CHAPITRE III
CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES (7
Les corps étrangers des articulations sont de différentes natures : les uns viennent du dehors, les autres naissent dans l'articulai ion elle-même, les pre-
(*) On o encore noté les eaux de ('.halles, Néris, Mont-Dore, S|>a, Srhwalbach, Saint- Moritz, etc.
(•) Garho».
(3) Garrod, Werer, Besnier, Loi: cit. — Niemeyer, après Erb et Remak, a r nmandé
l'emploi des courants continus. Voy. Joffroy, Arch. de méd., 1888.
(4) Lasègue, Houel, etc.
(s) Inversement il est tel cas exceptionnel d'arthrite mono-articulaire où la suppression d'un bourrelet ou d'une stalactite faisant cale peut aider au rétablissement d'un mouvement perdu ou gêné.
(6) Celle-ci peut se traduire non seulement par des douleurs, mais encore par des troubles circulatoires, de l'œdème chronique, l'ulcération, etc. (Observ., loc. cit.)
O Barwell, Encycl. in ter». — Bernard, Thèse, 1877. — Boeckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1887 et 1888. — Courtot, Thèse, 1878. — Cruveilhier, Anat. path. — Desault, Journal de chirurgie, t. II. 1791. — Fibich, Thèse, 1885. — Flesch, Congrès de la Soc. de. chir. allem., 1882. — Follin el Duplay. — Gaujon, Revue de chirurgie, 1881. — Goyrand (d'Aix), Ann. de la chir. franc, et élrang., t. I. — Howard. British médical Journal, 1X88. — Jalaguier, Thèse d'agrég., 1886. — Kohler, De corporibus alienis in articulis abicis. Berlin, 1X29. — Morel- Lavallée, Thèse de concours, 1853. — Muller, Gaz. méd. de Strasbourg, 188G. — Ollier, Dict. Dechambre. — Panas, art. Articulation du Dict. Jaccoud. — Paré, ô «lit. Malgaigne, !.. III. — Poxcct (de Cluny), Revue de chir., 1882. — Poulet et Vaillard, Arch. de phys., 1885
[QVÊNU ]
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miers consistent, par exemple, en balles de revolvers ('), aiguilles (-) ou corps pointus quelconques, je me borne à les signaler; les seconds trouvent leur origine dans une lésion traumatique ou pathologique de la jointure. On les désigne encore sous les noms de corps étrangers organiques (Cruveilhier), de corps mobiles ou flottants (Nélaton), de cartilages mobiles (Velpeau) (3), d'arthrophyles (Panas) (*), etc. Je préfère, pour ma part, la dénomination moins précise et plus générale que j'ai inscrite en haut du chapitre, justement parce qu'elle ne préjuge en rien de la nature des productions que nous allons passer en revue.
La pathogénie des corps étrangers n'est pas tellement élucidée que nous puissions d'emblée en faire la base de notre classification. Sans doute les travaux récents paraissent avoir démontré la réalité de l'origine traumatique pour
un certain nombre de cas; il paraît rationnel d'en déduire une division en corps étrangers traumatiques et pathologiques, mais il faut que cette division trouve sa justification préalable dans l'élude analomique et c'est par elle qu'il convient de commencer.
Anatomie pathologique.
Au point de vue purement anatomique, on peut établir deux groupes essentiellement distincts, l'un de corps mobiles sans structure, l'autre de corps étrangers véritablement organisés et de structure variable; parmi les premiers prennent place ces petites masses blanchâtres, d'aspect fibrineux, absolument analogues aux corps hordéiformes ou riziformes des synoviales tendineuses. Leur substance est tantôt homogène, tantôt formée de lamelles concentriques et parsemée de petits groupes de granulations (s); leur volume est ordinairement petit (°) ; leur nombre considérable (7) ; il est rationnel d'admettre avec Kônig (8) qu'ils ont la
— Toussaint, Thèse, 1881. — Virchow, Pathologie des tumeurs.
— Volkmann, Pitha et Billroth. — Voy. également les Bull, de la Soc. çmat., de la Soc. de chir. (Discussions en 1861, 1878, 1881 et 1886, et en particulier le rapport de Kirmisson, 1880.) — Transact. of the pathol. Soc. of London, 1888, et les Traites de chirurgie et de pathologie externe.
(') Morel-Lavallée. — Parker, Dublin quarlerly journal of med. se, 1884.
(2) Shaw, Path. trans., 1855. — Fischer, Lœske Dissert, inaug. Rreslau, 1881. — Sirus. Pirondi, Revue de méd., 1861.
(3) Loose bodies des Anglais, Gelenkmâuse des Allemands, i est excellent à la condition qu'on le réserve pour une variété
de corps étrangers. Quant à l'épithète d'organique ajoutée par Cruveilhier, elle n'est acceptable que "si l'on convient qu'elle comporte simplement l'origine organique et non l'organisation.
(5) Shattock, Transact. of the path. Soc. of London, 1888. — Quinze corps étrangers dont le plus grand a 1 centimètre de diamètre. Musée de Saint-Thomas hospital.
(G) Cependant Kôhler en a observé dans le genou qui avaient jusqu'à 4 centimètres de long [Berliner Min. Wochenschrift, 1884).
(7) Velpeau'en a rencontré 54 dans un genou.
(8) Cité par Mùller (Gaz. méd. de Strasbourg, 1886).
Fig. 169 — Corps étranger articulaire siégeant derrière le ligament rotulien. (Musée Oupuytren, n° 580.)
(4) Le terme « arthrophyte
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mémo signification que dans les hydropisies synoviales, c'est-à-dire qu'ils sont de nature tuberculeuse.
Dans une autre variété, beaucoup plus exceptionnelle, le corps étranger est constitué par du sang qui s'épanche dans l'épaisseur d'une frange synoviale. Tel esl celui que Bowlby (') enleva du genou d'un jeune homme qui, en jouant au « football », avait, dans un mouvement violent d'extension de la jambe, ressenti immédiatement une douleur suraiguë dans la jointure; ce corps étranger était rattaché à la synoviale par un pédicule et se composait d'un repli séreux contenant un caillot de sang en partie décoloré. Shattock (2) a publié un fait du même genre.
