TUBERCULOSE DE L'ŒSOPHAGE

On peut voir se développer des lésions tuberculeuses soit dans l'épaisseur môme des tuniques de l'œsophage, soit dans le tissu cellulaire périœso phagien.

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1° Tuberculose œsophagienne. — On ne possède qu'un nombre restreint d'observations de tuberculose œsophagienne. Cette rareté ne serait qu'apparente pour quelques-uns qui pensent que l'affection est souvent méconnue ; elle serait réelle pour d'autres qui attribuent la rareté de l'infection tuberculeuse de l'œsophage soit, avec Weischelbaum, à ce que les matières infectantes ne font que traverser rapidement ce canal, soit, avec Schaschmann, à ce que celui-ci est protégé par un épithélium épais et résistant. La question ne pourrait être tranchée que par l'examen méthodique de l'œsophage dans toutes les autopsies de tuberculeux. Un fait intéressant de 'Breus semble établir que la tuberculose peut se greffer sur une ulcération vulgaire de l'œsophage (').

Les lésions observées ont consisté en ulcérations, le plus souvent multiples, grisâtres, quelquefois jaunâtres, recouvertes d'une bouillie granuleuse; Follin dit avoir vu des tubercules dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Le plus souvent les lésions occupent la partie inférieure de l'œsophage ; elles peuvent s'accompagner d'une infiltration telle du tissu cellulaire sous-muqueux qu'il en résulte un rétrécissement notable du conduit et que macroscopiquement on puisse croire à une néoplasie cancéreuse ; le microscope seul permet alors d'établir avec certitude leur nature.

(l) Le malade de Breus, phthisique, avait antérieurement avalé de la potasse caustique.

Les symptômes sont difficiles à analyser, la lésion tuberculeuse de l'œsophage étant accompagnée et, pour ainsi dire, masquée par des manifestations tuberculeuses diverses soit du côté du tube digestif, de l'intestin le phis souvent, soit du côté des organes respiratoires. Le symptôme capital est la dysphagie qui, d'après M. Mackenzie, ne serait pas aussi régulièrement progressive que dans le cancer.

Le diagnostic avec cette dernière affection est des plus difficiles, le cancer de l'œsophage se compliquant très souvent à une certaine période de lésions tuberculeuses pulmonaires. On s'appuiera sur l'âge du malade, en général plus avancé dans le cancer, sur la teinte jaune paille, enfin sur ce fait que dans le cancer la lésion œsophagienne est la première en date, tandis que, dans le rétrécissement tuberculeux, c'est la lésion pulmonaire qui apparaît la première. Mais ces signes sont incertains et l'erreur ne peut guère être évitée ; on l'a vue persister môme à l'amphithéâtre et l'examen histologique seul montrer la nature exacte des lésions (').

Il n'y a guère à instituer contre la tuberculose œsophagienne qu'un traitement symptomatique. Les injections sous-cutanées de morphine sont d'une grande utilité pour calmer les douleurs intenses de la déglutition.

2° Tuberculose pé)%icesophagienne. — Nous nous contenterons d'une simple mention pour les dépôts tuberculeux que l'on a, dans quelques cas rares, observés dans le tissu cellulaire périœsophagien (Laboulbène). Signalons encore les abcès froids venus d'adénopathies trachéo-bronchiques, ou plus souvent d'un mal de Pott ; ils ne présentent rien de bien particulier à la région.

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Les varices de Vœsophage ne nous arrêteront- pas. Il s'agit là d'une affection médicale, caractérisée par des hématémèses et liée, le plus souvent, à une dilatation des veines œsophagiennes, destinée à permettre le retour du sang veineux abdominal lors d'obstacle au cours du sang dans le système porte ; cette dilatation est souvent favorisée par l'existence de lésions inflammatoires chroniques des parois veineuses relevant de la môme cause que la cirrhose hépatique, l'alcoolisme le plus souvent.

(') Cas de Barral, examiné par Sapelier. (Barral, loc. cit., p. 20.)

MALADIES DE b'ŒSOPHAGK.

Avec le professeur Guyon, nous décrirons sous le nom de rétrécûœmmt fa l'œsophage un élat pathologique conslilué par une altération permanente Bl progressive des parois de ce canal, diminuant sou calibre, l'eiTaratil uni l'obstruer, causant des troubles fonctionnels variés et cependant bu i de transformations répressives pur un traitement approprié.

