VARIÉTÉ COMMUNE. LUXATIONS EN ARRIERE

Les luxations en arrière comprendront pour nous les déplacements directement en arrière, en arrière et en dehors, et en arrière et en dedans. Elles sont de beaucoup les plus fréquentes, au point de représenter d'une façon presque exclusive la luxation du coude. On décrit quelquefois les trois variétés que nous réunissons séparément, mais si l'on réfléchit que tous les déplacements en arrière relèvent du même jxiécanisme, qu'ils présentent les mêmes indications thérapeutiques, et que leurs différences ne s'accusent que par quelques nuances dans la symptomatologie, on comprendra pourquoi, loin de dissocier ces différents termes d'une même série, nous les rapprochons au contraire.

Causes. — Les luxations du coude en arrière succèdent généralement à des chutes en avant; le bras est étendu, et la paume de la main supporte directement l'effort. Mais on peut aussi les observer à la suite de choc portant directement sur la partie postérieure de l'humérus (Flaubert) ou sur la partie supérieure de la face interne de l'avant-bras.

Un élève en pharmacie voulant montrer sa force, livra son bras étendu à un de ses camarades pour qu'il le fléchît ; ce dernier n'y pouvant réussir, asséna un violent coup de poing sur l'extrémité supérieure et interne de l'avant-bras, qu'il porta en même temps dans la flexion. La luxation se produisit aussitôt (Weber).

Mécanisme. — Bien des théories ont été proposées pour donner le mécanisme de la luxation en arrière.

Paré et J.-L. Petit déclaraient que la flexion forcée de l'avant-bras sur le bras était la cause fréquente de la luxation en arrière ; cela n'est plus admis aujourd'hui par personne (').

La théorie du glissement, préconisée par Boyer, n'a pas eu meilleure fortune. On supposait que la chute ayant lieu sur la main, pendant que l'avant-bras était dans la demi-flexion, la trochlée humérale déchirait la capsule en avant et glissait sur la face antérieure de l'apophyse coronoïde formant plan incliné.

Pour Malgaigne, une violence extérieure surprend l'avant-bras dans la demiflexion, le porte d'abord en dehors, distend et rompt les ligaments internes, puis

(*) Il exisle cependant une observation de Stetter rapportée par Stimson, p. 285, dans laquelle la luxation aurait été produite par ce mécanisme.

LUXATIONS EN ARRIÈRE. 89

un mouvement de torsion de l'avant-bras en dedans succède à l'inflexion latérale externe, cl fait passer l'apophyse coronoïde au-dessous puis en arrière de la trochlée humérale.

La théorie de Malgaigne ou théorie de la torsion n'a poinl prévalu, cl 1rs expérimentateurs (Denucé, Pingaud) considèrent que l'hyperextension unie à l'inflexion latérale externe représente le mécanisme qui conduit le plus communémenl à la luxation en arrière. \ C'est à peu de chose près la théorie de Vhyperextension, qui remonte à Desaull cl à Bichat; elle est communémenl acceptée.

Expérimentalement voici ce qui se passe lorsqu'on force l'extension de l'avant-bras, en supination : le ligament antérieur cl le ligament latéral interne se | ' rompent, le bord interne de la trochlée sort entre les 1>> , lc\iv- ,|e In .l.'.-iiirure. puis lavant-bras s'incline en

dehors, l'apophyse coronoïde s'infléchit de ce côté, s'abaisse passe sous la trochlée el vient s'arrêter sur la partie In plus déclive du versnnl postérieur de cette surface articulaire. En même temps, et accompagnant l'extréîSité cubitale à laquelle elle reste intimement mue. la tête radiale se porte au-dessous puis derrière le condyle huméral, de telle

Fie. 53. — Luxation incomplète du coude en arrière.— Le anMa I i 1 < ■ ■ >

bec de la coronoïde est sur le versant postérieur de la 11 10 b01Cl antérieur du

trochlée. cylindre articulaire radial vient se

loger dans la rainure qui borde le condyle en arrière. La position des os déplacés est alors celle de la luxation autrefois dite incomplète ou premier degré de la luxation en arrière (fig. 55).

Pour que le déplacement en arrière soit plus prononcé, il faut, ainsi que le fait remarquer Pingaud, «pic le ligament latéral externe soit déchiré, et de plus que le tendon du petit muscle anconé, refoulé par la cupule radiale déplacée, soit rompu.

