LUXATION COMPLEXE

La luxation complexe désignée autrefois sous le nom de luxation rebelle, tenace, irréductible, n'est autre chose qu'une modification de la luxation complète simple ; elle est, par conséquent, toujours et nécessairement précédée par elle.

Voici comment cette transformation s'accomplit : Une luxation simple complète existe. L'os sésamoïdien externe a suivi la phalange et repose sur la face dorsale du métacarpien par sa surface cartilagineuse « la quille en l'air », il est retenu et plus ou moins fixé dans cette position par l'action incessante directe ou indirecte des tendons du long fléchisseur et du court fléchisseur (fig. 70).

Si, dans ces conditions, on exerce une traction sur la phalange en essayant de la rabattre, elle tire sur l'osselet et le retourne sur place, l'interposant à elle-même et au métacarpien. « La phalange le tire, le muscle court fléchisseur

LUXATIONS DU POUCE

le retient. Cet osselet se redresse d'abord, puis se renverse tout a fait, comme une pierre pesante qu'on veut faire glisser en l'accrochant avec la main et

qu'on n'arrive qu'à retourner » (fig. 71).

Toutefois, pour que cette transformation puisse se produire, il faut que l'os sésamoïdien externe soit monté assez loin sur le dos du métacarpien et que le ligament mélacarpo-phalangicn interne soil rompu

Fig. 70. — Luxation simple complète. — Le sésamoïde repose par sa face cartilagineuse sur le dos du métacarpien.

Fig. 71. — Luxation complexe. — Le sésamoïde est retourné et interposé. (Farabeuf.)

dans une étendue notable ou même complètement, comme l'externe, traction, en même temps qu'elle commence à redresser l'osselet pour ner, le ramène tout de suite sur la portion cartilagineuse de la tète pienne: il glisse, et la luxation se réduit. « C'est pourquoi, dit Farabeuf, la traction dans l'axe, appliquée indifféremment à tous les degrés de la luxation simple complète, amène tantôt la réduction et tantôt l'interposition ou retournement du sésamoïde et pourquoi cette détestable pratique n'est point encore abandonnée. »

Sinon la le retourmétacar-

Fic.

Luxation complète.

(Farabeuf.)

Déformation.

Symptômes. — La tète métacarpienne est très saillante, elle est à nu sous la peau, la phalange est très mobile latéralement, elle est transportée vers l'index, comme dans la luxation complète simple.

Les symptômes qui établissent à première vue une différence capitale entre ces deux variétés sont les suivants : la direction du pouce est recliligne et à peu près parallèle au métacarpien; la phalange est rabattue et la phalangette sur le prolongement de son axe.

Quand on redresse la phalange de force, on sent qu'elle ne repose point sur la face dorsale du métacarpien ; elle en est séparée par « le sésamoïde empaqueté du tissu fibreux ». Il faut refouler la phalange vers le poignet pour que, retournant l'osselet, elle retombe au contact métacarpien.

Traitement. — Une fois le renversement du sésamoïde produit, la réduction de la luxation est impossible si l'on continue à tirer sur le doigt rabattu, parce que les sésamoïdes sont unis à la phalange par de courts ligaments, qui ne rompent jamais et dont la disposition normale permet bien aux osselets d'être fléchis vers la face palmaire de la phalange, mais nullement sur la glène articulaire.

[CH NÉLATON

LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

« Le ligament glénoïdien n'est pas flexible, même chez l'enfant, dont les sésamoïdes sont cartilagineux ; c'est une valve fibro-cartilagineuse munie d'une

Fig. 73. — Schéma de l'articulation Fig. 7-i. — Luxation complexe. — L'os sésamoïde forme une phalango-sésamoïdienne du pouce. apophyse rigide qui empêche la réduction. Les ligaments

latéraux désinsérés partiellement empêchent l'écartement nécessaire pour le passage du sésamoïde entre la phalange et le métacarpien. (Farabeuf.)

charpente rigide, articulée en charnière avec la phalange, pouvant se fléchir sur la face palmaire de la phalange, mais nullement sur sa glène. C"est une tablette

d'une saillie de 5 à 6 millimètres, jouant comme le battant d'une table relativement à la face antérieure de la phalange » (fig. 75) .

Si donc on tire sur la phalange, les sésamoïdes sont retournés et interposés ; puis, comme ils ne peuvent s'infléchir vers la surface cartilagineuse de la phalange, ils forment un prolongement de 6 millimètres à la face palmaire de cet os.

Pour réduire par la traction, il faudrait donc écarter la phalange de la tète métacarpienne de 6 millimètres pour permettre le passage entre les deux os de cette apophyse sésamoïdienne.