Cette définition élimine les compressions, les spasmes, les diminutions At calibre du conduit liées à des vices de conformation congénitaux, au cancer, à U tuberculose, etc. Certes, il y a une ressemblance clinique considérable entre les rétrécissements, tels que nous les comprenons, el les cancers qui obstruent l'œsophage; mais, quelles qu'elles soient, ces rcsscnibhn: faccnl devant ce grand fait que les lésions du rélrécisseinenl sont Biiscepttbfei de régression.

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Étiologie. — Les rétrécissements de l'œsophage sont presque toujours cicatriciel* et consécutifs à une destruction plus ou moins étendue des tissus. Ils peuvent succéder soit à des plaies, particulièrement à des plaies par armes a feu, ce qui est rare, soit a des ulcérations déterminées par la présence de corps étrangers, soil à des déchirures produites pendant l'extraction de ceux-ci. Le plus habituellement, ils sont la conséquence de la cicatrisation des lésions, que produit l'ingestion des liquides bouillants ou caustiques.

Ona incriminé certains médicaments, l'iode, le mercure, mais ces substances n'agissent que par l'intermédiaire d'une cautérisation, lorsqu'ils sont ingérés à l'état de teinture d'iode ou de sublimé corrosif par exemple. Le tartre stîbié a cependant une action spéciale, il cause une pustulation particulière de l'œsophage, qui a été bien décrite par Labonlbène.

La diphthérie, la variole n'amènent de rétrécissement que par l'intermédiaire d'une ulcération. Le rétrécissement reste donc dans tous ces cas, le résultat d'un processus cicatriciel('). Aussi la marche de l'afTeclion est-elle rapide comme dans tous les rétrécissements cicatriciels, et voit-on le rétrécissement atteindre un degré excessif, devenir infranchissable en un temps relativement assez court de dix jours à six mois. A peine le malade a-l-il échappé aux premiers dangers de la lésion initiale que le rétrécissement s'établit.

Récemment. Debove a décrit des rétrécissements consécutifs à des ulcères simples de l'œsophage. II distingue dans l'évolution de ces rétrécissements, qu'il appelle à tort primitifs, deux périodes. La première, qui répond à l'existence d'une ulcération, est caractérisée par de la douleur et des tiémalénièses; la deuxième, qui en réalité est la seule répondant au rétrécissement, constitué, ne se traduit par des manifestations symplomaliques que plusieurs années après; la dysphagie est alors le symptôme prédominante).

Dans quelques cas plus rares, le rétrécissement semble d'origine inflammatoire; il n'est alors que le résultat d'une cesophagite chronique dont on est obligé d'admettre le rôle pathogénique, lorsque le temps écoulé entre l'accident primitif et l'apparition des premiers symptômes de rétrécissement est trop long pour qu'on puisse supposer qu'il s'agit d'un rétrécissement cicalri-

l') Trendelemil-rg a toutefois observe un rétrécissement consécutif a la diphtérie qui avait mis douze ans a évoluer. I.a lenteur du processus dans ee cas semble contredire l'hypothèse, d'une cicatrice; il faudrait doue admettre la possibilité, dans certaines circonstances exceptionnelles, de rétrécissements inflammatoires chroniques a In suite de In diphtérie.

(*) Debove, De l'ulcère simple de l'icsophaue et du réliéeisscmenl ■■..nsé.iiilir de eel organe- SociétJ ntedi<-«lc a>s/i<7'i'Mi.j'. Paris, '.i avril IKNô. 9 octobre lKx:>, l> août 1887. - Ces rétrécissements ont été étudiés à l'ètransfer par Allers, Vircrow, RoKitaNSKT, (.ilincke.

ciel. Tel par exemple un cas de Langcnbeck. où les premiers bywj I rétrécissement se montrèrent neuf mois après l'ingurgitation d'un liquide trop chaud; tel un autre de Trendelenburg, où le rétrécissement n'apparut qur douze ans après une diphlhênc. Quelquefois enfin il s'agit d'œsoplingibs priuiitîvemenl chroniques, de processus cirrhu- (icjues chez des alcooliques, comme l'a dit le professeur Verneuil.

La syphilis enfin peut cire incriminée dans la genèse de certains rétrécissements œsophagiens. Son action, niée autrefois par Follin. es.1 aujourd'hui généralement admis.'