En pareil cas, ligament et muscle sont déchirés soit par un mouvement de

orce( a

imprimé

M.EIHE loi

Fig. 34. — Luxation complète du coude directement en arrière. — Le be de la coronoïde est dans la fossette olécranienne.

i jointure uxation existe déjà à son premier degré, soil par un mouvement de pro- - pulsion de l'avant-bras de bas en haut qui provoque un chevauchement considérable des , os de l'avant-bras sur l'humérus. Alors le bec de la coronoïde est au

fond de la cavité olécranienne et la tête radiale loin derrière le condyle humerai (fig. 54).

[CH NÉLATON

LUXATIONS DU COUDE

Donc, dans les deux variétés de luxation directement en arrière, la position différente des os ne dépend que de l'intégrité ou de la déchirure du ligament externe et du petit muscle anconé, qui permet ou limite le déplacement de la tête radiale.

Les luxations en arrière et en dedans ou en arrière et en dehors s'obtiennent par un mécanisme identique au précédent.

Forcez l'inflexion latérale externe au moment où l'hyperextension vient de produire la rupture des ligaments et l'écartement des surfaces articulaires en dedans, et vous verrez les os de l'avant-bras, tout en se déplaçant en arrière, se porter plus en dehors que tout à l'heure. Le bec de la coronoïde n'occupera plus la cavité olécranienne, mais bien l'angle rentrant formé par la rencontre du bord saillant de la trochlée et du condyle; la tète du radius appuiera par sa circonférence dans la dépression qui, en dehors du condyle, encadre le petit tubercule sous-épicondylien. Inversement, si au moment où l'écartement des surfaces articulaires est obtenu, et où l'inflexion latérale externe commence à se produire, une poussée de bas en haut porte l'avant-bras en haut et en dedans, on obtient la luxation en arrière et en dedans.

La seule différence dans le mécanisme qui conduit aux différentes espèces de la luxation en arrière réside dans l'intensité ou dans la direction de la force qui atteint l'articulation du coude ; aussi ne nous étonnerons-nous point de pouvoir facilement transformer une luxation directe en arrière dans ses variétés externe ou interne par la simple projection d'un côté ou d'un autre des os de l'avant-bras déplacés. Ce sont donc bien des espèces d'une môme famille.

Je serai bref sur Yanatomie patliologique des luxations en arrière, car elle ne repose que sur les résultats de l'expérimentation cadavérique dont je viens de parler, et je me bornerai à résumer les seules autopsies de luxations récentes de Cooper et de Broca : le bec de la coronoïde est dans la cavité olécranienne, tous les ligaments sauf l'annulaire du radius sont déchirés, le muscle brachial antérieur s'enroule autour de la tro- 0:'^ clilée et est partiellement rompu, le biceps est repoussé Â. en dehors de l'articulation ou légèrement distendu. M-

Symptômes. La région du coude est -r déformée, son diamètre antéro-postérieur esl /' ,:#

sensiblement accru. L'avant-bras fait avec le ^ bras un angle obtus de 155 degrés environ ; cet angle est souvent beaucoup moindre, le blessé soutenant et élevant avec la main opposée l'avant-bras luxé.

A première vue, lorsque le gonflement n'est pas encore très développé, on est frappé par la saillie considérable que forme en arrière l'olécrâne, saillie que l'on exagère encore en forçant la flexion. En se déplaçant, cette apophyse a entraîné avecvelle le tendon du triceps, de telle sorte que la

LUXATIONS EN ARRIÈRE

face postérieure du bras, au lieu de présenter sa convexité normale, est légèrement concave.

De chaque côté de la saillie anormale existent deux dépressions, l'externe est la plus profonde. A leur niveau on sent avec le doigt : en dedans, la cavité sigmoïde libre, en dehors la cupule radiale que des mouvements de pronation et de supination communiqués à l avant-bras font rouler sur son axe.

En avant le pli du coude parait remonté et l'extrémité inférieure de l'humérus, soulevant les muscles et distendant la peau, forme une saillie transversale surtout prononcée en dedans; elle est facile à explorer par la palpation.