De beaucoup plus nombreuses el plus importantes sont les productions du deuxième groupe, c'est-à-dire les corps organisés; nous les prendrons comme type de notre description.
Leur siège le plus habituel est l'articulai nui du genou (r') ; plus rarement le coude, la hanche, l'épaule, le poignet, le cou-de-
Fig. I7(). — Corps étranger occupant l'arrière-fond de la civile Fig. 171. — Musée Dupuytren, cotyloïde. (Musée Dupuytren, n°564, pièce de Foucher.) n° 555 h, pièce de Foucher.
tôt rattachés à un point de l'article par un pédicule plus ou moins long et épais (•'). On range enfin, à côté des corps mobiles, certaines productions soussynoviales qui font plus ou moins de saillie dans la cavité articulaire ('').
Libres ou pédicules, les corps étrangers occupent parfois une sorte de loge
(') Bowlby, Transact. of the path. Soc. of London, 1888. — La pièce esl à Saint-Bartholomew hospital.
(*) Shattock, Lanœt, ÎS.'S. — Le corps articulaire mesurait 3 centimètres <lc long sur 4 centimètres de large et 7 centimètres d'épaisseur. Il était rattaché à la synoviale, par un pédicule qui s'insérait sur le bord droit de la rotule. Il se composai! d'une capsule conjonctive, renfermant un caillot sanguin altéré. L'auteur en fait un hématome de l'aileron rotulien.
(5) D'après Millier, 85 fois sur 100.
(*) Bœckel a extrait 12 corps étrangers de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius. (*) Le lieu d'implantation est variable, Broc a a présenté à la Société anatomique un corps étranger qui s'implantait directement sur le cartilage d'encroûtement (Soc. anal., 1851). (*) On les décrit sous le nom de corps étrangers extra-articulaires.
[QUÊIfU ]
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Fig. 172. — Corps étranger ■articulaire miillilobc. (Shaw, British med. Journal, 18815.)
qui paraît comme creusée aux dépens du tissu osseux; une pièce de Foucher fournil un bel exemple de celte disposition. Leur nombre est très variable : parfois (') il n'en existe qu'un, ailleurs on en rencontre 2 ou 5, ou un chiffre plus considérable encore; on cite des observations de Morgagni, d'Heurtaux, de Sanderson (2), de Bowlby, etc., où le genou renfermait 25, 55, 80 et jusqu'à 450 corps mobiles. Malgaigne en a compté 60 dans le coude, Kôhler 54 dans l'épaule, Haller 20 dans l'articulation temporo-maxillaire, etc.
Le volume est généralement en raison inverse du nombre : souvent les observateurs le comparent à celui d'un haricot ou d'une fève, il a atteint parfois et même dépassé celui de la rotule (3).
La forme est des plus diverses : certains sont irréguliers, plus ou moins lobulés (4); d'autres sont biconvexes (5); la plupart sont aplatis et d'une configuration plus ou moins ronde. On signale fréquemment sur l'une des faces une petite dépression analogue au hile d'un haricot.
Au point de vue de la structure nous devons établir un certain nombre de variétés.
En laissant de côté quelques cas exceptionnels de sarcome des franges synoviales, on peut diviser les corps étrangers en fibreux, adipeux, cartilagineux ou ostéo-cartilagineux et osseux.
Les deux premières variétés sont les moins communes : un débris de synoviale arraché par un traumatisme (") peut constituer un corps étranger de structure purement conjonctive ; d'autres se développent spontanément dans certaines formes d'arthrites chroniques étudiées par Hueter sous le nom de synovites hyperplasiques tubéreuses; ils sont de petit volume, comparés à des pépins de melons, libres ou rattachés par un pédicule "grêle (7).
Les corps adipeux ou fibro-adipeux ont été décrits, mais à tort, sous le nom de lipomes des articulations; parfois ils se présentent sous la forme d'une ou deux petites masses fragmentées, composées de tissu adipeux et recouvertes d'une enveloppe conjonctive (8), ailleurs ils recouvrent, innombrables,
Fig. li
Corps étrangers. (D'après
Poncet, Revue de chir., 1882.)
(*) Le plus souvent d'après Follin et Duplay. (2) Jahresbericht, 1871».
(5) Brodie, Corps étrangers du genou, cité par Follin. — Simon (de Fostock) (Arch. fur klin. Chir., 1865) a extrait du genou un corps étranger pédiculé plus gros qu'une rotule.
(4) Shaw, British med. Journal, 1886.
(5) Bowlby, Loc. cit. Saint-BarthoL hosp. mus., n° 716.
(6) Bowlby, Loc. cit.
C) Il est probable qu'un certain nombre de ces arthrites sont d'essence tuberculeuse el que ces petits corps organisés représentent le premier stade des petits corps fibrineux (voy. p. 427) avant leur dégénérescence granulo-graisseuse.
(s) Cas de Bœckel (Gaz. med. d% Strasbourg, p887). — Laneereaux (Anal, path., t. III) a plusieurs fois rencontré dans le genou, chez les vieillards, des masses graisseuses du volume d'une amande et entièrement libres dans la cavité articulaire.
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la surface de la synoviale et constituent le lipome arborescent de Millier (').
Les corps cartilagineux ou ostéo-cartilagineux sont les plus importants et les plus intéressants de tous : les uns sont libres, les autres sont appendus à la synoviale, le plus souvent au voisinage du cartilage diarthrodial. La plupart
ont une structure fi]>ro-cartilagineuse : ils sont enveloppés d'une sorte de périchondre d'où parlent en rayonnant dans l'épaisseur du cartilage une série de
rj '0; .9^'
Kig. 17i. — Corps étranger articulaire du genou, de structure (ibro-cartilagineuse.
Km. 175. — Corps; étrangers ostéo-cartilagineux. (D'après Poulet et Vaillard, Arch. dephys., 1885.)
trousseaux fibreux; au voisinage du bile (*) ou bien au centre (5) des portions fibro-cartilagineuses, on rencontre souvent des masses osseuses.
Dans d'autres cas, les tissus osseux et cartilagineux sont, disposés d'une autre manière : l'une des faces du corps étrangères! convexe, lisse et composée de cartilage hyalin; l'autre est concave, rugueuse et formée de tissu osseux ('■) ; cette dernière face est parfois recouverte d'une membrane fibreuse (:;).
