CHAPITRE V

CHÉILOPLASTIE OU RÉPARATION AUTÜPLASTIQÜE DES LÈVRES.

L’art de réparer les lèvres était déjà connu de Tagliacozzi ; mais la méthode par transplantation que ce chirurgien employait, n’a pas eu beaucoup de faveur ni de succès dans cette application particulière, elle a bientôt été généralement abandonnée à cause des difficultés nombreuses qu’elle présente et de l’incertitude des résultats.

Pour ce motif on a pai u long-temps avoir renoncé à II faire des lèvres, et on peut dire (jue la chéilo-

CHÉILOPLASTIE.

plastie , telle qu’on la pratique aujourd’hui, est une opération toute nouvelle.

L’un des premiers, ainsi que je l’ai dit, Chopart, s’en est occupé, et après lui, MM. Lallemand, Roux de Saint-Maximin, le professeur P. -J. Roux, etc., ont cherché avec une activité infatigable le meilleur mode de réparation à employer. Je chercherai à indiquer ce qui appartient à chacun de ces chirurgiens.

Les conditions différentes dans lesquelles se présentent les besoins qui réclament la chéiloplastie, permettent de diviser en deux sections l’histoire de cette partie de la chirurgie plastique. Tantôt les lèvres présentent des vices de conformation divers, des lésions avec perte de substance, soit bornées aux lèvres, soit, et c’est le cas le plus fréquent, étendues aux joues, aux os, etc., pouvant même s’accompagner de saillies osseuses anormales ou de déviation des dents. Tantôt au contraire les lèvres peuvent se confondre, et l’ouverture buccale présenter une adhésion complète ou incomplète.

§ I'*'. — De la chéiloplastie dans les vices de conformation des lèvres et les altérations avec perte de substance.

Les lèvres peuvent être détruites en totalité ou en partie par suite de plusieurs causes. Ainsi les plaies par armes à feu peuvent détruire les lèvres et les os sui- lesquels elles appuient; et l’on a vu dans ces cas des pertes de substance que la nature seule avait été impuissante à réparer.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

La gangrène, les ablations que nécessitent de graves lésions organiques laissent après elles des difformités contre lesquelles l’art était impuissant autrefois, et que la chirurgie plastique répare admirablement aujourd’hui.

De ces lésions organiques le cancer’est sans contredit la plus fréquente; l’on s’en convainc encore plus en compulsant les auteurs.

Le temps n’est pas encore bien éloigné où l’on sacrifiait les tissus, les lèvres sans avoir le moyen de prévenir les pertes continuelles de salive, l’amaigrissement et le dégoût qu’inspirent les malades dont les mâchoires sont dégarnies et les dents à découvert.

C’est à l’autoplastie, pratiquée par la méthode française, que l’on doit les ressources à l’aide desquelles on prévient aujourd’hui ces déplorables conséquences.

Tout ce qui a été fait à cet égard a sa source dans le procédé de, Chopart, si heureusement modifié depuis par les chirurgiens modernes.

Les lèvres ayant presque toujours été refaites par la méthode française, je commencerai la description de la çhéilopl£|Stie par cette méthode. Je terminerai par la méthode indienne qui a été moins employée.

Méthode française. — Il est des pertes de substance que l’on répare par le simple ravivement et le déplacement d’un lambeau; il en est d’autres pour lesquelles on a recours au rafraîchissement des parties, à la dissection d’un ou de plusieurs lambeaux, et à la résection d’une partie ou de toute l’épaisseur de

CHÉILOPLASTIE.

la mâchoire. Pour distinguer ces applications différentes de la méthode française, j’ai donné à celle qui se rapporte aux premiers cas le nom de méthode française simple, et à celle qui est destinée aux cas de la deuxième catégorie le nom de méthode française compliquée.

Méthode française simple. — Tantôt on répare les pertes de substance aux dépens des parties molles de la faee, et tantôt aux dépens de celles du cou.

A . Répat'alion des lèvres aux dépens des parties molles de la face. — Il faut distinguer deux espèces de réparations, l’une qui se pratique par décollement latéral, et l’autre par décollement médian.

Procédé de IXorn ou de Roonhuysen.

Réparation par déplacement latéral. — Lorsque après avoir enlevé une lésion organique et les tissus qui la supportent avec des ciseaux ou le bistouri, la perte de substance ne permet pas aux parties de se réunir et d’être mises en contact, il faut détacher latéralement les parties molles, aün d’obtenir une élongation suffisante pour que la coaptation puisse se faire. Les règles à suivre sont exposées dans le procédé connu sous le nom de Horn ou de Roonhuysen.

Ce procédé diffère peu en réalité de celui du becde-lièvre simple. On commence par rafraîchir les bords de la perte de substance, et on lui donne alors la forme d’un V que l’on a soin d’imiter lorsqu’on enlève un cancer et que l’on veut mettre les lèvres de la plaie

en contact. Celte forme en V est une condition sine qudnoii de cette opération. Cela fait on procède à la dissection des deux lambeaux jusqu’à la pointe du V et en les renversant en dehors afin de mieux diriger l’instrument. Le décollementdoil êtreproportionnéà l’étendue de la perte de substance. De temps en temps on rapproche les lèvres l’une de l’autre, afin de ne pas porter une dissection douloureuse trop loin et d’éviter des rapprochemens inutiles des lèvres de la plaie, dans le cas où le décollement ne serait pas assez considérable. Il vaut mieux d’ailleurs que les lèvres de la plaie soient un peu plus relâchées que moins.

La réunion est alors pratiquée et les bords de la division sont maintenus par la suture entortillée. Le recollement des parties profondes s’opère promptement ainsi que l’agglutination des lèvres de la plaie. Lorsque le décollement est considérable, il est convenable d’exercer une légère compression pour empêcher le sang de s’épancher.

Les chirurgiens conseillent de pratiquer des incisions en dehors et de chaque côté de la plaie pour prévenir la distension ; ce sont les incisions latérales de Guillemeau et de Thévenin ajoutées à ce procédé. J’y ai fréquemment recouru avec avantage et je conseille de s’en servir sans hésitaiion toutes les fois que cela paraît utile. Souvent après la guérison il ne reste qu’une cicatrice à peine visible et la bouche offre seulement un peu de diminution dans son calibre, ce qui dans certaines circonstances n’est pas un inconvénient.

CHÉILOPLASïIE.

d’autant qu’au bout d’un certain temps il s’opère un relâchement dans les tissus qui fait souvent disparaître tout tiraillement. J’ai observé ce fait sur les malades auxquels j’ai pratiqué l’opération dont il s’agit, et M. Roux de Saint-Maximin est aussi de cet avis. Dans la première observation de son mémoire (*), il rapporte qu’un vieillard de 8o ans vint le consulter au mois de décembre 4822 pour un cancer qui s’étendait d’une commissureà l’autre. L’opération parut la seule chance à tenter, et M. Roux l’exécuta le 46 décembre. Ilcomprit la tumeur entre deux incisions se dirigeant vers la fossette du menton de manière à représenter un V à sommet inférieur. 11 décolla les lèvres de la plaie ; trois points de suture entortillée furent appliqués. Le quatrième jour le premier pansement fut fait, la réunion était complète excepté dans sa partie déclive pai où la salive s’écoulait en petite quantité. Bientôt la fistule se ferma et il ne resta plus sur la ligne médiane qu’une cicatrice linéaire. M. Roux en examinant l’intérieur de la bouche fut heureusement surpris de trouver une espèce de frein muqueux qui n’était autre chose qu’un repli de la muqueuse qui remplaçait le premier enlevé avec la tumeur.

La lèvre inférieure qui d’abord offrait une diminution notable de longueur s’élargit graduellement, et l’ouverture buccale finit par avoir une conformation régulière convenable. Il fut permis au ma-

(') Mémoire sur le cancer des. lèvres et sur une nouvelle méthode opératoire [Revue médicale, janvier 1828 , p, 30 et suiv.)

350 AÜTOPLASTIE APPLIQUÉE.

lade de mâcher les alimens sans aucune difficulté.