Enfin il est un signe auquel la plupart des auteurs attachent la plus grande importance, je veux parler de la mobilité latérale, du ballottement de l'avantbras. Il est surtout évident dans les luxations avec grand chevauchement et déchirure étendue des parties molles. Lorsqu'au contraire le déplacement est moindre, il n'y a plus à proprement parler ballottement, mais l'inclinaison latérale du bras en dehors est très exagérée, et « elle peut être portée au point de plier dans ce sens l' avant-bras à angle droit sur le bras » (Pingaud). Tels sont les symptômes importants de la luxation du coude en arrière.

Les suivants sont secondaires; ce sont : le raccourcissement du membre et son attitude. Il y a un raccourcissement notable de la ligne qui rejoint l'acromion au sommet de l'olécràne d'une pari, et d'autre part l'espace qui sépare les tubérosités humérales et les apophyses styloïdes est diminué.

L'altitude du membre est telle que l'avant-bras fait généralement avec le bras un angle de lâo degrés. Cependant on peut trouver l'avant-bras dans l'extension complète, ou au contraire fléchi et formant presque un angle droit avec le bras.

Richet accordant une grande importance à ces positions différentes, avait supposé que l'extension témoignait d'une luxation avec chevauchement marqué des os de l'avant-bras sur l'humérus, la flexion se rapportant plus spécialement aux déplacements moins étendus. Mais cette opinion, bien que fondée et exacte dans la majorité des cas, ne doit pas être adoptée d'une manière absolue, car on observe la flexion avec une ascension manifeste de l'apophyse coronoïde au-dessus de la fosse olécranienne. La main est généralement en pronation.

Dans la luxation en arrière et en dehors, on constate les mêmes symptômes : saillie olécranienne en arrière, saillie humérale en avant et en dedans, mobilité latérale très prononcée, etc. Mais la déformation du coude a quelque chose de caractéristique : si l'on regarde le coude de profil, le déplacement paraît s'être produit surtout en arrière; de face, au contraire, la luxation paraît être sur le côté, car la saillie formée par la trochlée en avant et en dedans attire surtout l'attention. L'avant-bras est tordu en dedans, et la palpation permet souvent de reconnaître l'inclinaison du cubitus dans ce sens.

La luxation en arrière et en dedans s'accuse par des symptômes inverses : transport de l'avant-bras en dedans, flexion légère et supination.

Fig. 56.

Luxation du coude

en arrière. (Pingaud.

[CH. NÉLATON l

LUXATIONS DU COUDE

Fig. 37. — Situation normale du sommet de l'olécrâne par rapporta l'épitrochlée, l'avant-bras|étant fléchi à angle droit.

Diagnostic — Souvent embarrassant lorsque l'épanchement sanguin et Je gonflement péri-articulaires sont très prononcés, le diagnostic se fait par l'examen des saillies osseuses de la région du coude. Si ces saillies sont dans leurs rapports normaux, il n'y a point de luxation. Si une modification s'est produite dans les positions respectives des tubérosités osseuses, on peut au contraire affirmer presque à coup sûr la luxation.

A l'état normal, en regardant la face postérieure de l'avant-bras étendu, on trouve le sommet de l'olécrâne, l'épicondyle et l'épitrochlée sur une même ligne transversale. En outre l'olécrâne est à égale distance de l'épicondyle et de l'épitrochlée, légèrement rapproché de cette dernière chez la femme

et chez l'enfant, k.. — Les os de l'avant-bras sont-ils

luxés en arrière, l'ascension de r<>léenine s'accuse aussitôt par la présence du sommet de cette apophyse au-dessus de la ligne transversale qui unit les deux tubérosités latérales (fig. 56).

Toutefois, pour que ce signe soit évident, il faut , selon Malgaigne, que le déplacement soit accusé; à un degré moindre (luxation incomplète) il n'existerait pas.

Il est un mode d'exploration des points de repère osseux, signalé par Nélaton, enseigné par Tillaux, qui nous semble supérieur au précédent : à l'état normal, l'avant-bras étant fléchi sur le bras à angle droit, le plan vertical qui passe par les deux tubérosités humérales, épicondyle et épitrochlée, rase la face postérieure de l'olécrâne (le bras étant regardé par sa face interne) (fig. 57).

