CHAPITRE VI
STOMATOPLASTIE.
Après avoir exposé les applications de la chirurgie plastique à la réparation des lèvres , il me reste à pénétrer dans la bouche et à passer en revue les parties de cette importante cavité qui peuvent nécessiter l’au toplastie.
Les chirurgiens allemands, et en France M. Serre, de Montpellier, ont adopté le mot stomatoplastie pour
désigner les réparations de l’ouverture buccale; mais j’ai pensé qu’il était utile, qu’il était avantageux de séparer les réparations des lèvres de celles des organes contenus dans la bouche, et ce sont celles-ci seulement que j’ai réunies sous le nom de stomatoplastte.
La stomatoplastie comprend la réparation du palais, du voile du palais, du conduit de Warthon.
§ 1®"'. — Sta^hyloflasiie.
Il convient de nous arrêter un instant sur les altérations du voile du palais avant de passer en revue les opérations que ces altérations exigent.
Cette espèce de cloison musculo-membraneuse, établie entre le pharynx et la bouche, est exposée à des vices de conformation congéniaux ou accidentels, à des plaies par instrument tranchant, à des plaies faites par des projectiles, à des ulcérations, à des inflammations couenneuses ou d’un autre caractère.
1° Vices de conformation congéniaux. — Le voile du palais offre presque toujours sa division congéniale sur la ligne médiane , et cette division peut atteindre toute l’étendue du voile du palais, ou se borner à une plus ou moins grande partie de la luette.
Lorsqu’une semblable division, que l’on a regardée comme produite par un arrêt de développement, existe, la déglutition est gênée ou embarrassée, la voix est modifiée, et on observe, en même temps que la solution de continuité , un écartement plus ou moins
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considérable des deux lèvres que forme la division congéniale.
On remédie à la difformité dont il s’agit par la staphyloraphie telle que l’ont conseillée Graefe, Roux , et notre malheureux confrère Auguste Bérard. J’ai pratiqué plusieurs fois cette opération avec succès en ayant la précaution de raviver les bords de la division dans une certaine étendue et sur la face buccale du voile du palais, de manière à mettre deux surfaces saignantes larges en contact l’une avec l’autre. J’ai remarqué aussi, comme l’a fait observer M. le professeur Roux , qu’il faut rapprocher les surfaces saignantes et les maintenir en contact sans trop de constriction, afin que l’exsudation plastique puisse se faire et la réunion s’opérer sans obstacle. Il ne faut ni trop, ni trop peu serrer, il faut serrer assez cependant pour maintenir les surfaces en contact.
2“ Altérations accidentelles. — Le voile du palais peut être détruit par différentes causes, principalement par l’affection vénérienne constitutionnelle , ou par des affections dartreuses.
Ordinairement ces dernières affections portent leur influence sur les fosses nasales, et ensuite sur le voile du palais. C’est de la sorte que le lupus ou la dartre rongeante proprement dite, détruit et désorganise le voile du palais. Mais l’affection syphilitique est, sans aucun doute , de beaucoup la cause la plus commune.
L’altération peut atteindre la luette, le milieu du
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voile du palais et différens points de sa longueur ; tantôt elle se présente sous la forme d’une fente et presque toujours la perforation est arrondie et d’une largeur variable , car elle peut avoir depuis plusieurs millimètres jusqu’à 3, 6, 7 centimètres et même davantage.
Cette perforation, ce trou peut être entouré d’une cicatrice blanche, quelquefois mince, et le plus ordinairement épaisse et dure, blanche ou rouge et nuancée de blanc , ou à-peu-près rosée, et ces différentes formes tiennent à l’ancienneté ou à l’état récent de la cicatrisation; ou encore à la suppuration, et alors la surface est grenue, fongueuse et saignante.
Le traitement général et le traitement local sont l’un et l’autre indispensables.
Il faut débuter par les remèdes intérieurs appropriés à la cause spécifique, et à mesure que celle-ci est détruite , on voit l’altération se guérir, mais il demeure encore à réparer la perte de substance et à agir sur l’ouverture accidentelle, afin de la faire disparaître.
Lorsque les mercuriaux et les amers ont détruit le principe dartreux ou syphilitique, il faut recourir à un traitement local, c’est-à-dire à la cautérisation, à la staphyloraphie ou à l’autoplastie.
Lorsque la perforation est allongée, qu’elle occupe une certaine étendue du voile du palais, et qu’il (st impossible d’en obtenir l’oblitération par la cautérisation , on devra en raviver les bords avec
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l’instrument tranchant ou d’une autre manière, et pratiquer ensuite la staphyloraphie. Si la lésion est peu étendue, on tentera la guérison par la cautérisation seulement, soit avec le fer rouge, soit avec le nitrate d’argent. Toutefois on doit être averti qu’il ne suffit pas de toucher quelquefois l’ouverture; mais qu’il faut souvent revenir un grand nombre de fois à la cautérisation sans se décourager. On obtient la guérison si la cautérisation est continuée assez long-temps pour déterminer le rapprochement de la circonférence de l’ouverture accidentelle et le croise^ ment de sa partie inférieure avec la circonférence supérieure, Toutes ces ouvertures qui d’abord sont rondes perdent celle forme par les caustiques, et bientôt on voit la partie mobile de l’ouverture accidentelle du palais se rapprocher, puis croiser la direction de celle qui tient au palais, et qui par conséquent est fixe à cause de l’insertion de cette cloison musculomembraneuse sur des os. En étudiant avec soin le mécanisme de la guérison , j’ai comparé le rapprochement des deux lèvres, de l’ouverture accidentelle, aux deux valvules du trou de Bolal. C’est aux points de contact que la fusion des lèvres a seulement lieu. Voici un fait à l’appui de ce qui précède.
37® Observation. — Un homme de 45 ans vint à la maison de santé pour y être traité d’une perforation qui occupait la partie moyenne du voile du palais. On aurait pu y introduire deux tuyaux de plume. Je
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le cautérisai une vingtaine de fois avec la pierre infernale, et chaque jour on voyait des changemens étonnans. Peu-à-peu elle s’est rétrécie, a perdu sa forme arrondie, une des lèvres a fini par passer derrière l’autre et par effacer entièrement cette perforation.
Avant d’arriver à l’autoplastie qui est réclamée lorsque la perte de substance offre une certaine étendue, je dois parler des réparations par la suture unie aux incisions pratiquées dans différens sens.
Procédé de M. Roux.
M. Roux a eu recours à la staphyloplastie pour guérir les pertes de substance du voile du palais (’), et a mis ici en pratique les idées de Celse.
M. le professeur Roux, après avoir ravivé les lèvres de l’ouverture accidentelle, les avoir mises en contact et maintenues par la suture, incise transversalement les deux côtés du voile du palais à son insertion à la voûte palatine.
M. Dielfenbach ayant ravivé et cousu ensemble les lèvres de la plaie , pratique de longues incisions de chaque côté de la suture, afin de permettre aux tissus de se relâcher. Ce procédé n’est autre chose que la staphyloraphie avec les incisions de Thévenin ou de Celse.
Le procédé de M. Roux se rapproche surtout de l’autoplastie, en ce qu’il permet aux tissus de se dé-
( ' ) Mémoire sur la staphyloraphie. Paris, 1 825, in-8°.
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placer et de réparer des pertes de substances assez considérables.
M. Velpeau a opéré avec succès un jeune homme qui portait une fente au voile du palais, en pratiquant la staphyloplastie en relâchant les tissus par des incisions latérales.
La staphyloplastie n’a été pratiquée que par la méthode indienne.
M. Bonfils y a eu recours dans un cas. En détachant d’avant en arrière de la voûte de la bouche un lambeau, il le fixa par la suture dans l’échancrure pharyngienne. Cette opération ne fut pas heureuse, dit-on, et l’on comprend aisément pourquoi; car le recollement doit être difficile, et la gangrène surtout peut survenir dans un tissu résistant que l'on dépouille facilement de ses vaisseaux nourriciers et qui est très exposé à la rétraction. Je ne crois pas, comme l’a pensé M. Burdin, qu’on puisse craindre l’hémorrhagie, ni comme le croyait M. Jacquemin, la nécrose.
§ 11. — Palatoplastie ou uranoplastie.
On s’est sérieusement occupé de fermer les ouvertures accidentelles ou congéniales dont le palais peut être le siège. On sait que fréquemment les affections syphilitiques , dartreuse, et scrofuleuse déterminent de grands ravages sur les membranes muqueuses, les os des fosses nasales et du palais. Elles produisent dans ce dernier, des fentes et des trous dont la longueur et la largeur sont variables. D’un autre côté
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ce vice de conformation est souvent congénial , et presque toujours alors il est compliqué de la division du voile du palais et de celle des lèvres.
Autrefois on y remédiait par l’usage d’obturateurs métalliques auxquels on a encore souvent recours. Ces instrumens et principalement ceux de notre habile confrère, M. Toirac, ont été très perfectionnés. Mais il est évident qu’il vaut mieux, quand cela est possible, oblitérer les pertes de substance par l’autoplastie.
Procédé de Krimer.
Krimer a fourni le premier exemple de palatoplastie pratiquée avec succès. Le malade qui fait le sujet de cette observation rapportée dans le Journal de Graefe et de Walther, portait au palais une fente qui avait persisté après la staphyloraphie. Il tailla à 4 lignes en dehors de cette ouverture deux lambeaux qu’il renversa sur la ligne médiane. Après les avoir disséqués de dehors en dedans, il les maintint réunis par la suture dont les anses furent fixées avec des vis en or. Il y eut guérison.
Bonfils veut que l’on taille un seul lambeau postérieur, avec lequel on fermerait l’ouverture, après avoir ravivé les 2/3 antérieurs de celle-ci.
Modification apportée par MM. Mélaton et Blandin.
