SYMPTÔMES DES FRACTURES DE LA BASE DU CRANE

Les fractures de la base du crâne, échappant à l'examen direct, ne sont immédiatement évidentes en clinique que dans les circonstances relativement rares où il y a écoulement de matière cérébrale par le nez ou par l'oreille.

Dans la majorité des cas, la fracture se traduit par un ensemble de signes et de symptômes, qui ne sont pas contemporains du traumatisme, qui exigent pour se manifester quelques heures et même plusieurs jours, et qui sont successifs ; c'est ainsi que l'écoulement du liquide céphalo-rachidien suit Yotorragie ou Yépistaxis : c'est le cas encore de Yecchymose sous-conjonctivale, qui ne se révèle que trente-six ou quarante-huit heures après le traumatisme.

La paralysie faciale peut elle-même être tardive, comme Demoulin l'a consacré dans un bon mémoire : voilà pourquoi la fracture reste probable et ne devient certaine que par l'association de ces symptômes et leur apparition successive.

Remarque bien importante encore, aucun de ces symptômes n'a de valeur propre; il ne l'acquiert que par une analyse et un contrôle diagnostique : aussi la symptomatologie de ces fractures est-elle inséparable du diagnostic.

Celte importante étude comprend :

lu Le diagnostic de la fracture du crâne;

2" Le diagnostic du siège de la fracture : fracture orbito-ethmoïdale, fracture du rocher, fracture occipitale; 5° Le diagnostic des lésions méningo-cérébrales; 4° Le diagnostic rétrospectif d'une fracture du crâne.

Symptômes et diagnostic de la fracture de la base du crâne.

Histoire de l'accident, ou commémoratifs, écoulement de matière cérébrale, de sang, de sérosité par les orifices naturels, ecchymoses sous-conjonctivale, mastoïdienne ou pharyngienne, paralysie des nerfs crâniens, tels sont les différents symptômes à établir et à analyser.

Les circonstances qui ont accompagné l'accident, chute, choc, ou traumatisme d'une autre nature, doivent être exactement recherchées par le chirurgien; le plus souvent, en effet, l'intensité du traumatisme commande la gravité de la blessure.

Le blessé a pu se relever, marcher, ou a dû être transporté chez lui : il est dans un état comateux et ses réponses sont nulles ou incohérentes : cet état

FRACTURES DU CRANE

comateux peut être dû à l'ivresse, succéder à une congestion cérébrale, ou à une attaque d'épilepsie, d'urémie : ces causes d'erreur seront toujours recherchées.

L'existence d'une plaie du cuir chevelu , mettant à nu la fracture ou permettant au doigt de sentir les irrégularités des fragments, simplifie le diagnostic des fractures ouvertes de la voûte du crâne; la connaissance du rapport anatomo-pathologique étroit qui unit les fractures de la voûte à celles de la hase, fera craindre l'existence d'un trait fissurique vers la hase. C'est là la fracture ouverte, irradiée de la voûte à la hase.

L'absence de plaie est la règle, le diagnostic de ces fractures fermées devient alors délicat.

L'issue de matière cérébrale, par le nez, la bouche, l'oreille emporte le diagnostic; mais ces faits sont exceptionnels (').

L'écoulement de sang par le nez, les oreilles, lu bouche, a une grande valeur diagnostique; mais il faut que cet écoulement soit persistant abondant et qu'aucune autre cause accidentelle ne vienne l'expliquer ; rien de plus fréquent qu'une épistaxis trauma tique, de cause directe, produite par une déchirure de la muqueuse, avec ou sans fracture des os du nez; il faudra la rapporter à sa véritable origine et le gonflement nasal, la mobilité anormale des os propres du nez, l'emphysème, l'accumulation de caillots dans le nez, seront de précieux indices de ce trauma Usine local.

La même réserve doit s'appliquera l'écoulement du sang par l'oreille (-') ; ce sang peut venir de l'extérieur, d'une plaie du cuir chevelu et pénétrer dans l'oreille externe, de dehors en dedans : débarrasser le conduit auditif du sang qu'il contient au moyen d'une série de bourdonnets de coton hydrophile, doit être le premier soin du chirurgien; cette toilette faite et la source extérieure d'hémorragie tarie, il sera facile d'apprécier si le sang prend réellement sa source dans le conduit auditif.

Mais, nouvelle hésitation, ce sang qui vient évidemment de l'oreille ne reconnaît-il pas pour cause une autre lésion qu'une fracture du crâne1*.

Dans les chutes sur le menton, le condyle du maxillaire peut déchirer le conduit auditif externe, avec ou sans fracture du conduit auditif osseux, de là une otorragie; on retrouve alors des traces de la chute sur le menton; les mouvements de la mâchoire sont douloureux et il existe sur la paroi inférieure du

(') Je me rappellerai toujours que, mandé auprès d'un militaire qui s'étail lin' un coup de revolver de gros calibre dans la bouche, je réfléchissais au Ira jet de la balle, n'admettant guère qu'elle eût pénétré dans le crâne, en raison de l'état du malade qui, assis sur son lit. me racontait tranquillement cl nettement la tentative de suicide à laquelle il s'était livré : » Regardez donc, me dit-il, sur la cheminée ces morceaux d'os que j'ai rendus par le nez » ; et je constate qu'il s'agit de lamelles de l'cthmoïde, auxquelles adhéraient des parcelles de matière cérébrale.

(-) Consultez sur ce point : Benoit, De l'écoulement de sang pur l'oreille, considéré comme signe pronostique duos les plaies du crâne. Gazette méd. de Strasbourg, 1X0S, p. 109. — Renart et Lach, Société méd. du Haut-Rhin, séance du 18 octobre 1X08. Gaz. méd. de Strasbourg, 1X69, j). i.*>. — Société de chir., séance du 0 janvier 1809. — Triquet, Des écoulements du sang qui ont lin: /»*/■ l'areille. Gaz. des hôp., lXlii, n° 7, p. W. — Morvan, Arch. gén. de méd., 1X50.

— Sourier. Gaz. des //--*/... 1869. — Le Bail, Thèse inaug. de Paris, 1875.— Duplay, Valeur séméiologique de l'olorragie et de certains symptômes considérés pathognomoniques de la fracture du rocher. Progrès médical, 1870, p. 739; Conférence de la L'Unique chirurg. Paris, 1X77, p. S.".

— Geoghegan (de Dublin), Practical observ. ou aura chirurg., p. 324. — B'oullet, Contribution à l'étude des lésions traumatiques de la hase du crâne. Plaies et fractures de la portion mastoïdienne du temporal. Thèse inaug. de Paris, 1X7X. — Trélat, Hall, de la Soc anat., 1852, p. '2P2. — Tileaux, Traité d'anatomie topograq'hiq.ue avec application à la chirurgie, p. 151.

[GÊRARD-MARC.HANT ]

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conduit auditif une déchirure visible ; l'ouïe est intacte et la membrane du tympan non déchirée.

Les fractures isolées de Vapophyse mastoïde donnent lieu à un écoulement de sang, consécutif à la lésion des cellules mastoïdiennes; le sang, après s'être accumulé dans la caisse, trouve une issue à travers une déchirure de la membrane du tympan, ou distend et perfore cette membrane. L'otorragie est dans ce cas abondante et d'un diagnostic difficile.

La provenance du sang est ici d'autant plus délicate à reconnaître que pour Trélat, Boullet, l'otorragie dans ces fractures longitudinales du rocher ne reconnaît pas d'autre source que la brisure des cellules mastoïdiennes.

La simple déchirure de la membrane du tympan fournit aussi un écoulement sanguin; cette déchirure existe forcément toutes les fois que l'otorragie provient d'une fracture ; mais seule, isolée, elle peut fournir une hémorragie qu'il faut savoir distinguer de celle qui révèle une fracture de la base du crâne.

La constatation de la déchirure tympanique par l'examen direct où indirect (procédé de Vasalva) ne prouve rien par elle-même ; il faut d'ailleurs être sobre de pareilles recherches ; l'intérêt est de savoir si elle est simple ou si elle coexiste avec une fracture du rocher.

