COLOMBEL

(r>) C'est dans le même sens que toute espèce d'affection pulmonaire, pleurésie, bronchite, tuberculose, peut déterminer des ostéopathies diverses (déformations des doigts chez les tuberculeux, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Marie, etc. [Revue de méd., 1890], sans qu'on puisse dire que ces ostéopathies sont des manifestations de la tuberculose, de la bronchite; ce sont, en réalité, des troubles trophiques engendrés à la fois par le marnais état général cl par le mauvais accomplissement d'une grande fonction.

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ARTHRITE SÈCHE OU DÉFORMANTE

60 ans (Lancereaux) ('). L'influence du traumatisme sur le développement de l'arthrite sèche se manifeste su rtout dans les luxations et dans les fractures intraarticulairés : pièces en main, il n'est pas toujours facile d'établir la priorité de la luxation ou de l'arthrite; c'est qu'en effet les altérations de celle-ci peuvent conduire à un déplacement spontané des surfaces articulaires, mais il n'en est pas moins certain que maintes luxations sont suivies d'arthrites sèches : il est non moins intéressai!1 de constater que des lésions en tout semblables à celles que nous avons décrites s'observent dans les articulations qui ont été le siège de luxations non réduites.

Symptômes et diagnostic.

Le début de l'arthrite sèche, d'après notre conception de la maladie, doit êlre éminemment variable, puisqu'elle peut succéder à toute une série d'arthrites de natures différentes; elle peut également s'établir d'emblée d'une façon insidieuse, sans avoir été précédée d'aucune violence ou de tout phénomène inflammatoire antérieur. Les premiers symptômes qui attirent l'attention des malades sont tantôt des craquements perçus incidemment par lui-même, tantôt des phénomènes douloureux, tantôt un gonflement passager, un peu d'hydarfhrose.

Les phénomènes douloureux consistent ordinairement en douleurs vagues, mal localisées, se manifestant à l'occasion du froid humide ou d'une fatigue, disparaissant souvent après un. peu d'exercice. Ces douleurs sont spontanées, ne sont réveillées ni accrues par les mouvements communiqués ou par les pressions exercées autour de l'articulation, elles sont irrégulières dans leurs retours (2), affectant parfois des caractères rhumaloïdes, ou paraissant s'étendre à un muscle ou à un groupe de muscles. Il est des cas cependant où les douleurs cessent d'avoir des caractères de faible intensité, pour prendre ceux d'une véritable névralgie. Gosselin(3) a particulièrement signalé le fait à la hanche où certains malades, dit-il, « éprouvent quelquefois des accidents qui en imposent pour une sciatique chronique ». Il ajoute que de « pareilles erreurs sont souvent commises dans la pratique ». Il est vraisemblable au contraire qu'en posant en de pareils cas le diagnostic de névrite sciatique, on a des chances de se rapprocher de la vérité : nous avons en effet constaté anatomiquement l'existence réelle de cette névrite sur un sujet atteint d'arthrite coxo-fémorale ; l'adhérence du nerf au carré crural, lequel était dégénéré et fusionné avec la capsule au niveau d'une tète fémorale déformée et irrégulière, démontrait bien que l'inflammation de l'article avait été le point de départ et la cause de l'inflammation du nerf. Indépendamment de cette propagation inflammatoire de la jointure aux troncs nerveux de voisinage, nous savons qu'il existe parfois une névrite des nerfs articulaires ('*) ; il est probable qu'une bonne part lui revient clans les manifestations douloureuses qui accompagnent l'arthrite déformante.

(') « L'arthrite sèche polyarticulaire se développe le plus souvent chez les vieillards » (Follin et Duplay).

('-) Quelques malades se plaignent de douleurs sourdes survenant particulièrement la nuit. (5) Gosselin, Bull, de la Soc. de chir., 1859. (*) Pitres et Vaillard.

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Peu de temps après l'apparition des symptômes douloureux ou simultanément, on assiste à la déformation de la jointure.

