DÉ LA SECTION DU PEDICULE ET DES PHÉNOMÈNES QUI EN RÉSULTENT

Tout ce qui vient d’être dit, relativement à l’adhérence des surfaces entre elles, est fondé sur des faits pratiques, une longue expérience et une étude attentive des suites de la section du pédicule dans diverses régions du corps. Je poserai en principe, que cette section doit être admise d’une manière générale lorsqu’il existe un pédicule tordu sur lui- même. Mais il faut savoir que certaines régions jouissent d’une propriété anaplastique excessive. Ainsi, par exemple, au bout d’un temps très court, j’ai pu couper le pédicule du lambeau , parce que celui-ci avait été taillé aux dépens des régions très vasculaires de la face; et, au contraire, dans d’autres parties jouissant peu des propriétés qui distinguent les premières, j’ai été conduit à ne pratiquer la section du pédicule que d’une manière tardive. En résumé, toutes les fois qu’on appliquera un lambeau sur une partie peu vasculaire, il faudra mettre beaucoup de prudence dans la section de son pédicule.

M. Blandin veut que cette section soit aban-

donnée après les opérations anaplasliques, et ce n’est suivant lui qu’exceptionnellement qu’on doit y avoir recours comme dans les autoplasties par transplantation. Mais il n’est pas prouvé que le lambeau après la section du pédicule change de couleur et se déforme parce qu’il n’a plus de soutien; et, quoiqu’il puisse arriver qu’en certaines circonstances le lambeau se décolore , je pense qu’il ne change ainsi que momentanément et à l’instant de la section du pédicule pour reprendre bientôt sa coloration et sa vitalité. Non- seulement le lambeau m’a paru conserver l’élasticité de la partie où il avait été emprunté sans affaissement, mais encore la coloration, et nous verrons qu’il en recouvre toute la sensibilité. Ainsi, je pense que toute incertitude doit cesser quant aux conséquences de la section du pédicule. Bien plus, cette section devient indispensable quelquefois lorsqu’il forme un pont, qu’il existe une suppuration par une de ses faces qui ne disparaît que lorsque la torsion a cessé. D’ailleurs, la présence du pédicule est très souvent la cause de difformités et de gêne dans les mouvemens, que l’on ne peut avantageusement combattre que par sa section ; par exemple, lorsqu’il s’agit de fermer un angle, une échancrure, comme pour une paupière, l’angle interne et la partie moyenne étant formés par le lambeau, et la commissure externe ne l’étant pas à cause de l’insertion du pédicule. 11 en est de même quand il s’agit de rétablir les mouvemens du bras après la des-

SECTION DU PÉDICULE

truction d’une bride, le pédicule du lambeau limitanl alors l’étendue des mouvemens qui deviennent très faciles après sa section comme plus tard nous en rapporterons un exemple. Nous avons vu des malades chez lesquels le pédicule était cause de tiraillemens douloureux et incommodes; plusieurs fois nous avons été forcé d’en faire la section dans des cas pareils pour des anaplaslies faciales par torsion.

Quoi qu’on en ait dit, le pédicule est quelquefois, je le répète, cause de déformations choquantes qui ne disparaissent pas à la longue, et qui, au contraire, prennent plus de développement avec le temps, à cause d’un surcroît de nutrition et qui ne cèdent qu’à sa section.

La section du pédicule est une opération simple, car il suffit de passer une sonde canelée sous lui et un bistouri à lame étroite pour le diviser. Ce temps de l’opération doit être exécuté avec beaucoup de prudence; car, autrement, si les adhérences n’étaient pas solides on pourrait les détruire ou exercer des tiraillemens douloureux. J’aime mieux, ainsi que j’en ai toujours l’habitude, le couper de la superficie vers la profondeur de la peau. C’est à petits coups de bistouri que cette section s’exécute. Il s’écoule un peu de sang, parfois même par jet, le lambeau pâlit, perd de sa température et de sa couleur, puis il s’affaisse, mais tout cela n’est que passager; car bientôt les plaies s’enflamment, suppurent, se cicatrisent, et l’extrémité du pédicule disparaît en s’amincissant.

S’il s’agit d’attacher le pédicule pour combler une échancrure, on le fixe à l’aide d’un point de suture entrecoupée en lui donnant la forme qu’il doit avoir pour combler l’espace et pour pouvoir s’y accommoder.

Il ne m’est arrivé que bien rarement de le voir se gangréner, et ce n’est que dans des opérations de cystoplastie, quand il était excessivement long, qu’on en voyait une petite portion tomber en gangrène.

Après cette section il survient de l’inflammation dans la surface de la plaie et dans ses environs , la suppuration se montre, les parties se dégorgent et le pédicule s’efface et disparaît. Il est bien entendu que quand il est adapté à une autre surface saignante ou bourgeonnante, l’inflammation est à-peu-près nulle. Ainsi, d’après ce qui précède, il est certain que le lambeau éprouve un changement d’organisation manifeste, qu’une circulation nouvelle s’y établit, et que le sang lui arrive en partie par les capillaires de l’organe réparé et en partie par la racine lorsque celle-ci a été conservée. C’est donc alors une circulation capillaire et de nouvelle formation qui existe.

