CHAPITRE VI

DU MANUEL OPÉRATOIRE, DES SOINS A DONNER AU MALADE PENDANT ET APRÈS l’opÉRATION. — DES ACGIDENS PRIMITIFS DE l’opération. — SECTION DU PÉDICULE. — POSITION DU MALADE.

Il n’y a pas d’opération chirurgicale qui réclame pour le malade et pour le médecin une position plus commode que les opérations autoplastiques. Ces

(') De l’AutoplasUe, Paris, 1836, p. 105.

opérations sont, en effet, longues et douloureuses, et sous ce rapport, le chirurgien a besoin de conserver jusqu’au bout sa fermeté et sa dextérité, tandis que le malade a besoin d’une position convenable afin de pouvoir résister aux souffrances qu’il doit endurer.

Lors donc que le siège de la difformité à réparer permettra la position horizontale, il faudra la donner au malade afin de prévenir la syncope et ces accidens qui pourraient résulter d’une excessive douleur et d’une position fatigante.

Enfin le chirurgien doit aussi faire entrer en ligne de compte fâge du malade et sa constitution forte ou débile, l’énergie de son courage et de sa volonté.

En général, toutes les autoplasties qui se pratiquent sur le bassin, sur l’abdomen doivent être faites, le malade étant dans une position horizontale. Nonseulement cette position est plus commode pour le chirurgien ; mais c’est la plus avantageuse pour le malade qui ne voit pas l’opération et supporte mieux la douleur. En outre , l’opération est ainsi plus prompte.

Les autoplasties faciales se font dans une position assise et légèrement inclinées, et par conséquent dans une situation demi-horizontale.

Le malade dans tous les cas doit être exposé à une vive lumière pour que le chirurgien puisse exécuter tous les temps de l’opération avecexaciitudeetcélérité. Lne fausse lumière peut faire croire à un ravivement;

iors(|uc lebisîouri n’a pas rendu un point de la surlace saignant.

Procédé opératoire.

Le procédé opératoire dans toute opération autoplastique se compose de plusieurs temps : 1° du ravivement; 2“ de la dissection du lambeau et de la ligature des vaisseaux ; 3“ de la réunion; et enfin du traitement consécutif.

i° Ravivement. — Posons d’abord en principe que l’autoplastie ne peut réussir qu’autant que le ravivement est complet en profondeur et en surface. Il ne faut pas, en effet, se borner à rendre saignans les bords d’une fente, d’un trou et d’une large ouverture; mais il faut encore étendre le ravivement à toute la circonférence intérieure de la difformité en faisant pénétrer l’instrument, s’il le faut, jusque dans la cavité de l’organe lui-même. En ravivant les bords d’une ouverture accidentelle on n’a pas tout fait, et il est indispensable d’enlever la peau, la cicatrice dans l’étendue d’un ou plusieurs centimètres au-delà des lèvres de la déformation.

C’est à l’aide du bistouri, des ciseaux courbes ou droits et de pinces longues ou courtes; mais toujours à dents convenablement disposées pour qu’elles n’abandonnent pas ce qu’elles doivent saisir, que l’opération est pratiquée. Sur une perte de substance en surface, le ravivement est fait avec un bistouri pro-

mené en dédolant, et quand il s’agit d’un ravivement en profondeur la pointe de l’instrument doit être portée perpendiculairement et promenée suivant la circonférence du trou en lui imprimant des mouvemens d’allée et de venue. C’est la meilleure manière de raviver, c’est la plus courte et c’est la plus sûre.

On a conseillé de raviver les surfaces, avant de pratiquer l’autoplastie, avec le nitrate d’argent ; c’est un moyen infidèle qui nous a cependant quelquefois réussi.

Ainsi ces réparations, ces restaurations sont toutes précédées du ravivement de la partie déformée et quelquefois le lambeau lui-même est rafraîchi comme dans la méthode tagliacosienne , je dis quelquefois, parce que presque toujours, il est appliqué sur la surface à réparer aussitôt après sa dissection, et alors il n’a pas besoin d’être ravivé.

