HYPERTROPHIE DES AMYGDALES

mollesse de l'amygdale hypertrophiée; et c'est ainsi qu'à la longue, après des angines répétées, la forme molle peut devenir dure. Dans les cas ordinaires, la surface de section est gris rosé, le tissu est friable; les cryptes sont réduites à de simples fentes ; les follicules, volumineux, sont visibles à l'œil nu et ont un centre jaunâtre qui les fait ressembler un peu à un ganglion scrofuleux. Mais la lésion histologique est très différente : il y a seulement, nous enseigne Cornil (f), hypertrophie du réticulum, dans les mailles duquel sont des cellules tuméfiées et granuleuses, plus une sclérose périvasculaire en sorte que les artères sont diminuées de calibre. Le chorion de la muqueuse est épaissi; les papilles sont ordinairement aplaties; lépithélium est le plus souvent normal, mais Marfan a constaté qu'il peut se kératiniser.

Symptômes. — L'hypertrophie amygdalienne est bilatérale, mais pas toujours symétrique. Le volume est des plus variables, et Lawrence, Falloon l'ont vu parvenir à celui d'un œuf de poule. On l'apprécie par l'inspection, en faisant ouvrir la bouche au sujet ; mais Chassaignac nous a bien avertis qu'il ne faut pas se fier à la vue seule pour l'évaluer. A côté des amygdales dégagées, en effet, ou même pédiculisées et tombant alors parfois dans le pharynx (amygdales plongeantes), il en est qui ne sortent qu'en partie, leur moitié externe restant en dehors des piliers, qui étranglent ainsi les amygdales bilobèes (Houzé de l'Aulnoit). La partie interne devient peu de chose dans les amygdales enchatonnées, qui, en se développant surtout d'avant en arrière, peuvent même constituer ce que A. Ruault appelle une hypertrophie latente. Dans ces conditions toutefois, Chassaignac a montré que la tonsille devient saillante, par une sorte de mouvement spiroïde, quand le sujet ouvre la bouche.

L'amygdale ainsi hypertrophiée immobilise le voile et dévie plus ou moins la luette; sa couleur, le plus souvent pâle, peut au contraire ôtre assez vive; sa surface est lisse ou grenue, quelquefois mamelonnée, quelquefois polypeuse (Frûhwald, Bal me). Parfois le pilier antérieur est boursouflé par une sorte d'amygdale accessoire (Wagner). On constate souvent en outre de la pharyngite granuleuse.

La palpation, parfois rendue facile par la diminution du réflexe nauséeux, fait apprécier la consistance, le volume. Au cou, vers l'angle de la mâchoire, on sent le ganglion que Chassaignac nommait amygdalien, horizontal, souvent engorgé; des adénopathies cervicales assez étendues ne sont d'ailleurs pas rares.

Tels sont les signes physiques locaux. Avec eux existe un complexus symptomatique dans lequel l'amygdale ne joue qu'un rôle accessoire.

Comme signes fonctionnels relevant de l'amygdale, on peut compter un certain degré de gêne de la déglutition, et môme des nausées et des vomissements, si bien que des malades de Baudens, de Chassaignac souffraient d'une dyspepsie grave. Il est certain, d'autre part, que l'asthme amygdalien réflexe, cessant après l'amygdalotomie, existe : des faits de Schmidt, Parker, Rendu et Ruault le démontrent. De môme pour certaines toux opiniâtres, autrefois attribuées à une bronchite concomitante. Mais presque toujours ces réflexes,

(*) Gaillard, Thèse de doct. de Paris, 1881, n° 340.

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fmwd leaqaris fl faut encore ranger les accès de laryngite striduleuse, tiennent an Tcgffationi adénoïdes concomitantes, persistent après Famygdalotomie et » têàéaX qu'au curage du naso-pharynx-

J'en diraî autant du faciès, de la « voix amygdafienne ». de la fréquence du eor*za. des troubles nerveux et cérébraux divers, des déformations du squelette de la face et du thorax rki. De même encore, pour la surdité que Robert. Meniêre. Guersant. Yearsley rapportaient à la compression de la trompe par l'amygdale: mais déjà Kramer. Chassaignac affirmaient que cette explication était anatomiquement impossible, et en effet il est prouvé aujourd'hui que la vraie cause réside dans le catarrhe naso-pharyngien et dans les végétations adénoïdes.