MM. Nelaton et Blandin ont modifié le procédé de Krimer. Le premier prend à gauche sur le voile du palais un lambeau qu’il taille en équerre, ne com-
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prenant dans la dissection que la moitié de l’épaisseur du voile, et qu’il renverse ensuite en dédoublant ainsi les parties molles ; il ravive le côté droit en le coupant en biseau pour faire recouvrir les deux lèvres par imbrication. A cet effet il emploie une suture particulière. 11 place sur le bord postérieur des lambeaux une petite baleine sur laquelle il passe les fils et pratique les ligatures de manière que les lambeaux affrontés, les nœuds se trouvent en avant.
M. Blandin a imaginé de tailler deux lambeaux, l’un à droite et l’autre à gauche, il les dissèque avec soin en forme d’équerre en dédoublant le voile du palais, il les renverse ensuite de manière à mettre en contact leurs faces ou plutôt leurs bords saignans. 11 place de chaque côté un fragment de baleine ou un bâtonnet de sparadrap sur lequel il passe les fils et serre les ligatures, en ayant soin de prendre des mesures pour retirer les bâtonnets.
Procédé de M. Velpeau.
M. Velpeau, remarquant que le tissu fibro-muqueux du palais est sujet, à cause de sa densité, à se gangréner, et réfléchissant que la mortification est d’autant plus inévitable que le lambeau est plus long, a conseillé de fermer l’ouverture accidentelle à l’aide de deux petits lambeaux triangulaires longs de 6 à 10 lignes pris l’un en avant de la fente et l’autre en arrière, et de les réunir par un point de suture posé à leurs sommets. Ce procédé a été employé par son au-
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teur sur un jeune homme qui s’était percé la voûte palatine d’un coup de pistolet.
§ III. — Batracosioplastie. — Opération autoplastique de la Grenouillette.
On comprend sous le nom générique de grenouillette toutes les tumeurs cystiformes qui se développent sur les côtés du frein de la langue et le long du conduit de Warthon.
Quoique ces tumeurs tiennent à des maladies très différentes , on n’a eu recours contre elles jusqu’ici qu’à un traitement banal et empirique, et cela tient surtout à ce que les praticiens n’étant éclairés ni par l’anatomie topographique, ni par l’anatomie pathologique, manquaient d’une base solide et restaient forcément dans l’incertitude sur la nature du mal et sur le traitement à employer.
Celse considérait la grenouillette comme une tumeur enkystée; Aétius, comme une dilatation variqueuse des veines sublinguales; Albucasis et d’autres médecins arabes comme un cancer; Paracelse comme un apostème de vaisseaux de la langue; Aranzi en faisait un abcès ordinaire; Munnicks y voyait toujours un amas de salive dans le canal excréteur; Louis, Desault, et les chirurgiens de son école, une tumeur salivaire due, soit à la glande elle-même transformée en kyste, soit au canal de Warthon énormément dilaté.
Les modernes ont tour-à-tour basé leur traitement sur l’une ou l’autre de ces opinions, et l’on peut
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en particulier reprocher à Boyer d’avoir été trop exclusif et d’avoir omis mal-à-propos l’histoire d’un certain nombre de tumeurs sublinguales en ne décrivant sous le nom de grenouillette que la tumeur formée par la salive accumulée dans le conduit de Warthon plus ou moins oblitéré et en réunissant sous ce titre tous les faits recueillis par les auteurs qui l’avaient précédé. Le silence de ce pathologiste sur les autres tumeurs qui peuvent se développer au même lieu prouve qu’il ignorait leur existence, ou qu’il les supposait toutes de la même nature.
S’il est cependant aujourd’hui un fait démontré à tous les chirurgiens dont l’expérience et la pratique sont suffisamment étendues, c’est que les tumeurs décrites habituellement sous le nom de grenouillettes peuvent différer tellement de nature que, dans certains cas^ les collections de salive avec dilatation et oblitération du canal de Warthon n’y jouent aucun rôle, tandis que dans d’autres ces deux élémens constituent à eux seuls toute la maladie. Aussi, pour éviter la confusion, on doit réserver le nom de grenouillette proprement dite, ou grenouillette salivaire à la tumeur produite par l’arrêt survenu dans l’écoulement libre de la salive et de désigner sous le nom de grenouillettes muqueuses les tumeurs qui par leur siège et leurs principaux caractères extérieurs simulent au premier abord une véritable grenouillette.
M. Velpeau a pressenti cette division dans plusieurs passages de l'article qu’il a consacré à cette ma-
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ladie (*); mais je ne saurais, pour ma part, approuver la distinction qu’il propose sous le titre de tumeurs salivaires étrangères au canal sécréteur. Là où il n’y a point de salive, il n’y a point de tumeurs salivaires.
Je vais indiquer en peu de mots ce qu’il importe le plus de connaître sur chacune de ces espèces de grenouillettes.
1“ Grenouillette salivaire ou résultant de la dilatation du conduit de Warthon. — Cette tumeur, formée par le conduit de Warthon dilaté, a son siège sur les côtés de la langue et s’avance vers le frein. En général, elle prend un développement assez rapide et cependant elle est comme cylindroïde; mais ce n’est que pendant un temps fort court qu’elle a cette première forme, la grande extensibilité des parois du conduit permettant un accroissement rapide.
Lorsque la grenouillette arrive à la suite d’un rétrécissement du conduit, elle se développe avec une certaine lenteur, à cause de la possibilité de la filtration de la salive; mais lorsque tout d’un coup l’orifice s’oblitère et se ferme, la tumeur se développe très rapidement, et c’est pour cela même quelle a mérité le nom d’aiguë; elle soulève la langue, les côtés du frein, la muqueuse buccale, et s’avance vers la glande sous-maxillaire en forçant celle-ci à faire saillie sur les côtés du cou et à la courbure du muscle digas-
( ‘ ) Médecine opératoire, t. ii , p, 58 et suiv.
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trique. Cette tumeur est accompagnée de douleurs qui paraissent avoir pour points de départ la glande sous-maxillaire.
Le liquide, contenu dans le conduit de Warthon, est formé par de la salive, du mucus, et un dépôt finit même par se former, ainsi que des calculs.
La salive n’étant pas versée d’un côté dans la bouche, cette cavité n’est pas aussi humectée qu’habituellement : ce qui n’a pas lieu dans les autres grenouilleltes, à moins que le conduit de Warthon ne soit comprimé.
Pour lever la difficulté du diagnostic, il est un moyen qui m’a réussi, c’est de sonder le conduit de Warthon que l’on peut toujours cathétériser, même chez les enfans. J’ai pratiqué dernièrement ce cathétérisme sur un jeune enfant, dont je rapporte plus loin l’observation, et qui déjà avait subi plusieurs opérations. A.u moment où le stylet sortit du conduit de Warthon, il s’échappa un jet de salive, et je pus constater que le conduit était sain ainsi que la glande sous-maxillaire.
Le conduit avait été attaqué d’un côté par le bistouri, et il conservait une échancrure dont les lèvres s’étaient cicatrisées isolément.
2“ Grenouillette muqueuse. — La grenouillette muqueuse est, comme je l’ai dit, formée tantôt par un kyste, développé à la racine de la langue, sur les côtés et derrière le frein, dans la bourse muqueuse décrite par Fleischmann, tantôt par le développement de follicules muqueux.
A . Grenouîllette de la bourse muqueuse de Fleîsclimann . Cette grenouillette est la plus fréquente et aussi la plus profondément placée. Quelquefois elle se développe sur les côtés du frein et le plus ordinairement elle est comme bilobée par ce repli muqueux ; il est à noter que presque toujours elle offre plus de saillie d’un côté que de l’autre. Ici, comme la tumeur a un siège assez profond, on n’aperçoit pas au travers le liquide qu’elle contient, excepté lorsqu’elle est très récente et fortement distendue. Quand elle est ancienné, ou lorsque plusieurs opérations ont été pratiquées sur elle, les parois en sont épaisses et la fluctuation tend à y devenir obscure à cause de l’épaississement des tissus, de l’union intime de la muqueuse à la tumeur, des dépôts de lymphe et des indurations qu’on y rencontre. Les parois de la poche peuvent devenir fibro-cartilagineuses, surtout lorsque beaucoup d’opérations ont été pratiquées ou lorsque plusieurs inflammations successives se sont emparées de la tumeur.
Dans le principe, cette espèce de grenouillette tend à se développer vers la bouche, et ce n’est que lorsque ses parois sont devenues épaisses, que la langue et l’os maxillaire s’opposent à son développement dans ce sens, qu’elle tend à faire saillie sur les côtés de la première où elle envoie des prolongemens sinueux. C’est alors que la fluctuation peut être appréciée dans une grande étendue, et qu’en pressant sur le cou, elle devient plus saillante au dedans. Mais à cette époque
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encore la fluctuation est difficile à sentir, lorsqu’on veut l’apprécier par la partie antérieure du cou à cause de tout le plancher musculaire et aponévrotique qui se trouve entre la main qui explore et la tumeur.
Mais la tumeur n’en demeure pas là en général, et bientôt pressée par la langue, arrêtée par l’os maxillaire, elle vient faire saillie à la partie antérieure et sur les côtés du cou, parce qu’alors le liquide incompressible qu’elle renferme, la paroi antérieure de la poche résistant, déprime la paroi antérieure et postérieure du sac qui file entre les plans musculaires avant de venir faire saillie sous l’aponévrose cervicale et la peau. Jamais la tumeur ne ffiit une saillie directe sur la ligne médiane, à cause du plan musculaire épais qui s’y trouve, c’est-à-dire par l’obstacle qu’y apportent les muscles génio-glosse, génio-hyoïdien et digastrique. Elle tend donc à se déplacer sur les côtés de ce plan musculaire et à s’insinuer entre ces muscles et le milo-hyoïdien sous la glande sous-maxillaire, en reposant sur le tendon du digastrique. En se développant ainsi de chaque côté de la langue, et faisant saillie de chaque côté du cou , elle finit par donner naissance à une tumeur qui semble occuper toute la circonférence du cou, tandis qu’en général elle s’arrête sur la ligne médiane. Dans la plupart des circonstances, elle paraît des deux côtés du cou, et dans d’autres elle est surtout prononcée d’un côté. Dans ce dernier cas, la tumeur descend très bas, la peau est pendante, la fluctuation est évidente aussi bien au
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COU que dans la bouche, et on peut faire refluer le liquide d’un point à l’autre. C’est ce que dernièrement j’ai eu l’occasion d’observer sur un ingénieur des pontset-chaussées d’Orléans : nous reviendrons sur ce fait. J’ai observé sur un receveur, de Lamballe, une grenouillette qui, après s’être dilatée dans l’intérieur de la bouche, était venue former tumeur à la partie antérieure du cou sous les tégumens, et la fluctuation était sensible d’un angle de la mâchoire à l’autre sans interruption. Lorsque la grenouillette est arrivée à ce degré de développement elle devient une maladie grave.