Examinons quelles sont les modifications importantes qu’éprouvent les parties nerveuses.

La sensibilité d’abord plus obtuse dans le lambeau y devient bientôt presque aussi évidente qu’avant l’opération ; quelquefois, la sensation perçue n’est

SECTION DU PÉDICULE

pas rapportée par le malade au lambeau lui-même, mais bien à l’endroit où il était primitivement placé. J’ai remarqué que cette singulière perversion de la sensibilité disparaît après un certain temps, elle lambeau finit par jouir de toutes les propriétés dont il était pourvu avant la dissection. Au reste la perversion dont je parle ne m’a paru évidente qu’à la suite des opérations de rhinoplastie ; elle peut fort bien s’expliquer, ainsi que le dit M. Blandin, par l’origine des nerfs qui entrent dans la structure du lambeau et qui reportent l’impression au cerveau. L’erreur est une suite de l’habitude assez facile à corriger, puiscfue au bout d’un mois, un mois et demi, le malade reconnaît parfaitement le point touché et ne se méprend plus sur le véritable siège de la douleur.

Mais avant d’examiner la question de savoir si les parties nerveuses de nouvelle formation se produisent de la même façon que les parties vasculaires, il importe de noter comme faits bien établis que les sécrétions se font avec la même régularité, que la sueur mouille le lambeau comme les autres parties, que les poils continuent à croître et à se développer, qu’ils acquièrent même une nouvelle activité; que la portion de peau déplacée jouit enfin des mêmes fonctions qu’auparavant. M. Blandin dit que le bulbe des poils s’atrophie et que les poils tombent sur le lambeau, et il ajoute qu’il y a peu d’inconvéniens par conséquent à transporter une partie velue puisqu’elle doit se débarrasser de ses portions épidermiques et

devenir glabre on ne plus offrir qu’un duvet. A l’appui de son opinion, ce chirurgien cite le fait d’un homme dont la sous-cloison du nez avait été faite avec une portion de peau prise aux dépens du cuir chevelu : les cheveux tombèrent, et des poils lins, soyeux et courts les remplacèrent (’). Nous pensons que ce remarquable observateur a parlé seulement d’après un fait de rhinoplastie et qu’il a parlé de la partie d’un lambeau qui était probablement mal nourri, car nous avons constamment observé le contraire, soit que nous ayons refait un sourcil aux dépens du cuir chevelu , soit une paupière, et nous avons toujours observé que les poils soyeux et le duvet prenaient du développement et du volume. Ces mêmes phénomènes se sont passés et les poils ont paru avec une grande activité sur des lambeaux qui servaient à fermer des fistules vésicovaginale ou des portions de tégumens empruntés à un des points de la face, et alors couverte d’un fin duvet qui prenait bientôt le caractère des poils. Plus tard nous aurons occasion de revenir là-dessus. Nous avons remarqué plusieurs fois aussi une suractivité de toutes les fonctions du lambeau, nous avons vu nonseulement les poils de rudimentaires qu’ils étaient, prendre un accroissement anormal; mais le lambeau entier acquérir un plus grand développement, se boursoufler et devenir ainsi la cause d’une difformité nou-

(') Blandin, Autoplastie, p. 191.

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velle que l’on peut détruire par un procédé que je crois avoir pratiqué et indiqué le premier. Ainsi lorsqu’une semblable difformité a lieu, j’ébarbe le lambeau en rasant avec un bistouri toute la portion exubérante. Cette opération se fait sans accident; cependant, disons qu’avant d’y recourir il faudrait couper le pédicule si déjà on ne l’avait fait, cette simple opération pouvant sulïire pour arrêter cet excès de nutrition.

Il ne faut pas compter sur le rétablissement de toutes les fonctions d’un organe qui a éprouvé une perte de substance. Ainsi, toute mobilité est perdue pour une partie si les muscles ont été désorganisés par la maladie. Mais si des portions contractiles ont été ménagées dans la région que l’on répare, elle peut encore exécuter quelques mouvemens. Nous avons vu plusieurs fois des paupières nouvellement fabriquées posséder une certaine mobilité, grâce aux libres musculaires dont quelques attaches avaient encore été conservées. Ce fait est de la plus haute importance dans l’application de l’autoplastie principalement aux parties qui jouissent habituellement d’une mobilité excessive.

J’arrive maintenant aux expériences nombreuses que j’ai faites sur la sensibilité des lambeaux et sur la manière dont elle se rétablit. Cette question intéresse vivement, considérée en elle-même ou dans ses rapports avec les fonctions du système nerveux en général, surtout depuis que les expériences de

M. Matlcucci (') tendent à expliquer le rétablissement des courans nerveux sans qu’il y ait pour cela continuité nerveuse entre les organes. Mes recherches tendent à prouver que le rétablissement de l’action nerveuse dans le lambeau autoplastique s’opère sans qu’il y ait formation nouvelle de substance nerveuse.

