A. — /. UX. 1 TIONS SO US- A S TR. I G A L IENNES

Broca, Mémoires de lu Soc. de chir., 1855, p. 566. — Malgaigne, Traité des luxations. - Quénu, Bull, de la Soc. anat., ISX'2, j». 582. — Poinsot, De l'intervention dans 1rs luxations <lu cou-de-pied. Paris, 1877. — Hamilton, Traité des fractures et luxations. — Delorme, Dicl. de méd. et de chir. prat. — Deiioey, Thèse de Lvon, 1894-1895. — G. Marchant. Revue d'orthopédie, 1892, p. 108.

Avec Quénu, nous décrirons trois groupes de luxations sous-astragaliennes : 1° les luxations dorsales; 2° les luxations marginales (sur le bord interne du pied): 5" les luxations en arrière.

I. Luxations dorsales. — Suivant la position de la tète aslragalienne déplacée, les luxations de ce groupe peuvent elles-mêmes être subdivisées en trois catégories : 1° directes en avant (rares); 2" obliques en avant el en dehors (communes): r>" directes en dehors et en avant (en dehors de Malgaigne) (?).

La luxation directe en avant est fort rare : ce sont toujours les cas de Carmichael (rapportés par Mac Donnell) et de Thierry qui servent à sa description.

Carmichael était à cheval, sa monture s'abattit. Pour ne pas être précipité en avant, Carmichael se rejeta en arrière en étendant fortement la jambe, et le pied heurta le sol par l'extrémité du premier métatarsien, le bord interne du pied étant légèrement incliné en bas et en dehors : l'astragale fut projeté directement en avant, sur le dos du pied, par le poids du corps.

[CH NÉLATON

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.

Les symptômes sont les suivants : le pied est dans l'extension et l'adduction ; la tète de l'astragale soulève la peau et surmonte la face supérieure du scaphoïde el des cunéiformes. En dedans et au-dessous de la tète astragalienne, on reconnaît le scaphoïde et, immédiatement en arrière du tubercule interne de cet os, on trouve une dépression, un vide, qui correspond à la cavité abandonnée par l'astragale. Le talon paraît allongé et le tendon d'Achille est séparé de la face postérieure du tibia par un espace plus grand qu'à l'état normal.

La luxation oblique en avant et en dehors ne diffère de la précédente que par la position de la tête astragalienne portée un peu plus en dehors sur la face dorsale du pied; elle repose sur le cuboïde. De plus, le corps de l'astragale en se portant en avant et en dehors s'est légèrement incliné de côté de manière que sa poulie regarde en dehors et en haut, mais cette inclinaison reste fort légère.

Fig. 118.

Luxation directe en dehors et en avant.

Les symptômes sont les suivants : Le pied est dans l'extension et dévié en dedans, son bord interne regarde en haut, son bord externe en bas. La tête astragalienne fait saillie en haut et en dehors appuyant sur le cuboïde. Au-dessous de la malléole interne est une dépression, le scaphoïde est rapproché d'elle. Entre le scaphoïde et la malléole interne le doigt s'enfonce dans la cavité qu'a abandonnée l'astragale.

Ce qui pour Malgaigne distingue la luxation oblique en avant de la suivante ou directe en dehors, c'est que dans la première le ligament latéral externe n'est pas déchiré et que l'astragale n'a pas été projeté en dehors du calcanéum, ainsi que l'établit une autopsie faite par Carassus.

La luxation directe en dehors et en avant ne diffère donc de la précédente que par la projection de l'astragale en dehors de la face externe du calcanéum (fig. 118).

On cpnstate alors la présence de la tête astragalienne sur la face dorsale du pied reposant sur le cuboïde, et de plus on trouve au-dessous de la saillie formée par la face externe du corps de l'astragale une dépression due à la fuite du calcanéum en dedans; cette dépression n'existe pas dans la luxation oblique en avant et en dehors. Dans les deux variétés, les tendons extenseurs restent en dehors de la tête luxée.

La distinction entre ces deux variétés paraît du reste absolument théorique.