Il n’est pas non plus toujours besoin de rafraîchir le lieu d’implantation du lambeau, lorsque, par exemple, le cancer vient d’être enlevé. Il en est de même lorsque l’on veut tarir une suppuration par l’autoplastie ou lorsqu’on désire prévenir la récidive du cancer.

Ce n’est que lorsque les parties sont rendues susceptibles d’adhésion , et que les surfaces sont rendues saignantes, qu’il convient de les mettre en contact, et ce n’est enfin que lorsque la surface en suppuration est couverte de bourgeons que l’on peut procéder à la réunion.

2“ Dissection du lambeau. — Le bistouri est pro-

mené sur la peau suivant les lignes tracées préalablement; on procède à la dissection du lambeau de sa base vers son pédicule ou sa racine. On le saisit avec des pinces qui doivent être promptement remplacées par les doigts afin de meurtrir le moins possible les tissus. Le bistouri porté à plein tranchant est promené dans toute l’étendue en évitant de trouer les tégumens ou de les dépouiller du tissu cellulaire qui les double et contribue à leur nutrition.

Ce n’est que exceptionnellement et dans la méthode de Tagliacozzi que l’on détache le lambeau vers son milieu en le laissant fixé par les extrémités pendant un certain temps.

Les vaisseaux artériels doivent être liés à mesure qu’ils fournissent du sang, à moins que l’opération soit courte et rapide, cas dans lequel il vaut mieux procéder à leur ligature après la dissection. La ligature des vaisseaux est importante pour empêcher le décollement du lambeau lorsque les artères offrent un certain volume, à moins que la suture ne suffise, ce qui arrive le plus ordinairement pour arrêter tout écoulement de sang.

3° Réunion. — Que la surface accidentellement détruite ou déformée soit couverte de bourgeons ou rendue saignante, le médecin doit appliquer contre elle la face profonde du lambeau, et il doit maintenir ces surfaces en contact pendant le temps nécessaire pour obtenir une adhésion parfaite. Tout cela s’opère souvent par un simple rapprochement, par un simple

glissement du lambeau, tantôt par une torsion de son pédicule et tantôt enfin par son roulement sur luimême (Velpeau). Il est fort important de ne pas trop tordre le pédicule du lambeau sur lui-même en lui faisant décrire seulement un demi-arc de cercle pour que la circulation puisse être conservée.

Toutes les fois que le chirurgien peut affronter les surfaces saignantes, il doit le faire ; mais lorsqu’on est forcé de détruire les tissus profondément placés avec le fer rouge ou les caustiques, il convient d’attendre la formation des bourgeons celluleux pour réparer la difformité. C’est ainsi que l’on doit agir encore lorsqu’on a été obligé de ruginer les os.

Comment convient-il de maintenir les surfaces en contact? Est-ce à l’aide d’un bandage ou de la suture? Les bandelettes agglutinatives réunissent mal les surfaces saignantes et ne les maintiennent que fort indirectement en contact.

La suture au contraire remplit parfaitement toutes les vues du chirurgien, et dans l’autoplastie elle doit être employée universellement. En ayant recours à un autre moyen de réunion, on compromet, selon moi, le résultat de l’opération. Les sutures préférées sont l’entortillée et l’entrecoupée. Tous les chirurgiens ne leur accordent cependant pas le même degré de confiance. C’est ainsi que Graefe et Dieffenbach aiment mieux la première, et pour la pratiquer ils se servent d’épingles fines qu’emploient les entomologistes pour fixer les insectes. M.. Dieffenbach multi-

plie beaucoup les points de suture, et je ne crois pas cette manière d’agir exempte de dangers, une inflammation grave, ainsi que je l’ai observé, pouvant en résulter. On sait, en effet, que l’inflammation, circonscrite d’abord au point de la suture gagne bientôt les points de suture voisins, et il peut en résulter un insuccès s’il ne se manifeste pas des accidens plus graves par suite d’un excès d’inflammation peu favorable au travail d’adhésion. On ne doit donc pas, sans nécessité, multiplier les points de suture, mais il faut les rapprocher assez pour maintenir les surfaces en un contact exact, et pour éviter que des matières ou des liquides irritans ne filtrent et ne s’opposent à la réunion.

