche. Cette opération obtint en France un accueil peu favorable. Quelques années plus tard cependant, son manuel opératoire reçut une importante modification, et Cleland proposa d'introduire la sonde en passant à travers les narines. Depuis celte époque, et grâce surfout aux travaux d'Itard et de Deleau, le cathétérisme par la voie nasale fut seul adopté.

Pour pratiquer cette opération, on se sert le plus habituellement d'une sonde en métal (fig. 257), d'une longueur de 16 centimètres environ, dont le bec recourbé présente un petit renflement mousse, et dont l'extrémité opposée, légèrement évasée, est munie d'un anneau destiné à indiquer la situation du bec de l'instrument. Il est utile d'avoir à sa disposition plusieurs sondes de courbure et de diamètre A'ariables. Celle qui convient dans la majorité des cas présente un diamètre de 2 millimètres 1/2 à 5 millimètres. D'une manière générale, il y a avantage à se servir d'une sonde à diamètre large et à courbure prononcée.

On a aussi employé des sondes flexibles en gomme, que l'on introduit munies d'un petit mandrin à l'intérieur; mais, bien que quelques auristes en aient recommandé l'usage, je les considère Sonde d'itani. comme de beaucoup inférieures aux sondes métalliques. Enfin, dans ces dernières années, on a construit des sondes en caoutchouc durci qui, à une élasticité assez .grande, joignent cependant une résistance suffisante pour pouvoir être introduites sans mandrin. Leur fragilité est l'inconvénient le plus sérieux qu'elles présentent.

EXPLORATION DE L'OREILLE. -

OTOSCOPIE.

Un grand nombre de procédés ont été préconisés pour le cathétérisme de la trompe d'Eustache. Ce n'est pas le lieu de les énumérer tous et encore moins de rechercher à quel auteur doit être attribuée l'invention, car chaque médecin auriste pourrait revendiquer un procédé spécial. Je me bornerai à indiquer le suivant, qui me paraît le plus sûr et le plus pratique cl qui est, pour ainsi dire, une combinaison des procédés de Triquet et de Kramer (fig. 258).

Le malade étanl assis, la tête appuyée contre le dossier d'une chaise ou soutenue parmi aide, le chirurgien introduit dans la narine le bec de la sonde, la concavité de la courbure regardanl directement en bas, A. En même temps qu'il pousse doucemenl la sonde d'avant en arrière, il élève graduellement la main de manière à donner à l'instrument une direction horizonlaie, A', et, par un mouvemenl des doigts, il lui l'ait exécuter un quart de rotation qui porte son bec en dehors. Par suite de celte triple

manœuvre, la sonde a traversé la cavue aes narines ei pénètre aans le nieai inférieur îles fosses nasales, où elle vient se placer de telle sorte que le bec répond au-dessous du cornet inférieur. C'est là en effet un point de repère important, car il suffit de faire glisser doucement la sonde dans la cannelure formée par le cornet inférieur jusqu'à ce qui' la sensation d'une résistance vaincue indique que le bec de la sonde a dépassé l'extrémité postérieure du cornet et s'est engagée dans le pavillon de la trompe B qui répond, comme on le sait, à quelques millimètres en arrière de l'extrémité du cornet inférieur. Au moment où le bec de la sonde pénètre dans la I rompe, on rapproche de la cloison l'extrémité externe de l'instrument, ce qui tend à enfoncer davantage l'autre extrémité dans le pavillon élargi de la I rompe. A ce moment, la direction de l'instrument est telle que l'anneau qui se trouve à l'extrémité externe regarde l'oreille du côté opposé.

Il arrivera souvent à ceux qui pratiquent pour la première fois le cathétérisme de la trompe d'Eustache, de dépasser l'ouverture tubaire sans y pénétrer. Le bec de l'instrument vient alors tomber dans la fossette de Rosenmuller, excavation assez profonde qui se trouve en arrière de l'orifice de la I rompe. On peut d'autant mieux supposer que l'on a pénétré dans celle-ci que la sonde affecte à peu près exactement la même direction que lorsqu'elle est bien placée. Nous verrons bientôt par quels moyens on peut s'assurer que la sonde est introduite dans la trompe. Mais, en dehors de ces moyens, il est un petit artifice qui permet, dans les cas douteux, de reconnaître si le bec de la sonde est dans la trompe ou dans la fossette de Rosenmuller. Il suffit de dégager l'extrémité de l'instrument par un mouvement d'un quart de cercle qui porte sa concavité en bas, puis de le pousser légèrement en arrière. S'il était réellement placé dans la trompe, il parcourt un trajet de S à 15 millimètres avant de rencontrer la paroi postérieure du pharynx (allas et colonne vertébrale); s'il occupait la fossette de Rosenmuller, il ne peut être enfoncé plus profondément et bute immédiatement contre la paroi. C'est là une indication qui me paraît

Fio. 258. — Cathétérisme de la trompe d'Eustache.