II. Luxations marginales. — Dans ce groupe de luxations, la tête astragalienne s'échappe sur le bord interne du pied en dedans du tendon du jambier antérieur. Elle peut occuper deux positions différentes, parfaitement nettes sur deux pièces du musée Dupuytren, celle de Nélaton et celle de Petit (nos 762 et 762').

La première pièce nous montre la tète de l'astragale immédiatement en dedans

Fig. 119. — Luxation sousastragalienne ( marginale ).

(Pièce de Nélaton, n" 762.)

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.

cl en bas. l'Hic s'cs!

<lu scaphoïde et du tendon du jambier antérieur. Le tendon du jambier postérieur passe en arrière d'elle. Le corps de l'astragale s'esl porté en dedans et en même temps en avant, de telle manière que le crochet qui termine en arrière l'astragale s'engage dans la rainure de la face supérieure du calcanéum (fig. 119).

Sur la pièce de Petit la tête astragalienne est en dedans du scaphoïde, mais éloignée de cet os de telle sorle que sa surface cartilagineuse regarde en dedans luxée en arrière du tendon du jambier postérieur qui passe au-dessus d'elle (fig. 12(1).

Ces deux variétés ou degrés de la luxalion en dedans expliquent les légères diferences constatées dans les symptômes. Tantôl le pied est en abduction el en rotation externe dans l'attitudedu valgus (tête luxée en arrière du jambier postérieur), tantôt il est porté directement en dehors sans renversement ni île

Fig. 120. — Luxation sous-astragalienne (marginale). (Pièce de l'élit, n* ït'd du musée Dupuytren.) A. astragale. — B, scaphoïde. — C, tendon du jambier antérieur. — D, tendon du jambier postérieur.

ses bords ni de sa plante (tète luxée en avant du tendon du jambier postérieur). Dans tous les cas, on constate en dedans une forte saillie de la malléole interne. Et au-dessous d'elle une autre saillie formée par la tête de l'astragale. En dehors esl une dépression profonde au-dessous de la malléole externe. L'axe du tibia est déplacé en avant et en dedans le talon parait allongé.

III. Luxation en arrière. — Le cas de Parise rapporté par Malgaigne et une observation de Broca(') sont les deux seuls faits d'après lesquels on décrit la luxation sous-astragalienne en arrière.

Chez le malade de Parise la nature de la lésion fut méconnue au moment de l'accident, et neuf mois plus lard on constata que « le pied était fléchi à angle droit sur la jambe, sa pointe un peu tournée en dedans, son bord interne un tant soit peu abaissé. Le pied paraissait allongé en avant, les os de la jambe et l'astragale ayant fui en arrière à ce point que la malléole externe touchait presque au tendon d'Achille. Au niveau du cou-de-pied, on distinguait une saillie osseuse qui semblait être la tète de l'astragale et immédiatement en avant d'elle une dépression à enfoncer le doigt.... En arrière, le talon était complètement effacé, la jambe aplatie: sa face postérieure était interrompue au niveau et un peu au-dessous des malléoles par une saillie osseuse qui soulevait le tendon d'Achille.. . . Au-dessus de celte saillie on en sentait une autre moins prononcée formée par le rebord articulaire postérieur du tibia.

(') Biîoca, Gazette hebdomadaire, 1874, p. 316.

[CH NÉLATON

l'.IO

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIE-NNES.

Pronostic — Le pronostic des luxations sous-astragaliennes était autrefois extrêmement grave, leur irréductibilité était fréquente et des complications septiques survenaient trop souvent.

L'irréductibilité a tour à tour été attribuée à l'étroitesse de la déchirure capsulaire qui livre passage à la tête astragalienne (Desault), à l'engagement de l'onglet tranchant qui termine l'astragale dans la rainure de la face supérieure du calcanéum (Dupuytren, Nélaton), à la tension des tendons extenseurs ou jambiers qui contournent la tête déplacée et que cette dernière devrait refouler et écarter pour retrouver l'orifice qui lui a donné issue (Quénu). Abandonnant cette opinion, Quénu, dans un mémoire inséré clans les Bulletins de la Société de chirurgie, 1894, déclare qu'une cause d'irréductibilité plus fréquente est l'interposition entre la tête astragalienne luxée et sa cavité articulaire du ligament annulaire antérieur du tarse.