Ce diagnostic est souvent épineux, et Duplay a montré que cette otorragie tympanique peut s'accompagner de phénomènes de compression cérébrale, de paralysie faciale {otite consécutive) et même d'écoulement de sérosité (otite séreuse), sans qu'il existe de fracture du crâne.

Ce n'est pas l'abondance de l'otorragie qui pourra permettre de conclure à une déchirure tympanique simple, ou liée à une fracture du rocher : Duplay a raconté l'histoire de cette jeune fdle dans l'oreille de laquelle un mauvais plaisant avait introduit un rouleau de papier rigide : il en résulta une piqûre de la membrane du tympan, au voisinage du manche du marteau (dans le point où les vaisseaux sont le plus volumineux), qui donna lieu à une otorragie persistante, abondante et même alarmante.

Ce fait est cependant exceptionnel, et l'otorragie qui provient d'une déchirure de la membrane est moins considérable que dans les cas de fracture du rocher. Cet écoulement se différencie par sa continuité de V écoulement intermittent propre aux fractures. L'état de la fonction auditive, abolie de suite et complètement dans les fractures du rocher, n'est que diminuée dans le cas de déchirure simple de la membrane.

L 'écoulement de liquide céphalo-rachidien, qui suit le traumatisme et alterne avec l'otorragie, joint à l'intensité des symptômes cérébraux, permettront de rapporter cette otorragie à sa véritable cause ('). Comme on le voit, chacun de

(') Quelle est la source véritable de l'otorragie qui se manifeste dans les fractures du rocher"? Cette hémorragie a été généralement attribuée à la lésion d'un des vaisseaux qui entourent le rocher, sinus latéral, sinus pétreux supérieur et inférieur, artère méningée et ses branches. Des autopsies ont démontré la réalité de ces sources sanguines: le sang accumulé entre la dure-mère et les os trouve une issue au dehors, par une communication que la fracture a établie entre la cavité crânienne et la caisse du tympan; mais ces cas sont l'exception. Trélat & en effet, contesté que ce fût là l'origine constante des hémorragies dans les fractures du rocher : ces vaisseaux ont été trouvés intacts, à l'autopsie, chez des sujets qui avaient présenté une otorragie abondante et continue; aussi le regretté professeur admet-il que la source de ces écoulements est dans la brisure des cellules mastoïdiennes, qui accompagne ordinairement les fractures longitudinales du rocher. (Trélat, Société anatomique, 1852.)

Renard et Lach ont relaté des cas intéressants d'écoulement de sang par l'oreille,

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ces symptômes doit être pesé, analysé, avant de lui donner une étiquette diagnostique définitive.

L'écoulement de sérosité a une très haute portée, surtout par sa continuité, son abondance et son apparition après Vhémorragie', il faudra rechercher sur les draps, les oreillers, la tache rougeâtre, jaunâtre, légèrement empesée que laisse d'abord cette sérosité avant de devenir limpide. Il est possible d'en recueillir d'assez grandes quantités pour en faire l'analyse et retrouver les qualités chimiques du liquide céphalo-rachidien, à savoir : absence d'albumine et richesse extrême en chlorure de sodium.

Cet écoulement se produit par le nez, le plus souvent par l'oreille, et il augmente lorsque le malade penche la tète, tousse ou mouche, ou fait un effort quelconque (').

Ecchymoses. — Il n'est pas de signe plus trompeur que l'ecchymose dans les fractures du crâne. Elle peut être occipitale, pharyngienne, mastoïdienne, sousconjonctivo-palpébrale, occuper la luette et sa paroi postérieure.

L'ecchymose occipitale est le plus souvent liée à un traumatisme direct, et reste sans valeur.

Il ne faut pas trop compter comme élément diagnostic sur Y ecchymose pharyngienne (Aran, Dolbeau), que j'ai bien souvent recherchée (malgré les difficultés inhérentes à cette recherche), sans la rencontre]- jamais : elle peut d'ailleurs succéder à une simple contusion de la région occipitale, sans fracture, comme le témoigne une observation du mémoire de Dolbeau.

L'ecchymose mastoïdienne n'a de valeur que lorsque la violence extérieure n'a pu intéresser directement la région mastoïdienne; elle est très tardive dans son apparition, ne se montrant que le 4e ou le 5e jour, quelquefois plus tard encore, ce que Boullet explique par l'épaisseur des parties fibreuses, que le sang doit traverser.

Mais la signification clinique de cette ecchymose n'est pas absolue. Laissant de côté Vépjanchement sous-cutané, qui donne lieu à une infiltration sanguine diffuse, presque contemporaine du traumatisme (fausse ecchymose mastoïdienne), ne nous occupons que de l'ecchymose profonde, vraie ; elle peut être engendrée, par trois causes :

a. Par une fêlure de la portion mastoïdienne du temporal (fracture isolée

dans les fractures des cellules mastoïdiennes (Société médicale du Haut-Rhin, séance du 18 octobre 1858. G as. méd. de Strasbourg, 1869, p. 45). Panas a rapporté un fait analogue. (Société de chirurgie, séance du 0 janvier 1869.)

Dans les fractures transversales, l'otorragie, qui peut se montrer, serait due alors à des lésions vasculaires. (Roullet, loco citato, p. 40.)

(') Réraud et Nélaton, se fondant sur les qualités cliniques de ce liquide, son abondance, sa rapidité d'écoulement, et les déchirures des méninges, trouvées à l'autopsie, ont démontré sa nature céphalo-rachidienne.

Mais il existe des écoulements de sérosité qui peuvent simuler le liquide céphalo-rachidien; une lésion des cavités du labyrinthe peut donner issue au liquide de Cotugno, ainsi que l'ont démontré des faits avec autopsie de Fedé et Hagen. — Marjolin et Robert avaient eu le tort de rapporter à cette cause, réelle cependant, tous les épanchements dans les fractures du rocher.

Uotilc séreuse qui succède aux épanchements sanguins dans l'oreille moyenne, et traduit l'inflammation de la caisse avec rupture du tympan, a été bien établie par Ferri, Prcscott Hewett et surtout Duplay. Après ces écoulements sanguins, d'origine indirecte, il suffira de signaler les hypothèses de Laugier et de Chassaignac sur la source de relie sérosité : le premier de ces auteurs admettait ^exhalation de celte sérosité par épanchement de sang entre la dure-mère et les os, et Chassaignac pensait que les vaisseaux restés béants à la. surface de la fracture étaient la source du suintement séreux.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — III. 26

IGÉRAIÎD-MARCHANT ]

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de l'apophyse mastoïde sans solution de continuité de la boîte crânienne (') ;

b. Par une fracture irradiée de la voûte à la base, avec division longitudinale du rocher et fracture des cellules mastoïdiennes ;

c. Par la filtration à travers une fracture pariéto-temporale du sang lié à un hématome extra-dure-mérien.

De ces trois causes productrices de Y ecchymose vraie mastoïdienne, la première est exceptionnelle : les symptômes qui l'accompagnent, dans les deux autres cas, permettent au chirurgien de discerner sa valeur diagnostique.

Les ecchymoses palpébrales et sous-conjonctivales sont les plus fréquentes ; pour avoir une valeur absolue, l'ecchymose orbitaire doit réunir deux conditions :

1° Être tardive dans son apparition (de 48 heures à o jours);

2° Progresser de la paroi osseuse vers le tégument, être nettement sous-conjonctivale avant d'être palpébrale inférieure (Maslieurat-Lagémard).

// y a, en effet, de fausses ecchymoses orbitaires qu'il faut savoir dépister : 1° elles apparaissent rapidement dans les premières minutes qui suivent l'accident; 2° elles sont simultanément visibles sous la paupière supérieure, sous la conjonctive et sous la paupière inférieure ; elles sont conjointes et superposables, liées au décubitus du blessé (le plus souvent à l'angle externe de l'œil) ;

5° L'ecchymose sous-conjonctivale fausse a une teinte rouge vif, qui indique qu'elle est très superficiellement placée et que le sang extravasé qui la constitue subit l'influence de l'oxygène de l'air;

4° Enfin, les ecchymoses palpébro-sous-conjonctivales, qui ont une telle similitude, reconnaissent une même source, et il est possible de retrouver sur les parois latérales du crâne un empâtement et un œdème qui constituent le foyer d'origine.