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très utile, même pour les chirurgiens qui ont l'habitude du cathétérisme, et qui peut servir de second point de repère quand on a manqué le premier. Lors donc (pie le bec de la sonde a rencontré la paroi postérieure du pharynx, on ramène à soi l'instrument dans une étendue de 10 à 15 millimètres, puis, élevant légèrement son extrémité externe, on lui imprime avec les doigts un mouvement de rotation de dedans en dehors qui porte son bec en haut et en dehors et le fait pénétrer dans l'orifice tubaire.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache peut rencontrer divers obstacles ou donner lieu à quelques accidents qu'il faut connaître.

Les obstacles proviennent tantôt des vices de conformation si fréquents des fosses nasales, tels que : étroitesse du méat inférieur, déviations de la cloison, etc. ; tantôt de lésions pathologiques, telles que : épaississement partiel de la pituitaire, polypes, tumeurs, etc. Dans ces cas, il est utile d'explorer les fosses nasales avec le spéculum nasi et le rhinoscope, afin de se rendre un compte exact de la nature et du siège de l'obstacle. La rhinoscopie pourrait rendre dans ces conditions de très grands services, en permettant de diriger le bec de la sonde et de le faire pénétrer dans l'orifice tubaire. Malheureusement il est extrêmement difficile de combiner ensemble les deux opérations, en raison de l'intolérance des malades.

En général, avec beaucoup de douceur et de patience, on parvient à contourner l'obstacle et à faire pénétrer la sonde. On conçoit, d'ailleurs, qu'il n'y ait pas de règle à établir pour ces cas anormaux dont la grande habitude opératoire peut seule triompher.

Toutefois, il se présente des cas où le passage de la sonde est complètement impossible. On n'a d'autre ressource alors que de l'introduire par l'autre fosse nasale ou d'avoir recours au procédé de Guyot, c'est-à-dire de la faire pénétrer par la bouche. Le cathétérisme de la trompe d'Eustache par la narine opposée est une opération assez difficile. On se sert à cet effet d'une sonde à long bec et à forte courbure, que l'on glisse le long de la cloison jusqu'au bord postérieur du vomer; en tournant d'un quart de cercle le bec de la sonde, on le dirige vers l'orifice de la trompe du côté opposé. Il va sans dire que cette manœuvre serait singulièrement facilitée par l'application du rhinoscope, ou même par l'introduction du doigt derrière le voile du palais. Si le passage du cathéter était reconnu impossible par l'une ou l'autre narine, on en serait réduit à employer le procédé de Guyot, c'est-à-dire à introduire la sonde par la bouche, procédé qui exige un instrument spécial, et qui du reste est extrêmement défectueux.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache doit être à peine douloureux; cependant, chez certains sujets très irritables, il détermine un spasme du pharynx qui gêne l'introduction de la sonde dans l'orifice tubaire ou qui le déplace lorsqu'il y est déjà introduit. Il faut alors engager le malade à ouvrir la bouche et à respirer largement. Si le spasme affecte surtout le voile du palais et soulève le bec de la sonde, il faut, au contraire, faire fermer la bouche et respirer par le nez. On pourrait avec avantage, dans ces cas, faire précéder l'introduction de la sonde d'un badigeonnage des fosses nasales et du pharynx avec un pinceau trempé dans une solution de cocaïne au 1/20.

