Luxation ancienne du coude en arrière

Fig. 5i. — Cavité sigmoïde nouvelle formée au-devant de l'ancienne; en avant est une apophyse nouvelle formée par l'ossification du brachial antérieur. (Malgaigne.)

en contact finissent par se mouler l'une sur l'autre. C'est ainsi que sur la pièce de Poumel, on voit au niveau du condyle humerai une véritable poulie de glissement en rapport avec le crochet sigmoïdien, tandis que la trochlée abandonnée est considérablement rétrécie fk (voy. fig. 43).

Outre ces déformations analogues à celles de toute luxation, il y a au coude quelque chose de tout à fait spécial. Dans la luxation en arrière, Cruveilhier, Malgaigne, Bcnj. Anger, Marc Sée, Poulet, ont rencontré une production osseuse, véritable os sésamoïde, développée au-devant de l'extrémité inférieure de l'humérus, dans l'épaisseur des débris du ligament antérieur de l'articulation, ou dans l'épaisseur des fibres profondes du muscle brachial antérieur. Cette coque osseuse est généralement assez étendue et permet plus ou moins les mouvements de flexion et d'extension de la jointure.

Lorsque la luxation est plus jeune et que la production osseuse n'existe pas encore, on trouve à sa place un épais renflement fibreux intimement uni à la face antérieure de l'épiphyse numérale, dont il est fort difficile de le séparer.

Dans deux opérations de résection faites pour réduire des luxations anciennes du coude, après avoir scié l'épiphyse numérale au-dessus des tubérosités, après

TRAITÉ DE CHIRURGIE, l2° édit. — III. 8

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LUXATIONS DU COUDE

avoir détaché et ruginé les insertions des ligaments latéraux, j'ai pu constater que cette épiphyse était fixée et fort difficile à dégager, parce qu'elle adhérait par toute sa face antérieure, aussi bien articulaire que non articulaire, à un solide revêtement fibreux qu'il me fallut laborieusement détacher avec la gouge. Cette gangue fibreuse résulte des modifications qui se produisent dans les fibres les plus profondes du muscle brachial antérieur et dans les lambeaux de la capsule, toujours entraînés et pinces entre les surfaces articulaires. C'est là la cause d'irréductibilité la plus puissante.

Enfin les dissections de pièces anciennes ont généralement montré la formation d'épais trousseaux fibreux, réunissant les extrémités des ligaments latéraux déchirés par la luxation. Les ligaments se trouvent de cette façon reconstitués; ils sont souvent plus épais et plus solides que les ligaments intacts, et peuvent contenir dans leur épaisseur des nodules cartilagineux ou osseux (M. Sée) ('). Les muscles sont plus ou moins atrophiés et sclérosés.

De ces constatations anatomiques, nous pouvons conclure que les difficultés de réduction d'une luxation ancienne du coude sont dues :

1° Aux déformations osseuses des surfaces articulaires; 2° A la rétraction des muscles péri-articulaires;

5° Et surtout aux adhérences contractées par la partie antérieure de l'épiphyse numérale avec les débris de la capjsule antérieure doublée des fibres les plus profondes du brachial antérieur;

4° A la reconstitution des ligaments latéraux déchirés.

L'obstacle apporté à la réduction par les déformations articulaires, la rétraction des muscles, les adhérences fibreuses, se comprend aisément, sans qu'il soit besoin d'insister.

Voici comment Farabeuf explique la difficulté apportée à la réduction par les ligaments latéraux reconstitués : « Les os de l'avant-bras luxés chevauchent sur l'humérus et les ligaments latéraux, déchirés au moment de la luxation, se cicatrisent pendant que les os occupent cette attitude vicieuse; ils forment alors deux cordes latérales très fortes qui maintiennent fixe le chevauchement et s'opposent à la réduction par traction.

« Pour rompre ces ligaments, reconstitués par cicatrisation, le chirurgien doit avoir recours à des manœuvres semblables à celles qu'il emploierait sur le cadavre pour rompre les ligaments latéraux d'une articulation du coude normale ; elles consistent à porter et à fléchir l'avant-bras en dehors pour rompre la bride interne, en dedans, pour rompre la bride externe. Or, elles restent sans effet lorsque le coude est luxé, parce que les extrémités supérieures du radius et

EDalsiue î'1

Fig. Stî. — Luxation ancienne du coude en arrière. — On voit un os sésamoïde volumineux adhérent à la trochlée et développé aux dépens de la capsule antérieure. (B. Anger.)

(') Rapporté par Pingaud, p. 482.

LUXATIONS ANCIENNES

du cubitus sont mobiles du fait de la luxation; ces extrémités osseuses se déplacent par en haut pendant l'inflexion latérale, et celte ascension rapproche les insertions inférieures des attaches numérales des ligaments latéraux. Ces derniers sont ainsi faiblement distendus et échappent à toute déchirure. »

Farabeuf insiste donc sur ce point, que pour avoir raison des ligaments latéraux, il faut tout d'abord s'opposer au mouvement ascensionnel que subissent les extrémités supérieures du radius et du cubitus pendant l'inflexion latérale imposée au coude. Ne pouvant caler directement en arrière l'olécrâne et la cupule radiale, il obtient leur immobilisation par une traction exercée sur l'avant-bras (voy. Traitement).

Traitement. — Traitement îles luxations difficiles à réduire et des lu. rations irréductibles.

Les indications du traitement se tirent :

1° De l'étendue des mouvements que possède encore le membre luxé; 2° De son altitude;

7>° Des complications qui peuvent accompagner le déplacement ; 4° De l'âge du blessé.

L'étendue des mouvements conservés est variable. Il est certain que lorsque Velpeau déchue que l'extension et la flexion dépassent l'angle droit, en sorte que les sujets ne regrettent pas beaucoup de ne pas avoir leur luxation réduite, il fait allusion à des cas exceptionnels. Beaucoup plus souvent, ainsi que le dil Malgaigne, ainsi que tout le monde le répète, « c'est à grand'peine (pie la flexion approche de l'angle droit ; les blessés ne peuvent ni se raser, ni se peigner, ni même se servir commodément de la main pour manger : ils restent essentiellement estropiés ».

En pratique, il est toujours facile de constater si les mouvements sont compatibles avec les fonctions du membre ou non. Généralement ils ne le son! pas. alors on agit.