Je n'ai pas jugé inutile d'insister sur ces détails, car leur appréciation permet, dans des cas difficiles, de porter un diagnostic et un pronostic favorables (-).

Phénomènes dépendant du système nerveux. — Les troubles résultant des lésions des centres nerveux peuvent porter sur l'intelligence (somnolence, coma, délire), sur la sensibilité (hyperestliésie ou anesthésie), sur la motricité (convulsions, paralysies). (Terrier.)

Paralysies. — Les fractures du crâne se traduisent souvent par la lésion d'un ou plusieurs nerfs crâniens.

(') Celle variété de fracture, limitée à l'apophyse mastoïde sans ouverture du crâne, a été étudiée par Boullet, dans une thèse intéressante (Paris, 1878, Plaies et fractures de la portion mastoïdienne du temporal). Il a pu en réunir deux faits, l'un dû à Dupuytren, l'autre personnel. L'olorragie, la déchirure de la membrane du tympan; la surdité, la paralysie faciale, Yecchymose mastoïdienne simulent une fracture du crâne; mais Te déplacement de l'apophyse mastoïde, entraînée par le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la conservation de l'appareil de perception de l'ouïe (révélée par le diapason), l'intégrité des centres cérébraux, permettent de penser à une fracture localisée de l'apophyse mastoïde.

{-) Il y a quelques années, j'ai observé à l'hôpital Lariboisière, dans le service de Berger, que je suppléais, une jeune femme qui fut transportée à l'hôpital, après une chute sur la tête, d'une .hauteur d'un premier étage. Elle était dans l'état suivant : demicoma, réponses lentes et obtuses; douleurs dans la région fronto-pariétale droite, où l'on constate un empâtement œdémateux; ecchymose palpébrale supérieure, diffusant vers la commissure externe, el ecchymose sous-conjonctivale, d'un rouge vif, dans l'angle externe de l'œil; épistaxis, dans les premiers moments de l'accident; mais aucun écoulement de sérosité; pouls à 00. Je conclus à une commotion cérébrale sans fracture du crâne, car l'ecchymose n'avait pas les caractères de l'ecchymose valable, ni comme moment d'apparition, ni comme siège, ni comme marche; Fépistaxis était due au traumatisme local. Tout en répétant qu'il faut être réservé dans les cas de ce genre, je maintins mon diagnostic, que la prompte disparition des accidents démontra être le vrai.

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Les nerfs crâniens le plus souvent atteints seraient, par ordre de fréquence : l'olfactif, l'optique, le facial, l'auditif, puis les nerfs moteurs de l'œil (Duplay). Pour Panas (Congrès d'Edimbourg, 1894) l'ordre de fréquence décroissante serait : moteur externe, acoustique, facial, optique, trijumeau, moteur oculaire commun, enfin nerf pathétique. Quant aux lésions des nerfs, qui passent par le trou déchiré postérieur et celles du grand hypoglosse, elles seraient très rares (Larrey, Prescott Hewet).

Sans insister sur les symptômes propres à ces diverses paralysies, il est intéressant d'étudier leur mécanisme et leur valeur diagnostique.

La paralysie faciale dans les fractures du rocher, déjà signalée par Aran en 1844, notée 22 fois sur -48 cas de fracture de la hase à la clinique de Bardeleben, par Friedenbald, peut être immédiate ou tardive.

L'hémiplégie faciale immédiate est due à une déchirure complète du nerf facial, dans son trajet intra-osseux(') : elle est, presque toujours en rapport avec une fracture comminutive de la portion pierreuse du temporal. Si le blessé échappe aux dangers de la fracture, il conserve une paralysie faciale définitive.

Chipault a cité une observation intéressante d'enfoncement du pariétal gauche ayant déterminé chez une fillette de Dans une paralysie faciale légère. La monoplégie faciale inférieure (sans participation de la langue) reconnaît dans ce cas, d'après cet auteur, un enfoncement au niveau de Vopercule rolandiqice, cet opercule rolandique contenant le centre cortical du facial inférieur [Médecine moderne 181),"), n° 54).

La paralysie faciale tardive, mentionnée par Le Diberder, Chauvel, a fait l'objet d'un intéressant mémoire de Demoulin. Elle peut apparaître graduellement, n'être complète qu'au bout de quelques jours (paralysie faciale progressive ou bien être franchement tardive), et ne se montrer qu'au bout de 8 jours, de 7 jours, de 5 jours, de 3 jour*, de 4 jours, de 2 jours.

A l'autopsie du malade observé par Chauvel (paralysie faciale trois jours après la fracture du rocher), l'examen macroscopique du nerf facial fut négatif; comme c'est la seule autopsie que nous possédions sur ce sujet, on est réduit à des hypothèses sur la cause intime de la paralysie faciale tardive.

Demoulin, rejetant les explications tirées de la compression par un épanchement sanguin, par un cal saillant, admet que la cause qui paraît devoir amener la paralysie faciale tardive réside dans une périostite secondaire qui accompagne le travail de réparation, bien imparfait du reste, qui suit les fractures du rocher.

Mais l'hémiplégie faciale tardive peut avoir aussi une origine auriculaire : il résulte, en effet, des travaux de Deleau, Roche et, Troeltsch, Tilman(2), Duplay (lac cit.), qu'une otite légère peut entraîner une paralysie faciale : « En certain point de son trajet dans le rocher, le nerf facial n'est séparé de la cavité de l'oreille moyenne que par une très mince lamelle osseuse, parfois criblée de trous, et par du tissu fibreux; aussi arrivera-t-il que ce soit là une barrière insuffisante pour arrêter l'inflammation qui, dans les cas d'otite, siège sur la membrane du revêtement : l'hvperplasie se propage de cette sorte au nerf luimême, qui est, alors plus ou moins profondément affecté. » (Charcot, loc. cit.)

(') Aran. Bérard (Gazette défi hôpitaux, 1X40), Reclus (Soc. de chic, 28 juillet 1SS7), ont cité des exemples de déchirure du nerf dans les fractures coinminulives de la portion pierreuse du temporal.

Pour Uor (Des fractures de la base du crâne et des troubles oculaires consécutifs. Bruxelles. 18«.t7)il s'agirait tantôt d'une section, tantôt d'une compression, tantôt d'une névrite. (') Charcot, Sur la paralysie faciale d'origine auriculaire. In Mercredi rnéd., 19 février L890.

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En résumé la paralysie faciale tardive reconnaît pour cause une périostite secondaire (Demoulin), lorsqu'une otite préexistante ne révèle pas son origine auriculaire.

Les caractères cliniques de cette hémiplégie tardive sont des plus intéressants : C'est une paralysie flasque., qui présente tous les signes de la paralysie périphérique : elle s'installe rapidement, du jour au lendemain (le plus fréquemment le cinquième jour), sans que rien ait pu faire prévoir d'avance son début : pourtant les symptômes, peu accusés le premier jour, s'accentuent pendant les jours qui suivent.

Une fois produite, la paralysie reste stationnaire pendant une quinzaine de jours environ.

Peu à peu, on voit la contractilité volontaire reparaître dans les muscles atteints. En général, c'est au bout de quatre semaines qu'on observe la guérison complète. En effet, la guérison de la paralysie est la règle, lorsque le blessé survit à la fracture (Demoulin).

Si la paralysie tardive, dans les traumatismes du crâne, révèle souvent une fracture du rocher, sa valeur séméiologique n'est pas absolue, puisque une otite simple peut l'engendrer; nous avons déjà établi les éléments de ce diagnostic différentiel, par la conservation de l'ouïe, ou la destruction de son centre de perception.