(») Voy. p. 420.
(-) Poncet. — On trouverait successivement, en allant de la périphérie vers le centre : une membrane fibreuse d'enveloppe, du fibro-cartilage, du cartilage hyalin et enfin île l'os.
f1) Poulet et Vaillard.
(4) Poncet, Lyon médical, 1XS7 . — Paulet, Lyon médira/, 1887, cité par Condamin. — Marsh, British med. Journal, 1888. — Paget, Sainl- Barthol. hospit. rep., 1X70. — Teale, British med. Journal, 1888. — Bowlby, Loc. cit. — Avant tous ces auteurs, Cruveilhier avait parfaitement remarqué que les corps ostéo-cartilagineux présentent deux variétés, que. dans l'une le fibro-cartilage situé à la périphérie enveloppe la partie osseuse qui est centrale, que dans l'autre le cartilage forme une moitié et l'os l'autre moitié du corps articulaire (voy. Panas).
(î>) Voy. flg. 189. — Dans quelques cas le fibro-cartilage, au lieu d'entourer un noyau osseux, présente des points calcifiés. Millier a observé un corps étranger, dans lequel une membrane d'enveloppe fibreuse recouvrait une série de couches concentriques, alternativement calcifiées et fibro-cartilagineuses.
Km. I7i'.. — Corps étrangers osseux.
(Poulet et Vaillard, Arch. de phys., 1885.) ■
[QVÉNV ]
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Les corps étrangers uniquement formés de tissu osseux ne sont pas rares; ils sont généralement ovoïdes, rattachés à la limite du cartilage diarthrodial par un pédicule fibreux et d'un volume variant de celui d'un pois à celui d'une noisette ('). Poulet et Vaillard en ont fait 6 fois l'examen histologique (-'), ils les ont constamment trouvés composés, en allant de dehors en dedans : d'une bande fibreuse, d'un anneau osseux et enfin d'un centre offrant tous les caractères du tissu spongieux; ce pédicule renfermait des vaisseaux sanguins.
Je m'étendrai peu sur les lésions articulaires observées dans les cas de corps mobiles, ce sont des lésions d'arthrite chronique avec ou sans poussée subaiguë. On conçoit que, dans la plupart des cas, il soit difficile, sinon imposible, d'établir -la part des altérations antérieures des corps mobiles et celle des altérations consécutives (•").
Nous sommes actuellement en état d'aborder l'étude difficile de la pathogénie des corps étrangers articulaires.
Pathogénie et évolution.
Corps étrangers non organisés. — Les corps étrangers sans organisation sont divisibles en traumatiques (4) et en spontanés : on peut appliquer à ces derniers toutes les théories qu'on a mises au jour au sujet des grains riziformes des graines tendineuses : on les a crus le résultat de la coagulation du sang épanché (3) ou du liquide exsudé à la suite de certaines arthrites. On les considère généralement aujourdhui comme provenant de la fragmentation, sous l'influence des mouvements, d'une couche spéciale d'aspect fibrinoïde qu'on rencontre à la surface de quelques synovites articulaires aussi bien qu'à celle des synovites tendineuses (B) ; cette couche spéciale ("') n'est pas simplement de nature fibrineuse, elle renferme des éléments figurés sous forme de cellules rondes conjonctives dégénérées. Ainsi les grains hordéiformes ne seraient autre chose que des parcelles d'une membrane dont les éléments ont subi une dégénérescence particulière (8); ce qui paraît démontré, c'est qu'ils appartiennent le plus souvent, sinon toujours, à une forme de synovite tuberculeuse et qu'ils sont eux-mêmes de nature tuberculeuse.
Il est possible cependant que, dans certains cas, leur mode de formation, sinon leur nature, soit un peu différente : de même que dans les gaines tendineuses, on a observé dans quelques articulations chroniquement enflammées (9) des petites masses elliptiques analogues à des pépins de melon et rattachées par un pédicule à la synoviale; les grains riziformes articulaires pourraient donc aussi être le produit organisé puis dégénéré d'un bourgeonnement partiel de la synoviale, mais on peut soutenir que ce bourgeonnement partiel ne diffère
(') Poulet et Vaillard.
H Voy. fig. 190.
(T') Morgagni a décrit le premier sur les cartilages diarthrodiaux les rainures qu'on a rapportées au frottement des arthrophytes. Panas fait observer, non sans raison, que ces mêmes sillons existent dans l'arthrite sèche sans corps étrangers.
(4) Voy. p. 427.
(5) Hunter, Velpeau, Nélaton
(6) Scuuchardt, Avrh. fur path. Anat., 1888.
(7) Bien décrite par Poulet et Vaillard dans les synovites tendineuses. Voy. Traité de chirurgie, t. I, p. 847.
(8) Analogue à celle que subissent les cellules centrales du follicule tuberculeux élémentaire. (°) Synovite tubéreuse de Hueler.
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en rien du bourgeonnement en nappe invoqué précédemment; le seul point intéressant serait de savoir si, dans tous les cas, le grain hordéiforme articulaire a une signification spécifique; s'il est toujours d'essence tuberculeuse, cela parait actuellement à peu prés démontré. Indépendamment de ces productions hordéiformes , on observe dans certaines formes de. tuberculoses articulaires des végétations fibreuses plus ou moins pédiculées susceptibles de créer des corps étrangers articulaires. Coudray en rapporte des exemples au 6e congrès de chirurgie 1892, moi-même en ai présenté une pièce à la Société de chirurgie de 1 XIM» dans laquelle l'examen histologique décelait, au centre de ces végétations d'apparence purement fibreuse, de véritables tubercules élémentaires.
Corps étrangers adipeux. — L'origine des corps étrangers adipeux ou fibroadipeux est beaucoup plus simple. Dans quelques variétés d'arthrites sèches ('), de la graisse s'accumule dans les franges synoviales, ces franges apparaissent alors comme des sortes de petits lipomes pédiculés dont le pédicule peut se rompre; ailleurs le tissu adipeux s'accumule sous la synoviale et refoule peu à peu cette membrane en s'en coiffant : il s'agit bien ici de corps étrangers extraarticulaires se développant par le mécanisme invoqué par Laènnec (-).