Dans un ouvrage dont la publication date déjà de plusieurs années, j’ai examiné une question qui touche aux points les plus élevés de la physiologie, je veux parler de la cicatrisation des nerfs et des renflemens nerveux Q. Il s’agit, en effet, de savoir si la force plastique qui fournit les élémens de réparation dans les solutions de continuité de nos organes est suffisante pour reproduire une portion de nerfs détruite, ou même pour rendre à un nerf coupé son intégrité première ?

En supposant qu’on arrive à résoudre cette question négativement, il reste à savoir si après la section d’un nerf faction nerveuse se rétablit dans les parties situées au-delà de la solution de continuité, et, dans ce cas, comment s’opère ce rétablissement ?

Je crois être parvenu, dans fouvrage que je viens de citer, à réfuter l’opinion des physiologistes qui admettaient la reproduction de la substance nerveuse.

Toutefois les expériences si habilement instituées

(') Traité des phénomènes électro- physiologiques des animaux. Paris, 1844 , in-8°.

(q Eludes sur U système nerveux, Paris , 1 838 , 2 vol. in-8“.

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de M. Flourens (’) démonlrant que la sensibilité peut renaître dans un nerf divisé, laissaient une apparente contradiction entre les résultats pliysiologiques et les faits anatomiques tels que je les ai observés, en sorte qu’un doute légitime régnait encore sur ce point dans la science.

Aujourd’hui, si je ne me trompe, toute difficulté peut être levée. Depuis six années que j’ai repris la question au point où nous venons de la laisser, j’ai exécuté des expériences nombreuses et nouvelles : je me suis placé dans des conditions non-seulement plus propres à fournir des résultats concluans, mais encore à donner à la question elle-même plus d’importance et de grandeur.

J’ai proüté des ressources qu’offraient à l’expérimentation les procédés autoplasliques dont s’est enrichie la chirurgie contemporaine. Au lieu d’opérer sur des hlcls nerveux ainsi qu’on l’avait fait jusque-là, j’ai pris au sein des tiosus vivans des lambeaux plus ou moins considérables, et je les ai appliqués sur des surfaces saignantes avec lesquels ils n’avaient auparavant aucun rapport, en me bornant à laisser un étroit pédicule qui servait, pour ainsi dire, de racine au lambeau séparé jusqu’à ce que de nouveaux rapports se fussent établis, jusqu’à ce que la greffe animale se fût consolidée. La consolidation obtenue, je coupais le pédicule en produisant le plus ordinairement une

(') Recherches expérimentales sur les fondions et les propriétés du système nerveux, 2*c<.liiion. Paris, 1843, in-8".

perte de substance. J’avais alors au milieu des tissus vivans une île, si je puis dire ainsi, de matière organisée qui n’avait pu puiser les élémens de sa nutrition, et se mettre en relation avec les centres nerveux que par l’intermédiaire d’une cicatrice.

Il me restait donc à suivre les phénomènes qui se passaient dans cette greffe animale, à rechercher si la sensibilité s’y affaiblissait en môme temps que la nutrition pour reparaître avec elle et enfin à déterminer par quelles voies s’opérait anatomiquement la communication avec les centres nerveux.

Les observations que je vais rapidement énumérer répondent à ces questions.

5“ Observation. — Une fille, âgée de 21 ans, entra dans mon service le 25 juin 1844 pour être opérée d’un ectropion de la paupière supérieure gauche. Cette difformité, résultat de cicatrices vicieuses, consécutives à une brûlure, laissait l’œil à découvert. Le bord ciliaire de la paupière, ramené en haut, formait un angle dont le sommet était fixé à farcade sourcilière; au-dessous existait un bourrelet formé par la conjonctive enflammée.

J’excisai ce bourrelet, et la bride qui unissait le bord palpébral à l’arcade sourcilière fut ensuite incisée, Cela fait, je taillai un lambeau sur la région temporale, et je le fixai entre les deux lèvres de la division. Les paupières et la joue se tuméfièrent, et la réunion se lit par première intention.

SECTION DU PÉDICULE

Dix jours après l’opéralion (le 12 juillet) les prodromes d’une fièvre éruptive se déclarèrent et furent suivis d’une éruption variolique confluente. J’observai alors ce fait remarquable, que des boutons mal développés n’apparurent sur le lambeau que le 20 juillet, après (jue tout le reste du corps en était couvert. Le 21, la cicatrice qui unissait le lambeau aux parties voisines était détruite, un sillon en suppuration se forma autour de ce dernier qui ne se détacha pas entièrement.

Alors la sensibilité était intacte dans le pédicule, plus obscure dans le reste du lambeau.

Le 1" août, les croûtes commencèrent à tomber. Le 0, le sillon qui entourait le lambeau était presque comblé et de nouveau en voie de cicatrisation. Le 9, la nutrition du lambeau paraissant assurée, je coupai le pédicule.