Paralysies oculaires ('). — D'après Chevallereau (Recherches sur les paralysies oculaires consécutives aux traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1879), ces paralysies sont assez fréquentes, et il a pu en réunir plusieurs observations.

Paralysies de la 6e paire. — La paralysie de la 6e paire (strabisme interne) est surtout commune (2) ; elle peut même succéder à des traumatismes très peu graves, à une simple contusion sans fracture. Chevallereau insiste sur ce point dans la note manuscrite qu'il a bien voulu me remettre. Cette paralysie du moteur oculaire externe ne serait donc pas toujours symptomatique d'une fracture de la base, intéressant le sommet du rocher, comme le soutient Gangolphe; et dans le cas où elle reste isolée, il faut peut-être réserver le diagnostic de fracture du rocher. « J'ai souvent vu celte paralysie soit à la consultation de la gare de Lyon, soit à la clinique des Quinze- Vingts : les malades pouvant ainsi se déplacer n'avaient pas par conséquent de traumatismes très graves. » (Note manuscrite.)

Dans les fractures du crâne, la paralysie succédant immédiatement au choc, peut s'accentuer les jours suivants. (iNévrite irritative?) La paralysie a été persistante dans les 8 cas réunis par Chevallereau et Panas : un malade revu au bout de onze mois conservait son strabisme.

Ce pronostic, au point de vue de la durée, est d'ailleurs en rapport avec la cause intime de cette paralysie (r').

(') Lupine, Contribution à l'étude des paralysies oculaires par fracture du crâne. Paris, Thèse de doctorat, 1895.

(-) Consulter : Armaignac, Paralysie traumatique du droit externe, suite de contusion de l'apophyse masloïde. (Ann. d'ocul., 1895.) — Genouville et Panas, Fracture de la base du crâne avec paralysie du nerf moteur oculaire externe. Autopsie. [Arch. d'ophth., 1893.) — Lagrange, De la paralysie de droit externe, consécutive à la fracture du rocher. Archives cliniques de Bordeaux, mai 1894. — Purtscher, Arch. ofOphth., v. 23, n° 4.

(3) Le pronostic a été variable : j'ai vu plusieurs cas guérir; mais alors assez rapidement, en une quinzaine de jours, la paralysie étant produite, peut-être par des épanchements sanguins se résorbant assez vite; dans la plupart des cas, l'état est resté absolument stationnaire, ou môme le strabisme a augmenté ultérieurement, par le fait de la rétraction du muscle antagoniste. (Note manuscrite, mai 1890.)

FRACTURES DU CRANE

La paralysie de l'oculo-moteur externe siège le plus souvent «lu côté percuté (11 fois sur les 14 cas de Purtscher, 5 fois sur les ."> cas de Lor); elle peu! être double (28 pour 100 d'après Purtscher) dans le cas de compression symétrique des 2 moitiés de la tête.

Pour Panas, Gangolphe ('), cette paralysie serait consécutive à la fracture du sommet du rocher. (Arrachement par torsion du ligament dure-mérien pétrobasilaire, Félizet) (tassement du sommet du rocher contre la lame quadrilatère du sphénoïde, Panas )

Mais Lor se basant sur les détails de l'autopsie de Jacobi, de Panas et Genouville « dans lequel il y a vait fracture, mais sans déplacement du bec du rocher, f 'raclure qui avait provoqué un foyer hémorragique englobant le nerf moteur oculaire externe gauche » admet plutôt que ces lésions immédiates se rattachent à un épanchement sanguin, les paralysies tardives (paralysie double de la 6e paire trois mois après 'accident, cas de Chibret, congrès d'Edimbourg) à un cal, à une périostite.

Paralysies de la 5e paire. — Cette paralysie est partielle ou totale. Sur G observations réunies par Chevallereau, il y a 2 cas de paralysie totale, et 4 cas de paralysie partielle (5 fois ptosis, 1 fois mydriase).

La rareté de cette paralysie totale doit exclure l'hypothèse d'une lésion du noyau d'origine, par choc céphalo-rachidien. Il est probable que, dans toutes les paralysies partielles, il s'agit d'une lésion directe des branches du moteur oculaire commun, par fracture de l'orbite ou par compression hémorragique (Fromaget, Revue d'Opht., 1894).

Sous l'influence de la trépanation appliquée au niveau du foyer cranio-encéphàlique, la paralysie du moteur oculaire commun a pu disparaître.

Nystagmus. — Le nystagmus peut apparaître à la suite des traumatismes du crâne (5 observations in thèse Chevallereau) ; mais sa pathogénie est encore très obscure (î).

Chevallereau n'a pu trouver aucune observation de paralysie traumatique du nerf pathétique (grand oblique); et il se demande si la difficulté du diagnostic n'est pas la cause de cette rareté.

En résumé, les paralysies des muscles de l'œil semblent directement liées aux lésions osseuses, et on peut dire que les paralysies de la 5e paire se rattachent à une lésion de l'orbite, tandis que celles de la 6e paire ont pour origine une lésion du rocher; d'autres chirurgiens invoquent la compression par un épanchement sanguin.

Paralysies de la 2° paire (optique), de la 5e paire (trijumeau), de la 8e paire (acoustique), de la I"' paire (olfactif).

La paralysie du nerf optique entraîne la perte totale de la vision. Chez le blessé de Jacobi, l'œil droit pouvait à peine distinguer la main d'un pied : l'examen de cet (fil à l'ophtalmoscope montra autour de la papille une grande quantité de plaques blanches, et çà et là quelques petits épanchements sanguins. A l'autopsie, on trouva un trait de fracture atteignant le trou optique avec lésion du nerf correspondant.

(') Dans le parcours pétreux, la dure-mère applique étroitement et fixe le nerf contre l'os : au niveau de l'arête vive du rocher, le nerf moteur oculaire externe s'insinue sous le sinus pétreux supérieur et est intimement en rapport en ce point avec le squelette (Gangolphe, loc. cit., p. 40) d'où la possibilité de sa lésion et sa fréquence.

(*) « On peut croire toutefois au passage du trait de fracture par l'appareil labyrinlhique, canaux semi-circulaire, et surtout vestibule, dont la lésion, chez le lapin, nous a permis d'observer, entre autres phénomènes, du nystagmus horizontal. » (Lor.)

[GÉRARD-MARCHANT

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Cette atrophie optique est surtout fréquente dans les chocs atteignant le front ou la tempe près du rebord orbitaire, et dépend de l'intensité et de la direction de la violence extérieure : elle peut être isolée (Lor).

On a signalé aussi la paralysie du trijumeau plus ou moins complète, suivant le siège de la lésion au bec du rocher, ou dans la fente sphénoïdale (branche ophtalmique).

Mentionnons encore les lésions de l'acoustique assez fréquentes selon Panas, et celles de Yolfactif plus rares.

De cette longue étude symptomatique il résulte que le diagnostic des fractures du crâne est parfois difficile : le manque de symptômes dans quelques cas('). l'absence de signes pathognomoniques (en dehors de l'issue de matière cérébrale, qui appartient aux fractures graves), l'apparition échelonnée, souventtardive de chacun des symptômes, leur signification toujours relative, rendent le clinicien hésitant.

Pour affirmer l'existence d'une fracture de la base du crâne, il ne faut pas s'appuyer sur un seul phénomène morbide, mais sur un ensemble de symptômes; ce critérium, que réclamait Bérenger de Carpi, ne suffit même plus, et ce groupement symptomatique peut conduire à l'erreur, si la valeur de chacun des signes n'a été étiquetée et contrôlée.

Diagnostic du siège de la fracture.

Les fractures de Vêlage antérieur succèdent le plus habituellement à un choc sur la partie antérieure de la boîte crânienne : on pourra donc constater une plaie, une contusion de la région fronto-temporale ; une épistaxis prolongée, accompagnée quelquefois d'une hémorragie buccale, la perte de l'odorat, plus rarement un écoulement séreux par les fosses nasales, exceptionnellement encore l'issue de la matière cérébrale, permettront de diagnostiquer, avec quelque certitude, une fracture intéressant l'ethmoïde ou le corps du sphénoïde.