Cet écarlement est impossible ; il n'est empêché ni par la résistance des téguments, ni par celle des muscles, mais par les débris des ligaments latéraux métacarposésamoïdiens. Ces ligaments n'ont pas été, en effet, déchirés transversalement, mais bien désinsérés; ils restent encore adhérents au périoste et résistent au point de se refuser à l'écart nécessaire au passage des sésamoïdes. Pour réduire par la traction, il faudrait sectionner ces deux cordes fibreu-

Fig. 75. — Manière de réduire les luxations du pouce, complètes, simples et complexes. — Quelques aides tiennent le bras et l'avant-bras du malade, un assistant fait une vigoureuse coaplation et tient le métacarpien dans l'opposition. La phalangette est libre. La phalange redressée est saisie dans la pince qui semble la prolonger comme une tige rigide et verticale que l'opérateur saisit à deux mains pour agir dans le sens indiqué par les flèches. (Farabeuf.)

ses qui font obstacle (fig. 74)

Le seul procédé de réduction qui permette facilement de tourner celte diffi-

LUXATIONS DU POUCE

culté, est celui de Farabeuf; le voici : « On commence par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus, ce qui est facile; puis, sans cesser de tirer dans Taxe du métacarpien, on redresse la phalange à angle droit, ce qui redresse l'osselet et le place de champ sur le dos du métacarpien, sur lequel on le fait glisser en enfonçant pour ainsi dire la phalange redressée dans le métacarpien. La luxation est devenue alors simple el incomplète; on termine la réduction en rabattant la phalange. » Grâce à celle manœuvre, on arrive à réduire la plupart des luxations du pouce en arrière.

Fio. 76. Fig. 77.

Kig. 76. — Luxation complexe — Ouverture de la capsule par le coté dorsal. — On voit dans la profondeur au milieu de la sangle gléno-sésamoïdienne montée sur la face dorsale du métacarpien, l'os sésamoïde externe retourné.

Fig. 77. — Elle montre le même position de la glande gléno-sésamoïdienne. — La flèche marque le poinl où cetle sangle doit être sectionnée. (Farabeuf.)

Farabeuf insiste cependant sur les difficultés toutes spéciales que peuvent présenter les luxations qui s'accompagnenl du passage du tendon long fléchisseur en dehors de la tête du métacarpien (').

Réduction par les méthodes sanglantes. — Ces méthodes comprennent la lénotomie sous-cutanée et l'arthrotomie.

La lénotomie sous-cutanée, souvent employée autrefois dans les cas de luxations rebelles par B. Bell, Blandin, Vidal de Cas<is. Malgaigne, etc., a élé généralement abandonnée, bien que Paquet (de Lille) ait conseillé, récemment encore, la lénotomie du court fléchisseur (*). On réduit par la manœuvre de Farabeuf, ou bien on a recours à l'arthrotomie.

(') Bull, de ta Soc. de chir., 1878, p. 747. (2) Thiau, Thèse de Paris, 18X7, p. loi.

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LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

Faite autrefois par Dupuytren et rapidement abandonnée, l'arthrotomie a été reprise depuis la période antiseptique. Ses résultats paraissent médiocres. Clark ('), Lucke (2), Tillaux (s), Bœckel (4), Richon (s), Esmarck («), Volkmann (7), Evans (8) ont fait cette opération.

On n'obtint pas toujours la réduction sans raideur persistante de l'articulation. Quelques-uns furent obligés de réséquer la tête métacarpienne, et les fonctions de la jointure restèrent compromises. Mais, en général, à la suite de la résection, le résultat fonctionnel est bon.

Il me semble que l'obstacle à la réduction étant le même que dans la luxation métacarpo-phalangienne de l'index, on pourrait, avant d'en venir à la résection, employer le procédé mis en pratique pour réduire cette dernière par Jalaguier. On sectionne par une large incision faite avec un bistouri, le long du bord externe du tendon extenseur, la sangle gléno-sésamoïdienne montée sur le dos du métacarpien (voy. fig. 76 et 77). Sur le conseil de Farabeuf, Verneuil a eu recours à ce procédé avec un plein succès (9).

Luxation récidivante. — A la suite d'une luxation traumatique du pouce, l'articulation métacarpo-phalangienne peut être modifiée soit dans ses surfaces osseuses, soit dans son système ligamenteux, si bien que le moindre choc ou la contraction musculaire la plus faible reproduira la luxation en arrière. Ce n'est plus la subluxation volontaire que l'on observe chez les enfants, c'est une luxation complète, se répétant à chaque effort et rendant impossibles les mouvements d'opposition du pouce. Après être resté longtemps sans traiter cette infirmité, on leur oppose aujourd'hui la résection métacarpo-phalangienne avec suture osseuse des deux os.

Delorme a pratiqué cette opération et a obtenu l'ankylose dans la rectitude avec un résultat fonctionnel excellent, résultat qui n'a rien de surprenant, si on se rappelle la faible étendue des surfaces articulaires et par suite la faible amplitude des mouvements de flexion à l'état normal (150 à 140 degrés selon Nimier) (10). Au cours d'une arthrotomie, Lloyd ("), pour prévenir une récidive que la section des trousseaux ligamenteux rendait possible, fit la suture au catgut du ligament antérieur.