Le liquide que contient la tumeur est blanc, lié, quelquefois transparent, quelquefois épaissi, souvent légèrement coloré en jaune, plus ou moins filant : il est mêlé à une certaine quantité de sérosité.
C’est du moins ce que l’on trouve dans la poche lorsqu’elle est vierge, qu’elle n’est pas enflammée. Lorsque le travail inflammatoire est produit, la tumeur contient un pus plus ou moins bien lié, floconneux, mêlé à du sang, ou du mucus mélangé à du pus ou encore à des flocons albumineux.
3“ Grenouillette follieulab'e. — Dans la seconde forme de tumeur le siège est superficiel, il tient à la muqueuse elle-même. Presque toujours, il existe plusieurs petites tumeurs, placées les unes auprès des autres comme en grappe. Cette espèce est transparente. D’autres fois il n’en existe qu’une ; mais elle est bosselée.
Outre l’avantage que la distinction des trois espèces
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de grenouilleltes que je viens de faire connaître présente, pour exposer les faits avec plus de clarté, elle devient absolument nécessaire quand on arrive à s’occuper du traitement. L’application des remèdes conseillés contre la grenouillette a toujours, en effet , comme je l’ai dit plus haut, pour point de départ l’opinion que l’on avait de la nature de la tumeur. On en jugera facilement par la lecture du tableau suivant qui résume les divers traitemens conseillés, et met en regard avec eux les noms des chirurgiens qui les ont soutenus et préconisés.
Incision simple ou ponction (Hippocrate, Stalpart Vanderwiel, Dionis, Heister, Acrell, P. Camper, Jourdain).
Cautérisation avec des substances solides ou liquides, ou le fer incandescent (Hippocrate, Âetius, A. Paré, Fabrice de Hilden, J.-L. Petit, Dionis, P. Camper, Louis, Desault, Larrey).
Excision {Gehe, et, dans quelques cas, J.-L. Petit, Desault, Fabrice d’Aquapendente, Richter, Sabatier, Boyer).
Extirpation (Mercurialis , Diëmenbroëck, Loder, Sabatier).
Dilatation , par divers moyens , dans le but d'obtenir soit le dégorgement direct du canal, soit une fistule con- (Paracelse, Burmann, Sabatier, Louis, Leclère, Dupuytren). — Et spécialement par le séton (Laugier, Phisick, Lloye).
Injections (Leclère, Bouchacourt (de Lyon).
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A. l’appui de ces méthodes diverses de traitement , il n’est pas un auteur qui ne rapporte des cas de guérison, et n’accumule les raisons qui rendent impraticables celles dont il rejette l’emploi.
Les auteurs des traités récens de chirurgie s’accordent cependant sur un point, c’est-à-dire, à reconnaître combien il est difficile d’obtenir une cure radicale, et l’oblitération des kystes une fois qu’ils ont été ouverts. Aucun d’eux, du reste, n’a cherché les causes de la dissidence des opinions, ni l’explication des succès des uns, et des insuccès des autres avec le même procédé.
Mais du moment que l’on reconnaît la nature très diverse de ces tumeurs sublinguales, toutes ces difficultés s’évanouissent. Ainsi qu’y a t-il d’étonnant que dans les cas de kystes muqueux simples, peu volumineux, on ait obtenu des guérisons par la ponction, par l’incision; cjue pour les kystes plus volumineux, plus anciens on ait guéri par l’excision partielle ou générale, parla cautérisation, parce qu’ils contenaient telle ou telle matière, par l’emploi même du séton. Tous les jours on obtient de semblables résultats dans d’autres parties du corps, et pour des cas analogues. Mais, d’un autre coté, quand il s’agissait réellement d’un obstacle au cours de la salive avec oblitération et dilatation du canal excréteur, qu’y a-t-il de surprenant qu’on ait échoué par toutes ces méthodes, et qu’on en soit encore aujourd’hui à souhaiter un moyen plus efficace ?
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Toutes ces raisons m’ont engagé à proposer d’établir définitivement la classification des tumeurs situées à la base de la langue ;
De réserver, comme je l’ai dit, le nom de grenouillette à la seule tumeur formée par un amas de salive, suite de l’engorgement du canal de Warthon ;
D’établir que dans ce cas particulier toutes les méthodes jusqu’ici proposées sont insuffisantes ou infidèles ;
Enfin de démontrer que le procédé autoplastique, dont j’ai récemment publié la description, est nonseulement le plus rationnel et le plus efficace, le plus prompt dans ses effets, le seul qui s’oppose invinciblement aux rechutes de la grenouillette ; mais, de plus que, dans les cas de kystes étrangers à l’appareil de la sécrétion salivaire, il est encore préférable à ceux admis jusqu’à ce jour.
Parmi les erreurs de ces derniers temps, je dois mentionner celle qui consiste à nier l’existence des tumeurs salivaires, et à n’admettre, sous le nom de grenouillette , que les tumeurs constituées par des kystes muqueux. On a ainsi voulu rayer du cadre nosologique la dilatation du conduit de Warthon ; mais les faits m’ont clairement démontré que ce conduit était susceptible de dilatation comme les conduits lacrymaux, comme tous les conduits excréteurs, et même, sous le rapport anatomique, il offrait quelque chose de plus favorable à celte maladie que beaucoup d’autres.
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Assez souvent, d’autre part, l’orifice de la glande sous-maxillaire peut être oblitéré par des ulcérations, par des pertes de substance, et sa dilatation est indispensable pour que la salive soit versée à l’intérieur de la bouche.
On sait encore qu’il se forme, dans le trajet du conduit de Warihon, des calculs salivaires qui donnent lieu à des rétentions de la salive et à la dilatation du canal excréteur. Lorsque des corps étrangers de cette nature se Ibrment sur le trajet de la salive, la rétention peut être rapide et complète, ou bien lente et graduelle, suivant le volume des calculs. Les auteurs rapportent des exemples de grenouillette aiguë ; M. Chassaignac en a publié un dans la Gazette des Hôpitaux (6 juillet 1844).
38“ Observation. — Grenouillette aiguë. — « Le 20 juin 1844 est entré à la salle Saint-Pierre le nommé Gravier, Jean, âgé de vingt-cinq ans; cet homme s’est présenté d’abord à la consultation de l’hôpital Necker dans un état d’anxiété particulier. Depuis deux jours il éprouvait de grandes difficultés pour avaler; il accusait un sentiment de strangulation, et une douleur vive au-dessous de la mâchoire inférieure, sur le côté droit. La face était rouge et injectée; une tumeur très dure, du volume d’un œuf, ressemblant au premier abord à une masse ganglionnaiie engorgée, se faisait sentir au-dessous et en avant de l’angle de la mâchoire inférieure. L’exa-
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men de la cavité buccale n’ayant fait reconnaître aucun engorgement des amygdales , aucune fausse membrane au fond de la gorge et la pression sur le pharynx n’étant plus douloureuse, le doigt fut promené sur la langue et toutes les parois de la bouche. En explorant le plancher de la cavité buccale, on constata une saillie rénitente siégeant au-dessous de la langue et marchant parallèlement à la branche droite de la mâchoire inférieure. M. Chassaignac reconnut aussitôt une distension du canal deWarthon,en un mot une grenouillette à l’état aigu avec rétention de salive dans la glande sous-maxillaire qui était dure, volumineuse et sensible à la pression.
« Ce malade ayantété immédiatement admis dans les salles de chirurgie, fut examiné de nouveau à la visite du 21 juin. En faisant écarter les mâchoires autant que cela était possible en raison de la douleur qui se faisait sentir lors de l’abaissement du maxillaire, on aperçut un point blanc semblable à un aphthe siégeant du côté droit, précisément sur le point où vient s’ouvrir le canal deWarthon. Cette plaque blanche et d’aspect puriforme avait les dimensions d’une petite lentille et semblait n’être autre chose qu’une dilatation de la muqueuse buccale à l’orifice du conduit salivaire. L’extrémité d’un stylet mousse ayant été portée sur cette plaque blanchâtre, donna la sensation d’un corps dur, et en poussant l’exploration plus loin, M. Chassaignac reconnut que ce corps remplissait le canal de Warthon à partir de son orifice libre jusque
dans une étendue de 5 à 6 lignes. La pointe aiguillée du stylet ayant été légèrement aiguillée avec une pince et introduite dans le canal, on parvint à faire sortir, à l’aide de grandes précautions et par des mouvemens bien ménagés. Un corps de couleur blanc-jaunâtre assez ferme et résistant pour conserver la forme , non pas dur à l’égal d’un calcul, mais offrant l’aspect d’une concrétion organique bien cohérente, et renfermant dans son centre une cavité dans laquelle on ne rencontra aucun corps étranger. Cette concrétion, de forme cylindroïde, avait en épaisseur les dimensions d’un noyau de cerise ; mais en longueur elle avait le double.
