GRENOUILLETTES

Les grenouillettes sont des tumeurs d'origine salivaire, liquides et enkystées, siégeant au niveau du plancher buccal.

(') Malgaigne, Rapport sur un cas d'extirpation complète de la parotide, pratiquée par le docteur G. Michelena. Bull, de VAcad. de méd., Paris, 26 oct. 1858, t. XXIV, p. 60.

(*) Koenig, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, trad. J. R. Comte. Paris, 1888, t. I, p. 570.

(*) Voy. plus haut, p. 387.

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Paris. 1888, p. 0 (bibl.).

Les anciens décrivaient sous le nom de grenouilleUes une foule d'affections n'ayant entre elles que des rapports de siège régional : Pour Hippocrate c'étaient des inflammations, pour Celse des abcès, pour Aétius des dilatations variqueuses, pour Avicenne des amas d'humidité visqueuse, etc. Au temps d'A. Paré, la question n'avait encore guère progressé, et ce chirurgien ne voyait dans la grcnouillelle qu'un amas de matière pituïleuse tombant du cerveau sous la langue.

L'anatomie des glandes salivaires fit justice de ces conceptions. Après que Wharton eut découvert en 1656 le canal excréteur de la glande sous-maxillaire et que, quelques années plus tard, Rivinus, Barlholin et Walther eurent décrit ceux de la glande sublinguale, les chirurgiens se firent une idée plus exacte de la nalure de la grenouillctte, qui fut dès lors regardée comme un kyste salivaire. De nombreuses discussions, qui se perpétuent encore de nos jours, se sont toutefois élevées sur le siège exact de ce kyste.

Contrairement à nombre d'auteurs modernes qui ont le tort de confondre sous une même dénomination des tumeurs kystiques du plancher buccal de nature variable (kystes dermoïdes, kystes hydaliqnes, tumeurs érectiles, etc.), et, conformément à notre définition, nous ne décrirons, sous le nom de grenuuilleUes, que les tumeurs enkystées d'origine salivaire(').

{') Vny. pour les autres tumeurs du plancher buccal, plus haut, p. 3S1.

GRENOUILLETTE SUBLINGUALE. 433

Auparavant, nous dirons toutefois quelques mots d'une affection dont la nature est des plus discutées : la grenouillette aiguë des auteurs classiques.

Celle-ci, à part quelques rares cas où elle survient à la suite d'une stomatite, d'un aphthe, n'est le plus ordinairement que le résultat de la présence d'un calcul ou d'un corps étranger du canal de \Vharton(!).

Elle est caractérisée par un ensemble de symptômes quelquefois alarmants : des douleurs, une tuméfaction du plancher buccal, souvent aussi de la glande sous-maxillaire, soulevant la langue, la collant au palais et déterminant des phénomènes asphyxiques, surviennent en quelques heures et se calment de même. Il y a là un ensemble clinique assez caractéristique, mais on ignore complètement à quelle lésion anatomo-pathologiquc il correspond, et il n'est rien moins prouvé qu'il s agisse d'un kyste.

Quelques faits, entre autres une autopsie de Richet, tendant à établir que la grenouillette aiguë est constituée par une cavité en communication avec le canal de Wharton, quelques auteurs ont cru qu'il s'agissait simplement d'une dilatation de ce canal. Mais, par une injection brusque, ce canal n'arrive à atteindre que les dimensions d'une plume de corbeau, et se rompt, comme l'ont montré les expériences de Tillaux, qui pense qu'il s'agit d'une rupture du canal suivie de l'irruption de la salive dans la bourse séreuse de Fleischmann ('). Le Fort et Duplay pensent à un simple œdème sous-muqueux ; pour Recklinghausen, les phénomènes répondent au développement brusque d'un petit kyste jusqu'alors peu apparent. Peut-être s'agit-il simplement, comme le voulait Dolbcau, d'une poussée congestive, d'une sorte de fluxion inflammatoire passagère? En tout cas, il s'agit là d'une affection aiguë, très différente de la grenouillette vraie.

Celle-ci présente trois variétés : La grenouillette vulgaire ou sublinguale, la grenouillette sus-hyoïdienne et la grenouillette congénitale.

A. GRENOUILLETTE SUBLINGUALE

Étiologie. — La grenouillette sublinguale se montre surtout chez l'adulte ; elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Ses causes immédiates sont assez mal connues ; on a incriminé certaines professions, telles que celles de chanteurs, d'avocats, etc., des causes locales (stomatites générales ou partielles, aphthes, morsures, etc.), une altération primitive de la salive, un spasme des canaux excréteurs, etc. En somme, il n'y a rien de démontre dans toutes ces causes.

Symptômes — Marche. — Terminaisons. — Le début est en général insidieux, c'est par hasard ou parce qu'il éprouve une certaine gène dans les mouvements de la langue que le malade constate l'existence de la tumeur.

(*) Voy. p. 507 et suivantes.

(*) Cette bourse séreuse serait située sur la muqueuse qui se réfléchit de la face inférieure de la pointe de la langue sur le génio-glosse; le canal de Wharton lui serait accolé. Son existence est niée par Ricuet, par Paulet et par Sappey.

MALADIKS 11KS filANDES SAI.IVAIRES.

Celle-ci siège. sur le plancher buccal, à droite ou à gaucho du frein: qu< quefois elle empiète sur la lignes médiane, passant au-dessous du frein, qui détermine alors un sillon sur sa partie antérieure. Sa forme générale csl arrondie, souvent un peu allongée dans le sens du maxillaire. Celle tumeur est peu mobile, elle est molle, élastique, d'un blanc rosé ou bleuâtre, transparente, recouverte d'une muqueuse simplement distendue ;■ son niveau son volume est variable; souvent égnl ù celui d'un œuf de pigeon, il peut aller jusqu'à celui d'un n?uf de poule. Après avoir fixé la région sons-maxillaire eu la soutenant extérieurement, on peut facilement constater que la tumeur ni (lus tuante ou, tout au moins, rénitente.

Les symptômes fonctionnels sont peu marqués; les grenouilleites sont indolores, peu sensibles à la pression ; leur développemenl est lent, aussi arrivent-elles rare mrnl à causer des accidents sérieux. Elles peuvent cependant, par suite de leur volume ou de leur siège, gêner la phonation, la déglutition et, chez l'enfant, rendre la succion bu possible; on a exceptionnellement noté la -n focalion ; quelquefois il existe des douleurplus ou moins vives, que l'on a attribuées \< des distensions nerveuses, en particulier 1 celle du nerf lingual.

Ordinairement, lorsqu'elle a atteint un certain développement, la lumcur se erève ai

■■■■ némenl et se vide, mais, In plus habituellement, elle ne, tarde pas à se reproduire; rare int ces ruptures sonl suivies de suppuration ; enfin on a vu quelquefois la. grcnouillclle sublinguale s'accompagner à une période de sou évolution de tumeur sus-hyoïdienne.

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans la grenouille! le Bel de consistance variable ; il est clair, limpide, incolore, filant, 1res albumineux. absolument analogue a du blanc d'œuf. Ce liquide diffère de la salive par lu présence d'une quantité notable de mucinc et d'albumine, parla non-existence du ferment qui transforme l'amidon en sucre el par l'absence du sulfocyanurc de potassium. Lorsque la tumeur est ancienne, qu'elle s'est enflammée, la liquide devient quelquefois rougcsllre, jaunâtre et même puri forme. Sa quantité est en rapport avec le volume de la tumeur.

Les parois de la poche ont uni? épaisseur variable; ordinairement minces, elles peuvent, dans des grenouilleites très anciennes, s'épaissir, s'indnrer el même prendre une consistance cartilagineuse. La muqueuse glisse en général facilement sur le kyste, auquel elle est unie par du tissu cellulaire très lâche; la tumeur adhère, au contraire, assez intimement aux parties sous-jac entes.

Au microscope, le liquide contient des noyaux granuleux, des cellules épilhéliales polymorphes, des cellules colloïdes, des globes hyalins. La paroi serait constituée, d'après Robin, par une tunique fibro-élasliquc doublée d'une rangée de cellules prismatiques à noyaux, llccklinghausen, dans un cas, a

GRENOUILLETTE SUBLINGUALE. 43B

trouvé un épiihélium stratifié, formé d'une couche de cellules cylindriques et d'une couche sous-jacente de cellules cubiques. Cet épithélium peut même être très épais et formé de plusieurs couches superposées (') ; les profondes, cylindriques ; les superficielles, arrondies, globuleuses, irrégulières, en voie de destruction incessante par dégénérescence muqueuse (*).

Dans l'épaisseur de la paroi existent des lobules glandulaires qui peuvent s'ouvrir dans la cavité kystique. De Gastel et Bazy y ont signalé des dépressions en doigt de gant, tapissées par une couche de cellules cylindriques s'ouvrant dans le kyste, des dépressions à fond arrondi plus large que l'orifice; enfin des cavités de volume variable, tapissées par un épithélium cylindrique, dilatées et remplies de liquide, indépendantes de la cavité du kyste, c véritables grenouillettes en miniature >. Ces diverses particularités ont été récemment étudiées à nouveau par un élève de Coyne, Suzanne (de Bordeaux). Celui-ci a constaté, dans l'épaisseur de la paroi, des lobules glandulaires atrophiés et en voie d'altération muqueuse, quelquefois des pseudo-cavités kystiques, remplies de matière muqueuse, dernier vestige des lobules détruits, et ses recherches l'ont conduit, ainsi que nous le verrons plus loin, à une interprétation nouvelle de la pathogénie de la grenouillette.

Pathogénie. — Le siège de la grenouillette et sa cause ont été très discutés.

On a abandonné l'hypothèse d'une dilatation localisée du canal de Wharton, qu'admettaient La Faye, Louis, etc. ; l'intégrité du canal, constatée dans bon nombre de cas, suffisant à la faire rejeter. De même l'étude anatomique de la paroi suffit aussi pour éliminer l'idée, due à Fleischmann, d'un épanchement dans une bourse séreuse. Aussi V origine glandulaire de ces tumeurs, établie par Ch. Robin, défendue par P. Tillaux, est-elle aujourd'hui acceptée par tout le monde.

La discussion ne porte plus que sur le siège exact et sur le mode de formation du kyste.

Recklinghausen, Sonnenburg, Corail et Ranvier pensent qu'il s'agit d'un kyste développé dans la glande de Blandin. Ils se fondent principalement sur ce que la paroi de la poche est couverte de fibres musculaires qui n'existent pas au niveau du plancher buccal, sur ce fait qu'après l'extirpation, le doigt pénètre vers la pointe de la langue et va très loin de ce côté, et sur cet autre, que la grenouillette volumineuse fait saillie sous le menton dans le plan médian, tandis que la saillie serait latérale s'il s'agissait d'un kyste de la glande sublinguale. Les variations dans la situation, l'aspect et le volume de la glande de Blandin, expliqueraient celles qu'on voit dans la grenouillette. Malheureusement pour cette théorie, l'observation des malades montre que la tumeur se développe au début dans la portion sublinguale du plancher de la bouche, derrière la face postérieure du maxillaire, laissant intacte la face inférieure de la langue et qu'elle se trouve immédiatement au-dessus ou audessous et en avant du canal de Wharlon; quant au gros argument tiré de la

(') De Gastel, in Bazy, Anatomie pathologique de la grenouillette sublinguale ou corn mu ne. Bulletin de la Soc. anal., Paris, 16 février 1883, p. 735. (?) Suzanne, loc. cit. ,. :.

M.U.A1HKS DliS QLANDBB SAUVAMES.

présence de libres musculnires dans l'épaisseur de la paroi de la grenouilletle. il tombe devant la constatation, faite par Suzanne, de libres m u seul air etlriées, à direction antcro-postéricurc, provenant du génio-glossc, dans l'épais seur de la muqueuse du plancher de la bouche. Nous pensons donc que, toul en pouvant exceptionnellement siéger dans la glande de Blnndin('). la grenouillelle vulgaire est ordinairement développée aux dépens des glandulesublinguales.

Quant au mode de formation du kyste, on admet, en générai, qu'il s'agil de kystes par rétention, dus a une inflammation chronique avec sclérose du lissu conjonclif qui entoure les conduits glandulaires. Celle hypothèse, a peu prfa universellement acceptée il y a quelques années, commence à être battue eu brèche. Les recherches anatomiques de Suzanne ont montré qu'il existait une sclérose de la glande avec atrophie, puis destruction par dégénérescence

Fia. 99. — Coupe d'une Krciiouilletle sublinguale. ISni

nnc.]

, partie antérieure de la coupe. — lï. partie postérieure. - a [ueuse bu

cale. — b, coucti.-

Uyo. — e, couche embryonnaire — r, gnis n >nduil eien'-teiir. — f. |ielil coi

lull cscrélcur. — f ',/", con-

■luils excréteurs. — fl, lobules îilimiliilnirt'» iluus ksi|mls beaucoup d'aclni

duit atrophiés.— m, Jobulr-

dans lesquels quelques rares mini *onl encore reci>nnai«ables malgré le

r alrophic et leur défornui

lion, la plupart des arini «"iil n'-duils ■'• de- eu dons épilliéliaux. — n, lob

le dont tous les ncïni sont

transformés en ruinions cpilbélimn. o.o. lieux p se uito-ca viles kysllqu

s remplies de maliére mu-

queuse et contenant îles noyaux diUsi i-llult-s m voir d'ullératinn muque

se. — t, Irnvcc Il tireuse qui

les sépare cl qui L-ommcnce iï devenir plu* «n'Ic. — r,r:,.J' couche éplthél

île à revêtement discontinu

avec ses divers aspects 1 cellule" rnlinpie-. en proliférai ion. r; bandes cl

mas de mnlièrc muqueu~>-

renfermant des no vaux épars. r"; noyau* libres cl adhérents entourés de n

iliére muqueuse, i-'j.

muqueuse des éléments glandulaires; le lissu fibreux séparant les alvéole- Unirait par participer à la lésion cl se Irans formerait progressivement en une maliére hyaline et réfringente. Celle destruction de tous les éléments du lobule aboutirait à la formation d'une pseudo-cavité kystique. Des carilâ semblables, formées A côté de la première, s'en rapprocheraient et se con fondraient avec elle, arrivant ainsi à constituer une véritable poche kystique. Il s'agirait là, pour Suzanne, d'un processus analogue à celui de la forma lion des kystes ovariques (').

l'.TIIIHIl.-

GRENOUILLETTE SUBLINGUALE. 437

Diagnostic. — Le diagnostic repose sur l'étude des principaux signes physiques, sur le siège, la forme, la transparence et la fluctuation de la tumeur; on doit le faire avec les autres tumeurs kystiques de la région, avec le lipome du plancher buccal, les tumeurs érectiles, etc. (f).

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité tout au moins chez l'adulte. Bruns a cependant signalé la mort pendant un accès de suffocation et Diemerbrœck l'asphyxie par rupture du kyste et chute du liquide dans les voies aériennes. Enfin il ne faut pas oublier la fréquence des récidives.

Traitement. — La fréquence de la récidive après l'opération de la grenouillette, fait que l'on a imaginé contre cette affection un grand nombre de procédés.

L'incision, la ponction simple avec le bistouri ou avec le cautère actuel, Y introduction de tentes ou de bougies, le séton, le bouton à demeure (Dupuytren) sont des traitements aujourd'hui abandonnés.

On n'a plus guère recours qu'aux injections modificatrices, à Y extirpation ou à V excision :

1° Injections modificatrices. — Celles-ci peuvent être faites après ou sans évacuation du kyste.

A. Dans le premier cas, après avoir vidé la poche, on y fait quelques injections détersives avec une solution faiblement antiseptique tiède, de manière à enlever le liquide visqueux qui peut rester après la simple ponction et qui empêcherait l'action de l'injection modificatrice. Bouchacourt faisait celle-ci avec de la teinture d'iode, Denonvilliers avec du vin chaud, L. Labbé la fait avec de l'eau alcoolisée.

B. Lorsqu'on ne fait pas l'évacuation préalable du kyste, il faut avoir recours à des liquides modificateurs énergiques; Panas a préconisé le chlorure de zinc en solution concentrée; Th. Anger, le chlorure de zinc en déliquium. Dans ce dernier cas, on injecte une ou deux gouttes de la solution seulement, sans quoi on s'expose à des douleurs et à une réaction inflammatoire intense et inutile pour obtenir la guérison. Dans le cas de distension exagérée, Le Dentu conseille d'aspirer tout d'abord une ou deux seringues de Pravaz du contenu.

2° Extirpation. — L'extirpation, déjà conseillée par Celse, Albucasis, reprise par Malgaigne, est un procédé qui met à peu près sûrement à l'abri de la récidive. Après excision de la partie saillante, on saisit la partie profonde avec des pinces et on l'extirpe en combinant les tractions avec la dissection au bistouri ou aux ciseaux. Ce procédé, abandonné à cause des douleurs qu'il détermine et des hémorrhagies qu'il cause quelquefois, mériterait peut-être de rentrer en faveur aujourd'hui qu'on possède la cocaïne et les pinces à pression.

piques sur la grenouillelle et celles que fournit l'étude de l'épi théliome kystique du pancréas (voy. Hanot et Gilbert, Traité des maladies du foie, Paris, 1888, p. 214, et Gilbert et Hartmann, Note sur Vépithéliome kystique du pancréas, etc.). On n'a toutefois jamais, à notre connaissance, observé la transformation franchement épithéliale, non plus que la généralisation de la grenouillette.

(') Voy. plus haut, p. 581, les caractères de ces diverses tumeurs.

3° Excision partielle. — L'excision partielle est le procédé le plus communément employé; seule elle est toutefois insuffisante. Aussi l'a-t-on combinée soit à une sorte d'autoplastie, maintenant le kyste béant, soit à des cautérisations de la portion restante de la poche.

A. Dans le premier cas, on dissèque sur la face antérieure de la tumeur la muqueuse buccale, en faisant une incision transversale qui ne divise que celle-ci. Avec des ciseaux courbes on excise les lambeaux disséqués; puis, fendant le kyste en travers, on le vide de son contenu et l'on suture les deux lèvres de son incision aux portions correspondantes de la muqueuse buccale. C'est la batracosioplaslie de Jobert.

B. Dans le deuxième procédé, le plus communément employé, on excise, en la soulevant, la partie saillante de la tumeur et Ton cautérise fortement le fond du kyste avec le crayon de nitrate d'argent.

M. Le Fort conseille de commencer par faire avec un bistouri droit une incision en demi-lune à convexité externe, sur presque toute la face gingivale de la tumeur; saisissant ensuite le lambeau ainsi taillé, il le détache à coups de ciseaux de telle sorte que le plancher de la bouche soit de niveau avec le fond du kyste.

B. — GRENOUILLETTE SUS-HYOIDIENNE

La grenouillette sus-hyoïdienne n'est étudiée que depuis un petit nombre d'années.

On trouve bien dans Louis, Boyer", Dupuytren, Jobert, des observations de grenouillette sus-hyoïdienne; mais à part celle de Louis, toutes ces observations sont trop succinctes pour établir autre chose que ce fait : qu'il existe des grenouillettes sublinguales se développant suffisamment pour apparaître au-dessous des mâchoires.

La grenouillette sus-hyoïdienne est pour la première fois nettement indiquée par les auteurs du Compendium ; son siège, immédiatement au-dessous de l'aponévrose cervicale, a été bien précisé par Giraldès(1); à une époque plus rapprochée de nous, elle a donné naissance à des travaux nombreux, parmi lesquels nous citerons la thèse de Cadiot et le mémoire de Delens.

Étiologie. — La grenouillette sus-hyoïdienne se montre ordinairement pendant la période moyenne de la vie, de vingt-quatre à quarante-sept ans; on l'observe dans les deux sexes avec la môme fréquence.

Ses causes déterminantes sont mal connues et échappent le plus souvent; on a signalé l'existence antérieure d'une grenouillette sublinguale, l'introduction d'une barbe d'épi de blé au-dessous de la langue, un érysipèle de la face (?), etc.

Symptômes. — Le début est variable, le plus souvent une grenouillette sublinguale précède nettement l'apparition de la tumeur sus-hyoïdienne;

(') Giraldès, Réponse à un rapport do Forget : De la coexistence de la grenouillette sublinguale et d'un kyste sus-hyoïdJen. Bull, de la Soc. de chir.7 Paris, 1870, 2e série, t. XI,

GRENOUILLETTE SUS-HYOÏDIENNE, 430

celle-ci ne se montre môme ordinairement qu'après plusieurs récidives de la grenouillette sublinguale rompue spontanément ou chirurgicalement. Dans quelques cas les deux tumeurs se développent simultanément. Exceptionnelle* ment enfin la tumeur succède à l'introduction d'un corps étranger dans le canal de Wharton.

La grenouillette sus-hyoïdienne constituée forme une tumeur indolente, dont le volume varie d'un petit œuf de poule. à un œuf de dinde; Nélaton Ta vue descendre jusqu'au quart inférieur du cou. Cette tumeur est mal limitée, molle, fluctuante, elle donne la sensation d'une poche incomplètement remplie, quelquefois tremblotante; elle est indépendante de la peau, qui est saine; profondément ses limites sont indécises.

Elle est toujours latérale au début, mais, en se développant, elle arrive à« dépasser largement la ligne médiane. D'après Cadiot, elle est très près de la ligne médiane lorsqu'elle vient de la glande sublinguale, assez en dehors lorsqu'elle a son point de départ dans la glande sous-maxillaire. C'est là une distinction purement théorique; la grenouillette de la sous-maxillaire, dès qu'elle atteint un certain volume, se développe nécessairement au delà de là ligné médiane, bridée qu'elle est en dehors par la forte cloison qui part de l'angle du maxillaire et sépare la loge sous-maxillaire de la loge parotidiehne (*). Pour la même raison anatomique, la tumeur ne se prolonge jamais au-dessous du sterno-mastoïdien.

Lors de kyste sublingual, on peut quelquefois faire refluer le liquide d'une poche dans l'autre ; et même en l'absence de grenouillette sublinguale, on peut faire bomber le plancher buccal par la pression du kyste sus-hyoïdien. La perméabilité du canal de Wharton a été constatée dans les cas où l'on en a fait l'exploration.

Marche et durée. — La marche est ordinairement lente, si lente que le malade attend en général de neuf mois à deux ans, avant de consulter un chirurgien. Tandis que la tumeur sus-hyoïdienne a un accroissement régulier et lent, la tumeur sublinguale, lorsqu'elle existe, est susceptible de présenter des variations de volume temporaires. Deux des malades de Delcns signalaient l'augmentation de la tumeur sublinguale au moment des règles.

Anatomie pathologique. — Les grenouillcttes sus-hyoïdiennes sont des kystes d'origine salivairc ('). Ces kystes sont situés au-dessous de l'aponévrose superficielle, leur paroi est mince, leur contenu analogue à celui des grenouillettes sublinguales. Le liquide, quelquefois brun, orangé, est filant, visqueux, à tel point qu'il ne sort pas par l'orifice du trocart. Lorsqu'il existe deux poches, l'une intra-buccale, l'autre sus-hyoïdienne, ces deux poches peuvent rester indépendantes. Il y a alors, comme le dit Delens, simple coïncidence d'une grenouillette sublinguale et d'une grenouillette sous-maxillaire. Mais il n'en est pas toujours ainsi : souvent le kyste est bilobé et ses deux moitiés

(') Chez une malade, que nous avons observée dans le service de M. Campenon, la tuméfaction était a peine plus marquée d'un côté que de l'autre et cependant il s'agissait d un kyste de la glande sous-maxillaire, comme le montra l'ablation par dissection de la poche.

(*) Chez deux malades, que nous avons observées, le kyste émergeait de la glande sousmaxillaire à laquelle, par conséquent, il attenait directement.

communiquent ensemble d'une manière évidente, cette communication est signalée dans un grand nombre d'observations; dans un cas de Dieu, elle se faisait à travers une boutonnière musculaire, constituée par les muscles géniens. Chez une malade, que nous avons opérée, il s'agissait d'un kyste sous-maxillaire présentant un prolongement au-dessus du bord postérieur du mylo-hyoïdien.

Pathogénie. — La pathogéhie des grenouillettes sus-hyoïdiennes est loin de reposer sur des faits bien établis; aussi les hypothèses que Ton a faites sontelles nombreuses. On a admis : 1° le développement vers la région sus-hyoïdienne d'une grenouillette vulgaire arrêtée dans son évolution vers la bouche par l'existence de tissu cicatriciel résultant d'une intervention antérieure (Cadiot); 2° le développement simultané d'une grenouillette aux dépens de la glande sublinguale et d'une grenouillette aux dépens de la glande sous-maxillaire, les deux pouvant arriver au contact et communiquer secondairement (Giraldès, Delens); 3° des formations kystiques aux dépens de la glande sous-maxillaire accessoire (*), pouvant évoluer soit vers la bouche, soit vers la région sushyoïdienne (Delens); 4° la dilatation du canal de Wharton s'étendant vers le triangle hyo-digastrique par rétro-dilatation de la glande elle-même (Cadiot); 5* un kyste de la bourse de Fleischmann qui, en se développant, s'est glissé entre les muscles sus-hyoïdiens (Tillaux).

Ces diverses hypothèses sont de valeur inégale; certaines sont très plausibles, celle de Delens sur le siège dans la sous-maxillaire accessoire par exemple, mais ne reposent pas encore sur des faits. Les deux premières seules nous semblent actuellement établies d'une manière indiscutable, comme le prouvent les faits suivants : Dans une observation de Dieu, l'ablation d'une grenouillette sublinguale ayant été suivie de l'apparition d'une tumeur sus-hyoïdienne, l'opération montra qu'il s'agissait d'une récidive de grenouillette sublinguale arrêtée dans son développement buccal par la cicatrice de la première intervention et descendue vers la région sus -hyoïdienne, en passant entre les muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens. Chez deux de nos malades, l'ablation nous fit voir qu'il s'agissait d'un kyste de la glande sous-maxillaire.

Diagnostic. -~ Le diagnostic se fonde sur l'existence antérieure d'une tuméfaction vers le plancher buccal et sur les caractères propres de la tumeur sus-hyoïdienne ; sur son siège, sa mollesse, ses limites indécises.

Les lipomes, les kystes hydatiques et surtout les abcès froids devront en être différenciés avec soin.

Les kystes sus- et sous-hyoïdiens sont médians, plus tendus, mieux limités.

Lorsqu'il existe deux poches, une inlra-buccale, une sus-hyoïdienne, il faut rechercher s'il existe une communication entre les deux.

Pronostic. — La grenouillette sus-hyoïdienne ne détermine guère de symptômes fonctionnels alors même qu'elle atteint un volume considérable cl

(') Voy. pour la description de cette glande, Nitot, Recherches anatomiques sur la glande sous-maxillaire et son canal excréteur. Archives de physiologie. Paris, 1880, %• série, t. VII, p. 374.

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les malades ne se préoccupent que de la difformité qu'elle détermine. Elle n'a jamais été le point de départ de fis! nies salivaircs comme le craignaient les anciens, ce qui ne doit nullement nous étonner, si nous nous reportons a ce que nous savons du développement de la grenouillelle vulgaire i ' i.

Traitement. La conduite à tenir diffère suivant qu'il y a ou non grenouille! le sublinguale concomitante.

A. Lors de grenouille! le sublinguale concomitante, il faut s'attaquer d'abord à la poche buccale par les moyens habituels; et, s'il existe un orifice faisant communiquer les deux poches, il faut l'utiliser pour faire des injeclions dans la poche sus-hyoïdienne.

B. Lorsque la tumeur sus-hyoïdienne est isolée ou accompagnée seulement d'un léger soulèvement du plancher buccal, ou consécutive au traitement préalable dune grenouillelle sublinguale, il faut s'attaquer directement à elle, en l'abordant par la voie cutanée. La ponction suivie d'injection iodée, préconisée par Delens, et l'incision antiseptique avec lavage phéniqué et drainage temporaire employée par Krabel n'ont pas rallié les suffrages. C'esl l'extirpation de la poche kystique que nous croyons devoir conseiller. Celle-ci n'est pas toujours possible en totalité. Il faut alors modifier, avec une solution de chlorure de zinc au 1/10, la partie abnndonnée dans la plaie et la drainer pendant quelques jours jusqu'à ce que le- suintement primitif ait cessé.