La portion restée adhérente aux tégumens de la tempe conserva toute sa sensibilité, soit qu’on la touchât avec le nitrate d’argent, soit qu’on la piquât. Le lambeau pâlit, sembla se flétrir, et devint insensible au contact du caustique et aux piqûres des épingles. Toutefois si j’appuyais fortement, la malade déclarait ressentir non pas une piqûre légère, mais une pression, phénomène que je n’attribuai pas à la sensibilité du lambeau lui-même, mais à la sensation perçue par les parties sous-jacentes. Renouvelées les jours suivans, les mêmes expériences donnèrent des résultats semblables.

86 DE LA CUmURGIE PL/VSïlQUE EN GÉNÉRAL-.

Enfin, les premiers jours de septembre, la sensibilité reparut dans le lambeau , et en même temps il reprit toute sa vascularité. Lorsque la malade sortit, il jouissait d’une sensibilité égale à celle des parties voisines.

Ainsi: V Application du lambeau. — La sensibilité se maintient encore un peu dans le pédicule, et disparaît dans le reste du lambeau.

2° Section du pédicule. — La sensibilité s’éteint dans le lambeau qui se flétrit; elle reparaît plus tard avec la vascularité et s’accroît avec elle.

Tels sont les phénomènes relatifs à la sensibilité qui ressortent manifestement de cette observation. INous les retrouverons avec des particularités nouvelles dans les observations suivantes :

6° Observation. — - Un homme de 45 ans , nommé Boutard, entra dans mon service le 3 décembre 4840. Dix-huit mois auparavant il avait eu le côté gauche du tronc et le bras du même côté horriblement brûlés. Après une longue suppuration des cicatrices vicieuses s’établirent et soudèrent les tégumens du bras à la partie correspondante de la poitrine dans l’étendue de trois pouces environ.

Les mouvemens du membre étaient très bornés. Le 17 décembre, je coupai la bride épaisse qui unissait le bras au tronc; je taillai un lambeau sur la poitrine au-dessous du sein ; et , le renversant sur son pédicule, je le fixai entre les deux lèvres de la plaie.

SECTION DU PÉDICUUE.

i Un érysipèle survint et envahit le lambeau vers le milieu de janvier. La réunion fut lente à s’effectuer, et, pendant ce temps, la sensibilité, qui était obscure dans le reste du lambeau, avait peu-à-peu reparu dans le pédicule.

A la lin de janvier, l’érysipèle ayant disparu , la sensibilité, à peine appréciable dans le lambeau, devint très manifeste dans le pédicule.

Je coupai le pédicule le 22 février. Trois jours après, il existait, entre les lèvres de cette nouvelle division un intervalle de plus d’un pouce, et le malade portait le bras à la tête.

I En ce moment, la sensibilité était presque nulle dans le lambeau surtout vers le centre. Elle demeura très vague pendant le mois de mars.

I Le 21 juillet 1843, deux ans et demi environ après l’opération , les mouvemens du bras gauche étaient presque aussi étendus et aussi faciles que ceux du bras droit. Le lambeau qui formait la paroi antérieure du creux axillaire conservait tous les caractères de la peau de la poitrine.

Sous l’impression du froid, on voyait le phénomène connu sous le nom de chair de poule, s’y produire, et la sensibilité y était à-peu-près aussi développée que dans les parties environnantes.

Observation (Cancer de la paupière inférieure. — Extirpation de la paupière. — Blépharoplastie). — Un garde-champêtre, nommé Taillot, âgé de 51 ans,

entra dans mon service le 14 novembre 1839, pour être opéré d’une tumeur de mauvaise nature occupant le grand angle de l’œil. Les détails relatifs à cette tumeur et au mode opératoire ayant été publiés (Gazelle médicale, tome viii, page 41), je ne m’y arrêterai pas ; il me suffira de dire que les fibres du muscle orbiculaire ayant été envahies par la tumeur, je fus obligé d’en enlever une très grande partie. Le lambeau à l’aide duquel je refis la paupière, fut emprunté au sommet de la région malaire. Une inflammation érysipélateuse se déclara sur la tempe et envahit les parties voisines du lambeau qui se tuméfia. Le malade n’éprouva pas de douleurs, et la sensibilité n’était nette que dans le pédicule. Bientôt, la tuméfaction diminua et disparut entièrement. La vitalité de la nouvelle paupière fut bientôt assurée par des adhérences qui s’établirent sur tous les points, et la sensibilité reparut dans le lambeau. Grâce à quelques fibres du muscle orbiculaire qui avaient été conservées, la paupière artificielle fut douée d’une mobilité volontaire.

Un mois environ après l’opération , un nouvel érysipèle se déclara sur le côté droit de la face, et cet accident me permit de faire une remarque curieuse. Tandis que l’inflammation érysipélateuse, survenue dans les premiers jours, avait présenté son summum d’intensité dans les parties qui environnaient le lambeau, cette fois, au contraire, les phénomènes phlegmasiques furent extrêmement prononcés sur celui-ci.