Uattitude du membre dans l'extension, qui le rend absolument inutile, commande l'intervention, tandis que l'ankyloseà angle droit, qui permet des fonctions très étendues, peut au contraire autoriser à ne rien faire. Les complications telles que fractures articulaires, compressions nerveuses, etc., plaident aussi en faveur d'une intervention, mais elles sont relativement rares.

Le jeune âge des sujets doit aussi être pris en considération, non pas pour savoir si l'on devra agir, mais bien pour établir comment on devra agir. Car le décollement épiphysaire olécranien, facile à produire chez eux et généralement suivi de bons résultats, contre-indique une intervention plus compliquée.

Moyens d'action. — Pour obtenir la réduction, le chirurgien a à sa disposition différents procédés :

lu Ce sont les méthodes de force comprenant les tractions faites avec les mains, les moufles, l'appareil de Jarvis, ete; les tractions accompagnées de fracture de l'olécrâne;

"2" Les sections sous-cutanées des adhérences fibreuses péri-articulaires ;

o° L'arthrotomie à ciel ouvert;

4° La résection semi-articulaire ou la résection typique.

Réduction par les méthodes de force. — Lorsque la luxation ne remonte pas à plus d'un ou deux mois, le chirurgien ne saurait, chez l'adulte, recourir tout d'abord à un autre procédé que celui des tractions. Pour réduire une luxation

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LUXATIONS DU COUDE

du coude en arrière par les tractions, le chirurgien aura, en premier lieu, recours au procédé décrit plus haut (p. 96).

Si cette manœuvre ne réussit point, il est probable que les obstacles à la réduction sont représentés par des adhérences fibreuses résistantes, et nous pensons que l'on pourra immédiatement recourir au procédé imaginé par Farabeuf, qui a donné la réduction dans les trois cas où il a été employé et qui est éminemment rationnel.

Voici en quoi consiste ce procédé : 1° Flexion forcée de l'avant-bras sur le bras pour rompre les adhérences postérieures. Pour cela, la seule force des mains est suffisante, car le cubitus et le radius trouvent un point d'appui solide sur l'extrémité numérale.

2° Application d'une traction faite avec les moufles sur l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras. L'avant-bras est placé de champ, radius en dessus, cubitus en dessous.

Pour qu'une traction ainsi faite soit efficace, il est indispensable que le bras soit solidement fixé et que la force appliquée sur l'avant-bras se dépense sur le coude et non plus haut sur l'articulation scapulo-humérale. Aussi Farabeuf a-t-il imaginé d'engager sous le matelas sur lequel est couché le malade une planche. Celle-ci, très large et percée de trous comme l'appareil polydactyle de J. Roux, déborde le matelas et le lit, de telle sorte que le bras du patient, porté dans l'abduction à angle droit avec le tronc, repose sur elle. Alors le bras, bien protégé par un appareil ouaté, est fixé dans la position voulue à l'aide d'une série de chevilles enfoncées le long de chacun de ses bords dans les trous de la planche.

Dans ces conditions, la traction exercée sur l'avant-bras peut ne pas dépasser 50 kilogrammes, mais dès qu'elle est établie le chirurgien doit alternativement : 1° peser de haut en bas sur la région externe du coude pour forcer la flexion latérale externe et rompre ainsi les ligaments internes; 2° soulever brusquement et par petits coups secs la région interne pour forcer la flexion latérale interne et rompre les ligaments externes. Ces pesées étant faites, la traction est continuée unie à quelques mouvements de rotation de l'avant-bras sur son axe, jusqu'à ce que le chirurgien sente descendre peu à peu les os de l'avant-bras au-dessous de l'épiphyse numérale, il termine alors la réduction en exagérant la flexion. Grâce au procédé imaginé par Farabeuf, Peyrot, Ouénu et moi avons pu réduire des luxations de 158 et 154 jours('). Je le crois infiniment préférable à l'emploi des appareils de Collin et de Jarvis, qui déploient une force beaucoup plus grande, mais brutale et aveugle.

Le procédé de Robert et Collin consiste dans l'emploi d'une machine qui exerce une pression d'avant en arrière sur le bras et d'arrière en avant sur l'olécrane par deux plaques, mues simultanément en sens contraire au moyen d'une vis. L'appareil de Jarvis, modifié par Mathieu, agit de la même façon.

Avec ces différents moyens, on a réduit des luxations fort anciennes, de 5, i, 5, 6 et 7 mois, et la règle posée par A. Cooper, qu'une luxation du coude datant de six semaines est devenue irréductible, semble erroné. Mais il est absolument impossible de dire : le chirurgien devra tenter la réduction jusqu'à telle époque, plus tard il est inutile de recourir aux méthodes de

(') Farabeuf, Bull, de la Soc. de chîr., 1880, p. 037.

LUXATIONS ANCIENNES

force. Rien n'est variable comme le moment où une luxation cesse d'être réductible.

D'une manière générale, nous avions cru pouvoir déclarer que : toutes les fois que dans une ancienne luxation du coude en arrière, les surfaces osseuses ne seraient pas déformées, on devrait obtenir la réduction. Celle conclusion nous avait été inspirée par les succès obtenus par la méthode de Farabeuf, mais les arthrolomies que nous avons eu l'occasion de pratiquer depuis celle époque, en nous montrant la résistance, non pas seulement des ligaments latéraux, mais de la gangue fibreuse interposée aux fragments déplacés, nous rendrait aujourd'hui beaucoup moins affirmai il'.

Lorsque les manœuvres de force, employées comme nous l'avons indiqué, n'ont pu donner la réduction, le chirurgien ne reste point désarmé.

Des réductions ou pseudo-réductions par fracture ou section de Volécrane. — La fracture de l'olécrâne se produit quelquefois pendant les manœuvres faites pour obtenir la réduction. Malgaigne cite les cas de Capelleti, Roux, Daugier et Morel-Lavallée. Cet accident, loin d'avoir des suiles fâcheuses, a été souvent suivi soit de réduction, soit d'une amélioration considérable dans les fonctions du membre. Aussi Rlandin aurail-il eu l'idée de pratiquer celle fracture de propos délibéré ('), et le conseil donné par Rlandin aurait été suivi pour la première fois par Dixicrosby du New-Hampshire (-). Depuis lors, on a eu souvent recours à celle manœuvre pour corriger des déplacements du coude chez les adultes et chez les enfants. Ollier (:) pense que chez les enfants, ce n'est pas la fracture de l'olécrâne que l'on produit, mais le décollement du cartilage olécranien, aussi les résultais de cette intervention sonl-ils particulièrement favorables chez eux.