Or un déplacement du cubitus en arrière suffisant pour que le bec de la coronoïde passe au-dessous de la trochlée humérale et vienne arc-bouter sur son versant postérieur, provoque un recul de l'olécrâne de deux travers de doigt au moins (fig. 58). Cet éloignement du sommet, de l'olécrâne de la ligne verticale passant par l'épitrochlée s'accusera d'autant plus, on le conçoit, que le chevauchement du cubitus sur l'humérus sera plus prononcé. Ce signe permet donc de reconnaître la luxation. Il permet en outre d'établir le diagnostic différentiel entre la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus et la luxation en arrière, quelle que soit sa variété; en effet, bien que dans les deux cas il existe une déformation du coude analogue, il sera facile de constater si le sommet de l'olécrâne répond toujours à la ligne verticale abaissée de l'épitrochlée, ou si au contraire il s'en

Fig. 38. — Position anormale de l'olécrâne en arrière de la ligne verticale A qui passe par l'épitrochlée (luxation incomplète).

LUXATIONS EN ARRIERE

s agit

Fig. 39. — Situation normale du sommet de l'olécrâne par l'apport à I'épitrochlée (fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus).

est écarté pour se porter en arrière; il y a fracture dans le premier cas, luxation dans le second (fig. 39).

Enfin, Malgaigne a fait remarquer que la saillie antérieure formée par l'extrémité numérale déplacée est plus large et plus arrondie que l'extrémité du fragment qui pointe en avant dans les fractures. Celte saillie se trouve au-dessous du pli du coude dans la luxation, tandis qu'elle est au-dessus lorsqu'i d'une fracture.

Lorsque le gonflement est énorme et que l'infiltration des tissus s'est opposée à un examen méthodique de la région, on pourra tirer parti, pour établir un diagnostic différentiel, de la facilité avec laquelle on corrige le déplacement des os fracturés, et aussi de la prompte reproduction du

déplacement.

Presque toujours enfin, pendant ces manœuvres, éclate, lorsqu'il y a fracture, une crépitation osseuse facile à distinguer de la crépitation plus grosse et plus rude due aux frottements des surfaces articulaires déplacées.

Chez les enfants, la disjonction de l'épiphyse numérale inférieure simule complètement la luxation en arrière et je ne doute pas cpie nombre de cas diagnostiqués luxation du coude en arrière chez l'enfant ne soient des disjonctions épiphysaires. Or, la distinction doit être faite, car la disjonction pourra donner naissance à un cal qui comblera plus ou moins la fossette coronoïdienne et limitera la flexion. Il est donc important, au point de. vue du pronostic, d'établir immédiatement le diagnostic.

J'emprunte à Farabeuf (Bulletin de la Sue. de chir., 1886, p. 697) les lignes suivantes :

« Je suppose un décollement total de l'épiphyse articulaire numérale inférieure. Quels en seront les signes différentiels? D'abord, remarquons-le bien, le fragment diaphysaire, l'humérus projeté FlG. i0. — Décollement de l'épiphyse en avant emporte avec lui ses éminences latérales, humérale inférieure, 15 ans. êpitrochlée intacte et épicondyle dont la partie

inférieure seule a pu rester avec le condyle. Donc, la largeur du bout inférieur de l'humérus reste du côté lésé absolument égale à celle du côté sain et les saillies latérales ont perdu leurs rapports avec l'olécrâne. Il en est ainsi dans la

[CH. NÊLATON ]

LUXATIONS DU COUDE

luxation commune du coude.... Mais la palpation de la région olécranienne d'un coude luxé révèle la cupule radiale en dehors et au-dessous, loin du sommet olécranien. Au contraire, dans le décollement épiphysaire vrai ou fracture soustubérositaire, le doigt sent le fragment condylien en place également en dehors de l'olécrâne, mais à une faible distance de cette apophyse. »

Complications. — Les complications des luxations du coude en arrière sont : les fractures des apophyses articulaires et péri-arliculaires, la rupture des téguments, la déchirure des vaisseaux et des nerfs.

Les fractures portent sur l'olécrâne, l'apophyse coronoïde, la troehlée et l'épitrochlée, la tête du radius.

La fracture de l'olécrâne siège au niveau du pédicule de cette apophyse; c'est une fracture transversale, généralement produite de la manière suivante : dans une chute sur la paume de la main, le cubitus bascule en arrière, le bec de l'olécrâne arc-boute contre la face postérieure de l'humérus, et la face antérieure de la troehlée distend les ligaments antéro-internes. Si ces derniers résistent quelque peu, l'olécrâne cède.