« Après l’extraction complète de la concrétion, le stylet fut introduit de nouveau dans le canal de Warthon évidemment dilaté, où il se mouvait très librement. Puis des mouvemens en divers sens furent exécutés, à l’effet de chercher s’il n’existait pas dans le conduit quelque corps étranger qui pût servir de noyau à la matière dont il a été question. Un instant la pointe recourbée du stylet sembla arcbouter contre un corps dur; mais on ne tarda pas à reconnaître que cet effet tenait probablement à quelque lame aponévrotique sur laquelle venait porter la pointe du stylet, en donnant lieu à la sensation trompeuse que l’on avait d’abord éprouvée. »
Avant de passer à la méthode de traitement que j’ai introduite dans la chirurgie , je rappelle que l’on doit toujours bien distinguer le groupe des tumeurs sublinguales kystiformes en kystes salivaires et kystes mu-
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queux. Les premiers constituent la grenouillette proprement dite ou grenouillette salivaire ; les seconds se diviseront en deux groupes, suivant qu’ils dépendent du développement des bourses muqueuses de Fleischmann, ou qu’ils ont leur siège dans le développement des follieules muqueux. Je répète que cette distinction est doublement importante au point de vue pathologique et thérapeutique.
Je passe à l’exposé des cas dans lesquels j’ai eu à mettre en pratique la méthode autoplastique qui m’est propre.
39® Observation. — Grenouillette salivaire. — M. demeurant rue de l’Université , est âgé de 45 ans, et d’une forte constitution. C’est pour la première fois qu’il est atteint de grenouillette. Quand je le vis, la tumeur existait depuis un certain temps; elle est grosse commeunœufdepigeon, transparente, rosée et placée à droite sous la langue dont elle gène modérément les mouvemens.
C’est le 16 juin 1843 que je l’ai opéré en présence de MM. les docteurs Korefî, Yernois, et de la manière suivante ;
La langue étant sortie en haut et en arrière, je fis saisir avec une pince le côté externe de la tumeur par un aide, puis en pinçant moi-même avec une seconde pince le point opposé, j’enlevai sur la face antérieure du kyste une portion de la muqueuse buccale de forme elliptique et de 3 lignes au moins de hauteur sur 6 à
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8 de largeur. Cette excision fut faite de manière à ne point intéresser l’enveloppe propre de la cavité dans laquelle se trouvait renfermé le liquide qui constituait la tumeur. Il s’écoula si peu de sang pendant ce premier temps, qu’il ne fut pas besoin de porter l’éponge sur la plaie. J’ouvris alors le kyste dans toute son étendue; il s’en échappa environ une cuillerée à bouche d’un liquide visqueux légèrement trouble et semblable à de l’albumine un peu condensée. Quand la tumeur fut vidée, je renversai à droite et à gauche les parois libres du kyste, et, à l’aide du serre-nœud de Graefe armé d’une aiguille courbe chargée d’un fil, je traversai à- la-fois les lèvres de la division du kyste lui-même et de la muqueuse buccale; je les maintins ensuite en contact à l’aide d’un point de suture isolé placé de chaque côté. Dans ce cas, et après que l’opération fut complètement terminée, il était facile d’apercevoir dans l’espace placé entre les deux points de suture un véritable infundibulum au fond duquel se voyait l’orifice du conduit salivaire et par où suintait le liquide.
La salive fut pendant quelques jours rendue en plus grande quantité que d’habitude; mais peu-à-peu cette espèce d’incontinence accidentelle disparut, et le liquide salivaire ne fut plus sécrété que dans les limites normales. Il ne se développa qu’une inflammation très modérée.
État des parties dix-sept jours après l’opération. Le côté droit de la base de la langue est revenu à son
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MS
état normal. Quand la langue est légèrement soulevée en haut, on aperçoit l’orifice du conduit salivaire droit d’où s’échappe une gouttelette de liquide, et d’où partent 3 lignes blanchâtres superficielles, traces des incisions pratiquées, ce qui donne à la cicatrice un aspect étoilé. V infundibulum qui existait au début immédiatement après l’opération, et quand les parois du kyste vide avaient été renversées à droite et à gauche, a disparu complètement. L’orifice du conduit salivaire est à fleur de la muqueuse, et le liquide sécrété est versé constamment et librement dans la bouche. Il n’existe aucun engorgement superficiel ou profond, prochain ou éloigné dans les parties qui ont été le siège de la grenouillette.
40° Observation. — Grenouillette salivaire. — Un jeune homme, âgé de 23 ans, nommé Delabreuvoir, petit, d’une forte constitution et d’une excellente santé, est entré à l’hôpital Saint-Louis pour une tumeur qu’il portait au côté droit de la langue. Voici ce qu’il raconte du début et de la marche de sa maladie :
Depuis plusieurs mois, avant le jour de son admission qui eut lieu le 20 juin 4843, il s’aperçut qu’il avait sous la langue une tumeur du volume d’une grosse noisette. Il la distingua à l’aide d’une glace en cherchant à découvrir la cause de l’embarras qu’il éprouvait dans la prononciation et la déglutition. La quantité de salive qu’il rendait augmentait de jour en jour; mais il faut noter qu’à l’âge de 17 ans il
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avait eu une affection vénérienne à la suite de laquelle (probablement sous l’influence d’un traitement mercuriel) ses gencives étaient devenues fongueuses et saignaient facilement. Depuis deux mois environ qu’il fixa son attention sur l’existence de cette tumeur, il la vit augmenter de jour et jour et acquérir le volume d’un œuf de poule. Ce qu’il y a ici de particulier, c’est que d’abord elle repoussait fortement la langue en haut et en arrière, avait son grand diamètre dirigé dans le sens antéro-postérieur, gênait considérablement la mastication, la déglutition et la phonation; et que quinze jours avant l’opération son grand diamètre de® vint transversal, et qu’alors se développèrent de vives douleurs vers la nuque et l’articulation temporomaxillaire. D’ailleurs, à la même époque, le malade rendait déjà une quantité assez considérable d’une salive verte, filante, d’une odeur et d’une saveur repoussante. Le jour même de son entrée, j’opérai.
Examen du malade cinq semaines après l’opération. Depuis que l’opération a été pratiquée, le malade a continué de cracher souvent et beaucoup ; mais non pas avec cette abondance qui avait lieu quelques jours avant l’ouverture de la tumeur. Il a toujours conservé de la sensibilité dans le côté droit de la région sublinguale pendant la mastication, et les douleurs sympathiques du col et de la nuque n’ont pas reparu. Il y a encore dans la parole un léger embarras; mais qui n’est dû qu’à la difficulté que la langue éprouve à se mouvoir sans causer de la douleur locale.
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Si l’on soulève la langue pour examiner l’état des parties opérées, on s’aperçoit que la tumeur a complètement disparu , et qu’entre deux espèces de petites crêtes saillantes existe un infundibulum dont le grand diamètre est transversal et de l’étendue de un centimètre et demi environ. La hauteur a un centimètre. Du fond de cette petite cavité sort assez abondamment de la salive qui, dans ses qualités physiques, n’offre aucune modification sensible. Sous le côté droit de la mâchoire on sent un ganglion engorgé, peu douloureux et dont le volume disparaît de jour en jour.
Ainsi donc, après cinq semaines, disparition de tout engorgement des parties, nulle trace de tumeur, écoulement facile de la salive.
Ce malade a été opéré de la même manière et par le même procédé que j’ai indiqué dans la première observation. Il a gardé le repos et une diète presqu? absolue pendant deux à trois jours. Il n’est survenu qu’une stomatite légère; seulement il y eut aussi dans ce cas un écoulement abondant de salive qui dura pendant plusieurs jours, et finit peu-à-peu par rentrer dans les limites de l’état normal. Le fil inférieur fut enlevé le quatrième jour, le supérieur le huitième.
Le 1°‘ juillet, jour de sa sortie, Delabreuvoir était dans l’état suivant : l’engorgement des parties situées à la base de la langue avait notablement diminué. A droite du frein s’apercevait un infundibulum , espèce de petite fente au fond de laquelle on voyait sourdre
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une salive limpide. Les fonctions delà langue étaient redevenues normales; la santé générale était excellente.
41® Observation. — Grenouillette salivaire. — Jules Dournelle, âgé de 10 ans, est affecté d’une grenouilletle formant une tumeur du volume d’une petite noix. On ne peut préciser l’époque du début de sa maladie ; il n’y a pas encore eu d’opération ; mais plusieurs fois on a fait sortir le liquide que renferme la ranule en pressant dessus.
La saillie formée par cette tumeur est peu considérable, elle soulève le frein en avant et est bridée par lui. Elle ne produit aucune tuméfaction extérieure au-dessous de l’os maxillaire. La surface muqueuse qui tapisse cette poche est lisse, très saine, sauf une légère ulcération au niveau de la deuxième petite molaire avec un léger épaississement.
L’opération est pratiquée par mon procédé. La paroi du kyste est réunie aux bords de la muqueuse excisée par trois points de suture entrecoupée. L’opération n’a été suivie d’aucune tuméfaction des parties. Le malade n’y a pas même éprouvé de douleur. Les fils se sont détachés d’eux-mêmes au bout de cinq ou six joiirs. La cavité du kyste qui forme maintenant la paroi buccale s’est rétrécie de jour en jour et a fini par se confondre avec le reste de la muqueuse buccale. Le malade sort parfaitement guéri douze jours après l’opération.
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42® Observation. — Grenouilletle muqueuse. — Cure radicale. — Richard (Joseph- Marie), âgé de 31 ans, commissionnaire, s’est aperçu, dans le courant du mois d’août dernier, qu’une tumeur se développait sous la langue du côté gauche du frein. Il ne sait à quelle cause attribuer son développement. 11 ne se rappelle pas avoir eu ni aphthes, ni ulcération de la muqueuse buccale, etc. Au mois de janvier, la tumeur avait acquis le volume du pouce. Il alla trouver un médecin, qui la vida par une ponction avec le bistouri : il en sortit un liquide fdant et albumineux. Quinze jours après, la tumeur avait repris ses dimensions premières, une nouvelle ponction y fut pratiquée il y a six semaines. On voit encore sur la tumeur la cicatrice linéaire de ces ponctions.
Admis à l’hôpital le 8 mai, le malade nous montre une tumeur oblongue, molle, fluctuante, du volume d’une noix; elle est située sous la partie antérieure et latérale gauche de la langue, s’étendant à droite du frein qui la partage en deux lobes inégaux par un sillon médian. Le lobe gauche offre des dimensions plus considérables que le droit.