Il est probable que ces différentes causes agissent simultanément pour empêcher la réduction. Quoi qu'il en soit, l'irréductibilité est fréquente et laisse un membre profondément altéré clans ses fonctions, les quelques exemples de luxations non réduites permettant la marche peuvent être considérés comme exceptionnels.

L'arthrite suppurée. était toujours à redouter autrefois, non seulement lorsqu'une plaie communiquait avec l'articulation, mais encore lorsque, les téguments restant intacts, la luxation n'avait pu être réduite. La pression exercée sur les parties molles par l'astragale déplacé provoquait leur mortification, et la chute de l'eschare faisait communiquer la cavité articulaire avec l'extérieur.

Aujourd'hui le pronostic est beaucoup moins sérieux, parce que les règles du traitement ont changé.

Traitement. — Il consiste à essayer tout d'abord la réduction souvent obtenue lorsque le malade est anesthésié. La règle générale est d'exercer des tractions sur le pied en même temps que des pesées directes sur l'astragale déplacé. Si ces manœuvres échouent, que la luxation soit simple ou compliquée de plaie, il faut immédiatement, suivant l'exemple de Verneuil et d'Oré ('), pratiquer l'extirpation de l'astragale.

Avant de recourir à cette énucléation, on pourra cependant essayer la ténotomie des tendons qui s'opposent à la réduction ou mieux, après avoir mis à découvert le col de l'astragale, écarter ces tendons. Quénu conseille la section du ligament annulaire refoulé derrière la tête luxée. Mac Burney(2) obtint ainsi la réduction d'une luxation en dedans en mettant à découvert la tête astragalienne par une incision et en écartant le tendon du jambier antérieur cpii enlaçait le col de l'os et empêchait sa rentrée dans la cavité articulaire.

Cependant l'extirpation de l'astragale sera d'une façon générale l'opération de choix. C'est la conclusion que Poinsot a déduite de chiffres et de statistiques auquels nous ne pouvons que renvoyer le lecteur (■'). Sans pratiquer l'extirpation totale de l'astragale, j'ai pu réduire une luxation marginale en réséquant simplement la tête astragalienne. La restauration des fonctions du pied fut parfaite.

(') Verneuil et OnÉ, in Hamilton, p. 1205. (2) Stimson, Loc. cit., p. 528.

(r') Hamilton, Traité des fractures et luxations, p. 1108 el 1202.

LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE

B. — LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE

Les luxations doubles ou luxations proprement dites de l'astragale comprennent quatre varié 1rs :

A. L'astragale, ayant perdu toute connexion avec la mortaise péronéo-tibiale et les os du tarse, est expulsé hors de sa cavité articulaire. Nous désignerons cette variété, avec B. Anger, sous le nom d'énucléation. Elle se t'ait en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.

B. L'astragale, restant dans la mortaise ou incomplètement sorti de cet espace, s'incline de manière que son corps se place de champ et que sa poulie regarde soit en dedans, soit en dehors. C'est la luxation par renversement; Taxe vertical tend à devenir ou devient transversal (fig. 122 et 123).

C. L'astragale exécute un mouvement de rotation tel que son axe antéropostérieur devient transversal; l'astragale se place ainsi perpendiculairement à l'axe du pied (fig. 124).

D. Le corps de l'astragale, séparé de la tête par une fracture de son col, tourne autour de son axe transversal de façon à présenter verticalement sa poulie soit en arrière, soit en avant (fig. 125).

A. 1° Enucléation de V astragale en avant sur le /lus du pied. — L'expulsion peut se faire directement en avant ou en avant en dehors. Mais celte différence légère, dans la position de l'os déplacé, ne nous conduira pas à coup sûr à décrire plusieurs variétés d'énucléations sur la face dorsale (').