Je ne parlerai pas du larmoiement, de l'épisîaxis, qui souvent succèdent au cathétérisme le mieux fait et qui sont sans importance. Il n'en est pas de même d'un accident dont toute la responsabilité incombe au chirurgien, et qui consiste dans la transmission de la syphilis par un instrument malpropre. Il est

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probable que depuis que l'on pratique le cathétérisme de la trompe d'Eustache, cel accident est déjà arrivé sans qu'on y ait pris garde. Mais, il y a une trentaine d'années, l'attention du corps médical a été fréquemment attirée sur ce mode d'inoculation de la syphilis dont un spécialiste semblait s'être réservé le monopole. Aussi ne saurait-on trop recommander d'entretenir dans le plus grand état de propreté les instruments qui servent au cathétérisme. Il est même préférable que chaque malade ail sa sonde, comme on le fait dans la plupart des cliniques.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, tel qu'il vient, d'être décrit, ne fournirait aucune indication pour le diagnostic, s'il n'était complété par une opération ultérieure. En effet, le bec de la sonde ne pénètre pas au delà du pavillon de la trompe et s'engage à peine dans l'ouverture de ce conduit. Il faut donc se servir de la sonde une fois placée pour faire pénétrer dans la trompe deinstruments plus petits ou pour y injecter de l'air.

Personne ne met plus en doute aujourd'hui la possibilité d'introduire une bougie très fine à travers la trompe et de la faire glisser jusque dans la caisse. On se sert, dans ce but, de petites cordes à boyau ou de bougies très fines en gomme ou en baleine, variant depuis 1/2 millimètre jusqu'à 1 millimètre 1/2 de diamètre.

Il est facile de se convaincre que, sur un sujet sain, ces bougies traversent toute l'étendue de la trompe et pénètrent dans la caisse: le malade éprouve une sensation particulière et sait fort bien distinguer l'impression produite par la sonde dans le gosier et dans l'oreille; en outre, l'examen de la membrane du tympan permet souvent de reconnaître l'extrémité de la bougie derrière la membrane. Enfin, en répétant l'expérience sur le cadavre, on voit qu'une bougie filiforme, poussée doucement à travers la trompe, pénètre dans la caisse en passant sous le muscle tenseur du tympan, chemine le long de la face interne de la membrane tympanique, croise le manche du marteau et la longue branche de l'enclume, et pénètre dans les cellules mastoïdiennes près de l'articulation de l'enclume et de l'étrier.

L'introduction de bougies filiformes dans la trompe d'Eustache permet donc de reconnaître si le conduit est libre ou s'il existe quelque obstacle sur son trajet. Néanmoins, comme c'est un mode d'exploration assez délicat, je conseille peu d'y avoir recours d'emblée. D'ailleurs, il constitue plutôt un moyen thérapeutique, et j'aurai à en reparler plus tard, à l'occasion des maladies de la trompe.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache rend surtout de grands services pour le diagnostic, en permettant de faire pénétrer de l'air dans l'oreille moyenne d'une manière beaucoup plus directe que dans aucun des autres procédés décrits précédemment (procédés de Valsalva et de Politzer).

La sonde étant placée et maintenne avec un doigt qui l'applique contre la cloison, le chirurgien peut insuffler de l'air soit avec un ballon, soit avec la pompe à compression.

Le ballon dont on se sert habituellement (tig. 259) a la forme d'une poire de caoutchouc, munie d'une armature de métal, de corne ou d'ivoire, qui se termine par un embout conique A, destiné à être introduit dans l'extrémité évasée de la sonde. A la partie diamétralement opposée se trouve un petit orifice B sur lequel on applique le pouce, au moment où bon comprime le ballon dans la main. Aussitôt la compression faite, il suffit de lever le doigt pour que l'air

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remplisse de nouveau le ballon. On peut alors envoyer une nouvelle douche, et ainsi de suite.

La pompe à compression, représentée figure 260, se compose d'une pompe foulante A qui comprime l'air dans un vaste récipient B d'où part un tube de dégagement muni d'un robinet C, et terminé par un embout conique qui s'introduit dans l'extrémité de la sonde mise en place.

Afin de faciliter l'administration de la douche d'air, j'ai fait adapter sur l'embout terminal un deuxième robinet qui se manœuvre avec un seul doigt. On comprend que l'embout étant placé dans la sonde, et le robinet C étant

Fig. 2olJ. — Poire à insuffle

Fie 260. — Pompe à compression.

ouvert, il suffit d'ouvrir et de fermer alternativement le robinet D pour envoyer de petites colonnes d'air.