C’est là ce qui se passe lorsque la perte de substance permet la réunion après avoir formé une espèce de V et décollé suffisamment les chairs. Voici maintenant ce que l’on doit faire lorsqu’il s’agit d’une perte de substance plus considérable, si l’altération ne comprend pas une grande étendue dans la hauteur des lèvres, l’autoplastie est généralement inutile; il suffit d’exciser avec des ciseaux courbes sur leur plat toute l’altération et de recouvrir les surfaces saignantes avec de l’amadou pour arrêter l’héinorrhagiei Ce procédé qui appartient à Dupuylren et à Richerand permet aux parties de se réparer avec une rapidité et une régularité quelquefois admirables. J’ai vu ces deux habiles chirurgiens opérer ainsi , et j’ai été toujours frappé de la manière dont le niveau s’est établi et dont la réparation s’est faite sans presque de difformité; mais lorsque la perle de substance en hauteur égale la perte de substance en largeur ^ il convient de déplacer un lambeau et de lui donner la forme de la plaie, c’est-à-dire celle d’un carré j ce qui est le plus ordinaire, ou d’un triangle. C’est d’ailleurs à l’inspiration du chirurgien qu’il faut s’en rapporter pour les modifications intermédiaires.

Méthode française compliquée. — Quant aux ouvertures accidentelles c’est par des procédés autoplastiques un peu plus compliqués qu’on parvient à les fermer; il me reste à les décrire.

CHÉILOPLASTlE.

Procédé de Chopart.

Le malade étant placé devant une vive lumière, le chirurgien fait partir du bord libre de la lèvre et en dehors de l’altération, par conséquent de chaque côté, deux incisions profondes perpendiculaires lesquelles descendent jusqu’au dessous du menton. En agissant ainsi on circonscrit le cancer et la portion des parties molles qui doit réparer la perte de substance, dans un carré que l’on dissèque sans racler le périoste, et en laissant au lambeau une épaisseur convenable. Cette dissection s’opère de haut en bas; elle se prolonge plus ou moins bas suivant l’étendue du désordre à réparer. Après ce premier temps, on enlève d’un seul coup, et carrément par une section transversale qui empiète sur les tissus sains, toutes les parties altérées. C’est alors que le reste du lambeau est remonté au niveau des lèvres et des commissures , et qu’il est maintenu en place par des points de suture. Les aiguilles supérieures sont placées les premières, la tête du malade est penchée sur la poitrine pour éviter les liraillemens qui pourraient être exercés sur le lambeau. M. Velpeau (') cite deux cas dans lesquels on a complètement réussi par ce procédé à réparer des pertes de substances qui auraient entraîné une difformité choquante. Il est bien entendu qu’après cette opération, la nouvelle lèvre demeure collée aux dents,

(‘ ) Nouveaux élémens de médecine opératoire, t. i , p. 664.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

qu’elle est dépourvue de mouvemens et qu’elle tend à se recoquiller par son bord libre.

Modifications apportées à ce procédé par M. Roux de Saint- Maximin.

C’est ce procédé qui a reçu un agrandissement pour ainsi dire illimité dans les mains de M. Roux de Saint - Maximin , qui l’a en quelque sorte rendu vulgaire en faisant connaître tout ce que peut obtenir le chirurgien qui ose entreprendre une opération hardie. Cet auteur me paraît s’être laissé guider principalement par la lecture de l’observation de M. Lallemand; et c’est, en effet, la forme que celui-ci donnait à la direction du pédicule, et non le procédé de Chopart dont il ne paraît pas avoir eu connaissance, qui a conduit ce médecin à la découverte de son procédé.

31® Observation. — Louis Flayol, âgé de 67 ans, consulta, en 1822, M. Roux de Saint-Maximin, pour une petite tumeur développée à droite de la lèvre inférieure, et précisément dans le point où le tuyau de la pipe appuyait. Elle était rénitente, douloureuse, et le siège d’élancemens. Flayol ne voulut pas suivre les conseils de notre habile confrère, et s’adressa à un empirique qui cautérisa la tumeur et l’exaspéra beaucoup. Les accidens devinrent tels, qu’au mois de septembre 1823 il revint de nouveau consulter M. Roux. La tumeur offrait alors les caractères d’un cancer ulcéré, répandant une odeur infecte, et se

CHÉILOPLASTIE.

prolongeant de la commissure gauche jusqu’au milieu de la joue droite en dépassant en haut le niveau de la lèvre supérieure : l’altération cancéreuse s’étendait aussi sur le menton.

En outre, les bords de l’ulcère étaient violacés, rouges, congestionnés, et une matière fétide pénétrait dans la bouche par quelques endroits où la muqueuse était perforée.

Les glandes sous-maxillaires étaient saines, et les dents étaient solides dans leurs alvéoles, ce qui fit penser que l’os maxillaire était intact. L’opération parut nécessaire; elle fut résolue et pratiquée le 21 septembre 1823.

La tête du malade étant renversée en arrière et fixée sur la poitrine d’un aide, M. Roux de Saint- Maximin pratiqua l’opération de la manière suivante :

1" L’incision partie dé la commissure gauche fut conduite en haut' vers le milieu de la joue correspondante en contournant la tumeur dans l’étendue d’un pouce et demi ;

2" Une seconde incision commença à la fin de la première et s’étendit jusqu’au milieu du menton ;

3“ Une troisième incision un peu courbe entoura tout le côté droit de la tumeur en conservant la dixième partie de la lèvre inférieure. Les parties malades furent disséquées ; il en résulta une énorme perte de substance augmentée encore par l’action musculaire. Notre confrère ne pouvant réunir les lèvres de la plaie à cause de

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

la trop grande perte de substance, s’occupa de prévenir la perte de salive et la difformité, en détachant de chaque côté les parties molles qui formaient les joues jusqu’à l’endroit où l’artère faciale contourne l’os maxillaire. Tout s’étant passé jusque-là suivant les désirs de M. Roux, il prolongea la fin de l’incision mentonnière obliquement jusqu’à l’os hyoïde, et il s’occupa de disséquer le lambeau qui commençait à l’endroit où cette incision oblique avait pris son point de départ, et prolongea la dissection jusqu’au. niveau du point où la première incision avait été faite. Il comprenait la peau et le tissu cellulaire souscutané. M. Roux put alors réparer la perte de substance en faisant remonter le lambeau , de manière à faire parvenir son angle supérieur vers le bord saignant droit des lèvres; l’angle opposé fut ajusté et réuni à la partie supérieure de la plaie, à l’endroit où devait exister la commissure gauche. De telle sorte que toute la partie intermédiaire à ces deux angles formait la lèvre inférieure. Il a donc suffi, pour remédier à un aussi grand dégât, de former un lambeau par des incisions obliques, et de faire rencontrer son angle interne au niveau de la portion de lèvre qui demeurait encore pour obtenir un résultat satisfaisant. Pour combattre l’érétisme une saignée fut pratiquée, et une potion calmante administrée, afin de calmer la toux qui s’était déclarée tout d’un coup le troisième jour. Malheureusement la toux, dont on ne put se rendre maître

CHÉILOPLASTIE.

déchira la cicatrice. M. Roux n’osa rien tenter de nouveau jusqu’au quarantième jour, époqueà laquelle elle avait complètement cessé.

A ce moment tout était cicatrisé, si ce n’est l’angle du lambeau, et il en résultait par conséquent que la mâchoire était recouverte à l’exception des dents et des gencives. Par là la salive s’écoulait au dehors. M. Roux rafraîchit les bords tlottans de la lèvre droite, de l’angle du lambeau et les maintint en contact par la suture entortillée. L’adhérence ne se fit pas encore complètement, mais elle s’obtint dans les deux tiers environ. Cela fut suffisant pour retenir la salive dans la bouche, quoique le malade conservât encore une petite difformité et montrât trois dents. La gencive étant recouverte, M. Roux ne crut pas devoir faire de nouvelles tentatives pour remédiera cette difformité.