('<>rp$ étrangers ostéo-cartilagineux. — La pathogénie des corps ostéo-cartilagineux est encore aujourd'hui d'une interprétation difficile : on a sans nul doute le droit de considérer les uns comme des produits de nouvelle formation qui méritent à tous égards le nom d'arthrophytes (") ; d'autres sont au contraire constitués par des parcelles de tissus normaux; dans maint et maint cas leur distinction même anatomique n'est pas toujours aisée.
Les arthrophytes proprement dits paraissent avoir plusieurs modes d'origine. Laennec les faisait particulièrement provenir du tissu sous-synovial; il semble prouvé que leur formation dans l'épaisseur même de la synoviale est plus commune ('), et l'on s'accorde à leur attribuer pour point de départ les cellules cartilagineuses dont Rokitansky, Rainey et Kôlliker ont démontré l'existence dans l'intérieur des franges et des saillies papillaires; il est commun en elî'et d'observer dans l'arthrite sèche toute une série d'arthrophytes dont les uns sont encore rattachés à la membranne articulaire et dont les autres sont tout à fait libres ; mais la plupart de ces derniers emportent avec eux la preuve de leur origine, sous forme d'un point déprimé, vestige de leur rattachement primitif à la membrane synoviale. Leur pathogénie se conçoit encore bien mieux si l'on se rallie à la condition fort séduisante du revêtement des synoviales de Tourneux et Herrmann (3) ; on conçoit du reste que d'autres modes de formation soient possibles : Virchow admet que certains artrophytes naissent des ecchond roses et des ostéophytes qu'on observe à la périphérie des extrémités articulaires dans l'arthrite déformante; Poncet et Vaillard accordent un rôle
(') Voy. p. 420,
(*) Ce mécanisme a élé contesté; il me paraît vrai au moins pour les corps adipeux : c'est du reste de cette façon que se développent les lipomes pédiculés de la cavité abdominale. (3) Donné par Panas.
(*) Poulet et Vaillard regardent la théorie de Laennec comme une pure hypothèse; notons cependant qu'elle a été adoptée par la plupart des pathologistes et, en particulier, par Virchow, Forster, Ollier, Volkmann, Poncet, etc.
(5) Tourneux et Hartmann (Soc. de biol., 1889, et Gaz. hebd., 1X80) contestent avec raison je crois, la nature épithélialc du revêtement cellulaire des synoviales; ils considèrent ce dernier comme constitué par des cellules cartilagineuses modifiées.
[QUÉNU
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non moins important aux lésions qui siègent à la surface même du cartilage diarthrodial (').
On pourrait en conclure que dans l'arthrite sèche tous les éléments constituants de l'articulation sont susceptibles de prendre part à la formation des arthrophytes.
Certains corps étrangers ne sont manifestement que des parcelles de tissus normaux. On cite en effet nombre d'exemples (2) où, sans parler de l'identité de
structure, la configuration du corps morbide répondait d'une façon tellement précise à une perte de substance du cartilage diarthrodial, qu'il était impossible d'en contester l'origine. On rapproche des précédents les cas dans lesquels le corps mobile de forme aplatie, sans trace quelconque de hile et de pédicule, s'est présenté avec une face convexe cartilagineuse et lisse, et une face concave osseuse et rugueuse (3) ; on s'est enfin emparé de ces caractères et de l'existence d'un choc ou d'une chute dans les antécédents du malade pour affirmer la nature traumatique de toute une classe nombreuse de corps étrangers articulaires; cette dernière pathogénie a rencontré de sérieuses résistances.
Les adversaires objectent : 1° que l'apparition des symptômes après un traumatisme n'est aucunement une preuve concluante, un
Fig. 177. — Musée Dupuytreh, n° 579. ,, , . , . 0 ..
(Tarnier, Soc. nat., i8bb.) corps étranger préexistant ayant pu partaite-
ment devenir libre ou, s'il l'était déjà, ne manifester sa présence qu'à l'occasion d'un choc (4).
2° L'identité de structure entre le corps étranger et les cartilages diarthrodiaux est insuffisante pour établir l'origine traumatique. On trouve en effet, chez des sujets qui n'ont jamais reçu de coup sur la jointure, des corps mobiles dont la structure est en tout semblable à celle qu'on a présentée comme caractéristique des corps traumatiques (5).
5° On peut s'étonner de voir ranger au nombre des traumatiques certains corps étrangers apparus, il est vrai, peu de temps après une violence, mais composés de tout autre chose que d'un morceau de cartilage diarthrodial doublé d'une couche osseuse. C'est ainsi que Poncet, qui s'est fait le grand avocat des corps étrangers d'origine traumatique, décrit (6) une enveloppe fibreuse aussi bien du côté du cartilage que du côté de l'os : il est alors obligé d'admettre que
(') Ces lésions consistent principalement en ossifications exubérantes du cartilage diarthrodial.
{-) Tarnier, Houel, Broca, Richet, Paget, Teale, Bowlby, etc. — Poncet écrit bien à tort que Panas « ne semble pas admettre facilement l'existence de corps étrangers constitués par des parcelles de tissus normaux ». Les réserves de Panas ne s'appliquent qu'à l'origine traumatique.
(3) Poncet, Teale, Med.-chir, transacl., 1885. — Humphry, Brit. mcd. Journal, 1888.
(4) Ollier, Panas, etc.
(8) Krug-Bass, Rapport de Kirmisson à la Société de chirurgie, 1888.
(6) Voy. Revue de chirurgie-, 1881, p. 809; voy. également l'observation I et II de Poulet, l'observation III de Bceckel {Gaz. méd. de Strasbourg, 1887).
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cette enveloppe fibreuse complète est déformation secondaire, el ceci le conduit à étudier une question fort intéressante, la vitalité des corps flottants. 11 se base sur les expériences <le Tillmann ('), qui a abandonné des fragments de foie el de rein dans le péritoine et qui les a vus au bout de peu de temps s'entourer de tissu conjonctif, pour supposer que le même processus a lieu dans les articulations autour d'un fragment ostéo-cartilagineux détaché d'une tête osseuse. Poulet el Vaillant vont même plus loin : avec Virchow. Schede, etc., ils accordent à l'artrophyte libre la propriété de prendre une pari aux processus actifs, de proliférer.