Dans les mêmes circonstances, on devra penser que la solution de continuité s'étend à la paroi supérieure de l'orbite, lorsqu'une ecchymose sous-conjonctivale apparaît d'abord sous la conjonctive oculaire, puis sous la muqueuse palpébrale, accompagnée quelquefois d'exophtalmie(2), de paralysie de l'un des nerfs moteurs de l'œil, et aussi d'amaurose.

Les fractures de l'étage moyen de la base du crâne comprennent les diverses solutions de continuité du rocher, soit longitudinales, soit transversales.

Un choc sur la région temporale ou pariétale, en avant de l'apophyse mastoïde, suivi d'une hémorragie abondante et prolongée par l'oreille du même côté, avec conservation de 'ouïe, et quelquefois paralysie faciale, doit faire soupçonner une fracture longitudinale du rocher.

(') J'observe, en ce moment, un blessé qui, à la suite d'une chute dans un escalier, s'est fait une plaie contuse du cuir chevelu, vers l'angle supérieur du pariétal; en examinant cette plaie qui ne mesure pas plus de 5 centimètres, j'ai constaté par la vue et vérifié par l'exploration digitale l'existence d'un trait de fracture avec chevauchement des fragments. Cette fracture doit s'irradier vers la base, étant donnée la douleur qu'une pression forte réveille dans la fosse temporale; or, en dehors de celte constatation directe, il n'y a aucun autre symptôme de fracture du crâne.

(2) Aran a décrit ce symptôme sous le nom de protusion de l'œil : c'est une saillie du globe oculaire, bien différente de l'œdème de la conjonctive, et des paupières, et qui est produite par un épanchemenl de sang considérable dans le tissu cellulaire de l'orbite.

FRACTURES DU CRANE

Au contraire, la fracture perpendiculaire ouoblique du rucher est presque contaminent déterminée par un choc sur la région occipitale; elle donne lieu à une hémorragie par l'oreille, suivie d'un ('roulement séreux abondant; quelquefois même celui-ci apparaît presque immédiatement après l'accident, exceptionnellement il y a issue de matière cérébrale par le conduit auditif. L'ouïe est plus souvent détruite, et la paralysie faciale est plus fréquente aussi que dans la fracture longitudinale.

Enfin les fractures de l'étage postérieur peuvent être soupçonnées, lorsque le choc a eu lieu dans la région occipitale, que le malade accuse de la dysphagie, et que l'on peut constater uns ecchymose pharyngienne. Cette fracture s'accompagne très fréquemment, du reste, des signes de la solution de continuité du rocher (Duplay).

Diagnostic des lésions méningo-encéphaliques

Les fractures du crâne, ouvertes ou fermées, peuvent produire sur l'encéphale une série de lésions qui se traduisent par des troubles fonctionnels, variables suivant les zones atteintes.

Le diagnostic de ces fractures complexes repose entièrement sur nos connaissances en physiologie cérébrale. Lorsque les signes de commotion, de contusion ou de compression cérébrale (que nous décrirons plus loin) se montrent isolés dans le tableau de la fracture, il est possible d'établir l'existence de l'une ou l'autre de ces complications.

Les convulsions, l'aphasie, les paralysies d'origine corticale, ducs à l'irritation ou à la destruction de la matière cérébrale, par la contusion directe ou indirecte, ou à des compressions (esquilles, épancheménts sanguins, abcès), l'apparition dans les urines de sucre ou d'albumine, sont de précieux indices de la complication de la fracture. Insister sur chacun de ces symptômes, serait refaire sans profit l'histoire des complications des traumatismes crâniens.

Diagnostic rétrospectif d'une fracture du crâne.

Le diagnostic rétrospectif doit être posé lorsque, plus ou moins longtemps après un traumatisme crânien, se montrent des phénomènes d'irritation cérébrale (épilepsie traumatiqué), ou de paralysie.

Le moment d'apparition de ces phénomènes est très variable et oscille entre quelques jours, quelques semaines, des mois et plusieurs années; des abcès péri-méningés, résultant de transformations hématiques, ou occasionnés par des nécroses, ne se révèlent parfois qu'après quelques semaines, quelques mois, après une période d'intégrité de la santé, et alors que la notion du traumatisme crânien était pour ainsi dire oubliée. Il en est de même des abcès du cerveau, qui se forment silencieusement, et se traduisent par une apparition brusque de contractures ou de phénomènes paralytiques.

Les dépressions de la calotte crânienne n'amènent pas toujours non plus des accidents immédiats; des attaques épileptiformes, l'épilepsie jacksonienne, des troubles de paralysie corticale, des troubles de la mémoire, de la démence, peuvent en être la conséquence lointaine.

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LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE

En présence de ces troubles divers, ne se rattachant pas à une affection spontanée, il faut toujours rechercher l'existence d'un traumatisme ancien, ayant nécessité les soins et le repos; le plus souvent le malade n'a pas perdu la notion de cet accident grave, et le signale : c'est alors au clinicien d'établir le rapport de causalité qui existe entre l'accident du passé et les troubles actuels.

Plusieurs éléments lui permettent d'établir ce diagnostic rétrospectif.

1° La déformation de la calotte crânienne au niveau, ou non, d'une cicatrice ancienne.

2° La douleur localisée spontanée ou provoquée.

5° La relation entre tes troubles observés et la lésion constatée : cette appréciation a pour base nos connaissances topographiques cranio-cérébrales (').

1° Déformation de la calotte crânienne. — Par une palpation attentive, il faudra rechercher s'il existe une modification quelconque de la paroi ; c'est souvent un simple accident de terrain, une saillie hémisphérique ; dans d'autres cas, une dépression profonde dans laquelle pénètre le pulpe de l'index; pour ne pas être trompé dans cette palpation, il faudra faire raser la tête; ainsi seulement il sera possible de vérifier l'existence d'une cicatrice adhérente ou non du cuir chevelu, superposable à la déformation osseuse.

2° Existence d'une douleur localisée, spontanée ou provoquée. — La douleur fixe, gravative, profonde au niveau de la cicatrice, précédant sous forme d'aura les accidents éprouvés par le sujet en observation, est une notion précieuse; fait non moins important, il est parfois possible par la pression digitale, ou avec le bout d'un instrument (crayon, porte-plume), de réveiller la sensibilité spéciale bien connue du patient.

5° Relation entre les troubles observés et la lésion constatée. — Cette appréciation est souvent incertaine; elle exige une connaissance approfondie de la topographie cranio-cérébrale, car il faut superposer les symptômes et la lésion, ou savoir les disjoindre, lorsque la relation entre la lésion crânienne et le désordre cérébral ne peut être établie : de ce jugement résulte une intervention opératoire, la trépanation, ou une abstention complète (2).

(') Chipault, Paraplégie corticale traumatique par lésion des lobules paracentraux. Médecine moderne, 1805, n° 54.

(2) Voici deux faits personnels venant à l'appui de ces remarques :

En 1886, nous avons trépané, avec Trélat, un Brésilien qui six ans auparavant, et en tombant de cheval contre un arbre (mai 1880), s'était fait une blessure du cuir chevelu, accompagnée d'otorragië et de perte de connaissance qui dura quarante-huit heures environ. En janvier 1882 ce blessé eut une attaque épileptiforme avec aura auriculaire; une crise semblable eut lieu en janvier 1884 et en décembre 1885. Dans l'intervalle, le malade a du verlige, des bourdonnements d'oreilles, et il est incapable de tout effort intellectuel; aucun trouble d'hystérie. A l'examen, après avoir fait raser la tète, on trouve, à droite, une cicatrice cruciale, située à 8 centimètres au-dessus du conduit auditif externe et sur le trajet d'une ligne allant du vertex à ce conduit auditif externe : au-dessus de la peau et en ce point l'os fait une saillie plus appréciable que du côté opposé. Trélat pensa qu'il s'agissait d'une fracture ancienne du crâne et, devant ces accidents présentés par le blessé, nullement modifié par un traitement médical (bromure de potassium, douches), et du désir formel exprimé par le malade d'être délivré de ses vertiges, il conclut à l'opportunité d'une trépanation. Cette opération, qui fut pratiquée en janvier 1887, révéla une irrégularité et un épaississement considérable des os du crâne (ostéite condensante) : la dure-mère, quoique saine, fut incisée : le blessé guérit rapidement de cette intervention, et depuis cette époque il n'a plus eu de vertiges et n'a présenté aucun accident épileptiforme.