32® Observation. — Verlac, âgé de 55 ans , grand fumeur pendant sa jeunesse, portait un cancer qui occupait toute la lèvre inférieure, lorsque quinze ans après f apparition du mal , il lit appeler M. Roux de Saint-Maximin pour lui donner des conseils. Ce chirurgien reconnut un cancer qui s’avançait jusqu’au menton, se prolongeait dans l’épaisseur de la joue gauche dans fétendue de 2 pouces, où il formait deux tumeurs; il commençait à envahir la joue droite et la commissure où il formait une seule tumeur.

Le 31 janvier 1845, M. Roux pratiqua l’ablation du carcinome, qui offrait plusieurs ulcérations, il en-

356 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

toura de la manière suivante la tumeur cancéreuse par des lignes courbes et droites. Yoici comment il procéda :

4° Il pratiqua une incision courbe à gauche de la commissure jusqu’au masséter sur lequel elle se terminait en contournant les tumeurs et en se dirigeant en arrière, en haut et en dehors ;

2“ De l’extrémité de celle-ci il en fit partir une seconde de haut en bas jusqu’au menton ;

3“ Il porta son bistouri ensuite vers la commissure droite et contourna la tumeur en demi-cercle et dans l’étendue de plus d’un pouce ;

4“ Enfin, il prolongea cette dernière incision jusqu’ au milieu du menton où se trouvait la seconde incision.

L’opérateur put alors enlever la tumeur en la détachant de l’os maxillaire et en l’attirant vers lui avec une érygne.

L’os maxillaire fut mis à découvert presque dans tout son corps, et la bouche demeura hideusement ouverte. M. Roux répara la perte de substance en formant une mentonnière cellulo- tégumentaire aux dépens de la partie antérieure du cou , en ayant bien soin pendant la dissection de ne pas toucher aux muscles de cette région; il la remonta bientôt jusqu’à la hauteur des dents et la fixa aux commissures par les deux points extrêmes de .sa circonférence. Le milieu forma l’étendue de la lèvre inférieure. Il y eut réunion par première intention. Les points de suture

CHÉILOPLASTIE.

demeurèrent jusqu’au huitième jour et des bandelettes agglutinatives maintinrent le lambeau relevé.

Le douzième jour on cessa d’appliquer un appareil, la tête se releva et des alimens furent pris. Le malade ne perdait pas de salive et parlait parfaitement.

33^ Observation. — Sur le nommé Jean Fabre , âgé de 63 ans, M. Roux pratiqua une opération à-peu-près semblable à la dernière. Il forma aussi une mentonnière avec la peau du cou et obtint la réunion. Mais il y eut récidive, et il fallut enlever le lambeau devenu cancéreux, abattre avec un petit ciseau et une gouge une partie de l’os malade dans une étendue de plus d’un pouce et faire l’extraction des quatre dents incisives. M. Roux fit ensuite un nouveau lambeau aux dépens du cou, et l’élasticité des tégumens lui permit facilement d’en déplacer une quantité suffisante pour reformer une nouvelle lèvre. Le malade guérit en conservant une bouche régulière.

34“ Observation . — Le même chirurgien rapporte une cinquième observation qui a trait à un vieillard de 74 ans, affecté d’un cancer qui s’étendait du voisinage du nez jusqu’au bord inférieur de la mâchoire inférieure; il avait 2 pouces et demi de long sur un pouce et demi de large.

L’altération fut entourée par deux incisions semielliptiques faites avec un bistouri; toute l’épaisseur de la joue et une partie de la lèvre inférieure furent

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

enlevées. Une perte de substance de 3 pouces de long et 2 pouces de large résulta de cette ablation. Comme on ne pouvait pas réunir à cause de la trop grande perte de substance, M. Roux disséqua la lèvre inférieure séparée de la commissure et obtint un large lambeau qu’il laissa tomber, puis il disséqua la peau sur le buccinateur et le masséter. Il put alors réunir par des points de suture les parties qui avaient prêté. Le douzième jour, la réunion fut complète; la bouche était régulière, la parole et la mastication faciles. M. Jaumes n’ayant qu’une cicatrice linéaire presque imperceptible, reprit des alimens solides et toutes ses habitudes.

Réflexioas.

Ainsi , pour remédier aux difformités des lèvres , M. Roux a eu recours à différens procédés opératoires qui se rapportent à la grande méthode par déplacement, et sont tous établis d’après l’étendue et la forme de l’altéraiion.

Par un premier procédé qui est décrit dans la seconde observation , après avoir décollé les parties molles environnantes , il a taillé un lambeau oblique qu’il a pu remonter au-devant du menton , de manière à reformer avec lui le corps de la lèvre et les deux commissures.

Dans un second procédé, il s’est borné à décoller la peau et le tissu cellulaire du cou sans loucher aux autres couches de celte région et sans inciser les lé-

CHÉILOPLASTIE.

gutnens, de manière à constituer une véritable mentonnière que l’on remonte jusqu’à la hauteur des dents en ayant soin de former les commissures avec les extrémités de la mentonnière. Pour parvenir à ce résultat , M. Roux circonscrit la tumeur ou l’ulcère cancéreux dans des incisions courbes auxquelles il donne plus ou moins la forme semi-elliptique, coupées à angle vers leurs extrémités supérieures, afin de rendre la réunion plus facile. L’arc de cercle décrit par la première incision est d’autant plus considérable que la tumeur offre elle-même plus de saillie ; elles se réunissent au menton en formant une courbe à concavité supérieure.

Pour donner plus de facilité à comprendre ce procédé, je fais représenter ici deux figures d’après M. Roux de Saint-Maximin ('). Les lignes qui entourent la tumeur et qui indiquent le trajet que doit suivre le bistouri me paraissent très propres à donner une idée de la forme, de la direction et de l’étendue que doit avoir le lambeau pour réparer la perte de substance.

Les lignes sur lesquelles se trouvent les lettres E, A, B, C, D indiquent la marche que le bistouri a suivie pour circonscrire la tumeur, et on peut voir qu’elles représentent des angles pour permettre plus facilement la réunion des lèvres de la plaie. La ligne tirée de D à F indique le trajet qu’a suivi

(') Revue médicale. Paris, 1828, t. i, p. 30 et suiv.

AUÏOPLASTIE APPLIQUÉE.

3e bislouri pour tailler un lambeau latéral et médian aux dépens de la joue et du cou. Après avoir

enlevé la tumeur et disséqué le lambeau triangulaire, on a pu remonter celui-ci et réunir la partie correspondante à D à la partie correspondante à E, et la lettre G à la lettre A. On comprend facilement que de la sorte on a|pu former les commissures et réparer la perle de substance.

CHÉILOPLASTIE.

Cette figure représente l’étendue de la tumeur, sa circonscription par des incisions et la forme que la plaie avait après l’ablation du cancer. La lèvre a été reformée aux dépens de la peau du cou qui a pu être remontée pour former le bord libre de la lèvre inférieure. Celui-ci est représenté par l’espace qui sépare B de A. Comme on le voit, pour réparer une si grande perte de substance, on a dû réunir les incisions représentées par les lignes AE, EF et celles représentées par les lignes DG et CB.

Enfin , dans un troisième procédé opératoire , M, Roux a fait usage du procédé de M. Roonhuysen.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Quoique notre confrère ait obtenu de beaux résultats par son procédé d’autoplastie par déplacement, il ne peut se dissimuler que le lambeau s’affaisse par son bord libre, et que, par conséquent, il faut lui donner un tiers de plus en hauteur qu’il ne conviendrait de faire s’il ne perdait pas dans ce sens. Il convient donc de lui donner cet excès de longueur pour prévenir cet accident. D’ailleurs, les mouvemens, la mastication, etc., sont parfaitement conservés après cette opération ; la salive est bien contenue et la bouche est régulière. Mais pour être exact il faut ajouter que la lèvre se meut tout d’une pièce par les contractions des tissus voisins.

Modifications apportées par MM. Morgan et Iiisfranc.