Je préfère de beaucoup la suture entrecoupée, faite avec des fils cirés d’une faible largeur ; mais non pas complètement ronds. La suture entrecoupée est applicable à toute espèce d’autoplastie, et on sait qu’il ne peut en être ainsi pour la suture entortillée. Dans l’anse de la suture il faut embrasser le plus possible (le tissus afin qu’ils ne soient pas trop tôt coupés.

M. Blandin pense que pour la blépharoplastie on peut se dispenser de la suture: dans mon opinion, il est plus prudent d’en faire usage.

J’ajouterai, pour terminer ce qui a rapport à la suture, qu’il s’agit moins ici de maintenir d’une manière invariable les parties anaplastiques, que de veiller à la conservation de la circulation. Or par la suture emplumée et la suture entortillée, on comprime

toujours une surface assez étendue , de manière à priver le lambeau d’une quantité de sang qui lui est indispensable pour sa propre nutrition et pour la déposition de la matière agglutinative. Dès lors il est utile d’éviter toute compression qui puisse compromettre sa vitalité.

La suture à points séparés nous a toujours paru préférable, et elle est la seule dont nous nous servions. Chaque point de suture n’embrasse, en effet, qu’une minime quantité de parties, et n’expose pas à la gangrène, puisqu’elle coupe lentement les tissus sans les désorganiser.

L’inflammation qui résulte de l’application des fils est en général circonscrite et bornée aux tissus qui supportent la constriction, ce qui n’empêche pas le travail d’agglutination et la fusion des surfaces saignantes. Il est important de s’opposera une inflammation qui pourrait dépasser ces limites. On prévient ce travail inflammatoire, si contraire à la réunion immédiate par des points de suture entrecoupée, peu nombreux , car on sait que leur multiplicité détermine des inflammations qui s’opposent à l’adhérence et qui rendent l’opération inutile.

Nous avons eu la douleur de voir plusieurs fois des opérations échouer entre nos mains précisément parce que nous avions trop multiplié les points de suture. Ces insuccès ont éveillé notre attention et nous ont fait éviter le danger que nous signalons.

Au reste, les craintes de voir un liquide ou une

matière passer entre le lambeau et la perte de substance sont mal fondées, parce cjue l’inflammation qui s’empare des parties suffit pour les engorger et combler les petits intervalles que les chirurgiens s’efforcent d’effacer par de nombreux points de suture. En Allemagne, Dieffenbach a eu souvent des inflammations violentes qui se sont déclarées à cause de l’abus qu’il en fait.

Quand l’autoplastie est pratiquée dans la profondeur de certains organes, on consolide la suture par un double nœud, ou on tortille les fils comme je le fois pour l’autoplastie intestinale, ou bien enfin on serre faiblement de manière à permettre aux tissus de s’étendre quand ils s’engorgent.

4“ Pansement. — Immédiatement après avoir lavé la plaie, l’avoir arrosée d’eau froide, avoir légèrement pressé le lambeau pour éviter que du sang s’accumule derrière lui, et après avoir placé les ligatures obligées, on applique un linge troué enduit de cérat, ou une rondelle d’agaric sur la plaie, et le tout est maintenu à l’aide d’une douce compression exercée avec une bande.

Le lendemain le pansement est fait avec soin, et une compression modérée est exercée principalement dans le but de seconder les effets de la suture.

Soins à donner après l’opération. — Accidens primitifs. — Section du pédicule.

Lorsque tout marche sans accident on peut se

borner à employer ce pansement dans toute sa simplicité, mais on interdira dans tous les cas d’une manière absolue les mouvemens de la région autoplastique, et l’on préviendra avec soin toutes les causes qui pourraient amener des déchirures dans les lèvres de la plaie. Les opiacés conviennent pour ramener le calme, et ils sont donnés à des doses différentes suivant l’espèce d’autoplaslie, l’âge, la constitution du sujet, etc.