Anatomie pathologique. ■ cisscmcnls occupent, dit-on, le plus souvent II partie moyenne de l'œsophage; comme le fait observer M. Guyon, celle assertion n'est vraie que pour les rélrécisscmenls qui succèdent à la présence de corps étrangers, elle esl inexacte pour ceux qui résultent de l'ingestion de liquides caustiques. Ces derniers, le pins souvent multiples, peuvent occuper tonte la longueur de l'œsophage (voy. fig. lit) ; assez souvent ils siègent immédiatement au-dessus du cardia ou à la fois à la partie supérieure el à la partie inférieure de l'oesophage, ce qui esl peut-être en rapport avec ce fait aujourd'hui démontré que, lors de déglutitions successives, le liquide ne progresse pas par suite de mouvements pé rie lai tiques, mais est brusquement projeté de l'extrémité inférieure du pharynx au cardia.

La forme de ces rétrécissements est celle d'un cylindre plus ou moins irrégulier, plus ou moins étendu. Leur orifice peut être excentrique, parfois très étroit, mais on n'a guère observé l'oblitération complète.

Au niveau du rétrécissement, les parois de l'oesophage sont épaissies ; la tunique muqueuse a un aspect cicatriciel ; la cellulcuse esl indurée, la musculeuse est quelquefois hypertrophiée, à tel point que Follin voyait dans cette hypertrophie la cause habituelle des rétrécissements; son opinion, généralement rejelée aujourd'hui, vient délie lout récemment reprise par Poncet (de Lyon) et son élèvi qui ont décrit des rétrécissements par hypcrplasie musculaire (').

(') Voy. plus hant : SyphM* de VaHopJxigc, p. «7.

C) Avdbt, Sur tes rétrécissements Je IVsi..ph3i.'ci par hvpcrplasic musculaire. mi'i., Paris, IMW, p. t:il. — Dans les deui cas i|iii font l'ohjet do son mémoire, il s'a gis sa i

Fio. 111, — Itélrécl!

[de "" i-ii il-»-.

Sur cette pièce déposée por M. Le Denlu ou musée Dlip» J lim . on

diffusions de* lésions s

Au microscope, on constate l'existence de tissu cicatriciel, disséminé sous forme de tractus irréguliers dans l'épaisseur des parois œsophagiennes. On a enfin signalé des dégénérescences secondaires cartilagineuses et môme osseuses qui demanderaient, pour être admises définitivement, de nouveaux faits confirmatifs avec examen histologique.

Au-dessous du rétrécissement principal, on peut observer des rétrécissements secondaires qui dépendent de la môme cause et ont une grande importance au point de vue des indications thérapeutiques, une opération exclusivement dirigée contre un rétrécissement haut placé, pouvant être insuffisante dans un grand nombre de cas.

Au-dessus du rétrécissement, les dilatations sont rares ; Béhier faisait môme à cet égard une opposition entre la rareté des dilatations dans les rétrécissements et leur fréquence dans le cancer; en réalité, dans ce dernier, il s'agit de destructions bien plus que de dilatations. West, Nicoladoni, etc., ont toutefois constaté l'existence de dilatations dans les rétrécissements. La muqueuse est enflammée et quelquefois ulcérée par suite de l'irritation locale qu'engendre le contact prolongé des aliments.

En môme temps que ces diverses lésions œsophagiennes, on observe quelquefois l'existence de lésions dans les parties voisines, lésions dues à des périœsophagites. Celles-ci arrivent souvent à suppuration et donnent lieu à des collections purulentes qui s'ouvrent dans l'œsophage, la plèvre, le poumon, ou fusent dans le médiastin.

Symptômes. — Béhier, dont la description a été reproduite par bon nombre d'auteurs, divisait les symptômes des rétrécissements œsophagiens en primitifs et secondaires.

Les accidents primitifs appartiennent à l'histoire des corps étrangers, des brûlures, des œsophagites ('), etc. ; ils ne sont pas plus les symptômes d'un rétrécissement œsophagien que la blennorrhagie n'a été le symptôme d'un rétrécissement uréthral. Seuls les accidents, dits par Béhier, secondaires, répondent à l'existence d'un rétrécissement.

Ces accidents se développent au bout d'un temps variable, suivant qu'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel ou d'un rétrécissement inflammatoire, de dix jours à des mois et môme des années.

Le symptôme le plus important est la dysphagie. Celle-ci peut apparaître brusquement, disparaître pour reparaître de nouveau et ne s'établir définitivement qu'au bout d'un temps très variable; cette marche exceptionnelle résulte de l'adjonction à la lésion organique de phénomènes congestifs et spasmodiques qui la compliquent souvent et troublent un peu son évolution. Ordinairement la dysphagie suit une marche progressive ; elle n'existe tout d'abord que pour les solides; les malades ont la sensation d'un arrôt en un point du conduit œsophagien, aussi apportent-ils de grandes précautions à la mastication et à l'insalivation des aliments, n'en avalent que très peu à la fois

d'un anneau voisin du cardia à peu près infranchissable. La muqueuse était à peu près saine, l'examen histologique montra que l'anneau était constitué par un mélange de tissu fibreux et de tissu musculaire.