M. Morgan ayant à traiter un vieillard dont la lèvre inférieure avait été détruite par un cancer, modifia de la manière suivante le procédé de M. Roux : il circonscrivit l’altération par une incision en demilune; puis détacha les tissus malades, et fit ensuite partir une incision du milieu de la première et la prolongea en bas jusqu’à l’os hyoïde. Bientôt il put disséquer les deux lambeaux qu’il remonta au-dessus du menton, afin de former avec eux la nouvelle lèvre. Quelques points de suture furent appliqués, et un bandage en fronde servit à compléter le pansement. Le malade guérit parfaitement.

M. Lisfranc a proposé la même modification au procédé de M. Roux, de manière à avoir deux lam-

CHÉILOPLASTIE.

beaux latéraux pour empêcher le pus ou le sang de séjourner au fond de la poche. Le malade de M. Lisfranc fut moins heureux que celui de M. Morgan; car il succomba le cinquième ou le sixième jour.

Cette modification me semble peu importante et ne fait que compliquer le procédé opératoire, puisque le recollement s’obtient parfaitement quand la coaptation a été exacte et la compression régulière. Il est pourtant un cas dans lequel on peut pratiquer l’incision médiane, c’est lorsqu’on a été obligé d’enlever des lames de la mâchoire, ou de faire une perte de substance à l’os.

Procédé de Delpech et de M, Serre.

Delpech a dit, qu’on ne parviendrait à refaire une lèvre régulière, que lorsqu’on pourrait revêtir son bord libre d’une membrane muqueuse, et il a donné, pour arriver à ce but, un procédé qui lui appartient, quoi qu’en aient dit des écrivains étrangers; malheureusement ce procédé ne peut pas trouver souvent son application , à cause de la part que la muqueuse prend à l’altération qui exige l’ablation de la tumeur. M. Serre a tiré parti des idées de Delpech; mais il nous paraît s’être trompé en disant que la membrane muqueuse est rarement affectée, car elle participe presque toujours plus ou moins à l’altération, ainsi qu’on peut le voir tous les jours, et qu’on a pu le lire clans les observations rapportées par M. Roux de Saint-Maximin.

Delpech comprenait si bien cette loi, en vertu de laquelle les membranes cutanée et muqueuse conservent les tissus qu’elles recouvrent, qu’il voulait donner au lambeau réparateur de la lèvre deux faces cutanées en le repliant sur lui-même. Il avait senti la nécessité d’une membrane muqueuse pour consolider la lèvre de nouvelle formation, et il ajoutait que, pourvu qu’on lui donnât une muqueuse, il arriverait à la perfection. L’idée lui appartient donc sans conteste; mais l’application lui a manqué. L’honneur de celle-ci revient à M. Serre, et c’est à tort que le professeur Sanson l’a attribuée à M. Dieffenbach qui n’a réellement aucun droit à cette découverte que je vais exposer en peu de mots. Avant d’extirper la tumeur, M. Serre conseille de disséquer la membrane muqueuse de la face interne de la tumeur, afin de la ramener sur le bord libre du lambeau, auquel elle doit servir de bordure et de soutien. Si elle agit dans ce cas comme tégument protecteur, il est évident aussi que c’est surtout en s’opposant à la suppuration qu’elle prévient l’affaissement et le recoquillement sur lequel M. Serre a peut-être trop insisté. Quoique cette modification du procédé de M. Roux de Saint-Maximin soit douloureuse, s’il était possible d’en faire souvent l’application, elle serait d’une incontestable utilité, et ce qui le prouve, c’est que l’auteur l’a employée déjà plusieurs fois avec succès.

nCodiiication de Viguerie.

Un chirurgien habile et d’un mérite inconles-

CHÉILOPLASTIE.

table, M. Yiguerie de Toulouse, a introduit une autre modification qui mérite d’être mentionnée: elle consiste à conserver le bord libre de la lèvre lorsqu’il a été respecté par la lésion, à couper tout ce qui se trouve au-dessous, de manière à laisser là comme une espèce de pont, que le lambeau, taillé à la manière de M. Roux de Saint- Maximin, vient rechercher pour être réuni à lui. C’est le moyen d’avoir un bord libre, complètement naturel. Le malade qui fut opéré par M. Yiguerie fut parfaitement guéri.

B. Chéiloplastie par déplacement dans les cas compli^ qués. — Les complications principales tiennent aux altérations du corps de la mâchoire, aux déviations des dents, et au bec-de-lièvre où l’autoplastie est nécessaire.

4° Complication d'altérations des dents et du corps de l'os. — Le corps des os maxillaires peut être hypertrophié et saillant, au point de s’opposer à la réunion, même après la création d’un lambeau. Les dents peuvent être saillantes, déformées, déplacées, gêner la manœuvre opératoire et nuire au résultat de l’opération. Dans le premier cas, on est forcé de faire une résection et d’enlever l’excès d’épaisseur de la mâchoire, au moyen d’une petite gouge, d’un ciseau avec ou sans maillet. Lorsque la perte de substance des parties molles est trop considérable et que l’os est déformé, il devient nécessaire d’en enlever une portion suivant sa longueur. Quant aux dents, on en fait l’extraction en respectant les seconds germes, s’ils

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

sont contenus encore dans les alvéoles, ainsi que cela a été fait par M. Lallemand dans une résection de la mâchoire pratiquée suivant la hauteur.

Sur une jeune fille, qui ne conservait qu’une très petite partie de la lèvre inférieure, et chez laquelle depuis son plus jeune âge, il y avait absence de la moitié de la lèvre supérieure avec déviation en dehors des os maxillaires qui formaient une saillie prononcée, M. Roux pratiqua le ravivement des lèvres de la plaie à laquelle il donna la forme d’un triangle ; puis de deux traits de scie, il retrancha à-peu-près un pouce de la mâchoire inférieure. Il put alors rapprocher les deux portions l’une de l’autre, mettre les lambeaux en contact, et les maintenir par la suture entortillée. Le succès fut complet do ce côté. La malade se refusa à ce qu’on en fit autant à la mâchoire supérieure et à la lèvre correspondante. Elle ne fut donc pas complètement guérie; mais elle éprouva une grande amélioration. A ces faits s’ajoutent une observation intéres santé empruntée à la remarquable thèse de notre confrère, le docteur Forget, sur les kystes et les résections du maxillaire inférieur.

35® Observation. — Destruction de la lèvre inférieure par la morsure d'un porc. — Déviation de l'os maxillaire. — Résection. — Cliéiloplastie. — Une femme de 35 ans eut la lèvre inférieure coupée et emportée par la morsure d’un porc à l’époque où elle était encore en nourrice. Le corps de la mâchoire, avec la base de laquelle les

CHÉILOPLASTIE.

parties molles, en se cicatiisant , ont contracté des adhérences intimes, est complètement à découvert depuis l’avant-dernière molaire gauche jusqu’à la première petite molaire droite.

Dans toute cette étendue, au lieu d’être vertical, le bord alvéolaire est dirigé horizontalement, de telle sorte que les dents, tournées en bas et en avant, font une saillie considérable , et présentent un plan incliné qui facilite beaucoup l’écoulement de la salive. On dirait que le corps de l’os a été tordu d’arrière en avant et de haut en bas, au niveau de ses angles, à une époque peu avancée de l’ossiücation. Dans l’impossibilité de trouver sur le cou et sur la partie inférieure des joues assez de tissus pour recouvrir l’os maxillaire ainsi dévié, M. Lisfranc pratiqua d’abord à l’aide de la scie passe-partout, la résection de toute la portion saillante, ne conservant que quelques lignes de la base de la mâchoire; les lambeaux de réparation eurent ensuite assez de longueur pour reconstituer la lèvre inférieure et s’opposer à l’écoulement de la salive.

2° Complication du bec-de- lièvre. — En général le bec-de-lièvre simple se traite par le ravivement et la suture, et lorsque le ravivement est fait d’une manière convenable dans toute la longueur des bords du bec-de-lièvre, on obtient une guérison exempte de difformité et de dépression.

