CHAPITRE PREMIER

g I. - LÉSIONS TR AU MAT I O U E S DES PARTIES MOLLES Nous étudierons: 1° les contusions; 2° les plaies des téguments.

Il faut en distinguer deux degrés : a, la contusion simple; />, la contusion profonde avec lésion du squelette.

Cette division clinique doit être maintenue: il serait rationnel de considérer la lésion du squelette comme une complication de la contusion du cuir chevelu, mais la contusion profonde est tellement différente de la contusion simple par ses symptômes, son pronostic, ses indications opératoires, qu'il faut les disjoindre.

Une chute, un coup porté sur le crâne, un projectile arrivé à la fin de sa course, une balle arrêtée ou déviée par la résistance de la coiffure, provoquent une contusion du cuir chevelu; il se produit plus ou moins rapidement une tuméfaction de la région percutée : des vaisseaux sont rompus, et il en résulte une extravasation sanguine, qui se fait, soif entre la peau et la couche fibromusculaire, soit au-dessous de l'aponévrose, soit enfin sous le périoste; un hématome, appelé ici bosse sanguine, est constitué; le sang est-il exlravasé sous

[GÉRARD-MARCHANT

LÉSIONS TRAUMATIOUES DES PARTIES MOLLES

le derme, le foyer sanguin se développe rapidement et donne lieu à une tuméfaction arrondie et bien circonscrite; celle-ci est plus large, plus diffuse lorsqu'elle siège sous l'aponévrose. Sur une des régions du crâne, le plus souvent sur le frontal et les pariétaux, on observe une tuméfaction arrondie, variable de volume, peu douloureuse, résistante et dure, ecchymotique : c'est Yhématome sous-cutané.

Lorsque la collection sanguine s'est faite dans les plans profonds, elle s'accompagne de symptômes qu'il faut bien connaître : la tuméfaction est constituée par un cercle, une sorte de bourrelet périphérique, annulaire, d'une dureté osseuse, et au centre les doigts s'enfoncent dans une véritable dépression molle, qui paraît d'autant plus profonde que les bords du cratère sont plus élevés; tous ceux qui ont perçu pour la première fois cette singulière impression ont cru à un enfoncement du crâne et ont pu commettre des erreurs de diagnostic ; mais il suffit d'être prévenu pour éviter cette méprise car, en déprimant la partie centrale, le doigt retrouve la surface dure et uniforme du tissu osseux, et le bourrelet périphérique qu'on sent, élevé au-dessus de l'os, peut être affaissé et réduit par une pression lente, mais énergique et continue. Le cercle induré est produit par la coagulation de la fibrine sur les limites du foyer traumatique ; au centre s'accumule le sang épanché.

Lorsque le traumatisme a amené une déchirure sous-cutanée d'une branche artérielle volumineuse, on est en présence d'une troisième variété d'hématome, rare d'ailleurs ; la tuméfaction est rapide, étendue, et peut s'accompagner de battements, de pulsations, qu'il ne faut pas confondre avec les battements du cerveau. Enfin, dans certaines circonstances exceptionnelles, on pourra observer un épanchement huileux traumatique du cuir chevelu. B. Anger en a cité un cas (') : il s'agit d'une femme de cinquante ans qui fut assaillie, la nuit, par des hommes ivres et traînée sur le pavé; quelques heures à peine après son entrée, on constata un gonflement énorme de la voûte du crâne, qui acquit en peu d'instants un volume considérable; les téguments soulevés formaient une tumeur molle et fluctuante ; les bords de la tuméfaction ne présentaient pas d'ecchymoses, et il n'y avait pas de crépitation sanguine. B. Anger fit le diagnostic de kyste séreux traumatique ; la tumeur fut incisée à sa partie postérieure, et il en sortit deux ou trois grands verres d'un liquide huileux.

Les hématomes du cuir chevelu se terminent le plus souvent par résolution. Lorsque le sang est extravasé sous la peau, on voit s'affaisser, du jour au lendemain, la tuméfaction apparue dans les premières heures de l'accident. On constate en même temps une ecchymose sous-cutanée, noirâtre, surtout visible dans les parties déclives de la région, affectant souvent une grande régularité dans sa diffusion; c'est ainsi que les hématomes frontaux, siégeant dans le voisirage de la ligne médiane, donnent lieu à une ecchymose bilatérale des paupières; l'ecchymose est si intense au niveau des paupières, qu'on pourrait croire à un traumatisme ayant agi directement sur ces appareils, si la bilatéralité de la lésion et la connaissance de cette migration du sang, ne devaient immédiatement éveiller dans l'idée du médecin légiste, ou du chirurgien, la notion du traumatisme médian de la région fronto-pariétale.

Parfois il existe un simple œdème des paupières, sans teinte ecchymotique, ou

(') Conférences de clinique chirurgicale faites à l'hôpital Saint-Antoine, 1874, Adrien Delahaye, be leçon, p. 39.

si légère, qu'elle échappe ; nous avons observé celte variété dans les coups portés sur le milieu du vertex.

Dans les hématome* sous-aponévro tiques et périostiques, le sang- plus profondément épanché, mieux retenu dans sa loge, se résorbe pins lentement : sous l'influence même de causes locales {irritation du foyer, et surtout existence d'une excoriation légère, porte d'entrée de Yinfection), ou générales (mauvaise constitution), la suppuration peut s'emparer de la poche : des douleurs lancinantes, une chaleur locale, de l'œdème périphérique, un amincissement de la paroi, en même temps qu'un changement de consistance de la tuméfaction, de légers phénomènes fébriles, annoncent la transformation purulente de l'hématome.

Traitement. — Le traitement des hématomes du cuir chevelu comporte peu d'indications: il faut, dans les cas qui réclament un traitement: 1° aider à la résorption de la collection sanguine; 2° éviter la suppuration.

La compression est un moyen vulgaire pour faire disparaître les bosses sanguines du cuir chevelu consécutives au traumatisme, et tout le monde connaît le procédé du sou, de la pièce de 5 francs, du morceau de carton ; il est préférable d'aider à la résorption du sang par une compression ouatée, méthodique avec une bande de flanelle ou plutôt de crépon, suffisamment serrée et maintenue pendant une ou deux heures.

Pour éviter la suppuration, surtout à craindre quand de légères excoriations, des égratignures coexistent, et deviennent l'occasion de lymphangites, il faudra raser la région en dépassant les limites de la tuméfaction, désinfecter la surface cutanée par les procédés habituels (savonnage et sublimé, éther), et ensuite appliquer un pansement sec ou humide, mais antiseptique et légèrement compressif.

Les hématomes sont quelquefois si étendus, si volumineux, que leur résorption est lente à se faire, même sous l'influence d'une compression méthodique; le chirurgien est autorisé alors à vider le foyer par une petite incision dans le point déclive, ou par une ponction en suivant toujours, bien entendu, les règles strictes pré-opératoires et post-opératoires de la méthode antiseptique; un bandage compressif appliqué sur le pansement antiseptique aidera à rapprocher les parois du foyer.

Enfin, lorsque, malgré toutes ces précautions, la suppuration existera dans un hématome, il faudra l'ouvrir largement, en gratter les parois ; puis, après désinfection, on tentera la réunion primitive, avec ou sans drainage, suivant la confiance qu'on aura dans la santé du sujet, les agents de désinfection et de pansement employés.