SECTION DU PÉDICULE

On aurait dit qu’au moment du premier érysipèle la vitalité était trop faible pour fournir les élémens d’une véritable inflammation ; tandis qu’à l’époque où survint le second, la richesse vasculaire du lambeau étant très grande, l’inflammation put acquérir, sur ce point, un développement proportionnel. Ainsi , nous voyons les phénomènes phlegmasiques suivre, dans les lambeaux autoplastiques, les mêmes phases que la nutrition et la sensibilité.

Je pourrais citer un grand nombre de faits qui démontreraient que le développement des productions cornées sur les lambeaux, se fait suivant la même progression, et (ju’il peut s’exagérer comme la vascularité et la sensibilité.

Il est certain que Graefe et M. Dieffenbach se sont trompés, en avançant que les poils existant sur les parties auxquelles on empruntait un lambeau, tombaient après que ce dernier avait perdu ses rapports naturels. Peut-être cette chute a-t-elle lieu quelquefois dans les premiers jours qui suivent l’opération ou la section du pédicule. Pour moi j’ai toujours vu les poils acquérir, sur les lambeaux un développement plus grand que celui qu’ils présentaient avant la transplantation de la surface cutanée à laquelle ils appartiennent.

Je ne veux citer, comme exemple, que les deux faits suivans :

8® Observation ( Ëctropion de la paupière inférieure.

— Bléphai'oplastie. — Développement extraordinaire des poils sur le lambeau). — Un jeune homme de 20 ans, nommé Désiré Islard, affecté d’ectropion de la paupière inférieure droite, depuis l’âge de 3 ans, et par suite de brûlures, fut opéré par moi, en 1835. Un lambeau pris dans la région malaire, servit à réparer la difformité, et il fut remarquable que les poils fins et blonds, qui existaient sur ce point des tégumens avant l’opération, acquirent, dans l’intervalle de trois à quatre mois, une longueur de quatre à cinq lignes, et prirent une couleur plus foncée que ceux de la région malaire opposée.

Je passe à une observation qui fera connaître une nouvelle influence des lambeaux autoplastiques sur certaines dégénérescences des tissus.

9° Observation. — Une femme, nommée Hubert, âgée de 53 ans, entra le 7 avril i8i0,à l’hôpital Saint-Louis , pour être traitée d’un cancer occupant l’angle externe de l’œil gauche. L’origine de cette maladie, pour laquelle elle avait consulté successivement plusieurs médecins- distingués , remontait à 1824.

Je me décidai à pratiquer l’extirpation de la tumeur, et pour réparer la perte de substance assez considérable que nécessita cette opération, je reformai la paupière inférieure au moyen d’un lambeau taillé aux dépens de la peau de la région temporale. J’obtins une réunion par première intention. Six

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semaines après l’opération , je coupai le pédicule cl la malade sortit guérie au bout de deux mois. Tandis qu’après la section du pédicule, la portion de ce dernier restée adhérente à la tempe jouissait d’une exquise sensibilité , le lambeau était insensible.

Je revis la malade quatre mois après l’opération, au mois de juillet 1840. Je notai que la vascularité du lambeau s’était considérablement accrue, et en même temps le développement de la sensibilité y était excessif.

Peu de temps après la maladie reparut, et la femme Hubert rentra dans mes salles en 1841. Il est digne de remarque que le cancer n’avait point récidivé dans le point qu’il avait occupé d’abord; au lieu de se développer dans l’angle externe, il siégeait cette fois dans le grand angle de l’œil , et n’atteignait pas le lambeau autoplastique.

Ce nouveau cancer fut extirpé et la perte de substance réparée au moyen d’un lambeau emprunté à la racine du nez. La réunion fut obtenue par première intention, et la malade sortit guérie en apparence.

Mais six mois s’étaient à peine écoulés , que la femme Hubert ressentit des élancemens qui partaient du fond même de l’orbite; l’état de l’œil devenant chaque jour plus inquiétant, la malade rentra pour la troisième fois à l’hôpital Saint-Louis, le 20 août 1842. La vue était alors perdue et je fus obligé d’extirper l’œil. Cette opération , pratiquée le 8 septembre, fut

suivie de guérison, et la malade sortit le 15 octobre.

Je la revis le r' juillet 1843. La vision s’effectuait beaucoup mieux par l’œil droit qu’avant l’extirpation de l’œil gauche.

Quant à la paupière artificielle, elle se présentait sous la forme d’un bourrelet de même couleur que la peau saine des parties voisines; elle était sensible au contact des corps que l’on promenait à sa surface, et il n’y avait point d’erreur sur le lieu où la sensation était provoquée. La vascularité était très développée ; une seule piqûre d’épingle était suivie de l’écoulement de plusieurs grosses gouttes de sang.