Mais lorsque les bords du bec-de-lièvre sont déprimés vers leurs extrémités libres, on peut être sûr qu’il demeurera après la guérison une espèce de petite

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

dépression choquante que l’on peut très bien effacer en ayant soin de mettre à profit les recherches de M. Malgaigne. Voici en quoi consiste ce procédé autoplastique. Au lieu de raviver le hec-de-lièvre du bord libre vers le nez , et d’en détacher la partie saillante dans ce sens, on se sert d’un bistouri pour en rafraîchir les lèvres; on le plonge dans l’épaisseur d’une des lèvres de la division, et on détache ainsi de haut en bas un petit lambeau de chaque côté, qui ne tient plus qu’à l’extrémité libre. Après le ravivement, on procède à la coaptation des lèvres et au renversement des deux petites bandelettes autoplastiques dont les parties saignantes se trouvent ainsi en contact. La suture entortillée est pratiquée comme d’habitude, une très fine épingle est enfoncée dans l’épaisseur des deux petits lambeaux et dans l’épaisseur de la lèvre afin de les maintenir en contact. Cette modification ingénieuse efface constamment la dépression qui existerait quelquefois sans elle. Malheureusement le bec-de-lièvre n’est pas toujours simple, et il existe souvent une double fente qui laisse dans son intervalle un lobule de parties molles supporté par l’os incisif. Ce vice de conformation toujours congénial est accompagné d’un affaissement des ailes du nez et de l’écrasement de cet organe, ainsi que de la communication des fosses nasales avec la bouche et souvent du voile du palais. Sans m’étendre sur l’étiologie de ce vice de conformation, je crois cependant devoir présenter quelques remarques sur l’os incisif et sur la

CHÉILOPLASTIE.

disposition des parties molles qui le recouvrent plus ou moins; mais jamais complètement. Ces parties constituent cette saillie (jui existe entre les deux fentes dont je viens de parler.

La portion osseuse représente l’os intermaxillaire des vertébrés dont les recherches de MM. Cruveilhier et Velpeau nient l’existence comme os spécial, tandis que Spigel , Goethe et Meckel la regardent comme démontrée dans l’homme. Cette portion est plus ou moins saillante, plus ou moins relevée en avant, et recouverte en grande partie par les parties molles qui constituent le tubercule ou le lobule médian. J’ai vu des cas dans lesquels l’os était à nu dans une bonne partie de sa longueur.

Les parties molles qui recouvrent l’os intermaxillaire, forment un tubercule médian, où si l’on aime mieux un mamelon charnu qui peut s’insérer sur différens points de la cloison , et de manière à pouvoir atteindre même la pointe du nez. Si on veut alors, suivant Dupuytren, fixer ce lobule aux deux lèvres latérales, on augmentera beaucoup la difformité déjà existante, et l’on verra les ailes s’élargir et le nez s’aplatir.

Dupuytren , après avoir opéré des malades chez lesquels il avait conservé le lobule médian, et ayant observé les difformités très grandes qui restaient après cette opération, a établi que, dans le cas où le lobule se rapprochait de la pointe du nez, il convenait de le détacher de l’os inlennaxillaire, de le rele-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

ver horizontalement en arrière, de manière à constituer la sous-cloison en partie ou en totalité et de retrancher d’abord l’os qui supporte ce mamelon. Diipuytren a démontré aussi que le lobule médian deviîH être conservé lorsqu’il recouvrait l’os incisif.

plusieurs fois déjà j’ai remédié à la ditformité en abaissant l’os incisif, soit par un seul mouvement de bascule, soit par une brisure, soit par une section faite en arrière comme le pratique un chirurgien, et en réunissant les deux côtés du lobule aux deux bords des fentes après les avoir ravivés. Le plus ordinairement j’ai décollé le lobule médian de l’os incisif, atin de pouvoir le tirer tout-à-fait au devant de ce dernier.

Le procédé ingénieux qu’a suivi Dupuytren ne peut que rendre la difformité moins considérable 5 mais il ne l’efface pas tout entière et les narines demeurent affaissées et le nez écrasé. Voilà pourquoi des chirurgiens ont eu recours à l’autoplastie par déplacement pour remédier à une pareille difformité. L’autoplastie , en effet , permet de rapprocher les parties, de les relâcher, et donne à la suture le moyen de maintenir en contact'les surfaces saignantes sans déchirer,” et quels que soient les cris auxquels les petits njalades se livrent. M. Velpeau avait contpris la nécessité de se servir de l’autoplastie par la méthode française, pour remédier à ces vices de conformation pour lesquels l’opération n’était pas toujours faite avec succès. « Pourquoi, dit-il, ne pas séparer « des os la face postérieure des deux moitiés de la

CHÉILOPLASTIH.

« lèvre jusqu’aux environs de la pommette pour les « ramener ensuite plus facilement l’une vers l’autre. » M. Dieffenbach a voulu remédier au même vice de conformation en détachant les ailes du nez, les lèvres, des os maxillaires, et en rapprochant les ailes du nez par une épingle « qui, partant de l’angle externe « d’une aile pour sortir au côté correspondant de l’au- « tre, passe par les angles supérieurs des deux lèvres « entre lesquelles elle fixe aussi le pédicule qu’elle « traverse (Thèse de M. Tanard. — Strasbourg). »

M. Philipps a publié (') un procédé opératoire à l’aide duquel il croit pouvoir redresser le nez et effacer toute difformité; il commence par disséquer le lobule, le séparer de l’os incisif qu’il arrache avec un davier. 11 détache la sous-cloison et les ailes du nez, et traverse avec une longue aiguille d’argent qu’il fait pénétrer d’un côté à l’autre du nez en la poussant derrière l’aileron pour la faire sortir du côté opposé. Voici comment M. Philipps s’exprime relativement à son procédé opératoire qui n’est qu’une modification de ceux de MM. Velpeau et Dieffenbach. « Je commence par détacher le lobule attaché à l’os « incisif; je saisis cet os avec un fort davier, je lui « imprime un mouvement de torsion, et je l’arrache. « Les lèvres et les joues sont ensuite séparées de leurs « adhérences aux os de la face, de manière à les rendre « entièrement libies et à en faire deux lambeaux,

(' ) Revue médico-chirurgicale , mars 1847.

AUTOPLAS’llE APPLIQUÉE

« qu’il est très facile de rapprocher. Les bords du « bec-de-lièvre, fixés avec des pinces à dents, sont « réséqués à l’aide de forts ciseaux très recourbés « à leur pointe. La même opération est faite sur le « lobule , de sorte que toutes les surfaces étant sai- « gnantes, on peut passer à l’application des sutures.

« Je place d’abord deux petites plaques de carton « sur les côtés des ailes du nez , et je traverse la base « de cet organe en passant derrière les ailerons avec « une très grosse épingle qui prend un point d’appui « sur les plaques de carton. Â mesure que l’on tire « cette épingle on fait saillir en avant la pointe du nez « qui semble sortir de la cavité de la face; on rap- « proche les ailes, et du même coup les bords écartés « de la lèvre supérieure; et l’on se crée ainsi un point « d’appui qui empêche le tiraillement des lambeaux.

« Un bout de fil ciré est passé en huit de ehiffrc « sur les deux extrémités de l’épingle, et met un « obstacle solide au retrait des ailerons.

« Les sutures sont ensuite placées de manière à « souder le lobule entre les deux bords de la lèvre « et à donner à la cicatrice la forme d’un Y. Je n’em- « ploie jamais la suture entortillée dans les lésions « de la face, les épingles m’ayant paru laisser des « cicatrices difformes. Que l’on se souvienne des su- * jets opérés du bec-de-lièvre par le procédé ordi- « naire, ils conservent tous des traits caractéristiques « de la difformité qu’ils ont portée. D’abord, un angle « rentrant au point de la jonction des lambeaux; puis,

CHÉILOPLASIIE.

« l’empreinte des épingles sur les côtés de la suture. «

L’aiguille sert bien de point d’appui aux autres points de suture; mais elle a, en outre, pour avantage de permettre aux cônes de liège d’agir à la manière de coins qui rapprocheraient du centre les ailes du nez de la sous-cloison devenue elle-même mobile. Il est parfaitement vrai que le nez se vousse, par suite du simple redressement des ailes du nez et de la cloison qui agissent alors sur la voûte de cet organe, à la manière de piliers dont on effacerait l’obliquité. Parce mécanisme ou ne diminue nullement le calibre des narines; maison le régularise.