En décembre 1889, j'ai été consulté par un syphilitique de vingt-neuf ans qui, six mois auoaravant, avait été atteint d'hémiplégie gauche avec prédominance des troubles moteurs aux membres supérieurs : il ne restait de cette attaque qu'une impotence légère de ce membre supérieur gauche. En examinant son crâne, je constatais à l'union du pariétal droit

FRACTURES DU CRANE

Pronostic. — Ce pronostic est grave, au point de vue de l'existence, et les blessés cpii échappent aux premiers accidents sont exposés à une série de complications ultérieures.

Il serait important, intéressant, de rechercher la proportion des guérisons relativement au décès dans les fractures du crâne, mais nous avons à ce sujet une impression très nette tirée de notre pratique, à savoir que le pronostic est beaucoup plus favorable qu'autrefois ('), où foute fracture était réputée mortelle (-). Ce qui fait la gravité de la fracture, c'est la lésion cérébrale immédiate, ou la complication encéphalique consécutive a l'infection; et celle-ci est d'autant plus à craindre, qu'il existe une plaie des téguments ou une communication de la fracture avec une des cavités naturelles (nez, oreille, pharynx); aussi Kœnig a-l-il pu dire : que le pronostic et la marche des lésions traumaliques du crâne dépendent en première ligne de l'absence ou de la présence d'une lésion concomitante des téguments, et que l'on doit toujours prendre ce fait en considération pour le traitement.

Dans les fractures à lésions étendues, éi grand fracas, que l'on pourrait appeler encore irrémédiables, le blessé ne sort pas de son coma, la résolution est complète, la matière cérébrale, le sang, s'écoulent par l'une ou les deux oreilles, et le dénouement fatal vient en quelques heures terminer la scène. Le blessé succombe brusquement à l'ai trition de la substance cérébrale.

Dans les fractures simplement graves, la mort arrive moins rapidement; si le blessé ne succombe pas à des phénomènes de gène croissante de la respiration, il peut être pris, du cinquième au huitième jour, quelquefois plus tardivement, de fièvre et de délire qui indiquent l'invasion d'une méningo-encéphalite, d'origine infectieuse selon toute probabilité.

Lorsque le blessé doit échapper aux accidents, ce n'est que progressivement que l'on voit disparaître chacun des phénomènes; les signes de la commotion et de la contusion cérébrale restent slalionnaires, puis s'amendent ; le malade sort

Fie. iss.

Fracture avec enfoncement consolidé.

et du frontal, en avant du conduit auditif, une dépression osseuse suffisamment prononcée pour y loger l'extrémité de l'index; j'appris alors que cette déformation datait île l'enfance, qu'elle était consécutive à une chute grave. Rien qu'il ne fût pas possible d'établir au point île vue physiologique une relation entre les symptômes observés el le siège de l'enfoncement, je lis examiner le blessé par mon distingué collègue Ballet, qui se prononça catégoriquement pour une gomme syphilitique, et l'indépendance entre les accidents observés et la lésion ancienne.

(') Vérité, De la guérison de fractures du rocher. Thèse de Paris, 1864.

(*) Emile Forguc, dans son intéressant Essai critique el clinique sur le traitement des lésions traumaliques du crâne [Gaz. hebdom. des sciences méd. de Montpellier, niai 1890), dit aussi « qu'actuellement la liste serait longue des fractures basâtes guéries. Bruns a réuni le premier 7 faits de fracture «le la base guérie, et dont l'autopsie ultérieure a pu être l'aile. Von Bergmann y joint '20 observations analogues, avec constatation autopsique démontrant la réalité de la consolidation osseuse: ces faits concernent pour la plupart des fissures irradiées de la voûte à la base. Quant aux cas de fractures basâtes, cliniquement constatées et guéries, Schwarfz {Zut Statislik der Fracture» der Schâdelbasis. Dorpat, 1872), qui jusqu'en 1872 en avait réuni 49 observations, pourrait maintenant grossir sa liste de faits empruntés à toutes les cliniques. »

[GÊRARD-MATtCHANT ]

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE

de son hébétude, répond d'abord par monosyllabes aux questions qu'on lui adresse, puis peu à peu on assiste au réveil de cette intelligence.

Mode de réparation des fractures du crâne. — Les fractures de la voûte se consolident, ainsi qu'en témoignent plusieurs pièces du musée Dupuylren, entre nuiies cette fracture avec enfoncement, dont nous donnons le dessin. Le fait de Berchon, qui a trait à la cicatrisation osseuse complète d'une fracture intéressant presque la totalité de la voûte crânienne, n'est pas moins démonstratif.

Les fractures de la base se réunissent aussi par un cal osseux; ce fait, nié par Malgaigne, Houel, a été surtout mis en lumière par Richet. Une pièce empruntée

à la thèse de Vérité montre la réalité

,.„,„,„,„. . .^laTSv de cette consolidation des fractures

mm n \§W du rocher.

I ISISh / '^ÊÊÊÊÊ^^j Mais quel est le mode de formation

/ :::|lQpffl de ce cal? Le cal provienl r-v.-utielle- IIIIBp I S^~""' '^jlin ment, du diploé, et le périoste ne joue 11 tII P "IP----------^- l- ' J9 ) N *'.'"! en général qu'un rôle très secondaire

^■lUî "S^ WÊ-\ ^anS °eS Processus réparateurs (Kœ-

'■BrI f^'' J^^^Sjm^Ê^ nig) : il n'esl pas possible cependant i^Plik l // — - - ï ^ IftT c n'<'1' l'action du périoste, car c est •A — ^ Par Wl Ca^ Périoslal solide que se

\ >»\^f) — '^m\ soudent au crâne les esquilles déta-

^IllM / B §|| \a chées par le traumatisme.

^^^^^ ' ,ff Le cal ainsi formé nest jamais exu-

^H^fcx /'riïÉï'l bérant, saillant; il est même incom-

plet dans les véritables pertes de sub- — stance osseuse, comme celles qui suc- Fig. 189. - Fracture transversale du rocher cèdent à la trépanation. Dans ce cas,

par irradiation. 1

r, • . • une cicatrice membraneuse (M, bientôt

A, point d application du choc. — li. ecartemcnt cica- , w

trisé de la surface lambdoïde. — C, disjonction de la envahie par des stalactites OSSeuses, suture occipito-ternporale. D, trace de la fracture dirigeant de In nérinhérie vers le

du rocher. (Thèse de Vérité.) se dirigeant ae la penpneiie ïers «

centre, vient combler l'orifice. La réimplantation des rondelles du trépan et leur soudure seraient incompréhensibles si la formation du cal n'était pas possible.

Ces processus réparateurs souvent incomplets, si la perte de substance est large, sont lenls à s'établir; le cal demande plus de temps à se former à la base qu'à la voûte; souvent aussi il est imparfait, ostéo-fibreux, ce qu'on explique par les conditions de nutrition des os qui sont défavorables (Kœnig), par l'interposition de liquide entre les fragments (Duplay).

Le cal se forme surtout dans les fractures fermées, mais il est encore possible dans les fractures ouvertes, à moins qu'une ostéomyélite aiguë traumatique ne permette pas la cicatrisation.

Traitement. — Les indications sont les mêmes, qu'il s'agisse d'une fracture de la voûte ou de la base, puisque la majorité des fractures de la base est constituée par des irradiations de la voûte à la base.