Pour placer la solution de continuité olécranienne en un point déterminé et pour éviter les déchirures ducs à une violence trop grande, Pingaud, en 1X77, avait conseillé l'ostéotomie de l'olécrâne. Elle fut exécutée par Trendelenburg (;) et par Volker ( ') ; mais cette section osseuse, entre les mains de Volker, n'était qu'une opération préliminaire, destinée à ouvrir la jointure et à permettre de réduire les extrémités déplacées ; il terminait l'opération en suturant les deux portions de l'olécrâne séparées.

La ténotomie sous-cutanée, portant sur les tendons et les muscles rétractés ou sur les brides fibreuses péri-articulaires, remonte à Liston: ce chirurgien aurait, au dire de Malgaigne, réussi à réduire une luxation ancienne du coude parcelle méthode quelques années avant 1840.

Maisonneuve, en 1847, réduisait, grâce à la ténotomie, une luxation qui avait résisté aux procédés des tractions violentes. Lewis Sayre (''), Wilmarl ('), Hamilton, ont aussi obtenu des succès par ce moyen ; mais celte section souscutanée est aveugle, elle expose à léser des organes importants et ne pourra pas toujours atteindre les véritables obstacles à la réduction. Aussi est-elle généra lemen l aband on née .

V arthrotomie est de date récente. Blumhardt (■) l'exécuta le premier en 1847,

('), (2) Nodot, Thèse de Paris, 1887-1888, p. 39.

(3) Ollier, Traité des résections, t. II. p. 273.

(4) Trendelenburg, Arch. fur klin. Chir., 1879, t. XXIV, p. 790. ('•) Volker, Deutsche Zeilschrift fur Chir., 1889, t. XII, p. 5-41.

(°) Sayre, Philad. med. and surg. Report, 1871. (') Wilmart, Presse rnéd. belge, 1881, n° 43. (s) Blumhardt, Gazette rnéd. de Paris, 1817.

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118 LUXATIONS DU COUDE

avec un plein succès. Depuis lors, von Lesser ('), von Wahl de Dorpat (2), Décès et Doyen (de Reims) (3), Ollier (*), Trendelenburg, Volker, Nicoladoni, Hueter, Albert Dumreicher, Stimson (5), Vamossy (6), Ozanam (7) l'ont exécutée, et dans plusieurs cas avec succès. Les procédés opératoires suivis diffèrent quelque peu. Blumhardt abordait la jointure luxée par deux incisions latérales respectant absolument les insertions du muscle triceps. Décès et Doyen font une incision en x renversé, la branche horizontale s'étend de l'épicondyle à l'épitrochlée et la branche verticale passe sur le milieu de la l'ace postérieure du triceps. Le tendon du triceps, mis à découvert, est incisé obliquement, quelques centimètres au-dessus de l'olécrane, et l'on pénètre dans l'articulation par sa partie postérieure. Après réduction, on suture au catgut le tendon du triceps divisé.

Volker pénètre de même dans l'articulation par la partie postérieure en divisant avec le ciseau l'olécrane. La réduction des os luxés est alors tentée, et si elle est obtenue, il termine par la suture de l'olécrane.

Enfin, Ollier aborde comme Blumhardt l'articulation par deux incisions latérales, et il fait la ténotomie incomplète du triceps, ménageant à dessein quelques fibres de ce muscle, de façon à ce qu'il se répare le plus rapidement possible.

Résection. — Textor en 1823, Emmert en 1847, avaient pratiqué des résections du coude pour des luxations anciennes. Mais cette opération n'a été acceptée que depuis l'antisepsie Bœckel (8), Maydl (9), Ollier (10), Reverdin ("), Nicoladoni, Sprengel, Lejars, Lucas-Championnière y ont eu recours. La résection peu être typique, c est-à-dire comprendre à la fois l'épiphyse humérale et l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, ou semi-articulaire, c'est-à-dire rester limitée à l'extrémité inférieure de l'humérus.

Choix de la méthode. — Il est fort difficile d'établir une formule générale pour le traitement des luxations anciennes du coude, parce que les résultats obtenus par les différentes méthodes que nous venons de décrire n'ont souvent été observées que pendant peu de temps.

Les résultats de la réduction laborieusement obtenue par les tractions ne sont pas brillants ; les malades de Peyrot, de Ouénu et le mien n'avaient que des mouvements très limités. Il en est de même des résultats donnés par l'arthrotomie, sauf quelques rares exceptions. De telle sorte que, jusqu'à plus ample informé, lorsqu'une luxation du coude remonte à six semaines ou deux mois, la meilleure intervention nous paraît être la résection du coude, résection semi-articulaire ou typique, suivant la variété de la luxation et l'étendue du déplacement.

Les dernières observations et les conclusions de la plupart des membres de la Société de chirurgie sont conformes à cette manière de voir. Lorsqu'une luxa-

(') Von Lesser, Centralbtatt fur Chirurgie, 1881, n° 16, p. 241.

(-) Von Wahl, Saint-Petersb. med. Wochenschrift, 1879, n° 23.

^) Décès et Doyen, Congrès de chirurgie, 1880.

('•) Ollier, Loc. cit.

(3) Cités par Stimson, p. 504.

;0) Vamossy, Wiener klin, Wochenschrift, 1890, n° 5. (7) Ozanam, Thèse de Bordeaux, 1892-1893. (s) Boeckel, Congrès de chirurgie, p. 284, 188G. (a) Maydl, Idem, p. 541.

(10) Ollier, Traité des résections, t. II, p. 275.

(") Beverdin, in thèse de Barros. Genève, 188G.

(,:) Lucas-Championnière, Société de chirurgie, mars 1895.

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.

lion du coude a plus de six semaines de date, c'est à la résection semi-articulaire qu'il faut recourir immédiatement.

Dans les pages qui précèdent, nous avons eu surtout en vue la luxation du coude en arrière. Les indications sont, à peu de chose près, les mêmes pour les autres variétés de déplacements.

