TRAITEMENT

accompagnée de douleur d'impotence fonctionnelle et d'un gonflement considérable de l'articulation. La lésion peut alors être masquée, passer inaperçue el produire des phénomènes d'arthrite subaiguë, qui aboutissent à des raideurs articulaires plus ou moins pénibles,

Alors même que le déplacement du fibro-cartilage a été immédiatement corrigé, la rupture ligamenteuse qui l'accompagne peut ne pas se réparer parfaitement et des récidives de plus en plus fréquentes sonl à craindre. Annandale nous dit : « J'ai constamment l'occasion de voir des malades qui me disent qu'ils sont depuis plusieurs années entravés par celle lésion, qu'ils ont passé de longues périodes dans les hôpitaux, subissant les traitements institués en pareil cas : applications d'appareils, pointes de feu, compression. Quand, ainsi qu'il arrive souvent, ils n'ont tiré aucun bénéfice de tous ces traitements, on les envoie à un fabricant d'appareils qui essaye de maintenir le genou. Il y réussit quelquefois, mais s'il échoue le malade est condamné pour le reste de ses jours à conserver un genou douloureux et inutile »('). On le voit, le pronostic de cette luxation doit donc être réservé.

Traitement. — Le traitement consiste à refouler le cartilage semi-lunaire déplacé par une pression exercée directement sur lui, en même temps on imprime à la jambe des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Lorsque le soubresaut, qui accompagne d'ordinaire la rentrée du cartilage en place, se sci a produit et que la liberté des mouvements de la jambe confirmera la réduction, le membre devra être soigneusement immobilisé de manière que la réparation îles déchirures ligamenteuses se lasse. 11 sera placé pendant au moins trois semaines dans un appareil inamovible; après ce temps la marche ne sera permise qu'avec un appareil à tuteurs latéraux empêchant les mouvements d'inclinaison du genou.

Lorsque la luxation est récidivante, qu'elle provoque par ses reproductions incessantes une véritable infirmité, le chirurgien est autorisé à proposer au malade l'arthrotomie el la fixation du fibro-cartilage luxé.

Cette opération a été proposée par Annandale,. qui, dans .'> cas, l'a exécutée avec un plein succès. Depuis lors, elle a été répétée par plusieurs chirurgiens et a toujours donné de bons résultats. Une incision transversale est faite un peu au-dessous du cartilage déplacé. Elle le découvre et pénètre dans la jointure. (Cette incision doit respecter le ligament latéral correspondant de l'articulation du genou.) Le doigt ou un crochet mousse ramène alors à sa place le cartilage luxé; on le traverse avec deux lils de fort catgut et on le fixe au périoste de h tubérosité tibiale correspondante, puis la jointure est fermée et immobilisée jusqu'à guérison.

Davies-Colley ayant trouvé le cartilage semi-lunaire interne déchiré et partagé en trois morceaux, commença par réunir ensemble ces morceaux à l'aide de sutures au catgut, et, ayant rendu au fibro-cartilage sa l'orme, il le fixa ensuite au périoste de la tubérosité tibiale.

Croit enleva tout le fibro-cartilage interne parce qu'il l'avait trouvé détaché en avant el à sa périphérie ne tenant plus que par ses attaches postérieure?. Après l'intervention de Davies-Colley, le condyle fémoral reposait donc directement sur la cavité glénoïde tibiale: les fondions se rétablirent parfaitement bien.

(') Ann.vndalk. British med. Journal, tsss. p. Il le.

[CH NÉLATON

LUXATIONS DU PÉRONÉ

Du reste, Kocher avait déjà pratiqué l'extirpation des cartilages semi-lunaires pour des altérations pathologiques et il avait vu les mouvements de la jointure être bien récupérés.

Cette pratique tend à se généraliser et les résultats publiés (Lardy, Bruns, Adenat) montrent que la résection totale ou partielle donne d'aussi bons résultat s que la suture du ménisque : il semble dès lors que cette opération, qui est simple, qui met à l'abri des récidives, est celle qui doive être préférée(').

