B. — FISTULES DU CANAL DE STENON

Historique. — Les fistules du canal de Sténon sont beaucoup plus importantes que celles de la glande. Elles semblent avoir été observées et décrites avant même que l'existence du canal ait été établie anatomiquement. A. Paré nous rapporte l'histoire d'un soldat, dont la plaie guérit en ne laissant « qu'un bien petit trou, près la conionection de la mandibule inférieure à la supérieure, non plus grand qu'à mettre la teste d'une épingle, duquel luy sortait, en parlant ou maschant, grande quantité d'eau fort claire. » (').

La question ne fut toutefois bien posée et bien étudiée que par l'Académie de chirurgie, en particulier dans les mémoires de Duphœnix, de Louis et de Morand. Depuis cette époque de nombreux travaux ont été publiés, qui presque tous ont eu pour but de déterminer le meilleur traitement à opposer à ces fistules d'une guérison difficile.

Étiologie. — Sur 27 observations de fistules du canal de Sténon, rassemblées par E. Martin (*), 16 fois la fistule avait une origine traumatiqiie (coup de feu, chute sur un corps tranchant, etc.), 11 fois elle résultait de l'évolution d'une affection pathologique antérieure, le plus souvent un abcès d'origihe dentaire (7 cas), 5 fois un calcul (Lombard, Trélat), 1 fois un abcès causé par une arête (Dubois), 1 fois un épithélioma ulcéré (Le Fort).

Symptômes. — La fistule siège soit au niveau du masséter, soit au milieu de la joue, au niveau du buccinateur, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent. Son orifice, ordinairement très étroit, est situé au centre d'une fongosité ou caché au milieu de tissus cicatriciels.

Il laisse passer presque continuellement un liquide clair, non visqueux. Peu abondant dans l'intervalle des repas, cessant môme quelquefois complètement, il augmente considérablement pendant la mastication, au point d'obliger le malade à tenir constamment une serviette appliquée sur la joue. Duplessis a pu, dans ces conditions, recueillir en 18 minutes 88 grammes de salive, Duphœnix en 28 minutes 120 grammes.

Quelquefois le malade ressent un peu de sécheresse de la bouche du côté de la fistule, mais jamais ou presque jamais il n'y a de troubles de nutrition.

Dans quelques cas, il existe au niveau de la fistule une poche salivaire, sorte de tumeur plus ou moins volumineuse que la pression vide facilement. Ces cas correspondraient, d'après Lebon (s), à une situation particulière de l'orifice fistuleux, qui serait à un niveau supérieur à celui du canal, l'écoulement sali-

(!) A. Paré, Édition Malgaigne. Paris, 1840, t. VI, p. 8G.

(*) Martin (E.), Étude clinique sur le traitement des fistules du canal de Sténon. Rev. méd.

de la Suisse rom., Genève, 1883, p. 448. • » .

(*) Lebon, Des fistules de la parotide et du canal de Sténon. Th. de Paris, 1879, n* 400, p. 10.

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vaire à l'extérieur étant alors plus difficile. D'après Jobert, ces poches se rwh contreraient surtout dans les fistules massétérines d'origine traumatkpre.

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules salivaires est facile.

On a dit qu'elles pouvaient être confondues avec des fistules lymphcUiques de la région, mais outre que celles-ci sont extrêmement rares» elles ne présentent pas d'augmentation de l'écoulement au moment des repas, et le liquide qu'elles laissent passer diffère de celui des fistules salivaires par sa rotgulabilitéi et par l'absence de sulfocyanure de potassium.

La fistule du canal de Sténon se distingue de la fistule glandulaire de la parotide par les signes suivants : écoulement salivaire plus abondant par la fistule, absence d'écoulement par l'orifice buccal, constatation directe d'une oblitération du canal par l'exploration avec le stylet de Méjean introduit par l'orifice buccal, siège plus antérieur de la fistule. A part ce dernier signe, tous les autres se retrouvent pour permettre de distinguer la fistule du canal de Sténon de celle de la glande parotide accessoire.

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité au point de vue de la vie; mais il s'agit là d'une infirmité pénible pour le malade, difficile à guérir et par là même plus importante qu'on ne serait porté à le croire tout d'abord.

Traitement. — Les procédés qui ne s'adressent qu'à la fistule dans le but d'en déterminer l'occlusion directe (cautérisation, compression, occlusion avec une mince feuille d'or collée avec de la poix (Malgaigne), avec du collodion (Rodolphe, J. Champouillon), suture simple ou précédée d'avivement) ne peu* vent donner de résultat que si le canal est resté perméable en avant de la fistule. C'est ce qui n'arrive malheureusement pas dans l'immense majorité des cas.

Aussi est-il absolument nécessaire de commencer par rétablir le cours de la salive vers la bouche, soit en rétablissant la voie naturelle par la dilatation du canal, comme l'ont fait avec succès Louis et Morand, soit en creusant de la fistule à la cavité buccale un canal artificiel, en créant, suivant l'expression de J.-L. Petit, une fistule interne destinée à remplacer la fistule externe.