Ainsi, tandis que la majorité des pathologistes ne reconnaissent aux corps libres qu'une vitalité rudimentaire, seulement capable de les conserver en l'état, les auteurs ipie je viens de citer vont au moins jusqu'à les croire susceptibles « de transformer Ions leurs éléments composants et quelquefois de les muli iplier » ("■).
Malheureusement ils ne donnent de celle proposition aucune démonstration satifaisante (").
Poulet el Vaillard ont bien entrepris des expériences à ce sujet ; ils ont introduit dans les articulations du chien des fragments ostéo-cartilagineux, el ils les ont vus s'envelopper d'une membrane fibreuse vasculaire, mais ces fragments s'étaient greffés sur un point de la synoviale, ils recevaient d'elles des vaisseaux, et nous sortons ainsi de la question des transformations relatives aux corps mobiles non pédicules.
Est-ce à dire cependant que je nie l'existence des corps traumatiques et même <pie je mette en doute l'origine traumatique dans les nombreuses observations dont je n'ai cité que quelques lignes? En aucune façon, mais je crois devoir leur donner une interprétation différente.
Assurément il esl difficile de refuser une importance aux commémoratifs qui nous apprennent qu'un homme jeune, n'éprouvant antérieurement aucune gêne fonctionnelle du côté d'une articulation, a vu, peu de temps après une chute violente, ses mouvements se limiter et devenir douloureux, en même temps qu'on découvrait dans sa jointure la présence d'un corps étranger.
D'autre part, les expériences de Poucet nous démontrent que des chocs directs sur les genoux, principalement des chocs latéraux, sont capables de détacher des condyles des éclats de cartilage d'encroûtement cl d'os. Notons enfin que, dans ces expériences, l'état condylien était souvent retenu par une Faible toile fibreuse dépendant du périchondre. Cette dernière constatation nous donne évidemment la clef des modifications de structure (pie subissent les fragments ostéo-cartilagineux; à ce point de vue l'observation suivante de Bœckel (*) est des plus instructives : Un homme jeune est renversé par un cheval et a son coude piétiné. Son articulation ne présentait antérieurement aucun trouble fonctionnel; quelques mois après, tous les mouvements articulaires deviennent gênés el douloureux, et l'on peut sentir sur les côtés de
(') Virchow's Arch., 1879. — Et aussi sur relies de G. Leopold, qui a implanté dans la chambre antérieure de l'œil des fragments do cartilage fœtal et les a vus proliférer.
(2) Poulep et Vaillard, Loc. rit.
Ils commencent par mettre hors de doute que l'arthrophyte est d'origine traumatique, puis ils en déduisent toute une série de considérations relatives à leur vitalité, par lesquelles ils expliquent les changements de structure survenus; ils concluent que, malgré ces changements, l'arthrophyte esl d'origine traumatique. C'est là une véritable pétition de principes.
(*) Boeckel, Gazette médicale de Strasbourg, 1887.
[QUÉNU ]
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l'olécrane, à travers une bosselure fluctuante, « un corps dur donnant l'impression d'un fragment détaché des surfaces articulaires ». Bceckel fit l'arthrotomie (-1 relira deux corps étrangers composés de tissu spongieux et revêtus d'une *minçe couche de fibro-cartilage : Vun d'eux était relié à Vos normal par une bandelette fibreuse.
Il me paraît très rationnel d'admettre que les corps étrangers qui sont le siège de modifications autres que de modifications régressives ('), sont des corps étrangers qui ont gardé un certain temps (2) des connexions avec les tissus d'origine; ces connexions ont d'ailleurs pu ensuite disparaître, soit spontanément par atrophie du pédicule ou à l'occasion d'un mouvement.
J'ai hâte d'ajouter que des faits d'observation plaident en faveur de cette manière devoir. Flesch (de Wurzbourg) a présenté au 11e Congrès de la Société allemande de chirurgie (5) des pièces qui montraient, comme celles de Bceckel, des fragments de condyle fémoral adhérant à leur ancienne place par un pont étroit et mince (').
Donc, les commémoratifs et surtout les observations anatomiques prouvent 'a réalité de l'origine traumatique pour un certain nombre de corps étrangers articulaires. Je pense, comme Flesch, que leur formation s'accomplit en deux temps : d'abord une violence amène la rupture d'un fragment, plus tard celui-ci se détache et s'isole; dans l'intervalle, il subit des modifications tant que persiste le pont qui le rattache à l'os normal.
On comprend, je l'ajoute, qu'il n'est pas nécessaire que le traumatisme ait déterminé une séparation immédiate plus ou moins considérable d'un fragment pour que celui-ci devienne un jour un corps morbide; on peut admettre avec Paget (3) qu'un choc violent sur un cartilage amène des troubles de nutrition aboutissant à une nécrose et à une exfoliation aseptique. Enfin cette même nécrose pourrait être le résultat d'une maladie générale, telle que la scarlatine, la fièvre typhoïde, la dysenterie (°), etc.: ainsi s'expliquerait, dans certains cas, la bilatéralité symétrique des lésions (7).
Corps étrangers osseux. — Nous serons bref sur la pathogénie des corps purement osseux; la grande majorité sont composés d'ostéophytes et leur histoire est celle de l'arthrite sèche ou encore des arthropathies tabétiques. Exceptionnellement toutefois, ils peuvent être formés par un fragment d'os normal (8).
Pour résumer ce long chapitre :
1" Les corps étrangers articulaires organisés sont les uns d'origine traumatique, les autres d'origine spontanée;
(') Telles que la calcification, par exemple. (*) Ou, à la rigueur, pris.
I5) Berlin, 1882.
(') Cartilagineux dans l'observation de Flesch.
(5) Saint-Bortholom. hosp. rep., 1870.
(6) Poulet et Vaillard citent la très intéressante observation de Weichselbaum, dans laquelle on trouva chez un jeune soldat, mort de dysenterie à l'âge de vingt ans, un corps ostéo-cartilagineux dans chaque articulation du coude; ils avaient une forme, un volume et une structure identiques et une situation symétrique.