Les insufflations d'air dans la caisse, à l'aide du cafhétérisme, ont été accusées de produire divers accidents. L'emphysème du cou peut survenir lorsqu'il existe quelque solution de continuité de la muqueuse, soit spontanée, soit causée par le bec de la sonde. L'air insufflé pénètre dans le tissu cellulaire sousmuqueux et envahit le cou. Quoique cet accident effraye beaucoup les malades, en ce qu'il détermine du gonflement, de la gêne dans la déglutition, quelquefois même dans la respiration, il ne présente par lui-même aucune gravité, et ne laisse plus de traces après vingt-quatre heures. Il est inutile de dire qu'il faut cesser immédiatement toute insufflation et retirer le cathéter, aussitôt qu'on a reconnu l'existence de l'emphysème.

Un accident beaucoup plus grave serait la rupture de la membrane du tympan déterminée par une pression trop violente de dedans en dehors. Cet accident qui, dit-on, est arrivé quelquefois, doit être extrêmement rare, et exige, dans tous les cas, pour se produire, une -violence excessive de la part du chirurgien, ou un état pathologique antérieur de la membrane. Cependant, il faut tenir

EXPLORATION DE L'OREILLE — OTOSCOPIE

compte de cette éventualité, et, pour l'éviter, faire les premières insufflations avec certain ménagement. A ce poinf de vue, l'emploi du ballon, qui permet de graduer la compression de l'air, doit être préféré à celui de la pompe foulant •. On a également signalé des syncopes, des vertiges, et même (2 cas) la mort : ce sont des accidents tirs raremenl observés.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, combiné avec les insufflations d'air, présente une double utilité, diagnostique et thérapeutique. Je ne dois m'occuper pour le moment que de son importance au point de vue du diagnostic A ce titre, il est infiniment supérieur aux autres procédés qui ont été décrits précédemment (procédés de Toynbee, de Valsalva, de Politzer), et constitue le moyen d'exploration de la trompe et de la caisse le plus parfait et le plus direct. Il permet, en effet, de reconnaître si la trompe et la caisse sont perméables à l'air, si la membrane du tympan cl la chaîne des osselets jouissent de leur mobilité normale, si la trompe et la caisse renferment des produits de sécrétions, etc. Mais, pour obtenir ces renseignements, il ne suffit pas d'insuffler de l'air dans la caisse, il faut encore avoir recours à d'autres moyens complémentaires qu'il nous reste à décrire. On peut également, par le cathétérisme de la trompe, introduire dans l'oreille moyenne des vapeurs, la vapeur d'eau en particulier, ou des liquides divers. Il suffit d'interposer entre le ballon de caoutchouc et la sonde une ampoule île verre dans laquelle on place soit du menthol, soit de la térébenthine, soit de la teinture d'iode, etc. Pour les liquides, on dépose quelques gouttes dans le cathéter qui sont projetées dans la caisse par une ou deux insufflations.

B. Moyens propres à constater que l'air circule dans l'oreille moyenne. — L'air qui pénètre dans l'oreille moyenne, ou qui en sort par la voie de la trompe d'Eustache, détermine dans la caisse des changements de pression qui se traduisent par des mouvements de la membrane du tympan et de la chaîne des osselets dont le malade peut avoir conscience ou que le chirurgien peut apprécier directement. De là deux sortes de renseignements, dont les uns sont fournis par les malades et les autres sont recueillis par le chirurgien lui-même.

Lorsque la pression intra-tympanique vient à être brusquement modifiée, soit par la sortie (procédé de Toynbee), soit, par l'entrée (procédés de Valsalva, de Politzer., cathétérisme suivi d'insufflation) d'une certaine quantité d'air, le sujet en expérience éprouve dans l'oreille une sensation de plénitude souvent accompagnée d'un petit craquement particulier. Mais chez beaucoup de malades, et principalement chez les enfants, il est absolument impossible de se lier à ce mode d'investigation, qui d'ailleurs indique tout au plus si l'air pénètre ou ne pénètre pas dans l'oreille moyenne. Il faut donc avoir recours à d'autres procédés plus rigoureux et plus parfaits. Ceux-ci comprennent : l'exploration de lu membrane du tympan: h, Votoscopie manomé trique; c, Y auscultation de l'oreille.

a. Exploration tir lu membrane du tympan. — .l'ai déjà dit, en parlant de l'examen de la membrane du tympan, qu'il était possible de distinguer les mouvements de celte membrane, et par suite d'apprécier les changements de pression intra-tympanique. En effet, si, pendant que l'on examine attentivement la membrane du tympan, on vient à augmenter brusquement la pression de l'air contenu dans la caisse, par un des procédés connus, on constate que la membrane tout entière se porte en dehors; le manche du marteau, se déplaçant dans le même sens, parait plus long; son apophyse externe s'éloigne: enfin, le triangle lumineux s'élargit. Quelquefois cependant le déplacement est inégal,

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la voussure de la membrane est plus forte en avant et en arrière, et Ton voit apparaître vers son bord postérieur un large reflet lumineux mal défini.