Pour les luxations isolées du radius en avant ou en arrière, la résection de la tête radiale est indiquée; elle réussit bien et rend aux mouvements de flexion et d'extension leur étendue normale (').

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES

Les luxations radio-carpiennes, considérées comme très fréquentes avant la publication du mémoire de Pouteau sur la fracture du radius furent, à partir de ce moment, beaucoup plus rarement admises. Cependant, elles étaient encore couramment décrites sous le couvert d'observations faites par des hommes tels que Petit, Desault, Loyer, lorsque Dupuytren déclara qu'il n'avait jamais observé un tel déplacement, « et qu'il ne saurait y avoir de doute sur la fréquence des fractures du radius et sur l'impossibilité, ou du moins sur Vextrême rareté des luxations (4) ».

Aujourd'hui il n'existe certainement pas plus d'une dizaine de dissections permettant d'établir la réalité du déplacement du carpe en arrière, et six ou sept pièces se rapportant à la luxation en avant, sont, pour la plupart contestables en tant qu'exemples de luxations pures. Ces luxations sont donc extrêmement rares, ainsi que le disait Dupuytren, et l'exorde de l'excellent petit mémoire de Yoillemier, publié en 1851), alors qu'il était interne des hôpitaux, paraîtra bien imprudent. « Il ne fallait rien moins, dit-il, que l'immense autorité de cet homme (Dupuytren) et l'espèce de fanatisme avec lequel on acceptait alors sa pensée, pour qu'on abandonnât ainsi en un jour les traditions des J.-L. Petit, Desault, Loyer. »

La rareté même de la luxation radio-carpienne, l'impossibilité à peu près absolue de la produire expérimentalement, est certainement la cause du petit nombre de travaux entrepris sur ce sujet, et après les traités spéciaux de Malgaigne, Stimson, Dardenheucr, nous n'indiquerons ici que les mémoires de :

Voillem ier, Arch. génêr. de méd., 1839, t. LXI, p. 401. — Tillmanns, Arch. der Heilkunde, 1X74, t. XV. — Seiîvieh, Gaz. hebd., 1880.

Les luxations radio-carpiennes présentent deux variétés. 1° Les luxations du carpe en arrière; L2° Les luxations du carpe en avant.

Je me bornerai à mentionner le cas unique de Chapplain ("'), intitulé luxation en dehors, qui est un exemple de déplacement atypique du carpe accompagné de désordres traumatiques considérables.

(') Porquier, Thèse de Paris, 1890.

(2) Dupuytren, Leçons cliniques, 1830, l. I, p. 140.

(5) Chapplain, Bull, de la Soc. de chic, 1874, p. 475.

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LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.

Luxations en arrière. — Étiologie et mécanisme. — Les causes des luxations en arrière sont : 1° des chutes faites d'une grande hauteur sur la paume de la main ; 2° des pressions considérables exercées simultanément et en sens inverse sur la face palmaire de la main en extension et sur la face postérieure du coude fléchi. Billroth (') et Rydygier (2) ont rapporté des exemples de luxations produites par ce dernier mécanisme : un homme poussait un wagon, la paume de la main appuyée sur un tampon, l'avant-bras demi-fléchi ; à ce moment le tampon d'un second wagon arrivant par-derrière vint frapper la face postérieure du coude et soumit l'avant-bras à une pression parallèle à son axe : la luxation eut lieu. Ghapplain et Kelly (3) ont publié des exemples analogues.

Guyon (*) a rapporté le fait suivant : un tailleur de pierres travaillait une pierre énorme; voulant la changer de position, il lui imprima de la main droite un mouvement de bascule, tandis que de la main gauche il l'empêchait de glisser trop rapidement. Bientôt il sentit que, sous l'influence du poids qu'elle soutenait, la main gauche se ployait outre mesure ; il voulut la dégager, mais le coude fut arrêté par une autre pierre placée derrière lui, et la première continuant à presser de tout son poids sur la paume de la main gauche, pendant que le coude était fixé en arrière, la luxation se produisit.

Le mécanisme qui conduit à la luxation en arrière a donné lieu à bien des hypothèses, sans que nous possédions encore aujourd'hui des notions exactes sur ce point (5).

Voillemier avait proposé la théorie suivante : dans une chute le bras est porté en avant, la direction générale du membre supérieur est oblique par rapport au plan du sol qu'il rencontre. La main qui supporte directement l'effort tend à se fermer, les doigts se fléchissent légèrement et ce sont les têtes métacarpiennes qui portent par terre. Dans cette attitude, la surface articulaire radiale présente un plan incliné, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, que remonterait en glissant le condyle carpien, obéissant à la poussée qui lui est transmise par les métacarpiens.

Malgaigne et la plupart des classiques supposent au contraire que le déplacement du carpe en arrière se fait pendant que la main est en extension forcée. Pour eux, la main heurtant par sa face palmaire est renversée en arrière sur l'avant-bras. Le bord postérieur de l'épiphyse radiale rencontre le trapézoïde et le grand os sur lesquels il prend un point d'appui, et si l'extension continue, le carpe bascule autour de ce point. Alors les ligaments antérieurs devront se rompre et permettre aux os de l'avant-bras de se jeter en avant hors de l'articulation.

Malheureusement les expériences cadavériques faites jusqu'ici par un assez bon nombre d'auteurs: Voillemier, Malgaigne, Bouchet(6), Bonnet, Boinet(7), etc., (sans parler de tous ceux qui se sont accessoirement occupés de cette question en étudiant le mécanisme de la fracture du radius), n'ont pas permis de reproduire la luxation en arrière.

(') Billroth, Arch. fiirklin. Chir., t. X, p. 601.

('-) Rydygier, Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1881, t. XV, p. 289.

(3) Kelly, Arch. gcn. de méd., 5e série, t. XIII, p. 491.

(4) Guyon, Bull, de la Soc. de chir., 1868, p. 205.

(5) Hussack, British med. Journal, 1895, p. 1424. — Morton, British med. Journal, 1895, p. 131. — Delorme, Bull, de la Soc. de chir., 1893, p. 577. — Félizet, Idem, 1893, p. 379.

[°i Bouciiet, Thèse de Paris, 1834.

(") Boinet, Bull, de la Soc. de chir., 1808, p. 211.