(') Broca, Bowlby, Loc. cit. — Kônio, Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1887.
(s) Comme dans le cas de Bceckel (Gaz. rnéd. de Strasbourg, 1888), un jeune homme présenta, à la suite d'une chute sur le coude, des phénomènes d'arthrite; quelques mois après on trouva dans la rainure qui sépare le condyle. externe de l'olécrane un corps dur; on fit l'extraction et l'on reconnut que ce corps était constitué par la moitié de la tète et un bout du col du radius.
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2° Les premiers peuvent être formés d'un lambeau de synoviale ou de ligament ('), voire môme d'une extrémité osseuse; dans la grande généralité des cas, ils sont représentés par un éclat de cartilage ou d'un os revêtu de son cartilage d'encroûtement ;
5° Les seconds succèdent à l'arthrite sèche, ou à un processus de séquestration.
Symptômes et diagnostic.
Les corps étrangers articulaires s'observent dans deux circonstances bien différentes. Dans un cas, ils existent en grand nombre et ne sont qu'un épiphénomène d'une arthrite sèche caractérisée; il est alors peu habituel qu'ils déterminent des accidents et qu'on ait lieu d'intervenir.
Ailleurs ils occupent, en petit nombre ou solitaires, une jointure indemne jusque-là de toute lésion apparente ou de troubles fonctionnels quelconques; ils surviennent spécialement chez des adultes, de préférence chez des sujets jeunes et chez des hommes; ils se manifestent par des phénomènes douloureux, une gêne apportée à la fonction du membre et parfois enfin, du côté de la jointure, par tous les signes d'une réaction inflammatoire plus ou moins vive. Assez souvent, on note dans les antécédents du malade un choc sur l'articulation atteinte, ou encore une chute, un mouvement forcé; parfois, cependant, il est impossible de retrouver aucune violence, aucune affection locale ou générale antérieure.
Les premiers symptômes qui attirent l'attention ne sont pas toujours identiques. Un homme fait une chute sur le genou : immédiatement l'articulation se tuméfie et devient douloureuse, mais après quelques jours ou quelques semaines de repos les phénomènes s'amendent et la marche redevient possible, toutefois il persiste un certain degré de gonflement et une certaine gène dans les mouvements; on examine la jointure et l'on y découvre un corps étranger. Cette constatation a été faite peu de jours, plusieurs semaines et même plusieurs mois après l'accident. Chez d'autres, le début est plus insidieux : plus ou moins longtemps après un traumatisme ou sans traumatisme antérieur, il se déclare dans une jointure, dans le genou par exemple, de vagues douleurs qu'on qualifie de rhumatismales; un beau jour les douleurs augmentent à l'occasion d'une fatigue et d'un faux pas, et l'on voit se développer tous les signes d'une hydarthrose aiguë. Il arrive enfin assez souvent que, sans signes préalables d'une souffrance articulaire, il survienne, sous la simple influence d'un mouvement spontané ou communiqué, une sorte de crise douloureuse qui se dissipe bientôt en ne laissant derrière elle qu'un peu de sensibilité et un léger gonflement (*). Ce mode de début brusque serait le plus fréquent, d'après Panas. Cette espèce de douleur vive à forme de crise, qu'on a essayé d'expliquer, soit par l'interposition du corps mobile entre les surfaces articulaires, soit par le pincement de la synoviale, est en somme le fait le plus saillant et le plus caractéristique. Nous venons de voir qu'il peut être le symptôme initia], ou bien se manifester dans une articulation déjà douloureuse; il peut manquer complètement, et c'est à une exploration méthodique ou même aux
(*) Arrachement et détachement clans la moitié de sa longueur des cartilages semi-lunaires externes.
(*) Panas.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2e édit. -- III- 24
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recherches fortuites du malade qu'on doit de ne pas confondre l'affection avec une simple hydarthrose.
La gène fonctionnelle est éminemment variable et dépend en grande partie des altérations primitives ou secondaires de l'articulation, et il faut ajouter de la situation du corps flottant. On peut admettre que, toutes choses étant égales d'ailleurs, elle doit être plus accentuée dans les articulations serrées telles que les ginglymes : chez un malade de Bœckel porteur de deux corps étrangers dans une articulation du coude, la flexion de l'avant-bras était limitée au point de ne pas atteindre l'angle droit; l'extension et la pronation étaient également restreintes. D'autres, au contraire, ont dans leur genou des arthrophytes volumineux sans que l'étendue des mouvements s'en ressente; chez certains, on signale comme une limitation ou une suspension brusque des mouvements, il semble que le membre ait été brusquement fixé comme par une cale, puis toute gène disparaît.
Il peut se faire ainsi qu'il existe d'assez longues périodes sans accident d'aucune sorte (').
Les différents troubles douloureux et fonctionnels que je viens d'énumérer ne peuvent évidemment que faire soupçonner la présence d'un corps étranger; c'est à l'examen direct de l'articulation qu'il appartient d'affirmer et de préciser le diagnostic. Celui-ci n'est possible, par conséquent, que pour les articulations explorables telles que le genou, le coude, etc. Il convient de faire particulièrement porter ses recherches dans certains points où se rencontrent ordinairement les corps libres, tels que, pour le genou, les faces latérales des condyles, le cul-dc-sac sous-lricipital, les côtés du ligament rotulien; pour le coude, les côtés de l'olécrane. Si l'on découvre là une petite nodosité, il ne faut pas appuyer dessus avec un seul doigt, elle vous échapperait « comme une souris » (2) ; il vaut mieux, en suivant les conseils de Barwell, « l'entourer à une faible distance avec les doigts des deux mains qu'on rapproche graduellement les uns des autres ».
Avant de conclure à l'absence d'un arfhrophyte, il faut multiplier ses investigations, imprimer des mouvements à la jointure, exercer des pressions et souvent s'en rapporter au malade qui, mieux que tout autre, a acquis une grande habileté dans ce genre de chasse.
En général, le corps étranger donne la sensation d'un petit corps dur, arrondi, roulant sous la peau, du point où il a été d'abord rencontré (3).