L’opération est pratiquée par mon procédé. La dissection délicate de la muqueuse est faite sans ouvrir le kyste que j’incise ensuite et dont les bords renversés sont unis aux lèvres saignantes de la muqueuse (préalablement excisée) par quatre points de suture entrecoupée.
Il ne survint aucun accident. Les fils tombèrent du
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quatrième au sixième jour, et le malade sortit parfaitement guéri, le 20 mai 1845, exécutant librement tous les mouvemens de la langue, la phonation étant elle-même parfaitement libre.
43® Observation. — Double grenouîUette salivaire et muqueuse. — Mort à la suite de phénomènes de contracture tétanique. — Autopsie. — Au n® 29 de la salle Saint- Augustin est couché le nommé Gillot (Joseph), âgé de 35 ans, marchand des quatre saisons, né à Mesly ( lle-et-Yilaine). Cet homme, sans cause connue, éprouva, il y a six mois environ, une douleur vers le côté gauche de la langue, cette douleur apparaissait surtout quand le malade avait beaucoup fumé; au bout de trois mois, elle fut suivie du développement d’une tumeur entre la mâchoire et la partie antérieure de la langue, qu’elle circonscrivait comme celle que nous observons aujourd’hui; en trois jours, elle devint assez volumineuse pour refouler en arriére la pointe de la langue et mettre obstacle à la mastication ; des gargarismes à l’eau de guimauve , aiguisés avec du jus de citron , des bains de pieds suffirent pour réduire considérablement en quinze jours son volume. Il y a deux mois environ , qu’à la suite d’un froid vif elle reprit son premier volume, et l’usage des mêmes remèdes ne put la faire disparaître. Il y a quinze jours, le malade consulta un nouveau médecin qui pratiqua sur les deux côtés de la grenouillette deux incisions qui don-
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nèrent issue à un liquide clair et filant. Ce médecin conseilla en même temps des frictions sous la mâchoire avec une pommade dont le malade ignore le nom : au bout de cinq jours, la tumeur recommença à grossir, et lors de l’entrée du malade à l’hôpital , elle se présente dans l’état suivant : située entre le maxillaire et la partie adhérente de la langue qu’elle embrasse en avant, elle est déprimée au niveau du filet par une bride qui lui donne une forme bilobée; ces deux bosselures sont grosses comme le pouce, fluctuantes, recouvertes d’une muqueuse lisse, blanchâtre en arrière, rouge au niveau des papilles sur lesquelles viennent s’ouvrir les canaux de Warthon. Ces papilles sont gonflées, on ne peut y découvrir l’ouverture des conduits , la parole est croassante, la mastication difiîcile, la déglutition facile, les mouvemens de la langue gênés ; le malade dit ne pas éprouver de sécheresse de la bouche, pas de gonflement sous-maxillaire.
Du 30 janvier 1845, jour de f entrée du malade à l’hôpital, au 4 février, la tumeur augmente un peu de volume. Je l’opère le 4 février par mon procédé, et j’ordonne pour la journée un gargarisme avec l’eau de guimauve et le miel rosat.
Le 5, le malade souffre beaucoup dans la bouche; les bords de la plaie, la langue elle-même sont un peu gonflés; la parole est gênée, la déglutition très difficile; céphalalgie, insomnie; pendant la nuit, douleur dans l’oreille gauche augmentant quand le malade
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avale la salive; soif vive; on voit affluer un liquide avec abondance sous la langue au fond du kyste ouvert dans l’opération ; quelques nausées, 404 pulsations, chaleur de la peau (bains de pieds à la cendre, lavement purgatif, cataplasme au cou).
Le 6, même état qu’hier ; de plus, la surface de la plaie a pris une couleur grisâtre; une laryngobronchile avec toux , râle sibilant et muqueux , est venue s’ajouter aux accidens d’hier; la fièvre a un peu augmenté, 144 pulsations, douleur avec gonflement léger dans la région sous-maxillaire, expression d’abattement ( 45 sangsues vers la base de la langue, frictions sur le sternum avec 8 gouttes d’huile de croton, diète absolue).
Le 7, amélioration très légère dans les symptômes locaux, continuation de la bronchite et de l’étal général (45 nouvelles sangsues).
Le 8, parole plus facile, gonflement de la langue un peu moindre, la surface de celle-ci est rouge, vernissée comme si elle eût été dépouillée ; encore quelques plaques grisâtres sur la plaie qui, du reste, a pris un meilleur aspect ; sommeil pénible, troublé par des rêves (même médication, moins les sangsues et les frictions).
Le 9, délire pendant la nuit; douleur dans le bras gauche le long des muscles et dans le mollet droit, mais sans contracture; douleur très vive dans les muscles sacro-lombaires et long dorsal du côté gauche; ceux-ci sont contracturés, très douloureux à la pression et
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pendant le mouvement; WA pulsations (saignée de 3 palettes, potion gommeuse avee 15 centigr. de tartre stibié, cataplasme sur les lombes).
Le 10, la saignée présente une couenne épaisse, blanchâtre, infdtrée; le malade a pris sa potion, il a vomi deux ou trois fois et a eu une selle.
La contracture a diminué dans la journée d’hier, mais le pouls a augmenté de fréquence et la peau s’est couverte d’une sueur visqueuse.
Ce matin il y a encore un peu de contracture dans les lombes, on n’en remarque aucune trace dans les autres parties du corps, les mouvemens de la mâchoire et du cou sont libres ainsi que ceux des membres; pas de trouble de la vue, le délire continue, la toux et les accidens thoraciques ont à-peu-près complètement cessé; 18 respirations seulement sans râle pathologique; pouls à 150, très petit, filiforme; faciès altère, étal local très satisfaisant; les fils sont en partie tombés; les surfaces saignantes adossées paraissent réunies ; le gonflement de la langue a dispaVu ; celle-ci est rouge, humide, un peu collante (gargarisme avec l’eau de guimauve et 10 gouttes de laudanum, sinapismes aux membres inférieurs).
Mort à cinq heures du soir.
Autopsie /e 12 , à 9 heures du matin. Les glandes sublinguales et sons-maxillaires sont saines, les conduits de Warihon ne présentent non plus aucune altération ni dans leur structure, ni dans leur calibre jusqu’au fond du cul-de-sac qui a succédé à i’ouver
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ture de la grenouillette ; ils paraissent s’y terminer l’un et l’autre, car, à partir de ce point jusqu’aux papilles sur lesquelles ils devraient s’ouvrir, on n’en trouve aucune trace; au conduit du côté droit, et au niveau de la glande sublinguale, est accolé un kyste transparent qui contient un liquide citrin, visqueux, filant, épais, que l’on ne peut par la pression ni faire sortir par le conduit de Warthon, ni même faire couler par aucune autre issue. Ce kyste est évidemment formé par un des conduits de la glande sublinguale, oblitéré à son orifice, puisque au fond de ce kyste on voit d’autres petits conduits qui viennent s’y rendre et lui donnent l’aspect des ampoules des conduits galactopbores sous le mamelon.
Les restes des deux kystes ou dilatations qui constituaient les deux grenouillettes sont formés par un tissu dur, fortement adhérent aux parties voisines.
Une partie des fils des ligatures ne sont point encore tombés, les lambeaux sont parfaitement réunis, on ne trouve nulle part de veines enflammées , les poumons et le foie ne contiennent point d’abcès métastatiques.
L’opposition que les parens du défunt apportent à l’autopsie empêche d’examiner les centres nerveux.
N’est-il pas évident , d’après ces deux observations, que j’avais affaire à une tumeur réellement salivaire, résultat de l’oblitération du canal excréteur? Ne faut-il pas aussi admettre que le cours du liquide a été rétabli par l’opération de manière à ce que la grenouil-
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lette ne pût pas se reproduire si ce n’est par une nouvelle maladie du conduit de Warthon? Comment, en effet, le kyste pourrait-il se reformer? Toute sa face antérieure a été enlevée, les deux parois latérales renversées et greffées sur le tissu sous-muqueux. L’ouverture libre du canal se trouve à fleur de la muqueuse (1®*' cas), ou au fond d’un petit infundibulum (2® cas), lequel disparaîtra quand l’engorgement des parties voisines aura cessé. La salive peut donc s’écouler désormais sans obstacle. Je ne crois pas devoir insister pour établir les avantages de la méthode dont je viens de faire connaître les applications sur les moyens de traitement anciennement employés soit contre les grenouillettes salivaires, soit contre les grenouillettes muqueuses ou kystes muqueux sublinguaux.
Je ne m’arrête pas aux inconvéniens de l’incision, quelque étendue qu’elle soit; car, Boyer en a parfaitement fait raison. La cautérisation ne détruit qu’imparfailement le kyste ; de même que Texcision ou l’ablation partielle. Après ces opérations, les angles des parties excisées reviennent et se roulent sur euxmêmes et tendent ainsi à entretenir autour de l’orilice du conduit de petits foyeis ou collections de salive qui ne tardent pas à reproduire le mal.
Quant à la dilatation , il suflît de faire remarquer les inconvéniens du séjour constant d’un corps étranger sous la langue, aggravés par la longueur du traitement et la fréquence des rechutes.
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Si la méthode autoplastique offre d’immenses avantages dans le traitement de la grenouillette salivaire, cas dans lequel elle est seule rationnelle, on peut encore ajouter qu’elle est préférable à tous les traitemens anciens qui sont constamment conseillés dans les cas de kystes non salivaires. En effet , ne se propose-t-on pas toujours alors l’oblitération d’une cavité muqueuse développée accidentellement, dans la crainte qu’une nouvelle sécrétion intérieure ne reproduise une nouvelle tumeur? Or est-il, pour atteindre ce but, de moyen plus efficace que celui que je conseille? Si le kyste est petit, ouvrez largement, videz, renversez les parois à droite et à gauche ou en haut et en bas, et faites deux points de suture. Si le kyste est volumineux, enlevez une portion elliptique plus ou moins grande de la face antérieure et terminez comme ci-dessus. On n’a plus besoin alors ni de cautérisation, ni de dilatation, ni de séton, etc., etc. Tout est fini dès qu’on a transformé une cavité en une surface plane ou légèrement concave, mais dont les parois ne sont plus aptes à se rapprocher. Il y a plus : en cas de doute sur la nature de la tumeur à ti aiter, il convient encore d’agir de la même manière. Car, si c’est un kyste placé au-devant du canal sans lésion de celui-ci, ni tumeur salivaire, on obtiendra une guérison plus prompte et plus parfaite que par tout autre moyen. Si c’est une tumeur salivaire, on rétablira infailliblement le cours de la salive.
