CHAPITRE VI

La voûte palatine forme dans la cavité buccale une région bien distincte et elle est prolongée en arriére par la face antérieure du voile du palais. Mais en arrivant ainsi vers le pharynx, la délimitation exacte des régions devient impossible au point de vue pathologique. Les inflammations, les lésions tuberculeuses et syphilitiques du voile doivent être réunies aux affections similaires du pharynx et des amygdales. De même l'épithélioma du voile est opératoirement à étudier avec celui du pharynx. Par contre, les tumeurs bénignes sont identiques à celles du palais. Les maladies du voile du palais vont donc se trouver pour ainsi dire dissociées entre le palais et le pharynx. Pour le palais il ne sera guère question, bien entendu, que de la flbro-muqueuse, car les lésions du plan osseux ressortissent pour la plupart à l'étude des maladies des maxillaires.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les lésions traumatiques de la muqueuse palatine n'ont aucune espèce d'intérêt. Celles du squelette ne trouvent place ici qu'en raison des perforations définitives qui en peuvent être la conséquence ; il faut être averti que celle perforation sera souvent moins large qu'on ne le croirait au premier abord, pourvu qu'on ait soin de respecter les lambeaux de muqueuse et les esquilles.

Les blessures du voile du palais sont de divers ordres. Quelquefois des arêtes de poisson, des pointes osseuses contenues dans le bol alimentaire, piquent au passage le voile et déterminent dans la luette un épanchement sanguin que Pauli a appelé staphylhématome; on voit une tumeur bleuâtre, grosse comme une noisette, et il en résulte de la douleur, de la dysphagie et de la dysphonie.

Le petit corps étranger peut rester fiché dans le voile; presque toujours 3 est immédiatement mal toléré et on l'extrait. Parfois il est la cause d'un abcès.

Les véritables plaies du voile du palais sont rares. On cite un fait de Levillain, où un coup de fleuret a pénétré jusque-là. Chez l'enfant, on observe deux variétés assez particulières : ou bien, le sujet fait une chute par laquelle fl s'enfonce jusqu'au voile un corps étranger qu'il tenait dans la bouche, un> crayon par exemple; ou bien il s'introduit jusque dans la gorge un crochet qu'il retire brusquement, se déchirant ainsi le voile d'arrière en avant. J« mentionnerai enfin, à cause de l'hémorrhagie qui peut la compliquer, la petite plaie qui résulte de l'amputation de la luette.

TUMEUHS MIXTES SAL1VAIRES.

chondromes. Disons donc que, selon le morte de réaction du slroma, on sera ■ cl jni'-ii-Licc de fibro-adénonics (Llesgranges cl Sabotier), d'adéno-chondromes (Michaux, Pichl, Max Hoffmann), d'udéno-niyxo-ehondromes (Trélat el Ma- I assez (')).

Ce n'est pas tout. Quelquefois le slroma-conjonclif esl riche en cellules embryonnaires, étouffe pour ainsi dire l'élément glandulaire et néanmoins l'évolution après ablation montre que la tumeur était réellement bénigne. Faut il alors prononcer le nom de sarcome, comme l'a fait C.oyne à propos d'une malade <lc De»près{')'? La cliosc esl possible, quoique non démontrée. Mais ce qui esl certain, c'est que le véritable adéno-sarcome, récidivant cl malin. existe aussi bien qu'a la parotide : d'après Tédenat et Barrière (*), il esl plus fréquent qu'on no le pense. On a des renseignements moins précis sur l'évolution, plus rare certainement, dans le sens de l'épithéliome atypique diffus ou carcinome.

Ce qu'il faut retenir de. cette discussion analomiquc c'est que :

1* Les diverses tumeurs du voile sont le plus souvent des tumeurs mixtes el non des lumeurs pures :

2* Ces lumeurs sonl avant tout de nature glandulaire, mais il faut tenir grand rompli' des modifications du slroma;

3* La bénignité de ces prétendus adénomes n'est pas aussi absolue qu'on l'a dit, el nous allons but ce poinl voir la clinique confirmer l'anatomie pathologique.