On peut donc conclure en disant : lorsque la luxation des cartilages semilunaires sera récidivante, qu'elle entraînera une impotence fonctionnelle véritable, le chirurgien devra faire l'arthrotomie et, s'il ne peut facilement fixer le cartilage mobile par une suture au catgut, il en enlèvera la portion mobile; le procédé se modifiera, du reste, suivant les indications spéciales inhérentes à la nature exacte de la lésion.

LUXATIONS DU PÉRONÉ

Elles comprennent : 1° les luxations de l'extrémité supérieure de cet os et "2° celles beaucoup plus rares de son extrémité inférieure.

Luxations de l'extrémité supérieure. — Elles se font en avant, en arrière et en haut.

Luxations eu avant. — On les décrit d'après les observations de Jobard (-), Savournin(3), Thomson (''), Melzer Robert (6) et Read(7).

Une contraction brusque des muscles extenseurs des orteils qui s'insèrent à la face antérieure du péroné semble être la cause habituelle du déplacement. Dans presque tous les cas, la luxation se produisit pendant un faux pas. Le malade observé par Jobard heurta une marche en montant un escalier, perdit l'équilibre et, faisant effort pour éviter une chute imminente, entendit un craquement dans la jambe avant de tomber. La malade de Savournin tombe en descendant un escalier; le pied accroché par le talon de la chaussure est violemment étendu. C'est en sautant un fossé, en s'élançant sur un banc, en glissant le long d'un trottoir, que les blessés de Thomson, de Robert et de Read, produisirent leurs luxations.

Le symptôme caractéristique est la saillie de la tète du péroné en avant. Elle est plus ou moins rapprochée de la crête tibiale antérieure. A la place qu'occupe normalement la tête on sent un vide. Le tendon du biceps fait quelquefois saillie sous les téguments, et l'on peut parfaitement sentir la courbe qu'il décrit pour venir s'insérer à la tête du péroné (Jobard, Robert).

Le malade ne peut généralement pas appuyer sur le membre luxé, mais il peut, étant couché, étendre et fléchir légèrement la jambe. Dans plusieurs observations, il est noté que la jambe est fléchie et le pied en rotation externe. La réduction

(') In Thèse de Mourel.

(-), (5) et (*), Cités par Malgaigne, luco citato, p. 987.

(5) Melzer, AUgem. miUt.-arztl. Zeitung, 1871, t. XII, p. 140.

(6) Robert, Rec. des mém. de méd. chir. et pharm. milit., 1879, t. XXXV. p. '279.

(7) Read, Philad. med. New's, 1883. t. XLII, p. 241.

LUXATIONS DU PÉRONÉ

s'obtient par une pression exercée d'avant en arrière sur la tête du péroné déplacée, après avoir préalablement fléchi la jambe sur la cuisse, et le pied sur la jambe, alin de relâcher les muscles.

Luxation en arrière. - Dubreu.il ('), Richardson(2), Erichsen (3), 01dright(*) et Parkinson ( ) en ont rapporté des exemples. Le cas de Dubreuil est le suivant : Un homme de I renie-deux ans, voulant sauter Irois marches pour se préserver d'une chute imminente, contracta subitemenl ses muscles et porta avec foret1 la jambe dans l'abduction. A l'instant il éprouva une vive douleur au niveau de la tète du péroné qu'on trouva luxée. Dans la plupart des autres cas, le mode de production de la luxation fut analogue et l'on attribue généralement, avec Dubreuil. le déplacement à une violente contraction du biceps.

Les symptômes sont : la saillie de la tête du péroné en arrière de la tubérosité externe «lu tibia; elle forme sous la peau un relief considérable. Le pied est quelquefois déjeté en dehors, et, dans le cas de Dubreuil. « la région péronière était prise de froid et d'engourdissement ».

La palpation fait sentir le tendon du biceps faisant corde: on le suit jusqu'à son insertion sur le péroné luxé.

La réduction est obtenue par une pression directe exercée sur la tête du péroné pendant que le genou est maintenu fléchi. La reproduction du déplacement est à craindre: elle se fit dans les cas de Dubreuil et de Oldright. Aussi conseille-t-on de maintenir le membre immobile dans un appareil pendant une douzaine do jours avant de permettre aucun mouvement.