La déformation revêt les formes les plus diverses : elle se traduit d'abord par un gonflement irrégulier, une sorte d'élargissement des extrémités osseuses, puis avec une extrême lenteur apparaissent des saillies mamelonnées ou pointues, de consistance plus ou moins dure; à la longue, non seulement la forme et le volume des extrémités sont modifiés, mais encore des attitudes vicieuses se produisent: la plupart dérivent uniquement des changements apportés à la morphologie des surfaces articulaires; l'atrophie, voire même, dans certains cas, la rétraction des muscles, sont susceptibles de les exagérer et de les aggraver. Tandis que les douleurs s'amendent et donnent au malade des mois ou des semaines de répit, les déformations acquises persistent sans aucune tendance à la résolution. D'autres causes encore viennent les augmenter: tels sont les traumatismes, qu'ils amènent une fracture ou une luxation ('), telles sont les poussées subaiguës suivies d'hydarthrose. L'épanchemenl articulaire est ordinairement peu considérable, il peut l'être néanmoins *et présenter alors une grande persistance (-).

Lorsqu'on explore les articulations non plus au point de vue morphologique, mais au point de vue fonctionnel, on constate deux ordres de signes : les uns accusent le dépoli des surfaces en contact normal, les autres sont relatifs à l'étendue et à la direction des mouvements.

Les premiers consistent en frottements que Nélaton (•") comparait au bruit l'ait par deux morceaux de velours d'Utrecht frottés l'un contre l'autre; ils donnent la sensation de la sécheresse articulaire, éclatant parfois sous la main comme une fine crépitation, ou, plus gros et plus rudes, pouvant être 'entendus à distance Dans quelques jointures on peut autrement les percevoir en saisissant un segment osseux et en le taisant directement glisser suc l'autre

L'altération des mouvements peut se faire en moins ou en plus. Les mouvements sont parfois limités, non qu'il se lasse jamais une ankylose, mais les véritables stalactites chondrales ou osseuses ont pu tellemeul modifier la conliguration des surfaces, que dans telle jointure, un bourrelet anormal, une apophyse nouvelle s'opposeni. en faisant cale, à l'extension ou à la flexion complètes. Ailleurs les mouvements sont au contraire trop étendus: l'élargissement des cavités, la destruction de certains ligaments, ont amené mu véritable laxité articulaire, accrue peut-être par une poussée d'hydarthrose.

(') La luxation peut être véritablement spontanée. Il est vraisemblable toutefois qu'on a mis au compte île l'arthrite sèche un certain nombre île luxations spontanées qui appartenaient aux arthrites nerveuses. Ainsi Broca nous cite une observation de luxation iliaque spontanée, dans laquelle le déplacement mettait à se réduire el à se reproduire une telle facilité, qu'on songe malgré soi à la dislocation des arthropathies tabétiques : or le malade dont il relaie l'histoire entra quelque lemps après dans le service de Roger pour une affection de In moelle. Le début même de son arthropathie coxo-fémorale plaide en faveur de noire interprétation: ce débul lui brusque el masqué » par un gonflement œdémateux niais nullement douloureux de lu hanche el de la cuisse gauche; le gonflement disparut peu à peu, il ne se manifestait aucune douleur »,

(-) Denonvilliers, Société anatomique, ls.">~>. — Dolbe.vh, cité par Colombel. Société de chirurgie, 1861.

(3) Cité par Colombel.

(4) Bruit de sacs de noix qu'on agile.

(*) Aux doigts, aux pieds, etc. Au genou, on peut saisir la rotule, lui imprimer divers mouvements et constater ainsi le dépoli de sa surface ou celui de la poulie fémorale.

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Malgré tout, cependant, il est rare que les fonctions des membres ne puissent s'accomplir; les malades se plaignent, il est vrai, de raideurs, surtout quand ils se lèvent le matin ou dès qu'ils commencent à marcher; ils ont besoin, qu'on me passe l'expression, de se dérouiller ('), mais ils sont capables de fournir de longues courses et de se livrer à certains travaux; ce n'est qu'à la dernière période, principalement quand le traumatisme est venu donner un coup de fouet à la maladie, que l'impotence peut devenir complète; c'est ainsi, par exemple, que des vieillards atteints d'une fracture du col du fémur avec une hanche déjà malade se refusent à tout déplacement et à tout mouvement spontané, accusant de vives souffrances alors que la période douloureuse de la fracture est depuis longtemps passée.