Si, au contraire, on produit une raréfaction de l'air contenu dans la caisse (procédé de Toynbee), la membrane du tympan se portant en dedans, le manche du marteau devient plus oblique, sa petite apophyse externe forme au voisinage du pôle supérieur une saillie anormale: enfin, le triangle lumineux s'allonge et se rétrécit.

Il est inutile d'ajouter que ces divers changements dans l'aspect de la membrane ne sont que passagers, et qu'ils se produisent et disparaissent sous les yeux du chirurgien.

L'exploration de la membrane du tympan, faite dans les conditions dont je parle, fournit donc d'utiles renseignements sur le degré de mobilité de la membrane et de la chaîne des osselets.

b. Otoscopie manométrique. — Polilzer, le premier (1861), a eu l'idée d'étudier à l'aide du manomètre les variations de pression intra-tympanique. Cette méthode, perfectionnée par Lucce (') et P. Allen (2), consiste dans l'emploi d'un tube en U de 1 millimètre 1/2 à 2 millimètres de diamètre, contenant un index de liquide coloré, et dont une branche plus longue que l'autre est recourbée à son extrémité, garnie d'un bouchon conique en liège ou en caoutchouc, afin d'assurer la fermeture hermétique du conduit. Ce petit appareil est fixé sur une planchette qui lui donne de la solidité et en facilite le maniement, et sur laquelle se trouvent marquées des graduations par 1/4 de millimètre permettant d'apprécier les moindres variations de l'index.

La longue extrémité de l'instrument étant introduite dans le conduit auditif, on comprend que tout mouvement imprimé à la membrane du tympan, agissant sur la colonne d'air contenue dans le conduit auditif, doit faire osciller l'index manométrique. Si la membrane est refoulée en dehors (augmentation de pression intra-tympanique), l'index baisse dans la branche auriculaire et monte dans l'autre branche; c'est ce que l'on appelle une oscillation positive. Si, au contraire, la membrane du tympan s'incurve en dedans (diminution de pression intra-tympanique), l'index s'élève dans la branche auriculaire et descend dans la branche externe; c'est ce qu'on appelle une oscillation négative.

Quoique l'otoscopie manométrique puisse assurément fournir des notions importantes sur le degré de mobilité de la membrane tympanique et l'état de perméabilité des trompes, il faut convenir que ce mode d'investigation est délicat et exige une grande attention de la part de l'observateur. Ainsi, si la branche auriculaire n'est pas enfoncée assez profondément, les mouvements du maxillaire inférieur modifient l'état de pression du conduit auditif externe et .communiquent des oscillations à l'index manométrique. Le moindre mouvement imprimé à l'instrument agit de la même manière.

c. Auscultation de l'oreille. — L'auscultation de l'oreille constitue, en définitive, le meilleur moyen de s'assurer de l'état de la trompe et de la caisse. Son importance, déjà pressentie par Laennec (3), a été mise hors de doute par Deleau père, et tout le monde s'accorde aujourd'hui pour reconnaître l'utilité de ce mode d'exploration, qui consiste à ausculter l'oreille du malade au moment où l'air circule dans la trompe et dans la caisse.

(') Lucoe, Archiv fur Ohrenkeilkunde, 1864, t. II, p. 102. (s) P. Allen, The Lancet, 1869.

(3) Laennec, Traité d'auscultation médicale. Paris, 1857, 4e édit. , t. III, p. 535.