Luxation en haut. — Les cas de Boyer(6) et de Stoll(') sont décrits comme deexemples de luxations en haut sans fractures du tibia ni du péroné. Mais cedeux observations sont loin d'être convaincantes, et anatomiquement il est impossible de concevoir un semblable déplacement sans lésions des os ou du ligament interosseux. Il n'en est point de même des déplacements en liant ou en liant et en arrière, en haut et en dehors avec complication de fractures des deux os de la jambe, du tibia seul ou du péroné seul.

Schaw(8) a montré une pièce sur laquelle on voyait une fracture du tibia à son tiers inférieur; le péroné était aussi fracturé' en deux endroits et la surface articulaire de la tête du péroné était remontée au niveau de l'interligne articulaire du genou.

Malgaigne a représenté (pl. XXIX, fig. 7) une pièce où l'on voit l'extrémité supérieure du péroné au-dessus de l'interligne articulaire, une fracture existe sur le tibia, et le fragment inférieur de cet os, porté en dehors el en haut, refoule directement le péroné dans ce sens. Malgaigne cite des cas analogues appartenant à Léveillé, Chabrely, Gavard.

La luxation directement en haut de la tète du péroné arrachée par contraction violente du biceps a été également observée. Malgaigne cite i cas de cette lésion; l'un appartient à Cloquet(9), les trois autres sont rapportés dans la Revue

(') Malgaigne, Loco citato, p. 986.

(*) Richabdson, Amer. Journal of med. sciences, 1805, L. XLY. p. 585. (ri) Erichsen, in Stimson, p. 50 i.

('') OLDRIGHT, Canada Journal med. sciences, 1881, t. VI, [i. 79. (*) Parkinson, New-York med. lire, 1880, t XXIX, p. 442. (c) Rapporté par Malgaigne, p. 0X7.

('') Rapporté par Stimson, p. 505.

(s) Stimson, p. 505, et Pathol. Soc. of London, 1848-1850, p. 1-25.

(9) ClOocet, Dictionnaire de méd. en "21 vol., t. XIII, p- 575, et MALGAIGNE, Loe. cit., p. OXX

[CH NÉLATOX ]

182 LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

médico-chirurgicale de 1854. Nous avons observé l'an passé une luxation de ce genre à l'hôpital Lariboisière. Elle s'était produite chez un homme qui, saisi et entraîné par le volant d'une roue, tournait comme elle. A chaque tour les pieds du malheureux venaient frapper un mur; aussi, pour éviter ce choc, avait-il violemment contracté ses biceps en fléchissant les jambes. En l'examinant, nous trouvâmes la tète du péroné droit détachée, absolument mobile et suspendue au tendon du biceps. Lorsque la jambe était étendue, on abaissait facilement la tète du péroné et on l'amenait presque au contact du fragment inférieur. Mais si à ce moment on commandait au malade de fléchir le genou, la tète du péroné remontait aussitôt de deux travers de doigt, laissant un large espace entre elle et sa diaphyse.

Le malade guérit sans que la soudure de l'épiphyse détachée eût été obtenue; il marche bien et sans fatigue.

Luxations de l'extrémité inférieure du péroné. — Les cas de Nélaton (') et de Tillaux(2) sont les deux seuls exemples de ce déplacement. La luxation observée par Nélaton avait été produite par une roue de voiture passant obliquement sur la partie inférieure de la jambe, de manière à repousser directement la malléole en arrière;, celle-ci se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d'Achille ; la face externe de l'astragale abandonnée par le péroné pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue; le pied avait conservé sa rectitude normale, ce qu'il faut attribuer à l'intégrité du ligament latéral interne.

Le malade de Tillaux était un homme qui avait fait un faux pas et était tombé en descendant d'omnibus. L'extrémité inférieure du péroné pouvait être facilement portée en avant et en arrière, et l'on pouvait l'écarter en dehors au point d'introduire le doigt entre sa face interne et l'astragale. C'est là, à la vérité, un exemple de diastasis très étendu, mais ce n'est guère une véritable luxation.