Quant à ce que dit M. Philipps au sujet de l’extirpation de l’os incisif, je ne partage aucunement sa manière de voir, car je ne la considère pas comme innocente, et d’ailleurs je la crois parfaitement inutile quand le lobule médian le recouvre dans toute son étendue et même lorsqu’il ne le recouvre qu’en partie. Lorsqu’il en est autrement on peut, au contraire, en faire l’extirpation avec avantage.

Lorsque M. Philipps fait le procès à la suture entortillée, pour lui préférer la suture entrecoupée, est-il bien au niveau des connaissances actuelles? On sait que M. Paul Dubois (') a donné le conseil de relâcher les fils pour éviter les dépressions dont M. Philipps parle, et ne sait on pas d’ailleurs que les fils dans la suture entrecoupée laissent après eux lorsqu’ils sont demeu-

{' ) Sur le bec-de-lièvre et le moment le plus opportun pour l’opérer (Bulletin de l’Académie de médecine, t. x , p. 766).

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

rés trop long-temps en place, ou ont été trop fortement serrés, les mêmes sillons cicatriciels?

Plusieurs fois déjà j’ai réussi parce procédé à redresser des nez écrasés. J’ai vu des malades indociles, des enfans criards, guérir malgré cela avec beaucoup de promptitude et sans difformité. Dernièrement j’ai opéré une petite fille d’un mois qui avait un double bec-de-lièvre, une fente du plancher des fosses nasales et une division dii voile du palais. Il existait un lobule médian et un os inter-maxillaire qui lui servait de soutien et le dépassait un peu. J’ai détaché le lobule de l’os inter-maxillaire, ravivé les lèvres du bec-delièvre, et j’ai ensuite largement décollé les ailes des fosses nasales; une aiguille a été introduite d’un aileron à l’autre^ et une pression graduelle a été exercée sur les ailes du nez à l’aide de petits coins en liège. Mais j’ai traversé avec deux aiguilles toute l’épaisseur du mamelon et les deux tiers de chaque bord de la fente des lèvres préalablement ravivée. La suture entortillée a terminé le rapprochement des surfaces saignantes. Le cinquième jour les points de suture ont été retirés, la réunion était parfaite, et toute difformité était effacée. L’écrasement du nez avait disparu. Malheureusement le huitième jour, au moment où ePe allait partir pour Orléans, elle a succombé à des vomissemens et à une diarrhée violente.

A la suite de ces dissections, il peut survenir un écoulement de sang. Je l’ai vu une fois; mais il n’a pas été suivi de la mort.

CHÉILOPLASTIE.

Dans le mois de décembre 18-47 , j’ai de nouveau pratiqué cette opération pour un bec-de-lièvre à une seule fente sur un enfant de deux ans et demi; le ravivement a été pratiqué, ainsi que le décollement de la narine correspondante qui avait subi un affaissement très difforme. Le résultat a été très heureux.

G. Chéiloplastie par la méthode indienne. — Le premier, en France, Delpech a réparé des lèvres par la méthode indienne; mais il a opéré sans succès. Ce chirurgien, après avoir circônscrit un lambeau sur la région sus-hyoïdienne, le soulevait, le tordait sur luimême et le pliait sur sa face celluleuse avant de le fixer en place par de nombreux points de suture. Delpech cherchait ainsi à obtenir deux faces cutanées et un bord libre légumentaire qui ne pourrait pas adhérer à l’arcade alvéolaire ; mais il a vu le lambeau se gangréner, et rien n’a pu prévenir cet accident.

Les insuccès de Delpech ne doivent pas, à mon avis, faire rejeter la méthode indienne. Les accidens me paraissent dus à la manière dont l’opération a été pratiquée et non à la méthode elle-même. Les faits rapportés par Lynn, Textor, Dieffenbach et Yersin de Limoges, ne permettent pas de douter de son utilité lorsqu’on aura soin de la pratiquer dans toute sa simplicité.

Appréciation.

Ainsi les faits démontrent que la méthode par déplacement et la méthode indienne ont été employées avec avantage pour la réparation des lèvres ; et ils

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

établissent, en outre, suivant moi, que la première est supérieure à la seconde.

La méthode par déplacement me paraît convenir surtout pour les grandes pertes de substance, lorsqu’il s’agit, par exemple, de refaire une lèvre entière ou de boucher une large ouverture.

La méthode par torsion réussirait mieux dans les cas de difformités partielles.

Si on compare tous les procédés de la méthode par déplacement entre eux, on voit que le procédé de Chopart, qui a donné naissance à tous les autres, remplit parfaitement les indications dans le cas où les altérations sont peu étendues; mais il est évident que le procédé de M. Roux de Saint-Maximin est préférable pour une lésion étendue, et qu’il remplit à -peuprés les vues du chirurgien. Tout milite en sa faveur depuis les incisions qui donnentà la surface saignante une forme elliptique, jusqu’au grand décollement du lambeau cellulo-cutané qui représente une véritable mentonnière, laquelle vient former la lèvre, tandis que ses angles forment les commissures. Aussi ce procédé a t-il été généralement adopté par tous les chirurgiens à quelques modifications prés. On a vu comment M. Serre l’a modifié, en le revêtant heureusement de la membrane muqueuse empruntée à la tumeur quand cette membi ane est saine.

Quand il est possible de conserver le bord libre de la lèvre, comme l’a fait M. Vigueric, cette modification doitêti c adoptée; elle me paraît avoir une importance

CHÉILOPLASÏIE.

beaucoup plus grande que celle qu’on lui a accordée jusqu’à présent. Celte simple bandelette donne à la lèvre la forme naturelle et s’oppose à son retrait; ainsi cette modification est d’une réelle utilité, et ce que je dis ici est encore fortifié par ce que l’on observe sur l’urèthre de la femme. J’ai vu, en effet, qu’une petite languette, conservée à l’extrémité de ce canal, laissait à celui-ci ses diamètres et ses dimensions.

Le procédé de M. Roux de Saint-Maximin peut être modifié par une incision médiane, ainsi que Morgan l’a proposé, et l’a mis à exécution sur un vieillard, et ce procédé modifié est d’une exécution plus facile que le procédé primitif, mais il ne permettra pas à la nouvelle lèvre d’être aussi régulière; aussi ne pourrait-il être préféré que dans le cas où on veut avoir un égout vers la partie la plus déclive.

Enfin c’est encore la méthode par déplacement que l’on choisit lorsqu’on est forcé d’enlever une portion d’un ou des deux os maxillaires pour permettre le rapprochement des lèvres de la plaie.

Tout ce qui précède a rapport aux cas qui nécessitent l’ablation assez considérable des parties molles. Mais lorsqu’on a fait l’ablation d’une très petite partie de chair, et si la perte de substance est très peu considérable, il faut détacher, décoller les parties molles de l’os et les rapprocher ensuite. C’est donc le procédé de Horn ou de Roonhuysen qui convient.

Quant à la méthode autoplaslique, employée pour le bec-de-lièvre, le procédé de M. Malgaigne convient

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

lorsqu’il est à craindre, qu’il existe après la guérison une dépression médiane.

Dans le bec-de-lièvre double celte simple auloplastie ne peut plus convenir. On doit alors avoir recours a des décollemens de la muqueuse labio-gengivdle, ainsi qu’au décollement des ailes du nez et de la souscloison.

§ IL — Chéilo'plastie dans les cas d’atrésie buccale.

L’oüverture buccale peut être rétrécie par des brûlures, par des plaies d’armes à feu, par des opérations pratiquées dans le but de guérir un cancer, par des suppurations prolongées, par la gangrène, par la pustule maligne, les ulcères syphilitiques, etc.