Plus fréquente serait la fracture de l'apophyse coronoïde qui succéderait ou bien à un véritable arrachement dont le tendon du brachial antérieur serait l'agent, ou bien à la pression directe et verticale exercée par la troehlée sur le crochet coronoïdien. Pingaud pense que la fracture se produit le plus souvent de cette dernière façon, car elle s'accompagne quelquefois d'une fêlure verticale qui partage en deux parties inégales la tête du radius. Or cette fêlure est évidemment due à la pression verticale exercée par l'extrémité inférieure de l'humérus sur la tête radiale.

Dans les mêmes conditions on a aussi, mais beaucoup plus rarement, observé le détachement de la troehlée qui est alors entraînée en arrière par le crochet cubital (Laugier). Enfin l'arrachement de l'épitrochlée signalé par Granger et par Raeis(') est une complication exceptionnelle de la luxation du coude en arrière; elle relève peut-être du traumatisme direct qui accompagne la chute sur le coude.

La rupture des téguments, simple ou compliquée de lésion des vaisseaux ou des nerfs, a été observée à la suite de traumatismes considérables. Elle se voit surtout chez les enfants (Malgaigne). C'est tantôt une simple déchirure de la peau sans issue de l'os au dehors, tantôt une perforation des téguments avec saillie de l'extrémité numérale qui apparaît à nu ou recouverte par le nerf médian et l'artère numérale.

B. Bail a vu une fois l'olécrâne déchirer les téguments et faire saillie à la région postérieure du coude.

L'artère numérale est quelquefois rompue, et ses deux bouts se rétractent, laissant le médian à cheval sur la troehlée.

Quant aux faits de déchirures sous-cutanées des nerfs sans qu'il y ait plaie et issue des os à l'extérieur, ils sont extrêmement rares et n'entraînent que des paralysies localisées généralement peu étendues (â).

Traitement. — Les auteurs s'accordent à reconnaître que dans les luxations récentes du coude en arrière tous les moyens de réduction réussissent. C'est

(') Cités par Pingaud, lor. rit., p. 520. (*) Potiierat, Congrès de chirurgie, 18%.

LUXATIONS EN ARRIÈRE

qu'en effet le déplacement articulaire n'est maintenu que par la contraction musculaire dont une traction relativemenl peu énergique a raison. Les méthodes employées sonl : la traction, la pression, la flexion ou bascule.

La traction, qui est le moyen le plus ordinairement employé, peut se faire de différentes façons. Elle peut être exercée : au niveau du poignet, l'avant-bras et le bras étant dans l'extension ou pour mieux dire dans la demi-flexion (position habituelle du membre luxé). Elle peut porter sur la partie supérieure de l'avantbras. Mais, dans les deux cas, son action est la même et se borne à faire glisser la coronoïde le long du versant postérieur de la trochlée et la petite tête radiale derrière le condyle huméral jusqu'au moment où il suffît de la moindre impulsion de l'avant-bras en avant pour remettre les surfaces articulaires en place. La traction peut être employée seule, mais on lui associe généralement la pression.

La pression consiste à refouler en avant l'olécrâne déplacé. La force appliquée sur celte apophyse est transmise à la coronoïde dont la face antérieure disposée en plan incliné glisse sur le versant postérieur de la trochlée. Aussi cette manœuvre est-elle souvent suffisante à elle seule pour amener la réduction. Desaull l'employait ainsi : se plaçant derrière le malade, il embrassait la face antérieure du bras fléchi avec ses deux mains croisées en avant, et attirait l'humérus en arrière, tandis que ses deux pouces appuyant sur l'olécrâne le poussaient en avant.

La flexion ou bascule, employée de tout temps et connue sous le nom de procédé de Cooper, consiste à se servir du bras de levier considérable fourni par l'avant-bras pour écarter la coronoïde de la trochlée et permettre le refoulement en avant des os de l'avant-bras. Pour cela un point d'appui volumineux est interposé entre la face antérieure de l'humérus et les os de l'avant-bras à quelque distance au-dessous de l'articulation du coude. Puis on force la llexion de l'avantbras sur le bras. Le point d'appui des os de l'avant-bras étant au-dessous de l'articulation du coude, l'olécrâne et l'apophyse coronoïde auront tendance à s'écarter de l'humérus, à mesure que le chirurgien rapprochera le poignet du bras, et cet écartement permettra, à la moindre impulsion d'arrière en avant, de ramener le crochet sigmoïdien en place.