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Les bruits qui se produisent alors peuvent être perçus par le chirurgien, en se servant d'un stéthoscope ordinaire appliqué sur l'apophyse mastoïde ou sur le pavillon, ou plutôt en taisant usage d'un instrument spécial auquel Toynbee a donné le nom d'otoscope. Ce dernier (fig. 201) se compose d'un tube en caoutchouc de 70 à 80 centimètres de long, terminé à chaque extrémité par un embout olivaire en corne, dont l'un est placé dans l'oreille du [malade et l'autre dans l'oreille du chirurgien. L'instrument, une l'ois placé, doit tenir de lui-même, et

Fig. 261. — Otoscope de Toynbee.

il faut éviter tout contact extérieur avec le tube intermédiaire, ce qui donnerait lieu à des bruits anormaux.

Lorsque, à l'aide de l'otoscope, on ausculte l'oreille d'un individu sain, au moment où il avale sa salive, le nez et la bouche étant fermés (procédé de Toynbee), on perçoit un léger bruit de craquement produit par la membrane du tympan. Cette expérience indique seulement que la trompe est libre et perméable à l'air, et Toynbee a eu le tort de vouloir substituer ce mode d'exploration à d'autres beaucoup plus parfaits. En effet, pour que l'auscultation de oreille fournisse des résultats vraiment complets, il faut la pratiquer au moment où l'on fait pénétrer de l'air dans la caisse par l'un fies procédés précédemment décrits.

L'insufflation à l'aide du cathétérisme de la trompe est assurément le plus parfait de ces procédés, et doit être préférée à la méthode de Valsai va, souvent mal exécutée par le malade, et à celle de Politzer qui, pour l'objet en question, présente l'inconvénient de déterminer dans le pharynx, au moment de la déglutition, des bruits qui masquent ceux qui se passent dans l'oreille.

On peut donc dire, en résumé, que pour faire l'examen complet de la trompe et de la caisse, on doit avoir recours au cathétérisme de la trompe, suivi d'insufflation d'air par la sonde, et à l'auscultation simultanée de l'oreille. Voici comment on pratiquera cet examen : l'otoscope étant, placé, l'une de ses extrémités dans l'oreille du malade, l'autre dans celle du chirurgien, celui-ci introduit la sonde, et, lorsque l'instrument a pénétré dans la trompe, il la fixe solidement lans cette situation, en appliquant avec un doigt son extrémité externe contre la cloison. Puis, l'embout terminal du ballon étant insinué dans la partie évasée de la sonde, il comprime brusquement le ballon, et pousse ainsi une douche d'air qu'il renouvelle aussi souvent qu'il est nécessaire pour établir son diagnostic. La figure 262 montre la situation du chirurgien et du malade pendant cette exploration.

Lorsqu'un jet d'air pénètre ainsi dans l'oreille d'un individu sain, le chirurgien perçoit avec l'otoscope un bruit particulier que Deleau a comparé à celui que produit la pluie en tombant sur le feuillage d'un arbre et qu'il a appelé bruit de pluie. Cette comparaison me paraît médiocrement heureuse, car le bruit cm'on entend ressemble plutôt à un bruit de soupape, ou, comme Trôltsch le

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. — III. i0

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désigne, à un bruit de souffle. On pourrait donc le désigner sous l'un ou l'autre de ces deux noms. Ce bruit arrive par l'otoscope jusqu'à l'oreille de l'observateur et semble tout proche.

Tel est l'état normal ; on conçoit que des modifications importantes doivent se produire selon le degré de perméabilité de la trompe, selon l'état de sécheresse ou d'humidité de la muqueuse tubaire et tympanique, selon que la membrane du tympan est intacte ou perforée, épaissie, immobilisée, etc., etc.

11 n'entre pas dans notre plan d'indiquer ici les modifications que peut subir le bruit normalement perçu par l'auscultation de l'oreille; c'est à l'occasion des

Fio. 2ii"2. — Auscultation de l'oreille.

diverses maladies de la trompe et de la caisse du tympan que nous les indiquerons pour en tirer une série de signes diagnostiques.

III. Exploration de l'état de la fonction auditive. — Dans cette exploration, le but qu'on se propose est de déterminer si les ondes sonores se transmettent normalement à travers les différentes parties de l'appareil auditif. Les indications peuvent être fournies par le malade ou recueillies directement par le chirurgien.

On peut apprécier jusqu'à un certain point l'état de la fonction auditive, d'après la distance à laquelle le sujet perçoit le son de la voix, et d'après l'effort nécessaire pour qu'il entende la parole; mais ce moyen, qu'il est à peu près impossible de régler, convient seulement pour un examen superficiel.