LUXATIONS DU CARPE EN ARRIÈRE

Si l'on expérimente en plaçant un membre dans la position conseillée par Voillemier, le poignet se fléchit et on produit la disjonction de la jointure médio-carpienne ou la fracture du radius avec déplacement du fragment inférieur en avant. Lorsque, au contraire, on met en œuvre l'extension forcée recommandée par Malgaigne, on produit infailliblement la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius.

Schuller (') pense que la luxation du carpe en arrière succède à une extension forcée associée ou à un mouvement de rotation du poignet de dedans en dehors ou à une inflexion de la main sur le bord cubital de bavant-bras. Ce mouvement provoquerait, en même temps que la déchirure des ligaments dorsaux, la rupture du ligament latéral externe, et la luxation se produirait en arrière et en dehors par un mouvement de circumduction.

Anatomie pathologique. — La description anatomique donnée par Voillemier du déplacement du carpe en arrière est restée classique. En effet, les dissections de Lenoir (2), Marjolin (3), Padieu (4), n'ont apporté que quelques modifications accessoires à ce que Voillemier avait constaté.

Le carpe remonte sur la face postérieure des os de l'avant-bras; ceux-ci, restés unis, passent en avant du carpe et répondent à la face antérieure des os de la première rangée. Tous les ligaments, externe, postérieur, antérieur, sont rompus; l'apophyse styloïde du cubitus est arrachée, mais le ligament latéral interne a résisté et maintient en position le fragment de l'apophyse styloïde du cubitus rompue. Les tendons extenseurs sont détachés en masse du radius par le passage du carpe en arrière de cet os. Projetés hors de leurs gaines tendineuses, ils entraînent avec eux une partie du périoste et quelques parcelles osseuses des arêtes qui séparent les coulisses des tendons.

Du côté de la face palmaire, on constate la saillie de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. L'apophyse styloïde radiale proémine sous la peau à travers une déchirure des muscles fléchisseurs. Une partie de ces muscles, le nerf médian, l'artère radiale, glissent en dehors et échappent ainsi à toute compression.

Le déplacement est toujours à peu près le même; cependant, la main peut s'incliner un peu en dedans ou en dehors suivant que la projection du condyle carpien s'est faite directement en arrière, en arrière et en dehors ou en arrière et en dedans.

Les lésions constatées par Servier diffèrent des précédentes ; le carpe, en se déplaçant en arrière, pour monter sur les os de l'avant-bras, avait laissé derrière lui le semi-lunaire solidement uni au radius par le puissant ligament radiocarpien antérieur : le semi-lunaire ainsi abandonné se dressait en saillie sur la ligne articulaire radiale, comparable, selon Servier, « à une dent unique sur une mâchoire ».

Je pense que cette observation a une tout autre portée que celles qui montrent des arrachements plus ou moins étendus des rebords articulaires ou des apophyses styloïdes; car si l'on se reporte à la thèse de Schmit (5) sur le mécanisme de la fracture du radius, on verra que chez quelques sujets adolescents, à sque-

(') Cité par Bardenhauer.

{-) Lenoir, Arch. gén. de rnéd., 183'.', t. L.

(3) Marjolin, Thèse de Paris, 1839.

(4) Padieu, Société anatomique, 1838.

(5) Schmit, Thèse de Paris, 1878.

[CH. NÉLATON

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.

leltes très résistants, cet auteur a pu observer, à la suite du mouvement d'extension forcée, la rupture des ligaments carpiens qui unissent la face palmaire du semi-lunaire au grand os et au scaphoïde. Porté plus loin, l'effort n'amènerait-il pas exceptionnellement la déchirure des derniers liens qui relient encore dans les pièces de Schmit le semi-lunaire aux autres os du carpe, pour donner lieu au déplacement observé par Servier.

La luxai ion en arrière pourrait donc de cette façon succéder à l'extension forcée pure et simple.

Symptômes. — La main paraît, au premier coup d'œil, montée sur la face dorsale de l'avant-bras; il y a une superposition très nettement dessinée des deux plans constitués par l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras et par le carpe. La main est à peine inclinée dans le sens de la flexion et son axe reste sensiblement parallèle à l'axe de l'avant-bras. Les doigts légèrement fléchis sur le métacarpe ont leurs dernières phalanges dans l'extension. Les mouvements d'abduction et d'adduction sont supprimés et le poignet se déplace en totalité, lorsqu'on porte la main en dedans ou en dehors.

Sur la face dorsale, le carpe fait une saillie au-dessus de laquelle la peau

forme des plis transversaux (Guyon

ou n'en forme point lorsqu'elle est soulevée par les tendons extenseurs séparés du radius (Voillemier).

En avant, on trouve une autre saillie formée par les os de l'avantbras ; elle descend à peu près jusqu'au niveau du pli transversal de flexion du poignet dont elle n'est séparée que de quelques millimètres. Les apophyses styloïdes radiales et cubitales sont reconnaissablés à la palpation, et l'on peut établir qu'elles ont conservé leurs rapports normaux (fig. 57).

Quelquefois, et surtout lorsque le blessé est examiné pendant l'anesthésie chloroformique (Guyon), on peut, en déprimant les parties molles de la région palmaire, reconnaître la surface articulaire de l'extrémité inférieure du radius (Chapplain, Laloy('), Dartignolles (2). Mais souvent aussi cette exploration ne permet pas de constater autre chose que la présence d'un rebord abrupt, recouvert par les tendons qui se réfléchissent sur lui.

Diagnostic. — Le diagnostic paraît extrêmement simple; la plupart des chirurgiens qui ont rapporté des observations de luxations radio-carpiennes insistent sur l'évidence du déplacement articulaire (Voillemier, Guyon, Laloy, Chapplain, etc.). Ce serait, du reste, avec la fracture du radius type, accompagnée du déplacement du fragment inférieur en arrière, que cette luxation pourrait seulement être confondue, et l'enseignement de Dupuytren a si bien gravé dans les esprits les caractères de cette lésion que la méprise des anciens, qui consistait à prendre cette fracture pour une luxation, n'est plus commise aujourd'hui.

Fig. 57. — Luxalion du poignet en arrière.

A, carpe. — B, extrémité inférieure du radius apparaissant entre les fibres déchirées du fléchisseur superficiel.

(') Renj. Anger, Traité iconographique des maladies chirurgicales, p. 208. (2) Dartignolles, Journal de méd. de Bordeaux, novembre 1883.