Dans les fractures ouvertes, le premier soin est de désinfecter la plaie, de la

(') Sacchi, Del modo di reparare el perdite di sqrtanzu del cranio (plasticité délia dura madré). Buh. d. r. Acead. med. di Genova, 1895. — De ses expériences chez les animaux, il conclut que la brèche osseuse se remplit d'un tissu fibreux qui ne s'ossifie jamais.

FRACTURES DU CRANE

débarrasser de tous les corps septiques, après avoir soigneusement rasé les cheveux. Si la plaie des parties molles est récente, nullement contuse, on doit en faire la suture, de façon à obtenir une réunion immédiate et à transformer cette fracture, largement ouverte, en fracture fermée; il faut, en second lieu, empêcher l'infection consécutive du foyer de la fracture et recouvrir la plaie d'un pansement antiseptique ; mais cette infection peut se faire dans les fractures dites fermées, par le conduit auditif, par les fosses nasales et la trompe d'Eustache, par tous les points, en un mot, mettant en contact le foyer de la fracture avec les cavités naturelles et les germes contagieux. On pourrait soutenir que la plupart des fractures du crâne sont des fractures ouvertes. Celte toilette doit s'étendre au conduit auditif externe et aux fosses nasales, et consistera en irrigations à l'acide borique, au sublimé, au naphtol, puis en occlusions de ces orifices, véritables voies de pénétration, avec des tampons de gaze salolée ou iodoformée. L'insulflation d'iodoforme dans la trompe d'Eustache paraît intolérable aux blessés. (Forgue, loc. cit.)

Un autre précepte souvent négligé, c'est d'éloigner du blessé toutes les causes de congestion capables de favoriser l'apparition de la mériîngo-encéphalite : une médication dérivalive, le repos absolu de l'esprit et du corps sont indispensables.

Les fractures du crâne ne se présentent pas avec ce caractère de simplicité que laisserait supposer cette thérapeutique : une foule d'indications naissent de l'état comateux, de l'apparition de la méningo-encéphalite trop souvent mortelle, des 'phénomènes cérébraux immédiats ou tardifs {aphasie, paralysie, contracture), dus à l'irritation cérébrale par des esquilles, à la compression par des fragments, à la diminution de la capacité crânienne par du sang ou du pus, à des abcès cérébraux.

Dans l'état de congestion cérébrale, des émissions sanguines (applications successives de sangsues derrière les apophyses mastoïdes) amènent un réveil, une détente parfois inespérée; c'est un moyen, « fontaine sanglante », qui a de fervents adeptes et qu'il ne faut pas négliger.

La glace en permanence sur la tète pourra rendre aussi des services, mais il faudra se garder de s'attarder à ces moyens, lorsque les indications précises commanderont la nécessité de la trépanation. Indications précises signifient ici diagnostic précis.

Trépanation dans les fractures du grane. — La trépanation, qui a repris une grande place dans la chirurgie crânienne, trouve souvent son application dans les fractures du crâne (').

(') L'historique de la trépanation a été si souvent traité que nous croyons inutile de le refaire: nous renvoyons aux travaux suivants :

Léon le Fort, Des indications de la trépanation du crâne dans les lésions traumaliques de la tète. Paris, Masson, 1X07. — Sédillot, Gazelle médicale de Strasbourg, nov. 180',), janviermars 1870. — Des plaies du trépan et de leurs pansements. Complet rendu* de /Institut, t. LXXIX, 10 nov. 1874. — De la trépanation préventive cl exploratrice dans les fractures du crâne, de la table interne ou vitrée. Ibidem. \-> net. 1874. — Du trépan préventif et hâtif dans les fractures vitrées. Ibidem, 20 mars 1877. — Boeckel, Examen critique des doctrines de la trépanation dans les plaies de la tète. Paris, Masson, 1875. Gaz. méd. de Strasbourg. — J. Lucas-Championnière, Elude historique et clinique sur la trépanation du crâne (la trépanation guidée par les localisations cérébrales). Paris, Delabaye, 1878. — Buscii, Trépan préventif. Avril, fur l'Un. Chir., Rd. XV, Heft î, p. 37. — Bluhm, Arch. de Langenbeek, t. XIX, fasc. 1, 2, 5, 1870. — Kramer, Résultat der antiseptischen Wundebehandlung bei den complicirten Verletzungen des knochernen Schàdeldaches. Inaug. Dissert. Breslau, 1880. - Reromann, Die Lehre von den Kopfverletzungen, Deutsche Chir., Lief. 30, 1880. — Démons,

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LÉSIONS TRAUMATIOUES DES OS DU CRANE

Pour bien préciser les indications de la trépanation dans ces fractures du crâne, qu'elles soient limitées à la voûte ou irradiées à la base, il faut grouper les cas tels qu'on les rencontre en clinique, qu'il s'agisse de fractures avec plaie ou sans plaie, ouvertes ou fermées.

Fractures ouvertes. — Le chirurgien constate une simple fissure du crâne sans enfoncement et sans symptômes localisés. Quelle conduite doit-il tenir?

L'expectation est ici permise, à la condition de faire une antisepsie rigoureuse. Si cependant il s'est écoulé un temps assez long entre le traumatisme et le pansement, si le chirurgien soupçonne une infection, il n'hésitera pas à pratiquer la. trépanation, qui facilitera, ici, la désinfection, en ouvrant largement le foyer de la fracture ; c'est la conduite que recommande Wiseman.

Il existe une fracture ouverte avec chevauchement, enfoncement des fragments, sans symptômes de compression cérébrale. Faut-il, après désinfection de la plaie et pansement antiseptique, se croiser les bras et attendre une indication quelconque d'intervention ou faire la trépanation immédiate préventive'?

Il serait facile de réunir un certain nombre de faits (et nous en avons deux personnels) de guérison par l'expectation. Mais quel est le pronostic réservé à ces blessés?

Leur guérison n'est souvent qu'apparente, et, après une période de silence d'une à plusieurs années, il speuvent être atteints d'épilepsie traumatique. Quel est l'avenir intellectuel déjeunes sujets, qui gardent une déformation définitive, au niveau de leurs centres psycho-moteurs?

Comme la trépanation antiseptiquement et prudemment pratiquée est une opération absolument inoffensive et qu'elle seule met le sujet à l'abri des accidents primitifs ou tardifs dont nous venons de parler, Y intervention est autorisée. ,

C'est l'opinion de Sédillot (1869), de Bœckel, de Lucas-Championnière (1875), de Trélat (1875), de Quénu (1889), et à l'étranger de Bergmann, Pirogoff, Wiesmann, Drew-Seydel, de V. Horsley (Congrès de Berlin, 1890), etc., etc.

Mais tandis que la plupart des chirurgiens français trépanent pour remédier à la compression possible, les chirurgiens étrangers interviennent surtout pour désinfecter la plaie, la trépanation n'étant qu'un préliminaire au traitement antiseptique ('). Les résultats de cette pratique sont vraiment encourageants. Sur 83 cas de fractures du crâne compliquées de plaies, et ainsi traitées, Wagner (loc. cit.) compte 81 succès et 2 morts (Berliner klinische Wochenschrift, 188(1). Léser (2), sur 35 cas de trépanation primitive à la clinique de Halle, n'observe pas un seul cas de méningite.

Ind. de la trépanation dans les traumatismes anciens avec localisation. Congrès français de chirurgie, 1885-1880, p. 508. — Lannelongue, Histoire de la trépanation. Bullet. méd., 4 janvier 1866. — Seibel, Influence des antiseptiques sur la trépanation. Munch. med. Woch., 1887. n° 45. — Vaslin, Indication du trépan dans les accidents consécutifs aux traumatismes du crâne. Congrès français de chirurgie, 1880-1887, p. 514. — André Archambault, De la trépanation primitive dans les fractures de la voûte du crâne. Paris, 1888. — Wagner (Samuel), Klin. Vortrage, n0' 271, 272, 1880. — Broca et Maubrac, Traité de chirurgie cérébrale, 1896. — Curti (E.), Sulla cura délia palhura complicale délia volta del cranio. Raccoglet. med., 1895. — F. Terrier et Peraire, L'opération du trépan. Paris, Alcan, 1896.