On aura soin de placer le malade de manière à ce qu'il ne puisse pas voir les lèvres de celui qui parle, les sourds lisant avec une grande facilité la parole sur la bouche. On prononcera des mots et des chiffres que le malade devra répéter au fur et à mesure.

On a imaginé divers instruments destinés à fournir des renseignements plus rigoureux; tels sont : le phonomètre de Lucœ, les acoumèlres d'Ilard, de Kessel, de Politzer, et plus récemment les audiomètres ou sonomètres de Hartmann, do Hughes, de Boudel de Paris, de Baraloux, etc. Je me borne à mentionner ces

EXPLORATION DE L'OREILLE. — OTOSCOPIE

instruments dont on trouvera la description dans les ouvrages spéciaux. Dans la pratique usuelle, on pourra parfaitement se contenter de la montre cl du diapason pour explorer le degré de l'acuité auditive.

La première montre venue peut servir à cet usage; mais il est bon que celle qu'on emploie ait un tic tac net et métallique; les montres à cylindres on à pivot conviennent mieux sous ce rapport que les montres à ancre. Il est nécessaire aussi, pour l'aire des observations exactes, de déterminer par une série d'expériences préalables à quelle distance la montre dont on se sert cesse d'être perçue.

Ceci établi, pour apprécier le degré de sensibilité auditive chez un malade, la montre étant d'abord tenue éloignée à la distance maximum de la portée auditive, on la rapproche graduellement jusqu'à ce que le malade perçoive distinctement le tic tac. A l'aide d'un ruban métrique, on peut alors évaluer en chiffres la distance de la portée auditive.

Ce procédé est bien préférable à celui qui est généralement adopté el qui consiste à appliquer d'abord la montre contre l'oreille, et à l'éloigner ensuite jusqu'à ce qu'elle cesse d'être entendue. Le malade, en effet, conservant le souvenir de l'impression reçue, accuse presque toujours une sensation auditive prolongée et fournil ainsi des renseignements inexacts. Il est encore une précaution bonne à prendre et qui consiste à faire fermer les yeux au malade pendant la durée de l'observation.

Le diapason peut remplacer la montre dans l'examen de la fonction auditive, et l'on doit même dire que l'usage de cet instrument est, dans certains cas, indispensable pour que l'exploration soit tout à fait complète. La véritable utilité du diapason est non pas de mesurer l'audition, car ses vibra lions s'éteignent rapidement, mais de permettre de faire le diagnostic entre les affections de l'appareil récepteur et celles de l'appareil transmetteur. Il faul alors avoir à sa disposition des diapasons accordés à des tons différents; car il ne suffît pas de déterminer à quelle distance le son est perçu, mais il faut encore s'assurer si des sons, correspondant à différentes bailleurs ou à un nombre de vibrations connu, sont également entendus par le malade. Ainsi, on verra que certaines surdités existent seulement pour les sons élevés ou pour les sons bas; et il est facile de comprendre qu'on ne peut apprécier le degré de ces surdités partielles qu'à l'aide de diapasons de différentes hauteurs.

Du reste, le diapason s'emploie généralement de la même manière (pie la montre, c'est-à-dire que l'instrument étant mis en vibration, soit en écartant brusquement ses branches, soit en le frappant sur un objet résistant, on évalue à quelle dislance maximum de l'oreille le son est perçu.

L'exploration de la sensibilité auditive peut encore se faire, au moyen de la montre et du diapason, par un procédé différent, qui consiste à rechercher jusqu'à quel degré les sons de ces instruments sont transmis à l'oreille interne par l'intermédiaire des os du crâne. Ce mode d'exploration, sur lequel Bonnafont a le premier insisté, a été très étudié dans ces derniers temps et considérablement perfeclionné, quoiqu'il n'ait peut-être pas encore donné tout ce qu'on était en droit d'en attendre.

Pour comprendre le parti qu'on peut tirer de l'étude du mode de transmission des ondes sonores à travers les os du crâne, au double point de vue du diagnostic et du pronostic des maladies des oreilles, il est nécessaire de rappeler

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certaines données physiologiques qui doivent servir de point départ à ce genre de recherches.