Mais il ne faut pas. par une exagération inverse, accuser les végétations adénoïdes de tous les maux, leur reprocher, à elles seules, les blépharites, les ophthalmies. la débilité physique, les adénopathies. le retard de la puberté, la fréquence relative de la phthisie chez les sujets qui en sont porteurs. II semble que ces lésions du tissu lymphatique de la gorge soient fréquentes surtout chez les scrofuleux, et que l'état diathésique prête un terrain favorable aux troubles provoqués par l'état local.

Formes. — Suivant les sujets, l'hypertrophie amygdalienne et les végétations adénoïdes coexistent dans des proportions variables: il suffit d avoir signalé ce fait pour qu'on en puisse déduire quelques variétés symptomatiques.

Une localisation assez spéciale est celle qui porte sur le tissu lymphoïde de la base de la langue. Cette hypertrophie de ( amygdale linguale (*) provoque quelquefois des troubles fonctionnels plus ou moins étranges : elle gène la parole et le chant, elle fait naître des douleurs irradiées dans le cou, les oreilles, le larynx; par réflexe, elle cause une toux fréquente, spasmodiquc, quinteuse, des accès d'asthme. Chez un sujet prédisposé, cela peut conduire à l'hypochondrie. D'après Lennox Browne, Swain, il faudrait expliquer par cette hypertrophie certaines sensations de boule hystérique. Tous ces symptômes sont de nature à dérouter un praticien non averti; mais il suffit d'examiner au laryngoscope la base de la langue pour être mis immédiatement sur la voie du diagnostic.

Diagnostic. — L'inspection fait reconnaître immédiatement qu'une amygdale est grosse, et chez l'enfant cette constatation, jointe aux signes d'obstruction naso-pharyngienne, suffit pour établir le diagnostic de la nature. Chez l'adulte, il faut d'abord reconnaître s'il ne s'agit pas d'une tumeur proprement dite ; la bilatéralité est alors importante, quoiqu'on l'ait notée dans le lymphadénome. Quand on aura déterminé que c'est bien une hypertrophie, on devra en spécifier la nature : ici le seul point important est de bien se souvenir qu'il existe une hypertrophie syphilitique secondaire, avec ou sans plaques muqueuses.

(■) Voy. t. IV, p. 892.

(«) Consulter la thèse citée de Balme; et Gleitzmann, Med. record, New- York 1887 t II n* '25, p. 757. » » »

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Traitement- — L'hypertrophie amygdaliennc doil être traitée parce que, dans sa forme dure comme dans sa forme molle, elle entretient un étal local sur lequel se greffent à chaque instant des angines aiguës ; parce que, dans sa forme molle infantile, elle est un des éléments de l'hypertrophie lymphatique pharyngienne qui engendre lanl d'accidents plus ou moins sérieux.

Pour ce traitement, on a conseillé une médication générale (') où tour à lour un a préconisé les toniques, l'iodure de potassium, les eaux sulfureuses. Localement, on a eu recours a des badigeonnages avec des solutions astringentes, avec de la teinture d'iode; tous ees moyens sont insuffisants, cl le seul traitement efficace consiste à enlever ou à détruire sur place les amygdales hypertrophiées.

L'ablation des amygdales a été pratiquée autrefois par divers moyens aujourd'hui oubliés ; tels la ligature de (iuillemcau, de Moscati; révulsion digitale de Celse. On ne se sert plus que de l'instrument tranehanl(').

Certains chirurgiens usent toujours d'un bistouri boulonné à long mauche pour sectionner l'amygdale attirée avec une pince de Museux. La section sera faite de préférence de bas en haut pour que, au cas où il faudrait s'y reprendre à deux fois, le morceau encore adhérent ne vienne pas tomber sur l'orifice du

larynx. Ce procédé a l'inconvénient d'exposer, si l'enfant est indocile, à la blessure des piliers, de la base de la langue. Mais par contre, il est à peu près seul applicable aux amygdales enchatonnées. D'autre part, l'amygdalotome à guillotine peut se briser entre les mains de l'opérateur : il sera donc prudent d'avoir toujours à sa disposition le bistouri spécial. La plupart du temps, on emploie l'amygdalotome. Le plus répandu esl

f'j I'irbueson, Ann.de* maladie* de f oreille et du taryn*, Paris, 1876, p. M.