Les points de suture sont enlevés plus promptement dans certaines régions que dans d’autres. Ainsi dans les régions où les liquides sont très plastiques, il suffit de quelques jours et quand le lambeau offre une grande épaisseur, on peut les laisser quelques jours de plus. En laissant les fils trop long-temps en place, on s’expose à ce qu’ils coupent et détruisent les tissus, et s’il s’agit d’un organe creux, il peut en résulter une fistule.

Il est des points du corps où les sutures doivent être laissées plus long-temps, et lorsqu’il s’agit d’une réparation de la face, de la poitrine ou des organes génitaux externes, endroits où l’on suit tous les changemens qui se passent dans la réparation, on peut les laisser un peu plus sans inconvénient; cependant, du moment que le fil pénètre dans l’épaisseur des lèvres de la plaie, on doit f( nlever.

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi régulièrement, et il arrive quelquefois une inflammation vive, un étranglement ou de la gangrène.

L’inflammalion est quelquefois modérée, et il suffit pour l’éteindre d’avoir recours aux réfrigérans souvent renouvelés. Lorsqu’elle offre plus d’intensité, quelques sangsues appliquées dans les environs peuvent avantageusement la combattre. Il m’a semblé qu’une onction faite avec l’onguent napolitain ou avec la pommade au nitrate d’argent valait mieux et suffisait toujours.

Lors(|ue le lambeau se sépare et qu’il n’a pas adhéré, il convient encore d’attendre la période de bourgeonnement pour le remettre en place de nouveau.

Toutes les fois qu’il survient un gonflement insolite, il est bon de couper les points de suture ou de les relâcher, de soutenir le lambeau par la compression, de manière à éviter la douleur qu’ils déterminent dans les parties enflammées.

La gangrène peut survenir dans le lambeau parce qu’il est trop comprimé, parce qu’il a été mal disséqué, parce qu’il est mal alimenté, ou encore parce qu’une inflammation vive ou érysipélateuse s’en est emparée.

Le plus ordinairement la gangrène est partielle, mais quelquefois elle envahit toute l’épaisseur du lambeau. La gangrène partielle se limite, et quelquefois n’empêche pas un résultat satisfaisant. Dans certains cas elle est due à la compression exercée par la suture entortillée sur une partie qui a perdu de la vitalité par suite de son déplacement. On ne remarque

pas cet accident par la suture entrecoupée qui ne comprime qu’une minime surface. On combat celle gangrène par des ablutions d’eau alcoolisée, et l’application de compresses et de charpie trempées dans l’eau-de-vie camphrée.

Les premiers phénomènes qui s’observent entre les deux surfaces saignantes sont les suivans : d’abord une certaine quantité de sang se dépose entre elles, et une quantité variable d’un produit plastique dépourvu alors de toute espèce de vascularisation est exhalée dans le principe. Si la quantité de sang est fort peu considérable, la matière fibrineuse sert probablement de moyen d’union, et concourt à l’adhérence de la greffe réparatrice. Mais s’il est déposé en telle proportion qu’il soulève le lambeau, il s’oppose à toute agglutination. Voilà pourquoi il est précieux d’empêcher l’issue du sang des vaisseaux par la torsion ou la ligature de ceux-ci avant de pratiquer la suture. Dans ce liquide les vaisseaux ne tardent pas à se développer, et des phénomènes vitaux à se déclarer.

Sans nous arrêter au mode de développement de ces vaisseaux, il importe de dire que cette création s’exécute dans un temps plus ou moins long suivant les parties sur lesquelles on opère, et c[ue faute d’avoir fait cette distinction on a eu à déplorer des accidens à la suite de la section du pédicule. Si, en effet, on pratique cette dernière opération avant que le lambeau puisse se suffire à lui-même par le moyen

SECTION DU PÉDICULE

des vaisseaux qui apportent le sang de la périphérie, il est évident que la gangrène pourra survenir.