Lorsqu'un corps sonore est mis en contact avec les os du crâne, une partie des vibrations est transmise directement à l'épanouissement du nerf auditif par le squelette, mais une autre partie n'arrive à l'oreille interne qu'après avoir passé des os du crâne sur la membrane du tympan et sur la chaîne des osselets. Ce fait a été démontré expérimentalement par Lucœ (') et Politzer (2).

Un autre fait, également établi par l'expérience, c'est qu'on entend beaucoup mieux le son d'une montre ou d'un diapason appliqué sur un point du crâne, lorsqu'on se bouche légèrement les conduits auditifs. Si l'on ne bouche qu'une seule oreille, c'est de celle-là qu'on entendra le mieux.

Ce fait, en apparence singulier, a été diversement expliqué ; mais on s'accorde assez généralement à attribuer le renforcement du son à ce que les ondes sonores transmises par les os du crâne à la membrane du tympan et aux osselets se dirigeant partie vers l'oreille interne, partie vers l'extérieur, ces dernières

rencontrent un obstacle à s'échapper au dehors et se réfléchissent vers l'oreille interne, en produisant ainsi un renforcement du son.

L'examen à l'aide du diapason se fait suivant plusieurs procédés qui ont reçu un nom :

Epreuve de Weber. — A l'état normal le son d'un diapason placé sur la ligne médiane de la tète est entendu dans toute la tète; mais si avec le doigt on vient à boucher un des conduits, le son est entendu renforcé du côté bouché. On peut conclure de cette épreuve que l'oreille sourde percevant le diapason renforcé doit être atteinte d'une affection du conduit ou de l'appareil de transmission. C'est ce qui s'observe quand il existe dans le conduit ou dans la caisse un obstacle à la transmission des ondes sonores.

Épreuve de Rinne. — Chez l'homme sain un diapason en vibration est placé sur la tête ou l'apophyse mastoïde ; il vient un moment où le son n'est plus perçu par la voie osseuse : si l'on place alors le diapason devant le conduit auditif, le sujet continuera à entendre les vibrations par la voie aérienne (perception crânienne — , perception aérienne -+-).

Si l'on obtient ce résultat sur une oreille malade (perception crânienne — , perception aérienne +). il Fig. 2(5. — oioscope à trois n'y a pas de trouble de la conductibilité des os et de

l'appareil de transmission, c'est le nerf auditif qui est affecté.

Dans le cas contraire (perception crânienne H-, perception aérienne — ) il faut conclure qu'il s'agit d'une lésion de l'appareil de transmission.

Dans les épreuves de Lucœ et de Gellé on emploie le diapason en ayant soin de comprimer l'air dans le conduit auditif. Malheureusement ces expériences sont souvent contradictoires.

(') Lucœ, Archiv fur Ohrenheilkunde, t. I, p. 30 i.

(2) PoliTze Archiv fur Ohrenheilkunde, t. I, p. 59 et 318.

EXPLORATION DE L'OREILLE

OTOSCOPIE

Quel que soit le secours qu'apporte au chirurgien l'emploi du diapason dans ses différentes épreuves, il faut bien dire que les résultats ne sont pas d'une exactitude rigoureuse.

Cette méthode d'exploration offre, ainsi que nous le verrons, une grande importance au point de vue du diagnostic et surtout du pronostic des maladies de la caisse du tympan; mais elle a l'inconvénient d'exiger le concours intelligent des malades, qui rendent un compte plus ou moins exact de leurs sensations. Aussi a-t-on cherché à lui substituer un autre mode d'examen, qui permît au chirurgien d'apprécier par lui-même le degré de transmission des ondes sonores à travers l'oreille du sujet en expérience. C'est surtout à Politzer (de Vienne) que revient le mérite de cette nouvelle méthode qui a été pour lui la source de quelques observations in'téressantes. On se sert d'un otoscope à trois branches (fig. 265) ; les extrémités A et B sont placées dans les oreilles du malade et l'extrémité C dans l'oreille du chirurgien. Si alors on applique sur le vertex du malade un diapason qu'on a préalablement fait vibrer, une partie des vibrations transmises par les os du crâne aux oreilles du malade s'échappenl à travers les branches de l'otoscope, et parviennent par l'intermédiaire de la troisième branche à l'oreille du chirurgien. 11 suffit de comprimer alternativement chacune des branches de l'otoscope pour apprécier isolément les son qui s'écoulent de chaque oreille et juger de la différence qu'ils présentent dans leur intensité et leur clarté.