La marche de l'arthrite déformante est continue et progressive; sa durée illimitée ne cesse, peut-on dire avec Follin, qu'avec la vie des malades. Il en résulte que si, d'une part, l'état général n'en est aucunement affecté, et si la vie n'en reçoit aucune abréviation, le pronostic n'en est pas moins sérieux par les infirmités que crée le mal, par l'obstacle qu'il apporte à certaines professions et, peut-on ajouter, par la signification de l'état général de la nutrition qu'il accuse.

Le diagnostic est généralement facile si l'on tient compte du peu d'intensité des douleurs, de la déformation, des craquements articulaires et en même temps de la conservation des mouvements et de l'absence de symptômes généraux (2).

L'arthrite tuberculeuse offre trop de caractères différentiels pour qu'il soit utile d'insister, il me suffit de rappeler en particulier la limitation précoce des mouvements dus à la contraction périarticulaire. L'arthrite goutteuse se différencie suffisamment par ses dépôts tophacés et les accès de goutte qui l'accompagnent ou la précèdent. Le seul diagnostic différentiel délicat est celui de l'arthrite sèche avec les arthropathies nerveuses; il devient évidemment impossible dans certains cas(3), si l'on ne tient pas compte de l'évolution des lésions et des autres signes du tabès.

Il est bon en terminant d'observer, avec Follin, que l'existence de corps étrangers multiples ne veut pas toujours dire qu'il y a de l'arthrite sèche; il faudrait, pour qu'ils eussent cette signification, que leur nombre fût très considérable.

Traitement.

Tout le monde s'accorde à reconnaître le peu d'efficacité des divers moyens employés dans le traitement de l'arthrite sèche.

La révulsion n'est d'aucune utilité, qu'on l'applique sous forme de vésicatoires ou de pointes de feu; le traitement local par la compression, le massage, etc., peut amener une amélioration passagère, il est incapable de donner une guérison persistante. La thérapeutique par les eaux minérales a été suivie de résultats variables ; il est néanmoins permis de recommander principalement les eaux chaudes, telles que Néris, Cauterets, Barèges, Bagnères-de-Luchon et

(M Beaucoup de malades racontent qu'ils marchent mieux dès qu'ils se sont un peu échauffés.

(s) Follin cl Duplay.

(3) Voy. p. 538.

CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES

Aix (')• H faut y joindre tous les moyens capables de relever les forces (-'), les toniques ferrugineux, le quinquina, l'huile de foie de morue (•") et l'hydrothérapie froide intempérée. Comme autres médications on a vanté les médications alcalines, arsenicales, iodurées, etc. ('').

Il inipoi le de dire en terminant qu'il convient de proscrire l'immobilisation des articulations malades; si on veut leur conserver le bénéfice des mouvements qui leur restent, il faut, au contraire, les engager à l'aire usage de leurs membres, quitte, en cas de laxité par trop gênante, à recommander le port d'un appareil de soutien.

La thérapeutique de l'arthrite sèche comporte bien peu d'indications opératoires; on en esl détourné par l'état général du sujet comme par la nature même du processus, la multiplicité des jointures atteintes, etc. Cependant peutêtre ne faudrait-il pas de parti pris rejeter toute idée d'intervention, pourvu que celle-ci soil conservatrice et n'entraîne jamais le sacrifice d'un membre; je conçois, par exemple, que pour les petites articulations on puisse songer à corriger opératoirement une déviation; que dans les cas de dislocation du genou chez les malades qui ne peuvent se procurer ni entretenir un appareil orthopédique, on propose l'arthrodèse (s). Enfin, d'une façon exceptionnelle, chez les malades atteints d'arthrite sèche de la hanche qui accusent nettement tous les signes d'une névrite sciatique persistante (*), on serait, il me semble, autorisé à aller s'assurer directement de l'état du nerf au niveau de l'article, à le libérer de ses adhérences et au besoin à supprimer la saillie osseuse cause première de son altération.