(') Scydel (Soc. méd. de Munich, 13 oct. 1880) dit qu'il faut trépaner uniquement dans le but de désinfecter la fracture. Volkmann, Mac Cormac, Nusbaum, Richter, Helferich, Kronlein fur;nt du même avis. Voy. aussi Quénu, Soc. de çhir., juin 1888.

(*) Léser, Bcrl. klin. Woch., n» 49, p. 811, et n" 50, p. 827.

FRACTURES DU CRANE

Le relèvement des fragments dans les fractures étendues avec chevauchement constitue une sérieuse difficulté de médecine opératoire. Nous connaissons 2 cas dans lesquels la coaptation fut impossible à obtenir.

11 sera donc utile d'avoir à sa portée tous les instruments qui, en pareil cas, peuvent être employés, mais il faudra relever les fragments en produisant le minimum de lésions de la paroi osseuse; aussi Kœnig et «oser ont-ils abandonné le trépan, qu'ils considèrent comme nuisible dans le relèvement des fragments, et préfèrent-ils les pinces, Vélévatoire, le ciseau, le maillet, etc., etc.

Dans la fracture avec enfoncement et symptômes précis, localisés, l'intervention est la règle, quelle que soit la nature des accidents, comateux, convulsifs, pourvu que l'état du blessé autorise ce traitement.

En résumé, la trépanation primitive convient à toutes les /'raclures ouvertes 'lu crâne; mais si elle est justifiée, dans les fractures fhsuriques, dans les fractures avec enfoncement sans symptômes (fréquence des lésions sepliques, facilité de désinfection du foyer, extraction possible des esquilles), elle est formellement indiquée dans les enfoncements avec symptômes.

Pour entraîner la conviction, il suffit de citer trois statistiques récentes de trépanation immédiate, celle de Seydel, qui donne une mortalité de (S pour 100, et celle de J. Bœckel, qui, sur neuf trépanations immédiates, a pu enregistrer neuf succès, celle de Schramm (de Breslau), qui a sauvé 21 malades sur les 25 qu"il a trépanés préventivement.

Trépanation dans les fractures fermées. — Chaque fois que le rapport entre le siège de la fracture et les troubles observés sera établi (qu'il s'agisse d'accidents immédiats, consécutifs ou tardifs), il faudra recourir à la trépanation.

Cette opération permettra de parer à tous les accidents et complications de ces traumatismes (relèvement des esquilles, ligature de l'artère méningée moyenne et évacuation du foyer compresseur, issue donnée au sang, au pus péri ou intracérébral) ; faite tardivement contre des accidents épileptiformes, la trépanation procurera encore d'inestimables succès (voy. Epilepsie traumatique) .

La trépanation a cependant des contre-indications : l'abstention nous semble la règle :

1° Dans les fractures fermées du crâne, sans localisation cérébro-méningées.

2" Dans les fractures du crâne complexes, caractérisées par des symptômes cérébraux diffus, contradictoires et qui ne sont pas directement liés à la solution de continuité osseuse.

3° Dans les lésions traumatiques graves, intéressant le crâne sur une étendue considérable (fractures à grands fracas).

I. Lorsqu'une fracture fermée du crâne ne s'accompagne d'aucun déplacement, d'aucune localisation symptomatique, le chirurgien est autorisé à attendre jusqu'au premier accident; ainsi pensent Bergmann, Hulchinson, Textor, etc. La trépanation antiseptique secondaire ne donne pas cependant des résultats aussi brillants que le trépan préventif, puisque la mortalité est de 50 pour 100 (Seydel, loc. cit.).

II. La seconde contre-indication plus formelle, plus impérieuse, est tirée de la diffusion des troubles fonctionnels, de la contradiction qu'il y a entre le siège de la fracture et les symptômes observés.

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LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE

La contusion cérébrale directe et indirecte est la règle dans les fractures du crâne consécutives à un traumatisme violent : que de fois n'a-t-on pas écrit que ces lésions multiples contre-indiquaient la trépanation ou la rendaient aléatoire ! Il est facile de répondre que les foyers de contusion cérébrale, qui ne se traduisent par aucun symptôme spécial, peuvent parcourir leur stade de réparation sans amener de complications : ce n'est donc pas un argument devant arrêter l'action chirurgicale.

Mais lorsqu'une fracture du crâne s'accompagne de troubles diffus, qui ne cadrent plus avec le siège de la solution de continuité, la trépanation devient singulièrement hasardée ; elle pourra lever un accident, mais sera impuissante contre les autres : donc, l'opération n'a pas de raison d'être (').

III. Lorsque les désordres sont trop étendus et trop graves, lorsque le blessé est dans un état tel que toute intervention est au-dessus de ses forces, il faut savoir s'abstenir.

Reste une dernière question à envisager. Sur quel point de la calotte crânienne doit porter la trépanation dans les fractures fermées?

Dans les fractures avec enfoncement, sans symptômes de localisation précise, il faut se laisser guider par la dépression, par le maximum de la douleur, pour pratiquer en ce point la trépanation (2).

Dans les fractures simplement fîssuriques, sans déplacement appréciable (avec symptômes de localisation), le chirurgien n'a plus pour se guider ni l'enfoncement ni le maximum de la douleur : il se base alors sur les symptômes localisés (aphasie, monoplégies) et les connaissances de topographie cranio-cérébrale, pour faire la trépanation. Lorsque le trait de fracture sera appréciable, il sera parfois prudent d'enlever la première rondelle osseuse, à son niveau, à la hauteur du point psycho-moteur incriminé.

(') Voici un exemple de lésions diffuses : Un blessé entra à Lariboisière en septembre 1889, dans le service de M. Berger que je suppléais. Il porte une fracture pariéto- temporale droite avec contracture du membre supérieur gauche, mais en même temps coexiste une hémiplégie totale droite. Le diagnostic porté fut : contusion cérébrale droite sous-jacente à la fracture; contusion cérébrale indirecte probable, avec désorganisation de la substance cérébrale, expliquant l'hémiplégie fin même côté que la fracture. Ce diagnostic était en partie exact, car à l'autopsie, nous trouvâmes, du côté opposé à la fracture, un énorme foyer sanguin de contusion cérébrale, ayant pour siège la couche opto-striée. La trépanation était dans ce cas absolument contre-indiquée et frappée à l'avance d'impuissance.

(2) Tout récemment nous avons pu vérifier la valeur de ces signes chez un jeune homme de Pont-Sainte-Maxence, atteint d'une fracture de la voùle du crâne, et auprès duquel nous fûmes appelé par notre distingué confrère le docteur Mulette. L'avant-vcille le blessé était tombé sur le brancard d'un baquet : il avait eu un écoulement de sang par l'oreille droite, puis était apparue une hémiplégie gauche, sans paralysie faciale. Un œdème diffus occupait la zone pariéto-temporale droite, et par l'exploration attentive, après avoir déprimé l'œdème, le doigt pénétrait dans un enfoncement des os de la voûte du crâne, siégeant vers l'angle postérieur et supérieur du pariétal, et un peu en arrière du bregma. Le blessé avait conservé d'une façon remarquable tout son intellect, et il accusait une vive douleur au moment où le doigt s'enfonçait à travers la brèche osseuse. Ces signes nous parurent suffisants, pour motiver notre intervention en ce point; sous le cuir chevelu incisé, existait un hématome avec de la substance cérébrale, véritable bouillie cérébro-sanguine : l'issue de la matière cérébrale s'était faite à travers une fracture esquilleuse que la pression extérieure nous avait révélée : cinq couronnes de trépan furent appliquées et la branche de l'artère méningée moyenne qui donnait fut liée, en passant au-dessous d'elle et à un demi-centimètre de la perforation, avec une aiguille de Reverdin, un fil de catgut qui fut simplement lié et serré. Voilà certes un procédé de ligature à la portée de tous les opérateurs.