On reconnaît qu'il n'existe qu'un seul corps articulaire, alors qu'à l'examen on retrouve toujours la même forme et le même volume. Follin et Duplay, à qui nous empruntons ce caractère, avouent qu'il est bien inconstant; si l'on parcourt les observations, on constate, en somme, que la multiplicité des arthrophytes (en petit nombre) n'a guère été reconnue qu'après l'ouverture de l'articulation. Lorsqu'ils sont très nombreux et surtout quand il s'agit de grains hordéiformes, on perçoit quelquefois une sorte de crépitation qui serait(4) produite par le frottement de ces corps les uns contre les autres.
(') Desault {Journal de chir., t. II) cite un cas où l'arthrophyte disparut pendant six mois, sans déterminer aucune gène pendant tout ce laps de temps. (â) Suivant l'expression allemande « Gelenkmause », souris articulaire. (3) Au genou, il peut passer d'un côté à l'autre de l'articulation (') Follin et Duplay.
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La limitation du déplacement dans différents sens pourrait seule faire supposer 1 existence d'un pédicule.
Quant au diagnostic de la nature, il ne serait possible que dans les cas de structure adipeuse ('), il ne faut pas songer à différencier les uns des autres les corps cartilagineux et osseux. La même réserve est de mise, quant à dire que I origine est traumatique ou spontanée. Les détails dans lesquels nous somme, entres à propos de la structure et de la pathogénie font comprendre qu'il ne suffit pas qu une jointure ait subi une violence pour que la nature du corps mobile s'en déduise. 1 '
La présence d'un corps étranger intra-articulaire complètement libre peut être méconnue, il est rare qu'elle puisse prêter à confusion; au genou l'arrachement partiel d'un cartilage semi-lunaire ou son déplacement déterminent des accidents non sans analogie avec ceux des corps étrangers; les signes physiques diffèrent, sauf dans le cas où ces fibro-cartilages ont une de leurs extrémités arrachées (0, mais alors ils constituent un véritable corps étranger pédiculé traumatique.
Le diagnostic différentiel des corps extra-articulaires ou des corps intra-articulaires peu mobiles est beaucoup plus difficile, on peut les confondre avec des epaississements sous-synoviaux de nature adipeuse ou fibreuse, avec des produits inflammatoires, ou même avec le repli de l'aponévrose qui recouvre le vaste externe un peu au-dessus du bord de la rotule (3).
Enfin il est quelques observations de productions syphilitiques extra-articulaires qui ont simulé un arthrophyte véritable; l'administration de lïodure de potassium a jugé la question (').
Traitement et pronostic.
Les corps étrangers multiples liés à une maladie chronique invétérée de l'articulation ne réclament pas, en général, une thérapeutique propre. Il n'en est pas de même des autres; ils gênent et blessent les tissus articulaires par leurs déplacements incessants; l'indication thérapeutique est donc satisfaite de deux manières, ou parla fixation ou par l'extirpation du corps mobile. De là donc deux grandes méthodes de traitement : la première est infidèle et ne trouvait sa raison d'être que dans la gravité des accidents trop souvent causés par l'ouverture d'une grande articulation; elle comprenait foule une série de procédés divers que je me borne à énumérer : tels sont la compression?) au moyen de bandages ou de genouillères, les scarifications («) delà synoviale, Y acupuncture Ç>) la suture, la ligature sous-cutanée (s), etc.
HWBiaTn conTre ,,a fensation fournie à ln main par un de ces corps adipeux à celle d une hmtre pressée entre le pouce et l'index jusqu'à ce qu'elle s'échappe en glissant.
( ) Transact. „f the path. Son. of London, 1888. - L'erreur n'aurait pas du reste de bien graves conséquences puisque si l'on intervient, c'est qu'il y a des symptômes douloureux et que, des fn,ts publiés par Annandale et par Allingham (Brit. med. Journal, 1888), il ré su le /pje le meilleur traitement à opposer au déplacement des cartilages semi-lunaires est ta ont échoué. Uljin a" m°inS a,M*8 que la impression ou le port d'un bandage
(3; Barwell.
(*) Observations de Gailleton et de Poucet, cités par Toussaint (Thèse. 1881) (5) Imaginée par Middleton. Voy. Follin et Duplay. (°) Dufresjne-Chassaigne, Gazette des hôpitaux, 1840. 0 Jobert de Lamballe, Journal de chirurgie, 1840. (8) Dumoulin, Bulletin de thérap., 1849.
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L'extirpation est le traitement par excellence, et j'ajoute c'est un traitement inoffensif.
Il a été mis à exécution pour la première fois, et avec un plein succès, par A. Paré, à qui, du reste, comme tout le monde le sait, nous devons la première observation de corps mobile articulaire. Depuis A. Paré, l'ouverture à ciel ouvert de l'articulation n'a pas cessé d'être pratiquée, et cela avec des fortunes diverses, suivant que des chances d'infection ont existé, suivant les conditions du milieu, suivant la propreté du chirurgien et aussi la facilité ou la difficulté plus ou moins grande de l'extraction.
A l'époque de Desault, les résultats de l'extraction directe n'étant pas brillants, ce chirurgien crut devoir s'opposer à l'entrée de l'air, qu'on a accusé de toutes sortes de méfaits jusqu'à ces derniers jours, en pratiquant une incision oblique. Dans le môme ordre d'idées, un chirurgien d'Aix, Goyrand, imagina, en 1841, de faire l'enlèvement en deux temps : dans un premier, qu'on pourrait appeler de délogement, armé d'un long ténotome, il divisait par une incision souscutanée tous les tissus recouvrant le corps mobile préalablement tenu par les doigts de la main gauche ; par l'ouverture ainsi faite on expulsait l'arthrophyte de la cavité articulaire; dans un deuxième temps, au bout de dix à vingt jours, alors qu'il pouvait supposer obtenue la cicatrisation de l'ouverture faite à la capsule, le chirurgien incisait les téguments et extrayait le corps étranger.