Comme ces rétréèissenlens sont presque tous accidentels et gênent la préhension des alimens, la mastication, l’articulation des Sbris, la parole, il est indispensable d’y apporter un remède efficace ; et d’ailleurs les fonctions que je viens d’énuniérer ne seraient pas gênées, au point de nuire beaucoup sous ce rapport au malade, qu’on devrait les combattre pour prévenir la reproduction de la inaladie; car la récidive peut être provoqu'éë par des irritations et des tiraillemens continuels ekercés par les muscles qui se fixent sur l’orifice rétréci de la bouche.

Tous les moyens mécaniques que l’on a employés pour s’opposer au rétrécissement buccal ont été à-peuprès toujours insuffisans et n’ont eu le plus souvent pour effet que de durcir les tissus et d’augmenter la

CHÉILOPLASTIE.

difformité. Les incisions pratiquées sur les commissures n’ont guère eu plus de succès que les agens dilatans, leur effet n’a été que momentané, et le rétrécissement s’est promptement reproduit, malgré l’emploi des linges enduits de cérat, des crochets, des feuilles de plomb qui agissent sur les lèvres et sur le fond de la plaie; il se forme, en effet, des bourgeons qui comblent l’espace, et le rétrécissement devient même plus dur et plus fort qu'auparavant.

On a essayé un autre procédé, qui n’a pas été plus efficace et qui consiste à passer un fil de plomb dans un trou pratiqué par un trois-quart à l’endroit même où devait exister la commissure. Comme le trois-quart le fil de plomb est enfoncé de la peau vers la muqueuse et ses deux extrémités sont réunie;, tordues tous les jours, de manière à couper par ramollissement les tissus, afin d’obtenir une dilatation ; mais celle-ci n’est pas durable, car les tissus se réunissent par des fausses membranes et par bourgeonnement à mesure qu’ils sont coupés. La thérapeutique chirurgicale en était là lorsque la chirurgie plastique a ouvert une nouvelle voie. Plusieurs procédés ont été proposés, et tous ont ce mérite d’être fondés sur l’anatomie et la saine physiologie.

Procédé de M. Serre.

M. Serre de Montpellier, après avoir agrandi la bouche, réunit la muqueuse à la membrane cutanée. C’est un procédé anciennement employé pour le phy-

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

mosis et qui, dans les mains de M. Velpeau et les miennes, a été plusieurs fois couronné de succès.

Procédé de Diefienhach ou plutôt de W erneck.

Il est un autre procédé, qu’on attribue généralement à Dieffenbach; mais qui, ainsi que M. Ph. Rigaud l’a établi ('), appartient réellement à Werneck, qui en avait conçu l’idée dix ans auparavant , et en avait même fait l’application avec succès, en 1817.

M. Dieffenbach procède de la manière suivante : il commence par exciser une portion de l’épaisseur de chaque commissure ou de chaque angle labial dans l’étendue d’un pouce, sans intéresser la membrane muqueuse. Cela étant fait, il introduit l’extrémité du doigt dans la bouche pour protéger les parties qu’il a l’intention de conserver ; puis il enfonce une lame de ciseau, dont l’autre main est armée, sur l’ouverture écartée immédiatement au-dessus delà commissure, et l’enfonce ensuite dans le sens antéro-postérieur entre la muqueuse et les autres couches qui enlrent dans la composition de la lèvre jusqu’à l’endroit où il désire établir la commissure en coupant tout ce qui se trouve compris entre les lames de son instrument. Il fait ensuite une seconde incision, parallèle à la première, en empiétant autant sur la lèvre inférieure qu’il l’a fait pour la lèvre supérieure. Ces deux incisions sont bientôt réunies par une petite section en demi-lune

{') De l’anaplasUe des lèvres, des joues et des paupières , Thèse e concours, 1841, p. 100.

CHÉILOPLASTIE.

vers leur extrémité postérieure. Cette bandelette carrée est disséquée et enlevée. La membrane muqueuse, toujours intacte, est de nouveau décollée aux points de réunioa de ces incisions. Il pratique après cela une perte de substance semblable du côté opposé. 11 recommande alors au malade d’écarter les mâchoires avec précaution, abri de tendre doucement la membrane muqueuse qu’il divise transversalement en deux portions égales, jusqu’à 3 lignes de son extrémité génale, c’est-à-dire qu’il incise au milieu et de la commissure vers la joue, de manière à obtenir deux lambeaux qu’il renverse en dehors de chaque côté pour recouvrir les surfaces saignantes, et un lambeau postérieur quisertà tapisser l’anglede la plaie. Des points de suture, en nombre suffisant, servent à maintenir la muqueuse avec la pellicule rouge du bord des lèvres, ainsi que sur la surface saignante de la circonférence de la plaie.

Ce procédé a déjà plusieurs fois réussi à M. Dieffenbach, mais il est d’une exécution difficile, minutieuse, très douloureuse, et peut facilement échouer, si dans la dissection on dépouille la muqueuse de ses moyens d’union et de nutrition.

M. Campbell a employé le procédé de M. Dieffenbach avec succès, en se servant du bistouri, de préférence aux ciseaux, et M. Muller y a eu recours avec avantage en préférant les ciseaux au bistouri. Je préfère l’emploi du bistouri.

M. Yelpeau a proposé de modifier le procédé de

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

M. Dieffenbacli, en commençant par passer une double rangée de fils avant de couper la membrane muqueuse au milieu, il propose dépasser chaque fil de la bouche vers la plaie, puis de celle-ci q frayers le bord cutané de la division.

Méthode par renversement ou par injlexion. — Je p^sse à la méthode que j’ai désignée sous le nom de méthode par renversement ou par inflexion et je commencerai par rapporter une observation.

36® Observation. — Cancer des lèvres. — Autoplastie pour guérir un rétrécissement buccal survenu à la suite d'une opération de cancer. — Le nommé Begret, porteur d’eau, âgé de 68 ans, demeurant à Belleville, entré le 27 juin à l’hôpital, porte une tumeur cancéreuse dans l’épaisseur de la joue, un peu en dehors de la commissure labiale gauche.

L’année dernière, cet homme était déjà venq à l’hôpital St. -Louis pour s’y faire traiter d’une maladie semblable; la tumeur fut enlevée par M. Ph. Boyer au mois (d’avril 1841. Une cicatrice verticale occupe le côté gauche de la lèvre inférieure et marque le lieu de cette première opération. La guérison se soutint durant dix mois, au bout desquels la maladie se reproduisit au lieu indiqué plus haut. La tumeur a le volume d’une balle de fusil, elle est située à la hauteur de la bouche, à quelques lignes en dehors de la commissure; elle est enchâssée dans l’épaisseur delà joue, soulève la membrane muqueuse tout aussi bien

CUÉILOPLASTIE.

que la peau. Elle est recouverte par la peau devenue violacée, adhérente, non ulcérée : la commissure labiale ne participe pas à la dégénérescence, mais elle e t trop rapprochée du mal pour qu’elle puisse être conservée.

Le 5 juillet, la tumeur est circQpscrile par deux incisions, l’une supérieure, l’autre inférieure, qui se réunissent un peu au-devant du bprd antérieur du masséter et circonscrivent un lambeau triangulaire dont la base comprend la tumeur avec la commissure correspondante. Les lèvres de la plaie sont réunies à l’aide de cinq points de suture entortillée (deux artères furent liées dans le cours de l’opération).

La dissection des parties enlevées fit voir un noyau de substance blanche, homogène, d’une grande consistance, entouré de tissu cellulaire induré.

Les 7, 8 et 9 juillet on enlève les épingles eu commençant par la plus éloignée de la commissure.

La réunion se fait par première intention : la cicatrice est linéaire, horizontale, placée à la hauteur de la bouche.

La cicatrice une fois bien organisée, l’ouverture de la bouche est un peu rétrécie et pour cette raison légèrement déviée à droite; la joue, par suite de la perte de substance qu’elle a éprouvée, est maintenue appliquée contre les arcades dentaires, elle est dans un état de tension qui résiste à l’action des muscles abaisseurs de la mâchoire : le malade se plaint de ne pouvoir ouvrir suffisamment la bouche, d’éprouver

384 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

de la gêne durant la mastication ; il réclame l’incision de la cicatrice.