Étude clinique. — Les lumeurs mixtes palatines atteignent de préférence les individus jeunes. Sans doute, bien des sujets sonl déjà âgés lorsqu'ils viennent consulter; mais souvent ils racontent alors qu'ils connaissent leur tumeur depuis dix, quinze et vingt ans, et encore est-il certain qu'ifs onl, sauf exception et hasard, ignoré le premier début de celle grosseur indolente, h évolution torpide, dont le volume est, pendant des années, le seul inconvénient.

Lorsque la Inmcur esl devenue volumineuse, elle reste indolente, mais elle cause des (roubles fonctionnels assez sérieux : la voix est nasillarde, la déglutition peut élre assez gênée pour que la nutrition en soit compromise, la respiration esl entravée, pendanl le sommeil surtout, jusqu'à production d'accès de suffocation; el de la sorte une religieuse opérée par N étalon en était arrivée ;i un éiat fort précaire.

L'inspection révèle l'existence d'une tumeur latérale, située en dehors du raphé médian, occupant presque toujours le voile, rarement la muqueuse du palais osseux (Letenncur, Monniihe, Grynfell el Barrière), refoulant le voile en haut, la luette du côlesain. en déprimant quelquefois la base de la langue. Cette tumeur, qui peut avoir jusqu'au volume d'un œuf de poule, mais dont la :he a élé 1res lente, est arrondie, bien circonscrite, lisse ou un peu bosselée. La muqueuse, bien mobile, est intacte, non ulcérée, sillonnée seulement de petites varicosilés. À la palpation, on ta trouve tantôt de consistance

CI Thklat. Suit, et mA». dé la Soc. dé Mr., Paris, IM77, nouv. série, t. III, p. 714. (•) Coyse, On. méd. de Pari*. 1874, p. I>KG. — DEsenta, lintt. de t<t Soc. de chir., Paris, 1874, 5- série, l. III. p. 371 el 5811; IK'JO, nouv. série, l. XVI, p. 54. (•) Bàrwebe, Thèse de doct. de Montpellier, 1X78, n' 58.

ferme cl uniforme, tantôt molle par places, flucliianlc ratoc, tantôt au ecmtraire très dure en certains points; el c'esl par ecs consistances qu'on purin le diagnostic de la variété : adénome, myxome, fibrome, chondrome, avec ou sans formations kystiques.

Je ne crois pas devoir exposer un diagnostic différentiel avec In i. fibromes, qui sont probablement en réalité des Lumeurs mixtes: iTM le» gommes cl les carcinomes qui ne prêlent guère à l'erreur; avec les ttHBMB rie la voûte osseuse, qui font corps avec l'os (').

La bénignité de ces lumeurs se reconnaît à trois signes : la lenteur d'ao rail semenl, l'intégrité des ganglions correspondants, l'absence de récidive aprr.* ablation. Mais, quoi qu'on en ail dit à l'époque de Nclaton, cette béaigaHJ n'est pas absolue. A un momenil donné, sans cause connue, on peu néoplasme subir une poussée rapide et adhérer à la muqueuse, s'ulcérer en même temps que l'engorgemenl ganglionnaire se produit. Cet eng est rare, maïs de Larabrie l'a constaté; el j'en ai également été témoin si» une femme d'une cinquantaine d'années entrée dans le service tl'V. Trélal. A cette période, les allures sont réellement malignes, la récidive est à craindre . elle est même possible— presque toujours sous forme de sarcome pur el pculélrc aux dépens de la capsule respectée — après énucléalîon 1res aisée dt tumeurs encore récentes el pctiles. Voilà donc, après l'analogie BDatoasqu, une grande analogie clinique avec les lumeurs parotidiennes : cette évoluliun en deux temps, où une tumeur, pendant plus ou moins longtemps torpide et bénigne, subit toul à coup une poussée rapide el maligne.

Traitement. — En présence de celle évolution, le traitement m être discuté : il faut enlever ces lumeurs aussi vite que possible, et apdi l'ablation précoce l'absence de récidive est la règle, ablation d'ailleurs Lr£f facile car la masse néoplasiquc, bien encapsulée, s'énuelée très facilement d'un coup d'élévatoire après qu'on a fendu la face antérieure du voile. Cfttl incision sera faite au bistouri sur le point culminant de la tumeur; elle Ml longitudinale ; on la réunira par des points de sulure au fil de soie.

A la deuxième période, l'opération devient laborieuse, difficile, dangenW c'est celle des cancers étendus du voile et du pharynx, dont je parlerai plus loin.