LUXATIONS DU CARPE EN ARRIÈRE

Le pronostic de la luxation simple n'est pas grave, et le rétablissement dos fonctions du poignet suit généralement la réduction ; alors même que la luxation u'esl pas réduite, les mouvements se rétablissent suffisamment pour permettre l'usage du membre (Stimson).

Mais il est un certain nombre de complications qui aggravent le pronostic, je veux parler des plaies communiquant avec les cavités articulaires. Ces plaies succèdent à la déchirure des parties molles par les extrémités des os déplacés, ou bien sont produites directement au point d'application de la violence extérieure. Elles étaient autrefois suivies d'iccidents scptiques graves (Marjolin, Paret ('), Kelly). Un blessé de Goodall mourut le huitième jour du tétanos.

Traitement. — La réduction paraît avoir été très simplement obtenue dans la plupart des cas par une traction faite sur la main parallèlement à l'avantbras. L'anesthésie facilite du reste singulièrement la manœuvre. Lorsqu'il s'agit de luxations compliquées de plaie, les plus rigoureuses précautions antiseptiques devront être prises pendant et après la réduction; les plaies seront soigneusement nettoyées et drainées et la jointure immobilisée.

Luxations en avant. — La luxation du carpe en avant est beaucoup plus rare que la luxation en arrière.

Cette proposition paraîtra évidente si l'on consulte les statistiques. Celles de Tillmans, Albert, Hamilton, Bardeleben, réunies par Bardenheuer, donnent 55 cas de luxations du poignet dont 25 en arrière et 1 1 en avant.

Quatre autopsies permettent seules d'admettre la luxation simple du carpe en avant. Celles de Malle (2), de Goodall (r'), de Kœhler(4) et de Gaudier(s).

Quant aux dissections de Jarjavay (c), de Boinel et de Letenneur (7), elles établissent qu'il existait en même temps que la luxation une fracture du bord antérieur du radius; la description donnée par Collin (*) laisse supposer une fracture semblable; j'en dirai autant du dessin et de l'observation publiés récemment par Curtillet (9).

Ces observations appartiennent par conséquent à la catégorie des luxations compliquées de fracture que nous étudierons seules ici parce que l'existence de la luxation simple en avant ne nous paraît pas absolument démontrée.

Causes. — Les traumatismes qui donnent lieu à la luxation en avant si ml ordinairement des chutes d'une grande hauteur, le choc portant sur la main. Dans un cas observé par Scoutteten, la luxation s'était produite chez un sujel dont la main avait été saisie par un écheveau de fil enroulé sur un cylindre en mouvement. D'autres fois, un choc violent et direct sur la face postérieure du carpe a pu produire le déplacement, un coup de pied de cheval, un coup porté par l'anse d'un panier lourdement chargé (Collin, Dieu)('n).

(') Paret, Thèse de Paris, 1851.

(*) Malle, Mém. de mêd. et de chir. mil il., t. XLIV, p. 25, 1X38. (5) Goodall, Revue d'Hayem, 1879, t. XIII, p. 2i7.

(4) Koehler, Berl. Min. Woch., n° 48, p. 977, 1X88, et Revue d'Hayem, 1889, t. I, p. C50.

(5) Gaudier, Gazelle des hôpitaux, 28 juillet 18!»'2. (G) Jar.iavay, Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 512. C) Letenneur, Idem, 1X50, p. 102.

(8) Collin, Idem, 1844, p. 355.

(9) Curtillet, Gazelle des hôpitaux, 1X90, p. 4. (»°) Dieu, Bull, de la Soc. de chic, 1884, p. 296.

[OH NÊLATON ]

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.

Anatomie pathologique. — Elle peut être établie par l'étude de deux ou trois pièces déposées au musée Dupuytren, et par l'expérimentation.

Sur deux pièces du musée, nos 757T et 757e, les os de l'avant-bras reposent sur

la face dorsale de la première rangée des os du carpe. Un coin du bord antérieur du radius fracturé a été repoussé en haut par la première rangée des os du carpe, qui est devenue perpendiculaire à la seconde.

Sur ces deux pièces desséchées on ne peut rien constater de plus (fig. 58).

C'est la luxation du carpe en avant

Fig. 58. — Luxation du carpe en avant avec fracture du bord antérieur du radius.

A, fragment osseux détaché de l'extrémité articulaire du radius. — B, radius. — C, condyle carpien. (Pièce n° 757t du Musée Dupuytren.)

avec fracture marginale de l'extrémité inférieure du radius.

Dans la première édition de ce traité, j'avais décrit une seconde forme de luxation du carpe en

avant avec fracture du radius et déplacement du fragment inférieur du radius en avant. L'observation m'a permis de reconnaître cpie la déformation que je

Fig. 59. — Courbure rachitique du radius simulant une luxation du carpe en avant.

A, extrémité inférieure du radius en avant. — B, extrémité inférieure du cubitus luxée incurvée.

C, semi-lunaire.

rapportais à une luxation accompagnée de fracture dépendait d'une altération osseuse, sorte de rachitisme tardif qui donne lieu à la déformation représentée ci-contre (fig. 59). Cette déformation étudiée par Duplay, Redard, Malfuson, etc., ne doit plus être confondue avec la luxation.

LUXATIONS DES OS DU CARPE

Symptômes. - - La luxation qui s'accompagne de l'arrachement d'un coin du bord antérieur du radius donne les symptômes attribués à la luxation simple. Le poignet est déformé ;

en avant on trouve une forte saillie constituée par le carpe, dont la palpation permet de reconnaître la surface articulaire convexe placée immédiatement au-devant des os de lavant-bras; en arrière est une autre saillie formée par les extrémités inférieures du radius et du cubitus. La main est dans l'extension, les doigts fléchis. La région carpo-métacarpienne est sensiblement raccourcie, tandis que les os de l'avant-bras ont conservé leur longueur normale (tîg. 60).

Fie. 60. — Luxation du poignet en avant. (Follin.

Diagnostic. — Le diagnostic de la luxation du poignet en avant est très simple. La déformation n'est plus celle de la fracture du radius, et lorsque la saillie dorsale formée par les os de Pavant-bras existe, elle ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion.