En l'absence de notions nettes sur les causes des accidents des plaies, le procédé de Goyrand (d'Aix) a été certainement un progrès, il a donné de nombreux succès à une époque où l'extraction directe avait chance de se terminer par la mort ; d'ailleurs ses partisans ne se faisaient pas faute de reconnaître ses réels inconvénients, au premier rang desquels on peut mettre les difficultés parfois très grandes à faire passer l'arthrophyte à travers l'ouverture capsulaire.
Actuellement cette opération n'a plus qu'un intérêt historique; le progrès consistera désormais non pas, comme le dit Panas, à perfectionner le « procédé moderne »('), mais à perfectionner l'asepsie opératoire.
Si, en effet, on consulte les statistiques, on constate de la façon la plus nette que l'innocuité de la taille articulaire s'est accrue d'une façon directement proportionnelle au développement de l'antisepsie.
En 1861, Larrey(2) publiait une statistique où la mortalité s'élevait à 21,5 pour 100. En 1875, celle de Barwell(s) ne monte plus qu'à 8,4 pour 100; celle de Gaujot(4), en 1881, à 7,4 pour 100; elle tombe à 2,89 pour 100, avec Poulet et Vaillard (1885) ; à 0,89 pour 100, dans la statistique de Jalaguier(5), qui porte sur 112 observations. Il n'est actuellement pas de chirurgien qui n'ait un certain nombre de fois ouvert sans aucun échec une grande articulation, dans le but d'en extraire un arthrophyte(6), et l'on peut prévoir le moment où la mortalité sera nulle.
L'important est évidemment de se conformer d'une façon rigoureuse aux règles de l'asepsie opératoire. Il faut, pour une taille articulaire, prendre autant de précautions que pour une laparotomie. Le malade devra être baigné et
(') C'est-à-dire de Goyrand.
(2) Larrey, Société de chirurgie, 1861.
(3) Barwell, Brit. med. Journal, 1870.
('*) Gaujot, Revue de chirurgie, 1881.
fJ) Jalaguier, Thèse d'agrég., 1880.
(6) Dès 1878, Verneuil se ralliait franchement à l'ouverture directe et contre le procédé de Goyrand. Voy. pour l'historique les thèses de Bernard, de Fibich, etc.
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nettoyé à plusieurs reprises. La région à opérer sera frottée et savonnée quelques jours d'avance et munie d'un pansement boriqué l'avant-veille <le Topération. Un nouveau lavage destiné à débarrasser la peau de l'épidémie macéré ayant été pratiqué au moment d'intervenir, le chirurgien procède à la recherche du corps étranger et le fixe de la main gauche ou le fait fixer par un aide. Le malade endormi, et sans avoir appliqué de bande d'Esmarch, on incise directement la peau et les parties molles sous-jacentes sur l'arthrophyte ; on applique chemin faisant quelques pinces hémostatiques sur les vaisseaux qui saignent (').
La synoviale (-) n'est ouverte que lorsque l'hémostase est parfaitement obtenue, i'l le corps étranger est mis enfin à découvert. S'il est complètement libre et si l'incision est suffisamment longue, on le fait sortir comme un noyau de cerise qu'on presserait entre les doigts, ou bien on l'extrait avec une pince à griffes; parfois sa sortie présente plus de difficultés : celles-ci tiennent à renclavemenl dans une dépression osseuse, plus souvent encore à l'existence d'un pédicule. Il est prudent, avant d'exciser ce dernier, d'y jeter une ligature à la soie, sous peine de s'exposer à une petite hémorragie (r>).
II peut arriver que, durant tous ces temps opératoires, l'arthrophyte, imparfaitement fixé, ait fui et disparu. Connue Jalaguier, je ne vois aucun inconvénient à explorer doucement la cavité articulaire avec le doigt.
L'extirpation achevée, que faut-il faire?
Ici les pratiques sont très variables : les uns suturent complètement la synoviale et la peau, les autres ne suturent rien du tout('). D'autres enfin font du drainage, soit qu'ils introduisent le drain jusque dans la cavité articulaire, soit qu'ils l'appliquent seulement à la face externe de la synoviale non suturée.
Je pense que la meilleure conduite à tenir doit être basée sur l'état de l'articulation : si les lésions articulaires sont minimes ou nulles, on peut suturer par étages la synoviale, les plans fibreux et la peau sans drainer. Si, au contraire, il y a de l'hydarthrose, il est plus prudent d'assurer un libre écoulement aux liquides pathologiques : c'est le meilleur moyen, il me semble, de traiter l'articulation après avoir traité l'arthrophyte. Quant au placement du drain, on le fera indifféremment intra ou extra-articulaire (5).
Le genre de pansement importe peu, à la condition qu'il soil composé de pièces aseptiques; le meilleur peut-être est le pansement avec de la ouate stérilisée. Cette stérilisation dispensera, là comme dans Ions les cas où l'on opère sur des tissus non infectés, de se servir de substances antiseptiques quelconques. On s'accorde à recommander l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée.
Il est intéressant d'examiner ce que deviennent les malades opérés. La guérison opératoire ne signifie pas, en effet, que tout est revenu à l'état normal; on reste dans maint et maint cas en présence d'une jointure chroniquement enflammée, d'hydarlhrose, de craquements articulaires, d'atrophies musculaires, etc.
Certains malades restent exposés à de la récidive : ces considérations doivent assurément entrer en ligne de compte si l'on veuf établir avec sincérité le pro-
(') De préférence des pinces de Kôcher, qui mordent mieux sur les tissus fibreux.
(*) Elle est souvent épaissie au niveau de l'arthrophyte. — Verneuil, Soc. de chir., 1878.
(3) Pozzi, Soc. de chir., 1X81.
(') Verneuil, Soc. de chir., 1878.
(*) Comme Maunoury el moi l'avons fait (voy. Th. Jalaguier). Le drainage me semble, en général, une bonne pratique dans la taille articulaire; il me paraît devoir mieux contribuer à la guérison de l'inflammation articulaire que les injections poussées dans la cavité synoviale.
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nostie des corps étrangers articulaires; elles nous montrent aussi que le traitement ne finit pas au lit d'opération, que la plaie une fois cicatrisée il faut poursuivre le rétablissement fonctionnel en aidant la résolution de l'arthrite par du massage, des douches chaudes et en provoquant la réfection des muscles par des manipulations appropriées et surtout l'électrisation faradique.