Les différentes manœuvres que nous venons de passer en revue ont tontes donné des succès. On a aussi réduit les luxations du coude en arrière en ayant recours au procédé conseillé par Pingaud. Il consiste à forcer l'extension de l'avant-bras sur le bras, au point de produire une flexion dorsale pendant que des tractions sont exercées sur le poignet, et que le chirurgien repousse l'olécrâne en avant ; j'ai eu recours à celte manœuvre avec succès.

La luxation peut cependant présenter au bout de peu de jours des difficultés de réduction et ne pas céder aux premières tentatives.

La méthode qui nous semble alors préférable est la suivante : le malade étant couché et endormi, le bras est écarté du corps et porté dans l'abduction, l'avantbras en supination est fléchi à angle droit sur le bras. Une alèze nouée sur le tiers inférieur du bras sert à faire la contre-extension, tandis qu'un bracelet extenseur est appliqué au-dessus du poignet. La traction étant ainsi disposée et commencée, le chirurgien se place en arrière du bras, croise ses doigts sur la partie antérieure de l'humérus qu'il attire en arrière, tandis qu'avec ses pouces il projette l'olécrâne en avant suivant le procédé de Desault.

Si celte manœuvre ne réussit point, le chirurgien se trouvera bien d'imprimer

LUXATIONS DU COUDE

à l'avant-bras, pendant la traction, des mouvements alternatifs de pronation et de supination. Ils suffisent quelquefois à dégager brusquement la coronoïde et à amener la réduction.

Une fois la réduction obtenue, le chirurgien ne doit pas oublier que la partie la plus délicate du traitement commence, et que le rétablissement des mouvements de la jointure doit être surveillé de près.

Suivant l'étendue du gonflement et de l'épanchement sanguin péri-articulaire, l'articulation sera immobilisée pour un nombre de jours variable dans un appareil plâtré, mais dès le cinquième jour, et au plus tard vers le huitième jour, nous pensons que l'appareil devra être défait et le chirurgien communiquera au membre des mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination. Le membre sera alors maintenu dans une écharpe de Mayor et soumis chaque jour à un massage régulier.

Lorsque la luxation est compliquée, le traitement présente quelques différences.

Y a-t-il fracture de l'olécrâne, de la coronoïde ou de la tête du radius, la difficulté est de conserver la réduction obtenue. Si l'on abandonne le bras dans une écharpe de Mayor, ou si on l'entoure d'un bandage ouaté légèrement compressif, le déplacement se reproduit aussitôt. Il faut donc maintenir les os en place en immobilisant le bras et l'avant-bras fléchi à angle droit dans un appareil plâtré. Cette immobilisation a pour inconvénient de provoquer des raideurs articulaires considérables, quelquefois môme une véritable ankylose. Aussi pourra-t-on, dès le douzième jour, lever l'appareil pour imprimer quelques mouvements à la jointure, mais il ne saurait y avoir de règle précise à cet égard, et le chirurgien, suivant les cas, verra s'il doit prolonger ou abréger la durée de l'immobilisation.

La luxation peut être compliquée de déchirures des téguments avec issue de l'humérus à travers la plaie. Si, après avoir soigneusement nettoyé avec des liquides antiseptiques l'extrémité osseuse saillante au dehors, on peut .en obtenir la réduction, on drainera la plaie, on immobilisera la jointure et la guérison sera obtenue avec une raideur persistante plus ou moins grande. Si au contraire la réduction est impossible, il faut réséquer l'extrémité numérale qui fait saillie au dehors. Weinman, Evans (') ont eu recours à cette pratique et s'en sont bien trouvés.

Si en même temps l'artère humérale est rompue, on pratiquera dans la plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, après avoir réduit ou réséqué la portion osseuse qui a perforé les parties molles. Déjà A. Brard, Vidal de Cassis, Malgaigne concluaient résolument dans ce sens, et l'on ne saurait plus aujourd'hui agiter, en pareil cas, la question d'une amputation que conseillaient Monteggia et Boyer.

Alors même que la déchirure du médian coexiste avec la rupture de l'humérale, nous croyons, contrairement à Pingaud, que la conservation doit être tentée. Après réduction et ligature des deux bouts de l'humérale divisée, le chirurgien fera immédiatement la suture du nerf, et ce n'est que la main forcée par un sphacèle imminent qu'il se résoudra à l'amputation.

{') Cités par Pingaud, lor. cit., p. 523.