Le rétablissement du canal normal n'est applicable que lorsque la partie antérieure du canal est simplement rétrécie. On introduit alors dans le canal de Sténon soit par la bouche, soit par la fistule, un séton qu'on laisse en place pendant quelques jours (Morand), ou un fil qui sert à conduire un séton dont on augmente chaque jour le volume (Louis). Ce procédé infidèle et d'une exécution difficile est aujourd'hui abandonné. D. Mollière a eu toutefois des succès par le cathétérisme répété, précédé d'un débridement intra-buccal.

Aujourd'hui on a presque toujours recours à la création d'une voie artificielle vers la bouche. On a, dans ce but, imaginé des procédés nombreux que Ton peut ranger sous deux chefs : la ponction unique, la ponction double.

A. Ponction unique. — Cette ponction a été faite avec le fer rouge (Dcroy), avec une alène de cordonnier (Monro), un trocart à hydrocèle (Desault). L'orifice ainsi créé a été maintenu dilaté avec un cordon de soie (Monro), un séton de charpie placé du côté buccal et maintenu avec un fil passant par

FISTULES SALIVAIRËS, S9S

l'orifice ntèiew (Desaull, Coulavoz), avec un fil de plomb don! le chef externe était engagé dans le bout postérieur du canal (Percy). Duphœnix s'était contenté (l'introduire une canule dans le bout antérieur du trajet; dans la crainte de voir un mouvement île la joue amener la chute de la canule, Alli plaça à l'extrémité externe de celle-ci un cordonnet de soie, qui, sortant par l'orifice fistulcux, venait s'attacher au bonnet du malade prés de l'oreille.

ponclion unique

M. L.-G. Richelot a proposé en 1882 ('), un nouveau mode de traitement, généralement décrit à tort par les auteurs comme un procédé a double ponction. Le principe est le même que dans les procédés à ponction unique; M. Richelot crée, en perforant obliquement la joue d'arrière en avant, de la fistule à la muqueuse buccale, un canal artificiel dans lequel il place un tube de caoutchouc dont l'extrémité antérieure sort par la bouche. Seulement, au

lieu de laisser l'extrémité postérieure du tube dans la fistule, il plonge de nouveau le Iroearl dans la fistule, mais cette fois d'avant en arriére, et le fait sortir sur la joue à quelque dislance de manière à créer un orifice postérieur situé hors du cours de la salive ; c'est par cet orifice postérieur qu'il ramène

(') RlCIIF.LUT (I. .-fi.). /■ï.«f«f.'

Rapport do M. Defens. /!"". i p. 53Ï.

>< procédé notiHta».

ouv. série, t. VIII.

l'extrémité postérieure de son drain. De cette façon, «ne anse de caoutchouc

passe derrière la fistule sans y loucher.

Quel que soîl le procédé utilisé, il est le plus souvent nécessaire de suturer la fistule après avivemenl. dès que le gonflement inflammatoire est tombé et que la salive coule dans la bouche avec une facilité relative.

Dans quelques cas, la cicatrisation peut se faire spontanément après la suppression d'un tube à drainage placé de la fistule dans la bouche pendant quelques jours {'), l'irritation déterminée par le IuLe déterminant une tendance à l'oblitération qui se ferait plus vile vers la peau que vers la muqueuse.

Nous rapprocherons enfin des procédés a ponction unique, le procédé du Langenbeck, qui consiste à disséquer le bout postérieur du canal de Slénon, à l'isoler, à le replier vers la cavité buccale, dont on incise la muqueuse, et à le maintenir dans celte position, en fermant la plaie extérieure avec une suture entortillée.

B. Double ponction. — De Guïsc, qui en a eu l'idée, faisait une double ponclion de l'orifice fisluleux vers la muqueuse buccale, cl par les deux ouvertures passait les deux extrémités d'un fil de plomb recourbé, dont les

chefs, ramenés l'un vers l'autre, élaienl dans la bouche et dont la partie moyenne convexe se trouvait dans le Irajcl, en regard de l'ouverture fisluleuse. liéclard, afin de sectionner plus rapidement le pont de muqueuse compris dans l'anse de iii, en lordit les bouts dans la cavité buccale et les serra progressivement. Pour éviter la cicatrisation des tissus autour de l'anse de til au fur cl à mesure qu'ils sont sectionnés, tout en conservant le principe, créer une voie large de la fislule vers la muqueuse, on a employé d'autres moyens plus rapides, lois que la seclion avec l'écraseur, nvec un serre-nœud, avec un fil élastique, avec le galvano-caulère; puis, une fois la plaie faite du côté de la muqueuse, on a eu recours, pour la maintenir béante, à des moyens divers, introduction d'une tige de laminaire, ôcartement quotidien des bords avec une sonde cannelée, elc.

. Comme dans les inélbodes à ponction unique, une fois la voie d'écoulement

(') pow.1 (S.), Fistule du canal de Slénon guérie par le simple passage elle séjour pendant trois jours d'un tube à drninase. passe .1 irec terrien I ;i Irnvers l'.irilire rulatic. Bail, el mém. <te la Sar. (b (Air., Paris, IK8Ï, nouv. série, l. VIII, p. M7.