On voit que cette observation est tout-à-fait conforme aux précédentes, quant aux phénomènes relatifs à la sensibilité; de plus on y remarque cette particularité curieuse que la diathèse cancéreuse a semblé reculer devant les lambeaux autoplastiques, comme si la vitalité des tissus était en quelque sorte régénérée par le seul fait de la greffe animale. Je crois devoir appeler, sur cette observation, l’attention des hommes de l’art, d’autant que le fait que je viens de rapporter n’est point isolé. J’ai eu l’occasion d’observer une femme nommée Ducreux, sur laquelle M. Blandin pratiqua, au mois d’octobre 1841, l’opération remarquable de la rhinoplastie , pour réparer les ravages produits par un lupus qui avait détruit les parties molles du nez; un lambeau fut taillé sur le front; l’opération réussit, et la femme Ducreux se considéra comme guérie; mais un nouveau tubercule s’est mon-

SECTION DU PÉDICULE

tré, il y a neuf mois environ, à l’union de l’aile droite artificielle avec la joue, et a fini par envahir la lèvre; d’autres tubercules se sont développés, et aujourd’hui (octobre 1844) le nez est entouré d’ulcères qui détruisent les chairs autour de lui sans l’entamer.

La peau du nez est très sensible et vasculaire; la base qui forme la partie inférieure avait été prise sur la limite du cuir chevelu et contenait quelques cheveux lins, qui, loin de tomber, ont pris du développement.

Je vais rapporter une observation, qui confirmera les précédentes et les complétera, en faisant connaître fanatomie des tissus au milieu desquels on a pratiqué l’autoplastie.

10® Observation. — Une blanchisseuse, nommée Lambert , âgée de 23 ans, entra pour la première fois dans mon service, en avril 1835. Huit mois auparavant, cette femme, qui offrait tous les caractères d’une diathèse scrofuleuse, avait eu sur la paupière supérieure gauche un ulcère qui détermina un ectropion.

Au moment où elle se mit entre mes mains, la conjonctive palpébrale était vivement irritée, comme fongueuse, et la conjonctive oculaire était rouge et boursouflée.

En outre, une ulcération siégeant sur la région sourcilière, l’avait détruite au point qu’il ne restait du sourcil que la partie interne dans l’étendue d’un demipouce environ.

L’œil étant menacé, j’eus recours à la blépharoplastie : une incision ayant été faite sur la paupière, un lambeau, taillé aux dépens de la joue fut appliqué entre ses lèvres et maintenu à l’aide de trois points de suture.

Je réparai de même la perte de substance de la région sourcilière à l’aide d’un lambeau emprunté à la tempe. Les deux opérations réussirent et l’œil fut recouvert. Ce qui restait du muscle orbiculaire permit à la totalité de la nouvelle paupière de se mouvoir à-peu-près comme celle du côté opposé.

Plus tard le sourcil artificiel offrit une régularité remarquable, ce qu’on s’expliquera aisément si on fait attention que le lambeau employé à cette réparation avait été taillé aux dépens de la lisière du cuir chevelu, de manière à transporter une rangée de cheveux à la place des poils du sourcil détruit. Ces cheveux, au nombre d’une soixantaine, conservèrent une grande vigueur, et en ayant soin de les tenir coupés, ils formaient un sourcil moins épais que celui du côté opposé, mais régulièrement dessiné.

Excepté dans le pédicule, les deux lambeaux furent insensibles après l’opération; mais la sensibilité revint graduellement et disparut de nouveau après la section des deux racines.

Sous le rapport du rétablissement de l’action nerveuse, je constatai les faits suivans en 1844 avant la mort de la fille Lambert :

1" Vascularité plus grande dans les deux lambeaux

SECTION DU PÉDICULE

que dans les parties voisines; une piqûre d’épingle I amène l’écoulement de plusieurs gouttes de sang

' vermeil ;

2” Au moment de la piqûre la malade témoigne une douleur très vive et ne se trompe jamais sur le point précis où la sensation est provoquée ;

) 3” Mômes phénomènes , moins la douleur et l’hé-

morrhagie, si l’on promène les barbes d’une plume sur la surface du lambeau.

C’est le 3 mars 1844 qu’il m’a été possible de compléter cette observation par l’examen anatomique des I parties. La tille Lambert a}ant succombé à la phthisie j pulmonaire, je fus autorisé à faire l’autopsie, et voici ' ce que m’apprit la dissection attentive de la région fronto-palpébrale. En suivant les rameaux de la branche ophtbalmique de la cinquième paire, je trouvai que le nerf lacrymal envoyait un filet parallèlement au rameau palpébral, mais aucune de ces divisions ne se portait à celui-ci. La branche interne du nerf frontal j ne put être trouvée ni dans le lambeau palpébral, ni j au-delà. Comme elle est située entre les muscles et la peau, elle avait été coupée, et sans doute elle s’était atrophiée. La branche externe du môme nerf située entre le périoste et les muscles avait été respectée, j elle passait sous le lambeau sourcilier, et émettait vers I ce dernier quelques filets qui étaient coupés net au I niveau de la cicatrice et se terminaient par un léger j renflement sans arriver jusqu’au lambeau lui-même, i Le nerf nasal qui ne correspondait pas aux lambeaux

ne présenta rien de particulier. Le nerf orbitaire du maxillaire supérieur donnait des rameaux temporaux, qui presque tous contournaient le lambeau palpébral sans s’y rendre. Ün de ces rameaux coupé sur la limite du lambeau se terminait brusquement près de la cicatrice sans pouvoir être suivi au-delà.