On m’objectera sans doute ce qu’on avait déjà ob-
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jecté aux partisans de l’excision partielle, c’est-à-dire de produire une incontinence salivaire, et ce qui est arrivé aux malades que j’ai opérés pendant les premiers jours qui ont suivi l’opération pourrait donner prise à cette objection; mais chez ces malades la salive de jour en jour a repris son cours régulier; c’est pourquoi , à moins de supposer une altération profonde des parois du canal , on doit croire que les excitations de l’air, les qualités plus ou moins vives de divers liquides ou des alimens eux-mêmes suffisent pour donner avec le temps à l’orifice libre du canal la contraction nécessaire pour s’opposer à un écoulement trop abondant.
Je ne dois pas quitter la question des grenouillettes non salivaires ou muqueuses, sans traiter un point de thérapeutique chirurgicale qui les concerne, c’est à cette catégorie des kystes de la région sublinguale que convient particulièrement le traitement par les injections dont on s’est occupé dans ces derniers temps.
Partant de cette opinion que la grenouillette n’était autre chose qu’un kyste, M. Bouchacourt a proposé tout naturellement l’oblitération de celui-ci par une injection iodée. J’ai suffisamment fait voir que l’opinion du jeune et habile chirurgien, de Lyon, est démentie par l’anatomie pathologique qui apprend que les tumeurs kystiques de la base de la langue peuvent aussi bien appartenir aux voies salivaires qu’à un kyste muqueux ou folliculaire. J’ajoute que les signes tirés
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du siège de la structure anatomique permettent d’établir un diagnostic à-peu-près certain, et qu’on peut rendre sûr par une ponction exploratrice qui établit d’une manière positive la nature du liquide contenu dans la poche. Ce signe séméiotique doit être pris sérieusement en considération , et c’est d’après lui seul que l’on peut réellement décider si l’on doit tenter l’oblitération du kyste par l’injection , opération que l’on doit repousser lorsqu’il s’agit d’une grenouillette salivaire. M. Bouchacourt a injecté des grenouillettes avec un complet succès au moyen de la teinture iodée, et plusieurs fois déjà j’ai eu recours au même moyen, mais les résultats n’ont pas été aussi satisfaisans. Ainsi, j’ai eu trois fois une récidive chez un jeune enfant dont je vais rapporter l’observation; mais il est bon de dire que les parois de la poche étaient fortement épaissies comme une coque.
Sur plusieurs malades j’ai obtenu des guérisons complètes, sur d’autres des oblitérations incomplètes.
Sur une femme dont le kyste était excessivement mince , il est survenu une gangrène de la poche après l’injection iodée. Voici les plus importantes de ces observations.
44® Observation. — Grenouillette de la bourse muqueuse de Fleischmann. — Kyste développé dans le plancher de la bouche, sur la ligne médiane. — Double injection avec la teinture iodée pure. — Inspiration de vapeurs d'éther. — Deux récidives. — Le nommé Croisé (Fer-
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dinand), âgé de 14 ans, entra à l’hopilal Saint- Louis le 34 mai 4847. Cet enfant, apprenti socquier, d’une constitution assez bonne, quoique d’un tempérament lymphatique, a toujours joui d’une bonne santé. lî avait 6 ans lorsque, pour la première fois , un de ses camarades lui fit remarquer qu’il avait sous la langue une grosseur que l’enfant désigna sous le nom de 2° langue. Cette grosseur n’occasionnait aucune gêne, ni aucune douleur; malgré cela, les parens le firent examiner par un médecin qui assura que ce n’était rien , et en conséquence ne prescrivit aucun traitement. Cependant la tumeur continua à prendre un volume plus considérable, et lorsque Croisé vint à Paris il y a un an, elle avait acquis un tel volume qu’elle était proéminente sous le menton, où l’on appliqua des cataplasmes. Elle s’ouvrit dans l’intérieur de la bouche et donna issue à une assez grande quantité d’un liquide transparent; puis elle s’affaissa complètement. Mais bientôt l’ouverture se boucha, la tumeur reparut, se vida une seconde fois et se développa de nouveau une troisième. Le malade entra alors dans le service de M. Guersant fils à l’hôpital des Enfans. Dans le but d’obtenir le recollement des parois de la poche, ce praticien traversa la tumeur par deux sétons qui restèrent appliqués pendant deux mois. Au bout de ce temps, il l’incisa. Cette incision facilita l’écoulement d’une assez grande quantité de pus, puis on fit dans l’intérieur de la tumeur des injections avec du vin
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miellé. La poche resta béante et ne se cicatrisa pas. Après quatre mois de séjour, le malade sortit de rhôpital.
Les lèvres de la plaie résultant de l’incision ne tardèrent pas à se réunir, et la tumeur commença à se développer de nouveau. Le malade vint alors à l’hôpilal Saint-Louis, où il fut admis le 31 mai 1847. On constata l’état suivant :
En arrière de la symphyse du maxillaire inférieur et sur la ligne médiane du plancher de la bouche, il existe une tumeur volumineuse qui proémine dans l’intérieur de la bouche qu’elle remplit en partie , de telle sorte que la langue est portée en haut vers la voûte palatine. Au premier abord on ne distingue pas cet organe de la tumeur qui a fait complètement disparaître son frein. Cependant en examinant avec attention, on aperçoit, à la partie supérieure de la tumeur, une légère dépression transversale qui indique la ligne de séparation de la tumeur avec la langue. Celle-ci est en quelque sorte collée contre le palais et ne peut être tirée au dehors. Comme il est facile de le comprendre , ses mouvemens sont considérablement gênés , ce qui rend difficiles la déglutition et surtout l’articulation des sons qui exigent le concours actif de la langue.
La surface extérieure de la tumeur présente des inégalités résultant des cicatrices de l’incision et des ouvertures par lesquelles le séton a été introduit. Tout-à-fait en avant, on aperçoit les deux ouvertures
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du conduit de Warthon 5 à gauche, il est facile d’introduire dans le canal excréteur un petit stylet auquel on fait parcourir toute la longueur, ce qui démontre que ce n’est pas à une dilatation anormale de ce conduit salivaire de ce côté que l’on doit rapporter la tumeur. La chose est encore plus impossible à droite, car, si on pousse le même instrument dans son intérieur, on voit que ce dernier a été coupé et qu’il existe sur sa paroi supérieure une perte de substance. Ces deux conduits sont donc situés à la surface de la tumeur dont ils sont indépendans; aussi est il complètement impossible de faire pénétrer le stylet dans la poche. Au moment où l’on retire l’instrument, il sort du conduit un liquide parfaitement transparent, qui est de la salive. Si l’on presse sur les glandes salivaires, la salive est jetée assez loin au dehors de la bouche. Le jet n’a pas lieu à droite, sans doute à cause de l’interruption qui existe sur le canal excréteur. On constate enfin par la pression que la tumeur contient un liquide assez abondant ; de plus, elle est rénitente.
L’état général est très satisfaisant.
L’opération est pratiquée le 5 juin et consiste dans une ponction de la poche et l’injection de teinture iodée pure, dans le but d’obtenir le recollement des parois du kyste. Avant de pratiquer la ponction, le malade est soumis à l’influence des vapeurs d’éther. Après quelques inspirations, il est jeté dans un état d’ivresse assez complet, tout en conservant sa
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sensibilité. II survient de l’agitation, puis de l’exaltation; le malade se lève, pousse des cris, et on est obligé d’employer de la force pour le maintenir. C’est alors que je plongeai le trocart dans la tumeur, en ayant soin de pousser l’instrument au-dessous du conduit de Warthon. Il s’écoule par la canule un liquide purulent qui est remplacé par la teinture iodée. Cette injection a été renouvelée une fois après l’évacuation de la première injection , qui est restée quelque temps dans l’intérieur du kyste. Le malade ne tarda pas à revenir entièrement à lui ; il dit qu’il a rêvé, qu’il tombait; que, du reste, au moment de l’opération, dont il avait la conscience, il a senti distinctement une piqûre d’abord, puis ensuite quelque chose qui le brûlait.
Dix minutes après l’opération, la tumeur, qui était complètement affaissée, est de nouveau remplie et présente les caractères que nous avons décrits plus haut.
Le lendemain et les jours suivans l’état de la tumeur reste le même. Pas de céphalalgie, pas de douleurs, ni dans la gorge, ni dans la tumeur.
Le 10 juin, dans la journée, le liquide qui remplissait la tumeur a été presque entièrement absorbé, et le malade affirme qu’il n’est rien sorti qui puisse expliquer l’affaissement si instantané de la tumeur, La langue, devenue parfaitement distincte, peut être tirée au dehors delà cavité buccale, et le malade parle avec facilité.
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Les jours suivans , cet état se maintient ; mais le 14, le malade, indocile et parlant toute la journée malgré ma défense, voit reparaître la tumeur qui , en quelques jours, acquiert le volume qu’elle avait primitivement.
Le 18 juin, je pratique à gauche, cette fois, une nouvelle ponction suivie de deux injections de teinture iodée pure. Gomme la première fois, le malade a été soumis à l’influence de l’éther, il est de nouveau soumis à son action qui est nulle, et bien qu’elle ait été faite pendant plus de temps, on n’a pu obtenir l’insensibilité complète. Il a fallu recourir à la force pour tenir le malade et l’obliger à se laisser opérer.
La ponction donne issue à une assez grande quantité d’un pus très épais présentant une teinte légèrement rosée. Le malade a senti la piqûre et a éprouvé ensuite une sensation de brûlure.
