VIII. — TUMEURS ÉPITHÉLIALES

Les tumeurs purement épithélialcs de la parotide sont encore peu connues et si l'on voit publiées çà et là de nombreuses observations de tumeurs malignes de la parotide, on n'en trouve que peu où l'examen histologique ait établi nettement la nature épithéliale de l'affection. Le plus souvent, il ne s'agit que de tumeurs mixtes dans lesquelles l'élément épithélial a pris un grand développement.

Étiologie. — L'épithélioma de la parotide peut être secondaire à des tumeurs du pharynx (Rindfleisch, Berger), de la face ou des joues (Bérard, Triquet), de la conjonctive (Lanelongue, de Bordeaux), à un cancer du maxillaire infect Bauchet a enlevé avec succès, chez une femme de soixante-sept ans, une tumeur pesant 3 kilogrammes, Démarqua y une de 1300 grammes, etc.

MALADIES DES GLANDES SALIVAIflES.

rieur, etc., soit qu'il y ail propagation directe du néoplasme à la parotide, soil qu'il y ait dégénérescence des ganglions parolidiens.

Les causes du carcinome primitif sont encore peu connues.

L'cncéphaloïdc parait se développer à 41 ans en moyenne, le squirrhe a un âge plus avancé, tUI, 70, 71 ans, si l'on s'en rapporte aux faits réunis par Michaux dans sa thèse ('). C'est surtout chez l'homme qu'on a rencontré If cancer de la parotide. L'hérédité se rencontre dans quelques cas. Enfin l'existence de lésions inflammatoires antérieures locales aurait son importance (Michaux).

Anatomie pathologique. — On décrit au niveau de la parotide l'épillir lioma tubulé, l'épilhélioma pavimenteux, le carcinome encéphalolde et le squirrhe.

I" L'épithélioma tttbttlê décrit par 0. Weber et Bîilroth sous le nom de carmême glandulaire, forme le plus souvent des tumeurs blanc jaunâtre, mal limitées, peu vasculaires, friables, granuleuses à la coupe, d'où la pression fait sourdre de petits cylindres analogues à du vermicelle cuil. Au microscope la tumeur est constituée par des cylindres épifhéliaux ramilles dans lous les sens el anastomosés, au milieu d'un slroma fibreux, par places embiyo» nairc (').

2" L'épilhélioma pavimenteux débute soit par la glande, soit par les ganglions; il est alors secondaire a un épilhélioma des régions voisines. Ses caractères sont ceux de l'épithélioma pavimenteux en général, quelquefois il présente l'aspect de l'épithélioma perlé.

M. S. Duplay pense que ces deux formes d'épilhélioma peuvent, dans quelques cas, avoir leur origine dans les glandes sudoriparcs de la région.

3° Le squirrhe esl une tumeur dure, fibreuse, quelquefois ligueuse, d'un blanc, grisâtre à la coupe, formant une masse plus ou moins rélraetée, généralement mal limitée, qui envoie des prolongements liés danses entre les lobules glandulaires, cl qui adhère fortement aux parties voisines. A la périphérie on trouve des lobules glandulaires encore sains el des Ilots grnisseui séparés par des rayons de ce tissu blanchâtre el dur. Les muscles mi-ins (temporal, masséter, partie supérieure du slerno-mastoïdicn) sont envahis pa"" des Irainécs néoplasiques blanchi! très, constituant des travées parallèles à 11 direction des fibres du muscle. Quant a la glande, elle <> Ui î t réduite, dans BM observation de Michaux, à une plaque dure de 1/2 centimètre d'épaisseur. Les vaisseaux, les veines en particulier (jugulaires, inlernc el externe), sont envahis. Les ganglions sont nombreux, petits et durs; ils constituent une chaîne s'étendanl jusqu'aux ganglions sus-claviculaires, eux-mêmes durs el rétractés (Michaux).

Histologiqucmcnt, on constate les caractères habituels du squirrhe.

i" L'encéphaloïtle est également mal limité, sans enveloppe ; assez homogène avant son ramollissement, il présente bientôt des bosselures dcprcssibles, for-

(') MtciiAUi, Cancer de Ja parotide. Thèse de Paris,

(*) Un certain nombre des observations, publiées si

certainement (Ire rangées parmi les Lumeurs milles:

toWUé.

ittl, n

maiiL au centre une véritable bouillie rougealre. Les parties voisines (muscles, nerfs, os, etc.) sont envahies et détruites, les ganglions dégénérés, les veines pénétrées par des bourgeons cancéreux, etc. Le cancer pulsalile y a été observé par Gosselin.

Histologiqueinent, on trouve de vastes alvéoles remplies des cellules irrégulièrcs habituelles du carcinome.

Symptômes. — Nous ne dirons rien des symptômes des épithéliomes pavimenteux ou des cylindromas ; ils n'ont guère été différenciés jusqu'ici de ceux îles tumeurs mixtes, dans lesquelles du reste, on doit, croyons-nous, faire rentrer un certain nombre d'entre eux.

Le carcinome débute par une petite tumeur dure, qui augmente rapidement de volume, contracte des adhérences avec les parties voisines et revêt un aspect différent suivant la forme à laquelle il répond.