L'astragale est chassé en avant et en dehors sur le dos du pied. « Dans le cas de Dupuytren, l'astragale reposait entièrement sur le dos du pied presque autant en avant du tibia que du péroné: il en était de même dans celui de Desault, où on le sentait au-dessus du cuboïde et du dernier cunéiforme. Dans les autres cas, il était jeté plus en dehors au-devanl de la malléole externe, et Guthrie dit même que la tête aslragalienne reposait sur la surface externe du cuboïde » (Malgaigne). Avec celle différence que la palpation permet de reconnaître la totalité tle l'astragale mobile sur le dos du pied au-devanl de la mortaise, les symptômes sont absolument les mêmes que dans la luxation sous-astragalienne dorsale.

2° Enucléation <le l'astragale en arrière. — Aux 7 cas rapportés par Malgaigne, aux 5 autres relatés par Delorme, Slimson en ajoute appartenant à lui-même, à Munro et à Legros Clark.

Ces cas nouveaux n'apprennent, du reste, rien de plus que ce qui était antérieurement connu. La luxation se fait directement en arrière, ou en arrière et en dehors, ou bien encore en arrière et en dedans. L'astragale tout entier se luxe en arrière ou bien sa tête reste fixée dans sa position normale, et une fracture de son col permet le déplacement du corps isolément. L'astragale luxé en arrière subit en général une rotation légère autour de son axe transversal, qui incline en avant sa poulie.

(') La réalité du déplacement directement en avant n'est, pas démontrée. Les observations citées peuvent être rapportées à la luxation sous-astragalienne en avant; de plus, beaucoup d'exemples de luxations totales de l'astragale en avant et en dehors peuvent être considérées comme des luxations sous-astragaliennes obliques en avant cl en dehors; il suffit pour s'en convaincre de regarder la planche que Malgaigne donne comme type de la luxation totale de l'astragale en dehors.

[CH NÉLATON

LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE

galion

Les symptômes sont les suivants : « Le pied n'a subi aucune déviation, seulement il paraît un peu raccourci en avant, les os deda jambe s'étant portés un peu dans ce sens. Le calcanéum garde sa position naturelle, mais au-dessus de lui on sent une forte saillie osseuse qui se dresse entre le tibia et le tendon d'Achille eL repousse celui-ci en arrière, de façon à lui faire décrire un angle saillant sous la peau ; c'est l'astragale, dont la face supérieure regarde en avant el l'inférieure en arrière. On sent en avant du tibia une dépression qui indique la fuite de l'os, et la jambe est raccourcie » (Malgaigne).

Je serai extrêmement bref au sujet des énucléations en dehors et en dedans, car ce déplacement a été très rarement observé. Cependant le cas de Jarjavay est un exemple d'énucléation de l'astragale en dehors. « Une large plaie s'étendait du milieu du cou-de-pied au bord externe du tendon d'Achille. A travers cette plaie, l'astragale sort tout entier et se trouve dans la position suivante : la poulie articulaire regarde en haut et en dehors sa facette malléolaire interne en haut et en dedans. La tête de l'astragale est dirigée en bas et un peu en dehors. L'os n'est, plus retenu que par quelques fibres du ligament calcanéo-astra- Un degré de plus, et l'expulsion de l'astragale par la plaie a lieu comme dans le cas d'Hammersly rapporté par Malgaigne. « On apporta à l'hôpital le blessé avec une plaie de 4 pouces en dehors du cou-de-pied. On apportait en même temps l'astragale expulsé en totalité et qu'on avait ramassé par terre. »

La planche suivante, empruntée à Follin, montre la position de l'astragale énucléé en dedans (fîg. 121).

Dans une étude très consciencieuse et très approfondie publiée dans la Revue d'orthopédie pour l'année 1890, M. Rochet a fait connaître le mécanisme des luxations doubles de l'astragale. Nous renvoyons le lecteur à la lecture de ce travail, dont nous ne reproduisons ici que la conclusion principale :

« Il faut, pour produire l'énucléation de l'astragale, un choc brusque et intense, dû le plus souvent à une chute sur les pieds d'un lieu élevé....