Traitement. — La réduction de la luxation en avant s'obtient par une traction faite sur la main parallèlement à l'axe de l'avant-bras, mais il n'est pas rare de voir le déplacement se reproduire, soit par le fait de l'interposition d'une bride eapsulaire entre les os du carpe déplacés (Goodall), soit et surtout à cause de la fracture du bord antérieur de la cavité articulaire du radius (Malgaigne).

Dans quelques cas de luxations compliquées de plaies avec issue des extrémités osseuses à travers la peau, on a pratiqué la résection de ces extrémités.

LUXATIONS DES OS DU CARPE

Luxations isolées des os du carpe. — Ces luxations sont exceptionnelles, on ne sait rien de leur mécanisme; elles réclament une force considérable pour se produire. Nous nous bornerons à mentionner ici les principales observations de ces déplacements.

Luxations du scaphoïde. — Deux cas de déplacements du scaphoïde en arrière sont rapportés par A. Cooper. Dans l'un d'eux, la luxation s'accompagnait de fracture de l'extrémité inférieure du radius projetée en arrière comme le scaphoïde. Dans l'autre, il y avait une large plaie à la région externe du poignet, et le scaphoïde rejeté en arrière n'était plus adhérent au carpe que par quelques brides ligamenteuses.

[C.H NÉLATON

LUXATIONS DES OS DU CARPE

Cameron (') a observé une luxation du scaphoïde en avant compliquée de fracture de l'extrémité inférieure du radius. Enfin Morris (2) aurait vu une luxation du scaphoïde et du grand os, et Forgue (3) une luxation du scaphoïde et du semi-lunaire.

Luxation du semi-lunaire. — Stimson rapporte 9 cas de luxation du semilunaire, appartenant à Flower et Hulke, Mougeot, Erichsen, Taaffe, Chisolm, Gross, Buchanan et Albertin. Quatre fois la luxation était compliquée de plaie et Ton réséqua l'os luxé.

Lorsque le déplacement du semi-lunaire ne s'accompagne point de plaie, il s'accuse généralement par une saillie sur la face dorsale du poignet, disparaissant par l'extension, et une pression modérée reparaissant dans la flexion. Le semi-lunaire peut aussi se déplacer en avant.

On connaît un cas de luxation de l'uncifonne, il est rapporté par Buchanan (4); trois luxations du pisiforme : deux sont de causes musculaires (Erichsen (à), Ferguson), une de cause traumatique (Albin Gras) (6).

Luxation du grand os. — Admise par Boyer, Nélaton, Erichsen, elle n'est point décrite par Malgaigne et niée par Polaillon.

Les cas toujours cités qui font admettre la luxation du grand os sont ceux de Bicherand, Cooper, Seeger (7), Chopart et Boyer.

Cette luxation résulterait toujours d'un mouvement de flexion forcée du poignet. Le grand os est intimement uni au troisième métacarpien, et la flexion forcée de cet os entraîne la déchirure des ligaments dorsaux du grand os, qui se subluxe en arrière. On reconnaît alors, dans la région moyenne et postérieure du carpe, une tumeur dure, circonscrite, que la flexion fait saillir de plus en plus. On opère la réduction par pression directe.

La luxation du trapézoïde a été observée par Gay Celle du trapèze par Uhde (9), Mosengeil (10) et Alquié (").

LUXATIONS MÉDIO CARPIENNES

On en possède quatre exemples authentiques :

Maisonneuve, Mém. de la Soc. de chir., t. II, 1851. — Desprès, Bull, de la Soc. de chir., 1875, p. 412. — Richmond, Lancet, 1879, t. I, p. 84i. — Claudot, Arch. de méd. milit., t. V, p. 150, 1885.

Le fait observé par Maisonneuve a trait à une luxation en arrière, les trois autres sont des exemples de déplacement en avant.

Ces luxations succèdent à des violences considérables exercées sur le poignet. Le malade de Maisonneuve était tombé d'une hauteur de 40 pieds. Celui de

(') Cameron, Lancet, 1884, t. I, p. 885.

(2) Morris, Neiv-York med. Rec, 1885, t. XXIII, p. 570.

(3) Forgue, Gazette hebdorn. de Montpellier, n° 1, 1887.

(4) Buchanan, Philad. med. and surg. Reporter, 1881-1882, t. XLVI, p. 418. (s) Erichsen, Se. and art. of surgery, p. 512.

(B) Albin Gras, Gazette médicale, 1855, p. 542.

(7) Seeger, Mittheilungen des voûrt. ârztl. Vereins, t. I.

(8) Gay, Boston med. and Surg. Journal, 1809, vol. LXXXI, p. 188.

(9) Uhde, Deutsche Klinik, 1850, t. II. p. 559.

(10) Mosengeil, Archiv fur Klinische Chirurgie, 1871, vol. XII, p. 723. (") Alquié, Clin. chir. Montpellier, 1852, p. 52.

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES.

Desprès avait été projeté d'une escarpolette, et le blessé de Claudol était tombé de cheval.

Les symptômes observés par Maisonneuve étaient les suivants : le poignet paraissait luxé en arrière. Sur sa face dorsale, à quelques lignes au-dessous des apophyses styloïdes, existait une saillie osseuse, transversale, de plus de

I centimètre de hauteur. En avant était une saillie plus marquée, avec une dépression placée au-devant et au-dessous d'elle, correspondant au pli transversal du poignet. Les doigts fléchis ne pouvaient être facilement étendus.

A l'autopsie, on trouva les os de la deuxième rangée du carpe complètement séparés de ceux de la première, sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus de 1 centimètre.

La luxation en avant est caractérisée par une déformation du poignet analogue à celle de la luxation des quatre derniers métacarpiens. Chez le malade de Desprès « on remarquait à un travers de doigt de la saillie répondant à la mortaise radio-cubitale une dépression profonde. Du côté de la face palmaire, on constatait une saillie du tendon du grand palmaire et une saillie des éminences thénar et hypothénar.... » La déformation du poignet dans son ensemble, était une déformation en dos de fourchette, en sens opposé de la déformation en dos de fourchette de la fracture du radius.

Le diagnostic de cette luxation est facile à établir avec la fracture du radius.