En résumé; 1" aucun des filets nerveux appartenant aux lambeaux ne put être retrouvé;

2" Aucun des filets nerveux qui environnaient les lambeaux ne pénétrait dans ces derniers , tous s’arrêtaient brusquement au niveau de la cicatrice ;

3" Il fut impossible de trouver aucune trace de substance nerveuse dans le tissu cicatriciel , on n’y trouva que des ramifications vasculaires. Je noterai encore que la dissection permit de retrouver dans le lambeau palpébral tous les élémens propres à la peau de la région malaire externe à laquelle il avait été emprunté. Le lambeau sourcilier offrait également les caractères de la peau de la tempe, il était seulement plus vasculaire.

Ces données anatomiques , si curieuses en regard des phénomènes observés sur le vivant, réclamaient une confirmation, et j’ai entrepris dans ce but une série d’expériences sur les animaux. Sur une chèvre j’ai pratiqué une première opération autoplastique à la joue gauche le 4 juin 1843. Le 2 juillet suivant j’en ai pratiqué une autre sur le dos du nez , et peu de temps après je l’ai encore opérée dans la région mentonnière. Je n’insisterai pas sur les phénomènes

SECTION DU PÉDICULE

observés avant et après la section du pédicule, il me suffît de dire que je les trouvai conforme à-peu-près à ce que j’avais observé chez l’homme.

L’animal ayant été sacrifié en février 4844 , voici ce que m’apprit la dissection des nerfs :

A gauche, la septième paire se renfle et se fixe sur la cicatrice, une branche très volumineuse sort du trou sous-orbitaire au-dessous du lambeau, et n’envoie aucun de ses filets à celui-ci; mais des rameaux décrivent des anses à concavité supérieure et se dirigent vers le lambeau nasal.

A droite, le peaucier disséqué laisse voir deux filets nerveux très grêles, décrivant une anse vers le lambeau dorso-nasal; le plus inférieur se trouve placé à une certaine distance de la greffe nasale, et l’autre se porte vers celui-ci. Quant aux filets du nerf mentonnier, ils s’épanouissent en forme d’éventail, et se répandent dans les papilles labiales, et un filet seulement du nerf mentonnier gauche se dirige vers le lambeau sous-mentonnier.

Le 46 mai 4844, j’ai pratiqué une opération autoplastique sur une autre chèvre. J’ai prisa la commissure et à la lèvre supérieure un lambeau triangulaire que j’ai fixé par plusieurs points de suture, dans une incision perpendiculaire, faite au-dessus de l’endroit où la pièce réparatrice a été détachée. Au moment de l’expérience, il s’est écoulé beaucoup de sang, et cependant comme le lambeau était encore arrosé par celui que fournissait une grosse artère, il y avait un

certain degré de sensibilité dans le pédicule seulement.

Le 29 mai , le lambeau est réuni et commence à se couvrir de poils, et pourtant il n’est pas sensible. Lorsqu’on le pique , il ne saigne point , et semble ramassé et plus dur que dans l’état normal. Cette dureté est évidemment déterminée par le travail inflammatoire établi au sein des tissus.

Le 29 juin, le lambeau est couvert de poils, jouit de la sensibilité qu’il avait perdue après l’opération, et piqué à la surface, il en est sorti un sang rouge, rutilant et abondant.

Le 10 juillet, je fis la section du pédicule, qui fut douloureuse et suivie de l’écoulement d’un sang abondant ; mais lorsque je piquai de nouveau le lambeau après cette opération, l’animal n’accusa plus aucune douleur, et la piqûre ne fournit qu’une très petite quantité de ce liquide.

Le 9 août le lambeau est couvert de poils en tout semblables à ceux de la région à laquelle on l’a emprunté. Il est sensible au toucher, et piqué l’animal crie, et du sang rouge et vermeil sort par la piqûre.

Le 5 octobre, l’animal a été sacrifié^ la dissection du lambeau a été faite, et voici ce que l’inspection me démontra :

1“ Le nerf sous-orbitaire se partageait en deux branches principales, les rameaux de la supérieure se rendaient à la lèvre et à la narine correspondantes , sans fournir aucun filet au lambeau autoplastique.

SECTION DU PÉDICULE

L’inférieur, divisé en trois rameaux , a des rapports plus directs avec le lambeau lui-même; le supérieur le contournant se rendait au bord libre de la lèvre correspondante.

Le second semblait se diriger vers le bord inferieur du lambeau où il se terminait par un renflement ganglionnaire.