Dix minutes après l’opération , la poche était déjà remplie par un liquide.
Le 23 juin, il s’est écoulé un liquide que le malade a comparé à du caramel; la tumeur s’est presque entièrement affaissée.
Les jours suivans, l’état se maintint, et le malade sort de l’hôpital. Il est alors dans l’état suivant :
Le plancher de la bouche est complètement affaissé et parfaitement distinct de la langue que le malade peut faire sortir de la cavité buccale. Sur la ligne médiane, on aperçoit un raphé qui s’étend jusqu’à la
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base de la langue dont le frein a complètement disparu, de telle sorte que, quand le malade porte fortement cet organe en arrière, sa pointe arrondie ne fait qu’une légère saillie au-dessus du plancher de la bouche. Dans ce dernier endroit, on sent encore une petite tumeur, dure, formée, sans doute, par de la lymphe plastique qui ne s’est pas entièrement résorbée.
La parole est beaucoup plus facile.
Depuis, j’ai revu le malade et j’ai eu l’occasion de m’assurer qu’il y avait eu récidive. Cet enfant n’a voulu subir aucune autre espèce de traitement. Je regrette de n’avoir pu le soumettre à mon procédé auloplastique qui eût infailliblement réussi. Malheureusement l’état d’induration des tissus ne nous permit pas, lors de son entrée à l’hôpital, de pratiquer cette opération.
45® Observation. — Grenouillette folliculaire. — Injection iodée. — Gangrène de la paroi antérieure de la poche. — Symptômes de glossite. — Guérison. — La nommée Ledentu ( Alphonsine- Aimée), âgée de 23 ans, marchande, entra à l’hôpital Saint-Louis le 46 juin 1847. Cette femme, d’une bonne constitution et d’un tempérament lymphatico-sanguin , porte sur le côté droit du frein de la langue une tumeur qui a commencé à se développer, il y a environ trois mois sans cause appréciable connue ; sa grosseur est celle d’un œuf de pigeon, dont elle a à-peu-prés la forme;
STOMAÏOPLASTIE.
elle est blanchâtre, presque transparente, et paraît conlenir un liquide incolore dans son intérieur. Cette tumeur change constamment de volume et donne issue de temps en temps à un liquide que la malade dit être très salé. Elle n’est du reste pas douloureuse, ne fait point de saillie à l’extérieur au dessus de la mâchoire, et ne gêne en aucune manière les fonctions de la langue et de la bouche.
Le 24 juin , je fais une ponction à cette espèce de kyste, et il sort de la canule du trois-quarts un liquide blanchâtre, visqueux, gluant. Après avoir vidé la tumeur, on injecte de la teinture iodée pure qui est elle-même évacuée après être restée quelques instans dans l’intérieur de la poche. Elle en est sortie sous forme decoagulum demi-solide, avec une forme obronde, pyriforme. C’est probablement la forme de l’intérieur du kyste.
Le 25 juin, la malade salive beaucoup, ce qui peut être dû à ce que la teinture iodée a touché la membrane muqueuse buccale, aussi bien qu’à l’irritation linguale et du sac. La langue est tuméfiée, douloureuse, et sa pointe se voit au niveau des arcades dentaires qui sont légèrement écartées l’une de l’autre. La malade se plaint d’avoir mal à la gorge et à la tête, elle ne peut ni parler ni prendre des alimens solides. Elle n’a point eu de goût particulier dans la bouche. Le pouls est à 76,80 pulsations; il est en outre assez développé.
Le 26 juin, la langue est encore plus volumineuse
et sort à travers les arcades dentaires; elle est enduite à sa surface d’une couche blanche ; encore un peu de douleur à la gorge; le mal de tête s’est dissipé; la parole est impossible, et la malade ne peut prendre que quelques boissons qui passent difficilement.
Le 27, la langue est toujours dans le même état et n’a pas diminué de volume. Elle remplit à-peu-près complètement la cavité buccale. Le mal de gorge et la tension extérieure du cou ont presque disparu.
Le 28, la langue a un peu diminué de volume, elle sort cependant encore entre les arcades dentaires, et tient la bouche entr’ouverte ; point de fièvre; la malade ne peut encore prendre d’alimens solides.
Le 29, diminution sensible de la langue ; ses mouvemens sont cependant encore gênés et empêchent la parole; la malade a de l’appétit.
Le 30, la langue est entièrement rentrée dans l’intérieur de la bouche, mais la malade ne peut encore la remuer à volonté.
Le 1“ juillet, la malade se trouve à son aise, elle peut parler et remuer la langue qui ne remplit plus la cavité buccale ; elle a pris hier du potage ; elle se plaint d’avoir une mauvaise odeur dans la bouche.
Le 2, diminution graduelle du volume de la langue ; l’état de la malade est très satisfaisant.
Les jours suivans,on n’observe rien de remarquable; la langue diminue graduellement de volume, et on peut examiner enfin le lieu qu’occupait le kyste. Celui-ci a, en effet, disparu et la guérison se trouve radicale.
STOMATOPLASTIE.
Aujourd’hui 10 juillet , la langue , sans être revenue complètement à son volume normal, est cependant parfaitement libre; la parole est aussi facile qu’avant l’opération. Toute la paroi antérieure du sac a été frappée de gangrène, et cette paroi est tombée par lambeaux qui répandaient une odeur assez désagréable presque jusqu’à la fin de la guérison. Cette gangrène me paraît due à l’excessive distension de la poche pendant l’injection et probablement aussi à ce qu’une certaine quantité de teinture s’est répandue sur les parois mêmes de l’extérieur du kyste.
Avant de quitter le sujet qui nous occupe , je crois devoir ajouter quelques mots sur la manière dont on doit pratiquer ces injections et sur leurs suites.
1° Manière de 'pratiquer ces injections. — On se sert d’un trois-quarts et d’une seringue qui peut contenir 80, 100, 120 grammes de teinture iodée, afin de pouvoir faire plusieurs injections successives ou de pouvoir faire pénétrer le liquide dans toute l’étendue de la poche lorsqu’elle est très grande.
La ponction se fait tantôt par la partie la plus déclive, lorsque la tumeur paraît au cou, et tantôt par la bouche, sur les côtés du frein, en ayant soin de presser la tumeur de manière à la faire saillir davantage dans le point où elle doit être ponctuée. A mesure que la tumeur se désemplit , on doit suivre son affaissement avec le trois-quarts. Autant que possible il faut éviter que le malade parle ou crie pendant que l’on fait l’injection. Il est bon de nettoyer aussi la
auïoplastie appliquée.
bouche avant d’en finir avec l’injection. Il importe peu qu’il demeure une certaine quantité de teinture iodée dans l’intérieur de la poche.
La rapidité avec laquelle la tumeur se remplit après l’injection iodée est remarquable : on a vu dans une de nos observations , qu’elle était remplie dix minutes après l’opération. La manière dont l’absorption se fait n’est pas moins intéressante, et il est incontestable que la tumeur décroît ici bien plus rapidement que dan^ les autres régions du corps, sans doute en raison de la grande vascularité de la partie et de sa grande vitalité.
2° Suites de l'opération. — Au liquide filant succède après l’injection un liquide séro-albumineux , et il est certain qu’à mesure que celui-ci est absorbé, les parois de la poche tendent à revenir sur elles-mêmes et à se confondre au moyen d’une couche albumineuse qui demeure ; c’est ce qui fait qu’on rencontre dans le point où existait le kyste une ligne dure et résistante ou une espèce de noyau très rénitent à l’endroit où le kyste formait un cul-de-sac. J’ai vu ce résultat très prononcé chez un ingénieur des pontset-chaussées d’Orléans.
Chez cet ingénieur il y a bien eu, en effet, apparence de guérison solide pendant un mois environ ; mais, au bout de ce temps, la tumeur a commencé à reparaître, et de peu développée qu’elle était d’abord, elle a pris un accroissement considérable en un temps très court. Le noyau dont nous avons parlé a bientôt
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été masqué par le nouveau liquide déposé dans la poche. La récidive s’est faite de haut en bas et il est évident que les parois ne se sont pas maintenues collées par le liquide déposé d’abord par le fait de l’injection, son absorption s’étant graduellement opérée.
Voyant que plusieurs injections avaient été faites en vain, je dus recourir à une autre méthode, à l’excision d’une portion du kyste et à l’introduction dans son intérieur d’une mèche régulièrement faite tous les- jours. L’opération a été pratiquée à la partie la plus déclive et par conséquent à la région antérieure et latérale gauche du cou. Mon honorable, excellent confrère et ami, le docteur Tournié, parent du malade, assistait à cette opération.
Une incision fut d’abord faite sur les tégumens^ dans toute la longueur apparente de la tumeur, puis elle fut disséquée dans sa partie antérieure. Un bistouri pointu fut ensuite plongé dans la poche, d’où il s’échappa un Ilot de liquide filant et muqueux. Avec des ciseaux, j’excisai une certaine étendue de sa paroi antérieure. De l’agaric fut introduit entre les lèvres de la plaie et jusque sur les côtés de la langue. Les jours suivans, le pansement fut fait avec des mèches. Le kyste s’est exfolié; des bourgeons se sont créés et l’espace s’est comblé. On a obtenu une oblitération de la partie supérieure vers la partie inférieure.
Pendant les premiers jours il est survenu une in-
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
flammation assez vive de l’intérieur de la poche, une salivation assez abondante et de la tuméfaction sur les côtés de la langue. Le malade n’ouvrait que fort difficilement la bouche et que fort peu. Bientôt le mouvement fébrile a baissé , l’engorgement a diminué, les mouvemens de la mâchoire sont devenus faciles , et le malade a pu reprendre son régime alimentaire ordinaire.
Je regrette de n’avoir pu pratiquer mon procédé sur ce malade, à cause de l’énorme épaississement survenu dans la paroi antérieure et buccale de la poche, à la suite de l’application d’un séton.