II n'en est point de même lorsqu'il s'agit de la différencier de la luxation des quatre derniers métacarpiens. C'est pourquoi Perrin (*) conseille de reconnaître l'interligne du trapèze avec le premier métacarpien, et de tirer une ligne transversale sur le carpe partant de ce point. Cette ligne correspond à peu près aux articulations carpo-mélacarpiennes, tandis que l'interligne médiocarpien est situé 10 à 12 millimètres au-dessus. On jugera ainsi facilement si la saillie osseuse est située au niveau ou au-dessus des articulations carpométacarpiennes.

La réduction est en général facile à obtenir par la flexion forcée du poignet.

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES

La moins rare de ces luxations est celle du premier métacarpien, elle mérite d'être étudiée isolément.

La première mention de cette lésion remonte à Boyer, puis elle attira l'attention de Bérard, de Malgaigne, et quelques rares observations s'ajoutant les unes aux autres, les auteurs des articles de Dictionnaire (Polaillon, Ledentu) purent en donner une description. En 1885, Girard en faisait le sujet de sa thèse inaugurale. Il avait réuni 26 faits auxquels Caretfe (2) ajoutait dans sa thèse un nouveau cas de Guermonprez et Trouillet (r') un autre.

On ne décrit qu'une seule variété de la luxation carpo-métacarpienne du

(') Perrin, Bull, de la Soc. de chir., 1875, p. 414.

(-) Carette, Thèse de Paris, 1894.

(r') Trouillet, Dauphiné médical, 1894, p. 135.

[CH. NÉLATON

LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES.

pouce : la luxation postérieure. L'antérieure, admise par A. Cooper, n'a jamais été rencontrée.

Les causes sont directes et indirectes. Parmi les causes directes on cite : un coup frappé avec l'éminence thénar sur le manche d'un ciseau, sur le manche d'un marteau de forgeron, sur un chandelier, etc. Dans tous ces cas la violence s'exerce directement sur l'éminence thénar et la face antérieure du premier métacarpien.

Les causes indirectes provoquent la luxation de deux manières : en produisant une flexion avec adduction forcée ou bien l'extension avec abduction.

Dans le premier cas, les surfaces articulaires s'écartent en arrière et la tète métacarpienne, se désemboîtant de la surface cartilagineuse du trapèze, saute d'avant en arrière sur la face dorsale de cet os. Dans le second, les ligaments antérieurs de l'articulation trapézo-métacarpienne se rompent, puis l'effort, continuant, porte de plus en plus le métacarpien en arrière et le renverse sur le dos du trapèze.

Deux dissections de luxations anciennes, faites par Foucher (') et Gerin Roze (-), ne montrent autre chose que la présence de l'extrémité supérieure du premier métatarsien sur la face dorsale du trapèze.

Symptômes. — La douleur qui suit le traumatisme n'est pas toujours très vive, et quelques blessés ont même pu continuer leur travail. L'extrémité supérieure du métacarpien fait en arrière une saillie dure, variable suivant le degré de la luxation.

Dans la luxation incomplète, la plus fréquente, les surfaces articulaires ont perdu leurs rapports normaux mais sont en contact.

Dans la luxation complète, la base du premier métacarpien chevauche sur le carpe.

Dans la luxation incomplète, la légère déformation dorsale existante disparait par un mouvement de forte abduction.

Dans la luxation complète, le trapèze fait à la face palmaire une saillie audevant de laquelle est une notable dépression, c'est dans ces cas que le raccourcissement est considérable et peut aller jusqu'à 1 centimètre 1/2; à la face dorsale, le métacarpien fait saillie dans la tabatière anatomique entre les tendons du long extenseur et du long abducteur. Le premier métacarpien est tantôt dans une flexion légère, tantôt dans l'extension.

Le diagnostic est ordinairement facile; cependant Girard fait remarquer que cette luxation pourrait être confondue avec la fracture du col métacarpien accompagnée de déplacement du fragment inférieur en arrière.

Traitement. — La réduction, en général facile, s'obtient en pressant directement sur la saillie formée par le métacarpien déplacé en même temps que l'on exerce une légère traction sur le doigt. Cependant, dans un cas rapporté par Bourguet, les tentatives de réduction échouèrent complètement. La contention du déplacement une fois corrigé doit être maintenue pendant plusieurs jours, à l'aide d'un petit appareil compressif qui appuie sur le dos du métacarpien et qui porte le pouce dans l'abduction. L'appareil devra être surveillé de près, car le maintien de la réduction est assez difficile (Annequin).

(') Foucher, Bull, de la Soc. anat., 1856, p. 6.

(2) Gerin Roze, Bull, de la Soc. anat., 1858, p. 266.

LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

Luxations des quatre derniers métacarpiens. — Ces luxations sont rares, elles se font en avant ou en arrière. Longtemps méconnues elles furent obser vées pour la première fois et décrites par Blandin et J. Roux, puis parurent le travail de Bourguet, le traité de Malgaigne, les descriptions de Foucher et de Vigouroux à la Société anatomique. Ces luxations sont rares, il en existe une douzaine de cas environ dans la littérature médicale; tantôt la luxation n'atteint qu'un seul métacarpien (Blandin ('), Roux (2), Bourguet (3), Humbert ('*), Maurice tantôt plusieurs (Foucher (6), Orillard (7)), tantôt les quatre derniers métacarpiens sont luxés à la l'ois en avant ou en arrière (Vigouroux (8), Erichsen (°), Tillaux ("')), tantôt enfin le premier métacarpien accompagne ses congénères et la luxation du métacarpe sur le carpe est totale (Rivington ("), Poulet C2)). Qu'elles se produisent au niveau du second, du troisième, du quatrième ou du cinquième, elles s'accusent suivant la direction du déplacement par une forte saillie de l'extrémité supérieure du métacarpien en avant ou en arrière. Le doigt est ordinairement reefiligne, quelquefois raccourci.

Les complications de plaies des téguments, de fractures des métacarpiens sont fréquentes. La réduction s'obtient facilement par une traction légère et une pression exercée sur la saillie métacarpienne. Le diagnostic est assez facile, mais dans les cas douteux on pourra avoir recours à la ligne de Perrin, ligne transversale passant par l'articulation frapézo-métacarpienne et coupant à peu près l'interligne carpo-métacarpien à 12 millimètres au-dessous de l'interligne carpo-carpien ; on différencie de cette façon les luxations médio-carpiennes d'une luxation carpo-mélacarpiennc (cas présenté à la Société de chirurgie en 1875).

LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES