VI. - TUMEURS CONNECTIVES PURES

Sous le nom de tumeurs connectives pures, nous réunissons un groupe de tumeurs dérivées du tissu conjonctif et dans lesquelles l'élément épithélial de la glande ne joue aucun rôle actif. Ces tumeurs, à part les lipomes que nous avons déjà étudiés ('), se confondent cliniquement avec les tumeurs mixtes; aussi nous bornerons-nous à une simple énumération de leurs caractères histologiques, renvoyant pour leur étude clinique à celle des tumeurs mixtes (*).

Elles peuvent avoir leur point de départ en dehors de la glande et ne l'envahir que secondairement, comme l'admet Pérochaud(l). Ranvier fait toutefois observer que certaines tumeurs, englobant dans leur intérieur du tissu glandulaire normal, doivent être regardées comme nées dans l'intérieur même de la glande. Toujours est-il qu'il s'agit là de tumeurs beaucoup moins fréquentes que ne le laisseraient supposer les traités publiés jusqu'en ces dernières années.

1° Le fibrome, observé par Bruns, Vanzetti, Emmert, Bardeleben, Ranvier, est rare. Il constitue des tumeurs dures, résistantes, rosées ou blanchâtres, pouvant présenter à la coupe une teinte nacrée.

2° Le myxome, décrit par Ch. Monod, Planteau, d'Épine et S. Duplay, est encore plus rare ; il forme des tumeurs molles, d'aspect gélatineux.

3° Le sarcome, longuement étudié dans nos auteurs classiques, est relativement rare. Buss (de Munich) (5) dit cependant que sur 14 tumeurs de la parotide on trouve 10 sarcomes. Mais il est probable qu'il a pris pour des sarcomes des tumeurs mixtes ayant subi une poussée dans leur évolution. Leur existence est toutefois indéniable. Dans la thèse récente de Rodriguez (•), nous trouvons 14 observations avec examen histologique précis : dans 5 cas, il s'agissait de sarcomes globo-cellulaires, dans 4 cas de sarcomes à cellules fusiformes, dans 1 de sarcome fuso et globo-cellulaire à la fois ; dans 4 de sarcomes fascicules associés à de la matière mélanique. Dans ces derniers, la matière mélanique était assez abondante pour masquer par places les éléments sarcomateux. La gravité de cette dernière forme est plus grande que celle des autres variétés de sarcome. Tandis qu'en général le sarcome se présente à l'état de tumeur limitée,

(l) Demarquay, Lipome sous-parotidien. Bulletin de la Soc. de chir., Paris, 1873, !*• série, t. II, p. 12.

(*) Voy. plus haut, p. 422.

(*) Voy. plus loin, p. 424.

(4) Loc. cit., p. 64.

(*) Buss, Ein Beitrag zur Kenntniss der Parotistumoren. Mûnchen, 1885.

(*) Luis Rodriguez, Contribution à V étude du sarcome de la parotide. Thèse de Paris, 1889-1890, n* 240.

414 MALADIES DES fiLANDES SAI.IVAIRES.

évoluant lentement sans engorgement ganglionnaire, le sarcome raélanique

envahit fréquemment la totalité île !a glande et se propage aux ganglions.

4* Le chondrome par est aussi très rare, bien que la présence du tissu cartilagineux dans les tumeurs mixtes soit assez fréquente pour qu'on les ait pend» ni longtemps désignées sous le nom impropre de chondromes.

VII. — TUMEURS MIXTES Noua avons déjà étudié leur anatomie pathologique et leur étiolog :

Symptômes. — Le début de ces tumeurs est ordinairement très obscur C'est par hasard, en se regardant devant une glace ou en portant la main sur l'oreille que le malade constate l'existence d'une petite tumeur arrondie, mobile, indolente à la pression.

Cette tumeur siège soit au-devant de l'apophyse mastoïde, sous le lobule de l'oreille (corps carlilayineux sous-auriculaires de C.ruveilhier), soil au niveau et an-dessous de l'angle de la mâchoire inférieure, soit au niveau de la racine de l'arcade zygomalique, au-devant du conduit auditif externe, soit nu icnlre de la glande (S. Duplay). Elle s'accroît peu à peu ou subit, au contraire, une poussée à l'occasion d'un léger traumatisme, mais elle conserve une forme arrondie, légèrement bosselée; quelquefois on sent ôe petits grains à sa surface. Sa consistance varie ordinairement; ferme partout, elle peut être dure en certains points, molle en d'autres, et même fluctuante dans quelques cas. La tumeur présente alors un aspect vésH-uleux avec une demitransparence, surtout appréciable dans la région mastoïdienne, la, où, comme le fait observer Dolbe.m. h tumeur, soutenue par l'apophjM mastoïde. repousse la peau et retend a sa surface. Des bosselures peuvent se développer eéparémimt, s'isoler de la masse générale ;'i laquelle elles ne tiennent plus que par un pédicule filiforme, disposition qui, a un examen superficiel, pourraiL faire croire a la présence de ganglions lymphatiques.

La peau est saine, mobile sur la tumeur; celle-ci est elle-même mobile, tout au moins dans une certaine mesure, sur les parties profondes; elle n'a pas d'adhérences avec le squelette de la face. Gosselin a même observé sous une

C) Voy. plus haut. p. 415.

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TUMEURS MIXTES DES 5LAKDBB SALIYAIKES.

de ces tumeurs une véritable bourse séreuse {') et Nélaton a signalé un bruit de frottement qui se produit parfois lorsque l'on fait ouvrir et fermer la bouche en meme temps qu'on appuie la tumeur contre la branche montante du maxillaire. Rarement toutefois, on trouve une ligne de démarcation nette à la tumeur; elle semble se prolonger dans l'excavation rétro-maxillaire. Si elle va loin dans la profondeur, elle acquiert une certaine fixité et peut faire saillie du coté du pharynx, d'où la nécessité d'explorer avec soin celte cavité. Dans certains cas même, comme chez un malade de Périerf), la tumeur peut faire exclusivement saillie du côté du pharynx et de la bouche- Ces tumeurs restent en général limitées à la région parotidienne et n'envahissent guère les régions voisines. Il est exceptionnel qu'elles s'avancent vers le cou ou sur la joue jusqu'à la commissure labiale {*). Lorsqu'elles occupent la région mastoïdienne, elles ne refoulent pas franchement le lobule de l'oreille, mais, comme le fait observer Dolbeau, dédoublent la peau qui le constitue et s'en font une enveloppe. Kn un mot, et à part quelques exceptions, leur accroissement se fait de dedans en dehors bien plus que dans les autres sens; la joue, en particulier, est le plus souvent respectée (').

Ces tumeurs peuvent devenir énormes; elles ont alors une forme générale conique, à sommet tourné vers la peau, faisant une saillie de 4, (i et même $ centimètres. La peau distendue revêt un aspect lisse, luisant, violacé; elle présente des varicosilés capillaires par gêne de la circulation. Puis elle s'amincit et s'ulcère par distension; l'ulcération a des bords festonnés et décollés, sous lesquels on peut insinuer l'ex- Irémilé d'un stylet; elle s'accroît peu à peu, donne lieu à des hémorrhagies et est le siège d'un écoulement purulent ou séro-purulenl d'odeur infecte.

Les troubles fonctionnels sont nuls au début, la tumeur se développant sans envahir les parties voisines mais en les refoulant cxccnlriquenicnl. Us peuvent apparaître lorsque la tumeur a acquis un certain volume; en général, ils se montrent au moment où l'évolution de lente devient rapide. C'est alors

(') Gossëlin, Tumeurs de la région parolidi 1855, t. VI, p. 105.

(') Périf.k (Cit.), Chondrome p.-trolidii/n <li''vH<.|.pr <iu ciili! .1» pharviix bouche. Bull, et mém. de la Sor. de ehir., Taris, 1880. n. s., I. XI], |>. 3tii.

(*) Le Tait n cependant clé observé par A. Gcériv. qui o vu la Umtetir : niBSure labiale.

:. Bail, de la Sor. de eftic, l'aria, 3 oct.

lirpé par la

jusqu'à

(*) Cumpcndium de rlùrurgie pratique. Paris. 1852-1801. L. III. p. 70Ï.

qu'on peut voir les mouvements de la mastication gênés, l'ouïe affaiblie par compression du conduit auditif, le nerf facial paralysé ; en même temps surviennent des douleurs vives qui empêchent le repos des malades, mais ce sont là des accidents assez rares manquant même dans le plus grand nombre des cas. La sécrétion de la salive parotidienne est peu influencée par ces tumeurs ; Triquet aurait cependant observé dans un cas une véritable sécheresse de la bouche du côté correspondant. On n'observerait jamais l'engorgement des ganglions cervicaux, si Ton en croit Pérochaud (*).

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les tumeurs qui nous occupent peuvent rester stationnaires pendant un temps indéterminé, s'accroître lentement et progressivement, ou présenter tout à coup, après des années d'immobilité, un accroissement subit et considérable (f).

Aussi Dolbeau avait-il décrit à ces tumeurs deux périodes : une première où la tumeur restait ce qu'elle était primitivement ; une deuxième où des transformations spéciales venaient modifier les caractères normaux de la production accidentelle. Cette distinction clinique concorde parfaitement avec les données actuelles de l'histologie. Celle-ci nous montre que, dans la première période dite de crudité, à évolution lente, les néoformations d'origine conjonctive arrivent, par des transformations successives, jusqu'au tissu fibreux, jusqu'au cartilage, etc. ; dans la deuxième période, dite de ramollissement, à évolution rapide, l'élément épithélial, qui entre, pour une part, dans la constitution de ces tumeurs mixtes, se développe, prend le dessus, si bien que les tissus d'origine conjonctive n'arrivent plus à leurs degrés supérieurs d'organisation et se présentent à l'état de tissu muqucux, sarcomateux, etc. Aussi voit-on le plus souvent ces néoplasmes décrits sous le nom d'enchondromes, d'adénofibromes et de sarcomes, myxosarcomes, cystosarcomes, suivant que le chirurgien les a observés à leur première ou à leur deuxième période.

Les récidives, rares et lentes à se produire lorsque le malade a été opéré pendant la première période de l'affection, sont plus fréquentes et plus rapides à la deuxième. Planteau relate un certain nombre de cas où les récidives revêtirent un type clinique les rapprochant des tumeurs malignes.

La généralisation est toutefois des plus exceptionnelles, nous n'avons trouvé qu'une observation de Chiari où sont signalées des métastases pulmonaires dans un adéno-myxome. Ceci nous explique ce fait, que des malades opérés trois et quatre fois ont fini par guérir complètement.

Pronostic. — Le pronostic varie beaucoup évidemment suivant l'âge auquel est arrivée la tumeur. Il doit toujours être réservé, ces tumeurs pouvant causer une difformité hideuse et revêtir un certain degré de malignité locale tout au moins, lorsqu'elles ont atteint leur deuxième période.

Traitement. — Le traitement consiste dans l'extirpation de la tumeur. On

(f) Loc. cit. y p. 90.

(*) Chez un malade de P. Broca, la tumeur n'avait, en trente-cinq ans, acquis que le volume d'un œuf de pigeon; en quelques mois, elle atteignit un volume énorme, 16 centimètres dans le sens vertical, 14 dans le sens transversal. (Planteau, loc. cit., p. 65.)

doit la conseiller alors même que la tumeur est petite et stationnaire, la clinique nous montrant que ces tumeurs peuvent d'un moment à l'autre prendre une marche plus rapide. On est d'autant plus en droit de conseiller l'intervention que l'opération à la première période est des plus simples et des plus inoffensives. Plus tard, on ne se laissera pas arrêter par le volume de la tumeur, pourvu qu'elle présente quelque mobilité et qu'elle soit circonscrite (!). Les vaisseaux et le nerf facial, bien qu'ayant quelquefois des rapports intimes avec le néoplasme, sont le plus souvent simplement refoulés ; presque toujours, il est possible, avec un peu d'habileté, d'éviter leur lésion d'autant plus facilement que la tumeur est ordinairement encapsulée et qu'il suffit de rester à son contact dans le tissu cellulaire qui l'enveloppe.

Cette extirpation sera faite totale et avec le bistouri. Après avoir découvert la face superficielle et libéré les bords de la tumeur, on doit attaquer la partie moyenne qui s'enfonce dans le creux parotidien de bas en haut, comme le recommande S. Duplay. En agissant ainsi, on est sûr, si on lie les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés, de ne lier qu'une fois chacun d eux, puisqu'on les ouvre dans leur partie la plus inférieure et Ton aperçoit mieux les parties sur lesquelles doit porter l'instrument. Il faut, à mesure qu'on pénètre dans le creux parotidien, disséquer avec les doigts ou le manche du scalpel plutôt qu'avec la lame. Quand la tumeur ne tient plus que par un pédicule étroit et profond on cherchera à le détacher avec les doigts et à l'arracher (S. Duplay) ; exceptionnellement on devra jeter sur lui une ligature et l'abandonner au fond de la plaie. Ce n'est là un procédé à employer que lors d'absolue nécessité. Dans tous les autres cas la ligature du néoplasme doit être rejetée, tout comme son ablation avec l'écraseur, avec l'instrument caustique, etc. Quant à la compression, elle semble n'avoir rien donné dans le traitement de ces tumeurs.

On n'a vu que rarement des fistules parotidiennes s'établir à la suite de ces interventions et, lorsqu'il y a eu fistule, la guérison en a, le plus souvent, été facilement et rapidement obtenue.