(') De Saint-Germain, Ann. de* mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1875, p. "il. — Boi:det ni la lii.iiNAiwiE, Thèse de (loti, de Paris, 1881, n- 88. — Lermuvkz. Bull. <;oi. de thintp., Paris, 1885, t. CV1II, p. 108.

celui de Fahnestock, dont la figure ci-jointe suffit à faire comprendre la construction. L'amygdale étant introduite dans l'anneau, on pousse la fourche qui l'embroche et la fait saillir en même temps que Vanneau tranchant la sectionne.

L'opération sanglante peut être rendue difficile par l'indocilité de l'enfant : il est alors indiqué de donner du chloroforme.

Lès accidents de cette ablation sont : la déglutition de l'amygdale, la déglutition du sang suivie d'hématémése, l'inflammation du moignon restant, el Bouchacourt a vu cette inflammation se compliquer d'œdème de la glotte mortel. Mais c'est tout à fait exceptionnel, et ce n'est pas pour ce motif qu'on tend à substituer l'ignipuncture à l'amygdalotomie. Ce motif, c'est dans une complication assez fréquente et aisément grave qu'on doit le chercher : je veux parler de l'hémorrhagic.

Il ne faut pas exagérer la fréquence de l'hémorrhagie. D'abord, elle ne s'observe guère que chez les adultes; chez les enfants, elle est presque tou jours insignifiante. Mais chez les adultes il n'en est pas de même. D'après des faits de Béclard, Tenon, Burne, fearclay, le sang peut être fourni par la carotide interne, dont on connaît les rapports avec la fosse amygdalienne. Mais cela est impossible avec le bistouri boutonné bien manié, et surtout avec l'amygdalotome. On peut admettre que la source constante de l'hémorrhagie est dans les vaisseaux tonsillaires et ses causes sont multiples : ou bien le sujet est hémophile, particularité dont il faut toujours s'enquérir avant de prendre le bistouri ; ou bien on a opéré en pleine poussée inflammatoire, ce qui est une faute ; ou bien on a trop fait saillir l'amygdale et la section a porté juste à la base, où les vaisseaux ont encore un volume notable, et de là un précepte de Nélaton, de se borner à abraser le sommet des amygdales en laissant à la sclérose le soin de faire le reste.

Quoi qu'il en soit, l'hémorrhagie est immédiate ou retardée, et même Bérard, Guersant, Saint-Yves l'ont vue débuter au bout de quelques jours; elle se fait en nappe ou en jet ; parfois elle est telle, continue ou à répétition, qu'elle entraîne la mort. Presque toujours, il est vrai, on en viendra à bout par la compression locale — P. Broca, Verneuil ont inventé des compresseurs spéciaux — par une cautérisation au fer rouge, au besoin par la compression ou la ligature du tronc artériel au cou. Gensoul a comprimé la carotide primitive; H. Liden, Sands (*) l'ont liée : l'origine étant presque toujours dans les vaisseaux tonsillaires, on accordera à Zuckerkandl (*) que le mieux est de lier la carotide externe.

Pour éviter cette grave complication, on a depuis longtemps eu l'idée de (létruire les amygdales par le fer rouge. Mais cette méthode n'a pu devenir pratique qu'après l'invention du galvano-cautère, puis du thermo-cautère (3). A l'aide de ces instruments on poursuit un double but : une destruction partielle, la sclérose des parties restantes. Le galvano-cautère est en principe préférable, parce qu'il rayonne moins, et surtout parce qu'il peut être introduit

(!) Sands, d'après Rev. des se. méd., Paris, 1887, t. XXX, p. 655.

(*) Zuckerkandl, Wiener med. Jahrb., Î887, p. 509.

(*) Krishadeii, Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1881, p. 124. — Ricordeai", Thèse de doct. de Paris, 1885-1880, n* 2(53. — Dodart, Thèse de doct. de Bordeaux, 1887- 1888, n* 97. — Gâche, Thèse de doct. de Paris, 1887-1888, n- 286. — Quénu, Bull, et mém. de la Soc. di> ehir., Paris, 1890, n. s., t. XVI, p. 248.