Les injections iodées me paraissent avoir peu d’avenir pour la cure des kystes buccaux , et ce n’est que lorsqu’ils seront circonscrits et parfaitement limités qu’on pourra avoir recours à cette médication. Quelle est la matière qui se forme dans le kyste après l’opération?
Le liquide qui s’accumule dans l’intérieur de la poche ressemble assez bien , pour la sensation qu’il fournit à la main qui explore, à un liquide gommeux, épais, et quelquefois à du blanc d’œuf. On voit successivement la tumeur disparaître et les parois revenir sur elles-mêmes. A cette époque, la sensation de fluctuation diminue, et, par la pression, on reconnaît un liquide qui tend de plus en plus à la consistance solide.
L’oblitération peut être partielle ou totale. Dans le premier cas il y a récidive, et dans le second guérison.
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La récidive arrive de deux manières, ou par défaut d’une action assez grande de la part du liquide sur les parois de la poche, et alors lorsqu’on fait une seconde injection, il sort un liquide séro-jaunâtre. Ou hier l’inflammation est trop vive et du pus se forme comme cela est arrivé sur le jeune garçon dont j’ai rapporté l’observation. Chez ce même malade j’ai constaté ce grand épaississement des parois de la poche qui a bien contribué pour sa part à la reproduction du mal.
Jamais ici les injections iodées n’ont produit de phénomènes toxiques; mais elles ont déterminé de la salivation, quelquefois une irritation très vive et même violente de la membrane muqueuse buccale, de la langue qui augmente de volume, devient douloureuse et tuméfiée, au point qu’elle vient faire saillie entre les dents incisives. C’est pour éviter une trop grande irritation locale que je propose, lorsque la tumeur est très volumineuse, de l’injecter en deux fois en commençant d’abord par la portion du sac qui se présente au cou et en finissant par celle que l’on rencontre au-dessous de la langue. On parvient facilement à empêcher toute communication en pressant la tumeur au cou au niveau de la glande sousmaxillaire. Toutefois , ainsi qu’on a pu le voir, ces injections sont alors souvent suivies d’insuccès, et il faut dans ce cas pratiquer une excision des parois du kyste.
Il me reste à décrire le procédé opératoire autoplastique qui m’est propre, et c’est par là que je ter-
AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.
minerai ce qui a rapport à la grenouilletle, avec plus de détails que je ne l’ai fait jusqu’ici.
Procédé opératoire.
Premier temps. — Dans ce premier temps, je dissèque seulement la membrane muqueuse buccale sur la face antérieure de la tumeur que je n’ouvre pas. Cette dissection se fait très facilement par une incision superficielle transversale qui ne divise que la membrane muqueuse, dont l’union avec la tumeur est si lâche que l’on peut la décoller quelquefois avec les pinces, excepté toutefois lorsqu’elle a été le siège d’une inflammation vive et prolongée. On se sert d’un bistouri et d’une pince à dents pour enlever la membrane tégumentaire buccale. Après avoir disséqué une assez grande étendue de la membrane muqueuse, on en retranche des lambeaux avec des ciseaux courbes. Il est bien entendu que l’étendue de la perte de substance que l’on fait à cette membrane est en rapport avec le volume de la tumeur.
Deuxième temps. — Ce temps est consacré à l’ouverture de la tumeur qui se fait dans le même sens que la première incision et jamais dans le diamètre vertical, à moins que la dissection n’ait été faite dans cette direction et latéralement. Il m’a toujours suffi de pratiquer deux lambeaux que l’on renverse et que l’on adosse aux surfaces saignantes. C’est avec le bistouri que l’on fait d’abord à la tumeur une ponction, que l’on agrandit avec des ciseaux. Lespa-
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rois de la poche s’affaissent à mesure que le liquide contenu dans son intérieur est évacué.
Troisième temps. — C’est le temps le plus important et c’est celui qui décide du résultat. Il s’agit, en effet, de rendre permanente l’ouverture qui vient d’être pratiquée, et c’est à quoi on parvient très facilement pourvu que l’opération soit bien faite , soit qu’il s’agisse d’une grenouillette salivaire, folliculaire ou muqueuse. Le chirurgien relève avec des pinces le lambeau supérieur, et il abaisse l’inférieur, ou bien encore il passe deux, trois fils avec une aiguille courbe aux deux angles et à la partie moyenne de chaque lambeau, et sans désemparer la pointe des aiguilles vient traverser la partie saignante terminale de la première dissection. Il suffit alors de nouer les fils et de faire autant de points de suture séparés. Les deux surfaces saignantes du lambeau se trouvent donc en contact, et une ouverture accidentelle qui devient permanente est créée. Cette ouverture ne peut pas se fermer parce qu’un tégument la borde et l’entoure de toutes parts. Aussi demeure-t-il là un orifice qui livre passage à la salive ou au liquide sécrété par la poche.
Je terminerai en rapportant l’observation suivante d’une grenouillette salivaire opérée par M. le docteur A. Forget, jeune et habile médecin qui s’est servi de ma méthode dont il a modifié le procédé en pratiquant quatre lambeaux au lieu de deux (').
( ' ) Bulletin général de thérapeutique du 30 avril ^ 845.
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46® Observation. — Grenouîllette salivaire opérée avec succès par la méthode de M. Jobert. — Doublet, âgée de 28 ans, vint me consulter le 15 septembre 1844 pour une tumeur qu’elle portait dans la bouche et qui avait commencé à se développer il y a un an.
« Progressivement accrue , elle occupait le côté droit du plancher de la bouche, limitée en avant par le frein qu’elle repoussait un peu à gauche, et s’étendant fort loin en arrière dans la rainure située entre la langue et la mâchoire inférieure, arrondie, tendue, elle dépassait le niveau de l’arcade dentaire, et refoulait de bas en haut la langue dont les mouvemens étaient ainsi gênés , ce qui rendait la prononciation embarrassée. 11 y avait deux mois que la tumeur avait été à deux reprises opérée par incision , et toujours sans succès.
« La seconde fois elle récidiva comme la première, malgré de nombreuses cautérisations faites avec le nitrate d’argent. Le siège de la tumeur, la nature du liquide qui s’en écoula aux précédentes opérations, la physionomie symptomatique actuelle, tout rendait le diagnostic certain ; j’avais évidemment affaire à une grenouillette en récidive.
« Le 1®‘ octobre, l’opération fut faite de la manière suivante : je commençai par aviver dans toute son étendue la surface extérieure de la tumeur par une dissection très superficielle qui détruisit la membrane muqueuse sans entamer le kyste lui-même. J’étendis
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cette dissection le plus loin possible au-delà des limites de ce dernier, et j’obtins de la sorte une plaie en nappe du plancher de la bouche, qui dépassait la circonférence de la tumeur. Ce premier temps de l’opération fut suivi de l’ouverture du kyste salivaire au moyen d’une incision faite dans toute sa longueur et parallèle au corps de l’os maxillaire inférieur ; le liquide albumineux qui le remplissait s’écoula en abondance. J’introduisis alors l’extrémité du doigt dans la cavité, et je parvins à m’assurer qu’elle se terminait en infundibulum dont le prolongement se faisait en arrière du centre de la mâchoire, et dans la direction du conduit de la glande sous-maxillaire. De cette disposition anatomique, j’ai conclu que la tumeur était le résultat de la dilatation de ce conduit, et non un kyste séreux, sans communication avec les voies salivaires. Je continuai alors l’opération : déjà l’incision de la tumeur avait donné deux lambeaux; je divisai le centre de chacun d’eux, et j’obtins ainsi quatre lambeaux assez régulièrement triangulaires, libres et fïottans dans toute leur étendue de la base au sommet. Je fixai ensuite ces lambeaux, ayant soin d’attendre que l’écoulement de sang fût complètement arrêté. Je renversai donc de dedans en dehors chacun des lambeaux, commençant par les deux qui étaient plus rapprochés de la langue: l’un fut couché dans la rainure sublinguale où le maintinrent deux points de suture; l’autre fut rejeté au-delà du frein et fixé de même. J’adaptai ensuite les deux lambeaux antérieurs
AU
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au plancher buccal. Je n’employai pour ces deux derniers qu’un seul point du suture passé à leur sommet, tandis que pour les deux autres, outre que j’en passai un au sommet, j’en plaçai un second sur celui de leurs bords qui se trouvait correspondre au bord saignant de la membrane muqueuse avec laquelle ils se trouvèrent ainsi affrontés.
« Le résultat immédiat de celte opération fut de maintenir le kyste salivaire largement ouvert; l’extrémité du doigt pouvait y être engagé facilement. Peu d’instans après survint un boursouflement des lambeaux et de la membrane muqueuse au voisinage de ceux-ci, qui dut être attribué à l’irritation, suite des manœuvres longues et assez difflciles que nécescite la suture. Je prescrivis des lotions fréquentes d’eau froide.
« Le lendemain 2 octobre, mademoiselle D... n’a pas souffert; le gonflement des lambeaux n’a pas diminué; leur surface, légèrement rosée la veille, est maintenant d’un rouge foncé : ce boursouflement fait que l’ouverture du kyste est masquée, mais sans être oblitérée, car une sonde de femme, portée au point de rencontre de la base des lambeaux ainsi tuméfiés , pénètre aisément dans cette ouverture. Je prescrivis des gargarismes aluminés.
« Le 3, mademoiselle D... a retiré deux points de suture qu’elle a sentis libres dans sa bouche. Je détruis avec le bec de la sonde des adhérences qui se sont établies à la base des lambeaux, et je cautérise énergi-
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quement avec le crayon de nitrate d’argent, dans toute son étendue, le tissu muqueux tuméfié et enflammé.
« Le lendemain, nouvelle cautérisation des lambeaux, en ayant soin de m’éloigner du point central correspondant à l’ouverture du kyste où j’introduis de nouveau la sonde.
« Pendant huit jours, nouvelles cautérisations qui eurent pour résultat de produire l’afTaissement des lambeaux en môme temps que l’orifice de communication du kyste salivaire, avec l’intérieur de la bouche, devenait plus apparent chaque jour.
« Cinq semaines après l’opération on pouvait regarder le succès comme assuré. »