Le 20 juillet, je fendis alors la cicatrice d’un coup de ciseaux et je prolongeai la bouche dans une étendue de 2 centimètres. Pour que le malade retirât quelque bénéfice de cette opération, il fallait forcer les lèvres de la solution de continuité à se cicatriser séparément. Yoici ce que je lis pour m’opposer à leur réunion.

Les lèvres de la plaie sont taillées obliquement en biseau aux dépens de leur face cutanée ; cette coupe oblique permet de renverser facilement la membrane muqueuse en dehors pour venir se mettre en contact avec le bord cutané de la plaie ; de la sorte se trouve reconstitué le bourrelet muqueux qui forme à l’état normal le bord libre de la lèvre. La muqueuse est fixée dans cette position par des points de suture entortillée au nombre de deux pour chaque lèvre; chaque épingle est placée de la manière suivante : elle traverse d’abord la muqueuse seulement et d’arrière en avant, puis, après lui avoir imprimé un mouvement de bascule qui change la direction de sa pointe, celleci est enfoncée d’avant en arrière à travers la lèvre, de la face cutanée vers sa face muqueuse pour aller sortir en dedans de la bouche. Ce mouvement de bascule a pour effet de favoriser le renversement de la muqueuse en dehors et d’amener le bord muqueux de la solution de continuité en contact immédiat avec son bord cutané.

CHÉILOPLASTIE.

Cette opération eut un succès complet; le 23, les épingles sont retirées, la réunion de la membrane muqueuse s’est faite par première intention, l’angle de la plaie suppure.

Cette opération n’est pas une utopie chirurgicale. Depuis l’observation qui vient d’être rapportée, j’ai eu l’occasion de mettre ce même procédé en usage dans divers cas d’occlusion des ouvertures naturelles, à la suite de brûlures, d’oblitération de conduits excréteurs de glandes, etc. ; dans tous les cas l’opération a été suivie d’un succès complet, ainsi que j’en rapporterai plus loin des exemples remarquables, particulièrement à l’occasion de l’atrésie de la vulve. Tous les chirurgiens qui ont essayé de détruire les occlusions congéniales ou acquises, placées à l’orifice des cavités muqueuses, savent combien il est difficile d’obtenir une guérison complète et surtout durable. Après le débridement simple et les pansemens les plus méthodiques, comme après la cautérisation successive de l’angle de la plaie, les bords de la nouvelle solution de continuité ont une telle tendance à se réunir et les tissus à se rétracter, que tôt ou tard l’occlusion reparaît et que l’on est obligé de recourir à une opération nouvelle. Tout en rendant justice aux efforts tentés par les chirurgiens pour arriver à des résultats plus satisfaisans , j’ai imaginé un procédé qui, si je ne m’abuse , remédie à la cause principale des insuccès, et dont les applications peuvent être nombreuses et fécondes. En voici la description

386 AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

détaillée à laquelle j’ai joint une planche explicative.

Quel que soit l’orifice muqueux sur lequel on pratique cette opération, on peut toujours la diviser en trois temps principaux. Dans le premier, on procède au débridement des parties réunies ou accolées. Ce débridement a lieu dans l’étendue nécessaire, et se fait soit avec les ciseaux soit avec le bistouri. Par ce débridement, on obtient deux plaies transversales superposées l’une à l’autre, unies ensemble dans un seul point à l’aide d’un angle aigu , et dont les bords sont limités en dedans par la muqueuse, en dehors par la peau.

Le deuxième temps consiste à enlever sur le bord externe des lèvres de ces deux plaies une portion plus ou moins étendue et plus ou moins profonde des tissus qui les forment, de manière à élargir aux dépens de la peau (voir la planche) les surfaces saignantes produites par le débridement. Ce temps de l’opération se pratique avec des ciseaux ou avec le bistouri ; mais en dédolant de la même manière que si l’on rafraîchissait les lèvres d’une ancienne solution de continuité.

Au troisième temps se rapporte le nouveau mode de suture, à l’aide duquel on pratique la réunion des parties divisées.

Cette suture peut s’opérer avec des épingles sur lesquelles on place ensuite des anses de fil, ou bien avec des aiguilles chargées de ligatures qu’on rap-

CHÉILOPLASTIE.

proche ensuite comme dans les cas ordinaires. Dans les deux circonstances, les épingles ou les aiguilles chargées doivent être conduites dans les tissus, ainsi qu’il va être indiqué.

Je prends pour exemple le cas où l’on se sert d’une épingle. Celle-ci est présentée à la muqueuse de dedans en dehors et la traverse ainsi que le tissu cellulaire sous-muqueux dans l’épaisseur d’une ligne seulement. Puis, se renversant toujours dans le même sens en décrivant un mouvement de bascule, elle passe au-dessus de la plaie, vient s’implanter à son bord externe dans le tissu cellulaire qui longe la peau et pénètre profondément dans les chairs, de manière à sortir de nouveau par la muqueuse; mais, de dehors en dedans , à 2 ou 3 lignes du point par lequel elle y était primitivement entrée. Elle supporte et semble former ainsi un bourrelet charnu dont le bord externe offre réunies ensemble les lèvres libres de la muqueuse et de la peau. Dans cette manœuvre, en effet, la muqueuse a été modérément attirée au dehors pour recouvrir la perte de substance opérée dans le deuxième temps, et les bords saignans de cette muqueuse et delà peau se trouvent affrontés. On dispose ainsi le nombre nécessaire d’épingles ou de points de suture, et on termine l’opération comme dans les cas de ce genre.

Il est bon de placer une épingle perpendiculairement à l’angle de la plaie, afin de la réunir le plus parfaitement possible.

AUTOPLASTIE APPLIQUÉE.

Le but de l’opération dans cette méthode est d’opposer d’abord, dans l’espace produit par le débridcment, deux surfaces qui n’aient pas de tendance à se réunir. Ici ce sont deux feuillets de la muqueuse saine qui vont pour ainsi dire l’un sur l’autre, comme les faces internes des lèvres buccales. En second lieu, il s’agit de remplacer la peau par la muqueuse, et cela sans tiraillement violent et sans qu’aucun décollement n’ait été opéré sur elle, artificiellement ou involontairement. Il suit de là que la portion de muqueuse placée en dehors et soustraite aux conditions habituelles de sa vitalité, perd peu-à-peu ses propriétés primitives pour redevenir une véritable peau cutanée : de la même manière que la peau renversée dans une cavité tapissée d’une membrane muqueuse en revêt aussi peu-à-peu les caractères et les propriétés. Ici l’on n’a pas à redouter la déchirure, l’inflammation et la gangrène de la muqueuse, comme dans le procédé de M. Dieffenbach, qui consiste à décoller cette membrane, à l’appliquer sur les parties dénudées et à la réunir à la peau par des points de suture.

En effet, la muqueuse est simplement attirée vers la peau, elle y est fixée, munie encore de tous ses élémens de nutrition, et le mode de suture qui produit cet accolement, favorise sa réunion d’une manière toute particulière. De plus , et comme conséquence de ce dernier fait, on n’a plus à craindre que la suture se rompe, si l’on a bien présent à l’esprit la manière dont l’épingle a successivement traversé la muqueuse

STOMATOPLASTIE.

d’abord, puis l’épaisseur des chairs, pour sortir de nouveau non loin du point par lequel elle avait primitivement pénétré; on verra qu’elle a pour ainsi dire noué et suturé elle-même les parties ensemble : et les fds qui s’opposent à sa sortie en rendant la pression plus énergique, opèrent invinciblement l’accolement des lèvres de la plaie.

Pour terminer ce qui a rapport à ce procédé, je dirai que la suture entrecoupée ou à points séparés est moins douloureuse que l’introduction des épingles, et qu’elle maintient admirablement le bord muqueux saignant en contact avec le bord cutané. On peut, après avoir renversé en dehors la muqueuse , saisir à-la-fois les deux points opposés saignans, ou les traverser l’un après l’autre; pendant qu’un aide maintient les parties en contact, le chirurgien noue les fils et les coupe ras la plaie.