« Cette force une fois admise, il faut pour que la luxation ait lieu que la jambe et le pied soient l'un par rapport à l'autre dans une attitude spéciale autre que la station debout normale. Si le blessé tombe sur le pied en rectitude et non tordu dans tel ou tel sens, droit sur la semelle plantaire elle-même, on aura des fractures de tel ou tel os, mais pas de luxation de l'astragale ; c'est en pareil cas qu'on observe souvent des écrasements du calcanéum ; pour (pie l'astragale se luxe, il faut qu'il puisse glisser sur ses facettes calcanéennes rendues obliques dans tel ou tel sens par l'attitude préalable du pied. Il faut que le pied soit sur la jambe, soit en extension, soit en flexion, soit en adduction, soit en abduction. »

B. La seconde catégorie des luxations totales de l'astragale comprend les déplacements caractérisés par une inclinaison plus ou moins grande de l'astragale sur son axe vertical en dedans ou en dehors, inclinaison telle que le corps

Fiu. 121.

Énucléation de l'astragale en dedans.

(') Benj. Anger, Iconographie chirurgicale, p. 551.

LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE

de l'astragale tend à se placer de champ, soil au-dessous des malléoles, soil dans la mortaise péronéo-tibiale.

lu Luxation interne. — Poulie aslragalienne de champ regardant directement en dedans.

Le pied esl porté en dehors. La malléole externe est masquée par le calcanéum qui esl venu au-dessous et en dehors d'elle; entre elle et le calcanéum, les doigts peuvent refouler les parties molles et sentir la partie externe de la mortaise vide. En dedans, la malléole interne fait une saillie prononcée, au-dessous de laquelle on sent une large surface osseuse soulevant fortement la peau et facile à reconnaître pour la poulie astn

galienne regardant tout à fait poulie, le col et la tête aslragalienne sont faciles à circonscrire par la palpation (fig. 122).

mi dedans. Au-devanl de ci

Fig. 12-2. — Luxation par inclinaison de l'astragale autour de son axe vertical, poulie regardant en dedans.

A, poulie aslragalienne. — B, tendon dujambier postérieur.

F13. 127). — Luxation parinclinaison de l'astragale au tour de son axe vertical, poulie regardanl eu dehors (premier degré). (Follin.)

2" Luxation externe. — Poulie aslragalienne de champ regardanl directemenl en dehors, ou en dehors et en haut. Le déplacement peut présenter deux degrés

Premier degré. — La poulie aslragalienne s'incline en dehors, le corps de l'astragale restant compris dans la mortaise. La poulie aslragalienne esl alors en rapport avec la face interne de la malléole externe, la face interne de l'astragale normalement en rapport avec la malléole interne répond maintenant à la surface articulaire inférieure du tibia, et la saillie du bord interne de la poulie astragalienne est reçue dans l'angle rentrant correspondant à l'articulation péronéo-tibiale inférieure. La tète aslragalienne repose sur la face dorsale du scaphoïde et du cuboïde. Les cas de Ghevallez ('), de Barwell (*) montrent la réalité de cette position (fig. 125).

Deuxième degré. — La poulie astragalienne de la mortaise est reconnaissable au-dessous de la malléole externe. Elle regarde directement en dehors. Le pied est dans une adduction forcée, la plante regarde en dedans.

Dans le premier degré fie la luxation, on sent au-dessous de la malléole interne un vide dans lequel les doigts enfoncent facilement les parties molles. La tète de l'astragale est sur la l'ace dorsale du pied; on sent son col se con-

(') Ciievallez, Bull, de la Soc. anat., 1870, t. XLV, p. 400. (-) Barwell, Med.-chir. trans., lX.sô, l. LXYI, \>. 9.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — III.

[CH N ÊLATON ]

LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE

limier avec le bord interne de la trochlée devenu supérieur. Ce bord conduit à l'articulation péronéo-tibiale.

Lorsque la poulie astragalienne est au-dessous de la malléole externe (deuxième degré), elle est facile à explorer et à reconnaître. D'ailleurs il existe fréquemment une plaie des téguments à ce niveau permettant de la voir.

Un renversement plus complet donne la luxation dite sens dessus dessous. Au dire de Malgaigne, ce renversement complet aurait été observé trois fois, la face supérieure de l'astragale regardant en bas, la face interne en dehors. Je ne sache point qu'il en ait été publié de nouveaux cas.