Le troisième rameau parvenu vers le point où a été pratiquée la section du pédicule , se recourbait en arrière pour s’anastomoser avec une branche volumineuse du nerf facial.

Quant au nerf de la septième paire de la glande parotide, il ne fournissait rien au lambeau autoplastique. Les ramifications terminales du nerf aux lèvres et aux joues arrivent jusqu’à sa circonférence; mais on ne voit aucun filet pénétrer dans son épaisseur.

En résumé les faits nombreux observés chez l’homme et confirmés par des expériences sur les animaux, m’ont conduit aux conclusions suivantes :

4° Immédiatement après les opérations autoplastiques, la sensibilité s’affaiblit ou disparaît dans les lambeaux.

Cet affaiblissement est en raison directe de l’écoulement de sang et de l’étroitesse du pédicule.

2^ Avant la section du pédicule la sensibilité y est conservée, en partie du moins.

3" Au bout d’un certain temps après cette section, fa vascularité et la sensibilité reparaissent en même

temps, et s’accroissent dans les mêmes proportions.

4° Dans beaucoup de cas la vascularité s’exagère dans les lambeaux, et alors la sensibilité présente un développement proportionnel.

En regard de ces conclusions voici celles que présente l’examen anatomique :

1“ Les lambeaux autoplastiques après la section du pédicule sont isolés de toute part du reste de l’économie par une couche de tissu cicatriciel.

2® Il n’existe aucun moyen de communication entre le lambeau et le reste de l’organisme que par les vaisseaux plus ou moins développés qui traversent la couche de ti-su cicatriciel; car, jamais nous n’y avons rencontré de petits filets nerveux.

3" Les nerfs qui existaient primitivement dans le lambeau s’atrophient et peuvent enfin finir par disparaître.

4“ Les nerfs des parties qui environnent le lambeau s’arrêtent au niveau de la cicatrice. Tantôt ils cessent brusquement en présentant une sorte de renflement du névrilème ; tantôt ils se perdent dans le tissu cicatriciel sans jamais pouvoir être suivis dans le lambeau.

Ainsi l’observation physiologique montre que la sensibilité se reproduit dans les lambeaux; et l’observation anatomique nous apprend que la continuité nerveuse ne s’y rétablit pas.

Comment la continuité nerveuse peut-elle se produire dans une partie séparée des centres nerveux?

SECTION DU PÉDICULE

comment les sensations produites sur cette partie peuvent-elles être transmises à ces centres à travers un tissu dépourvu des nerfs ?

Ces deux questions se rattachent à ce qu’il y a de plus élevé et de plus mystérieux dans les actes physiologiques; et, je n’ai pas la prétention de les élucider complètement. Cependant je formulerai deux propositions qui me paraissent l’expression exacte des faits rapportés dans cet ouvrage.

Les lambeaux autoplastiques empruntent directement les élémens de leur sensibilité aux globules sanguins qui fournissent les matériaux de leur nutrition. Le développement de la sensibilité est exactement réglé par l’abord de ces globules; il augmente et diminue suivant la même progression.

Les sensations excitées dans les lambeaux sont transmises aux centres nerveux par les extrémités des nerfs qui environnent la cicatrice, et parviennent à ces extrémités par l’intermédiaire du tissu cicatriciel, lui-même dépourvu de nerfs.

Je citerai, à l’appui de la première de ces deux propositions, la théorie suivante :

Il a été prouvé par MM. Dumas et Boussingault c|ue la respiration n’est qu’une véritable combustion chimique. Or , cette action chimique ne peut avoir lieu sans développement d’électricité, et c’est là l’origine de l’électricité animale.

En augmentant la respiration, la quantité d’éleciricité augmente.

Elle est proportionnelle avec l’activité de la circulation.

îSe peut-on pas induire de ces recherches que le fluide dynamo-électrique est la source de la sensibilité, et que les nerfs sont simplement chargés de transmettre l’impression aux centres nerveux !

Cette induction n’explique-t-elle pas les phénomènes que nous avons observés dans les lambeaux autoplasliques?

En effet, la sensibilité se maintient quoiqu’à un moindre degré dans les lambeaux tant que le pédicule est intact; elle disparaît après la section; elle reparaît lorsque la circulation se rétablit dans le lambeau, et son développement est exactement réglé par celui de la circulation.

L’idée d’une atmosphère sensible répandue autour dos nerfs et même de la chair musculaire paraît avoir été émise pour la première fois au sein de l’école d’Édimbourg. Reprise et développée par Reil, qui l’éleva à la hauteur d’une théorie, elle a été définitivement démontrée par les expériences de M. de Humboldt.

Dans ses admirables recherches sur le galvanisme, l’illustre savant a mis hors de doute les faits suivans, à savoir : que les matières animales exercent une action à distance; qu’il émane des nerfs en particulier, un fluide appréciable à nos instrumens ; que la sphère d’action de ce fluide est toujours en raison directe du degré de vitalité de l’animal.