Dans le SgUirrhé, la tumeur est dure, bosselée, inégale, adhérente partout, el surtout à la peau, se prolongeant peu en haut, s'élendant, au contraire, davantage vers la joue, dans la parotide accessoire, et surtout vers l'oreille, déterminant, comme l'indique Michaux, un recroquevillemenl du pavillon vers la région mastoïdienne el vers le cou. Les ganglions du cou s'engorgent; petits, durs, quelquefois reliés a la tumeur par des cordons indurés, ils forment une chaîne jusque dans le creux sus-claviculaire.

Ces symptômes varient un peu suivant le type de la tumeur a laquelle on a affaire. Dans le nrjitivrhe utrophique, le caractère dominant est une rétrac- Lion, un ratatinemenl, dit Billroth, plus ou moins rapide, portant d'abord sur la glande, envahissant ensuite les parties voisines et y creusant des rigoles qui vont diminuant a mesure qu'on s'éloigne de la glande. — Dans le aquirrhe en plaques ou diffus, les téguments sont durs, épaissis, rugueux. La masse indurée plus ou moins inégale, étendant en tous sens ses prolongements rameux mal délimités, se propage surtout vers la partie supérieure du cou et la région mastoïdienne, formant ainsi un collier de fer, une véritable minerve qui étreint les tissus, empêche tout mouvement et détermine un torticolis fort remarquable (Michaux).

L'encêphahïde, au contraire, forme une tumeur qui crève, au bout de peu de temps, l'aponévrose parotidienne, se développe sous la peau, la repousse et l'amincit, lui donnant un aspect luisant el poli. Bientôt une bosselure plus saillante prend une teinte rouge ou violacée ; enfin la peau s'ulcère et de celle ulcération bourgeonnante s'écoule constamment un liquide sanieux et fétide. L'engorgement ganglionnaire, déjà volumineux, augmente considérablement au moment de l'ulcération, et se confond souvent avec la tumeur parotidienne. L'ulcéralion esl souvent le siège d'hémorrh agios en nappe jusqu'au jour où, ayant atteint un vaisseau important, elle devient le point de départ d'une hémorrhagie foudroyante ou tout au moins rapidement mortelle.

Dans toutes ces variétés de carcinomes, les symptômes fonctionnels sont très marqués.

La paralysie faciale, précoce dans le squirrhe, est plus tardive dans l'encéphaloïde ; elle esl souvent incomplète et peut ne porter que sur les muscles

innervés par la branche cervico-faciale (buccinateur eL orbiculaire des lèvres) ('). Les douleurs sont fréquentes ; elles s'irradient dans la partie inférieure de la face, la région mastoïdien ne, la nuque et surtout le cou. Elles sont vives cl précoces dans l'encéphaloïde ; dans le squirrhe, au contraire, elles sont tardives et peuvent se réduire à quelques picotements. Lors de carcirtome ulcéré, le conduit auditif est fréquemment le siège d'un écoulemcnl uiuco-purulcnt, l'effacement de ce conduit est suivi de troubles de l'ouïe caractérisés par des bruits anormaux ou une diminution dans l'acuité de ce sens(*). Lorsque la tumeur atteint un certain volume ou une certaine étendue, elle détermine une gène de la mastication, de la parole, et même de la difficulté dans la déglutition ou la respiration.

Dans le squirrhe diffus, cette gène porte surtout sur le maxdlairc inférieur, immobilisé par l'induration et la rétraction de la peau, par l'enclavement et la fixité de la tumeur dans l'éehauerure parotidienue. L'encéphaloïde, par ses prolongements du coté du pharynx, par l'engorgement ganglionnaire cervical qui l'accompagne, cause des troubles de la déglutition et même de la respiration.

Enfin il existe, dans certaines formes de squirrhe, une sorte de torticolis qui a été signalé par Michaux et qui rappelle l'immobilisation de la poitrine dans le cancer du sein en cuirasse.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Dans le squirrhe, la marche est régulière et lente, surtout dans la forme alrophtque ; au contraire, dans l'encéphaloïde, l'évolution, beaucoup plus rapide, se fait par poussées. Aussi la durée n'esl-ellc que d'un à deux ans au plus dans l'encéphaloïde. alors que, dans le squirrhe, on voit l'affection se prolonger jusqu'au delà de cinq ans.

La cachexie est de même plus tardive dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde, où l'étal général semble atleinl dès le début du mal ; cel état s'aggrave encore par l'ulcéralion, et la mort survient, soit par hecticilé consécutive a des hémorrhagies répétées, à un écoulement sanieux et fétide, à la putréfaction des bourgeons cancéreux qui infeclenl l'économie, soit par suite d'une hémorrhagie foudroyante, très rarement par des phénomènes cérébraux liés à la compression ou à l'envahissement des vaisseaux par les produits néoplasiques.

Pronostic. — Le pronostic se déduit de l'étude clinique que nous venons de faire. La mort est la terminaison constante de l'affection, et il n'y a, entre ces diverses formes, qu'une différence dans la durée : six mois pour les encéphaloïdes à marche rapide ; six ans pour les squirrhes a évolution lente.

Les récidives posl-opéraloires se font surtout sur place; on a cependant observé la généralisation à l'estomac, au foie, aux poumons, partout comme en lémoignenl une série de faits réunis par Bérard et une observation de Trélat, relatée dans la thèse de Michaux.

Traitement. — La règle actuellement acceptée en France, dans le traitement du carcinome parotidien avéré, est l 'a bsten lion clthiirgicale, que