C. La troisième catégorie comprend les luxations par rotation de l'astragale autour de son axe antéro-postérieur.

L'astragale exécute un mouvement de rotation qui mesure un quart de cercle et son axe antéro-postérieur devient transversal. Cet os se place perpendiculairement sur le calcanéum, sa tête débordant la malléole en dedans (Foucher) ou en dehors (Verebely). Il est fréquent d'ailleurs de constater la fracture de l'une de ces apophyses ou la diastasis de l'articulation péronéotibiale. Les cas de Laumonier, de Foucher, de Verebely (') se rapportent à ce déplacement.

Un cas de Thierry (-) montre une rotation plus complète encore : la tète astragalienne était placée entre le bord postérieur de la malléole interne et le tendon d'Achille, pendant que la face postérieure de l'astragale était en avant et en dehors entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde. En même temps qu'il exécutait cette rotation considérable autour de son axe antéro-postérieur, l'astragale s'était incliné de telle manière que sa poulie, placée de champ dans la mortaise, regardait directement en dehors.

La déformation du pied qui résulte de ce déplacement n'est pas fort considérable, si l'on s'en rapporte à la description de Foucher et au moule qu'il a donné de sa pièce. Le pied est affaissé et fort aplati ; sur son bord interne légèrement relevé se voit une saillie considérable qui paraît due à la malléole interne et qui est formée par la tête astragalienne placée au-dessous de cette dernière. Dans le cas de Thierry, la saillie osseuse était en arrière de la malléole interne et le bord externe du pied en abduction était fortement élevé.

D. Rotation du corps de l'astragale séparé de sa têtepar fracture du col autour de son axe transversal. — Deux cas, l'un de Guérin, l'autre de Denonvilliers montrent que le corps de l'astragale resté dans la mortaise après fracture de son

Fig. 124. — Luxation de l'astragale par rotation autour de son axe antéro-postérieur, pièce de Foucher (musée Dupuytren, n° 762*), vue par sa l'ace dorsale.

(») Cités par Malgaigne et Stimson.

(2) Cités par Malgaigne et Stimson.

LUXATIONS DU CALCANËUM.

col peut tourner autour de son axe transversal de façon soit directement en avant, soit directement en arrière.

Dans le cas de Guérin, « le corps de l'astragale rotation sur son axe transversal de telle sorte que la surface calcanéenne est devenue postérieure et verticale et se trouve sur le même plan que la face postérieure du tibia. Par suite de ce déplacement, la face supérieure est devenue antérieure, et c'est sur son bord postérieur que repose la mortaise tibiale ».

Denonvilliers trouva le corps de l'astragale séparé de sa tète par une fracture du col : « Il était dans une rotalion telle qu'il croisait le calcanéum à angle droit et que sa poulie se montrait

à présenter sa poulie,

a subi un mouvement d<

à travers les téguments au

la malléole

lessous et en interne » (Mal-

arrière de gaigne).

Le traitement des énueléations de l'astragale ou des luxations par renversement ou par rotation autour de l'axe antéro-postérieur est le même que celui des luxations sous-astragaliennes. Il faut essayer de réduire (la contraction musculaire étant abolie par le chloroforme), et si les tractions exercées sur le pied, aidées de l'impulsion directe sur l'astragale, ne réussissent point, il faut immédiatement extirper l'astragale.

Les statistiques de Broca, Dubreuilh, Poinsot conduisent forcément à cette conclusion.

Brymann (Arch. f. klin. dur., t. XLIII, p. I) a mettant l'astragale à découvert et en le replaçant

« La nécrose, dit-il, n'est pas à craindre, car par le ligament calcanéo-astragalien dont la rupture est exceptionnelle.

Celte assertion paraît fort contestalde.

Fig. 125. — Relation du corps de paré de sa têle par fracture du son axe transversal.

l'astragale, sécol, autour de

A, col de l'astragale. — B, facette externe de [l'astragale. — C, scaphoïde. — 1), grande apophyse du calcanéum. (Pièce, ir* /(>:!•: <lu musée Dupuvtren.)

obtenu deux beaux résultats eu lans sa mortaise.

continue à arriver à l'os

le sang