(!) Voy. ces diverses affections.

kl* MAI-ADIES DE L'ŒSOPHAGE.

el activent leur passage en buvant une certaine quantité de liquide, en faiîanl des efforls riotenta el prolongés avec les muscles de pharynx. Ces bubcbotm amènent quelquefois de véritables accès de suffocation. Les liquidai eux-mêmes par être difficilement avalés.

Tôt ou tard surviennent des vomissements dits pseudo -vomissements œsophagiens, soit immédiatement après l'ingurgitation des aliments, soit un temps plus ou moins long après elle; les aliments sont alors ramenés non lUéfét; parfois la régurgitation est incomplète, les aliments reprennent leur marche descendante cl franchissent la portion rélrécie.

La douleur est loin d'être consLantc ; elle n'existe guère en l'absence de pn i œsophagile et ne se montre que pendant la déglutition.

Marche. — Complications. — Terminaisons. — • La marcht cissemcnl de l'œsophage est essentiellement progressive el la dvsphagic finit par devenir absolue; aussi l'inanition est-elle rapide. Le malade est en proie a toutes les sensations pénibles de la fui m qui est progressive et a celles encore plus terribles de la soif, qui éclate le plus souvent avec brusquerie Au—i II mort esl-elle fatale si le malade n'est pas secouru.

Celte issue funeste peut être hâtée par l'apparition d'une complication, soil une inflammation de voisinage, quelquefois suivie de perforation dti conduit, soil une lésion pulmonaire, la gangrène, signalée par Béhier, el BUrlOul I'

tuberculose si fréquente chez les malades inimitiés par un rétrécissent -

phagien, comme l'ont montré Pc 1er et son élève Porchaire.

Diagnostic. — Le diagnostic repose en grande partie sur l'élude des signes physiques; toutefois, avant de recourir à l'examen direct, on aura soin de faire une enquête étîologiqtie aussi complète que possible ; on étudiera la marche, la durée de l'affection ; on recherchera les divers signes des complications qu'on est exposé à rencontrer. Le plus souvent alors, déjà en possession du diagnostic, on n'aura qu'à le parfaire en explorant directement l'œsophage.

L'auscullafion, préconisée par Hamburger, qui insiste sur les modifications des bruits œsophagiens, ne donne guère de résultais. Le ralentissement ouu la descente du bol alimentaire qui mel de dix à quatorze secondes au lieu de quatre pour descendre dans l'estomac, sérail plus imporlant pour Ogslon ('). Ces divers signes n'ont toutefois qu'une importance secondaire, cl c'est au ealhétérismc qu'il faut avoir recours. On le fait avec un explorateur à boule olivaîre, qu'on prend volumineux d'abord pour déterminer le siège du rétrécissement le plus élevé; puis on se sert de boules graduellement décroissantes jusqu'à ce qu'on puisse pénétrer dans l'estomac; au retour, les ressauts qu'éprouve le lalon de la boule donnent des notions importantes sur la saillie des parties 'ré trécies. U- Trélat, pour préciser le siège des brides, ivul recours à des explorateurs à boule unilatérale, dont l'emploi ne s'esl pas généralisé.

(l) Algxander Ocstos (Medic. ehron icle, jnnvier 1B8T. L. V, p. *) attribue a ce signe MM réelle râleur. Le moment où le bol quille In hoiiclie est marqué pnr le soulèvement de la |iomni( d'Adam: tViilivr d.ins l'estomac pitr nu mIoiii.'1'iii aiuphoiiqui' perceptible en appliquant l'oreille à trois travers de doigt au-dessous de l'angle ''<' l'omoplate, en airi.-n' et I gauche ilti thorax.

Cette exploration permet d'éliminer les dysphagies par paralysie et Yœsophagisme ; elle établit le siège et l'étendue du ou des rétrécissements.

Malheureusement elle expose à quelques erreurs ; la boule de l'explorateur pouvant être arrêtée par des obstacles extérieurs au canal et le comprimant. C'est ainsi que Travers, Wernher ont signalé l'arrêt produit par la saillie du cricoïde ossifié chez le vieillard ; il suffit de penser à cette erreur pour l'éviter. Une autre bien plus importante est celle qui consiste à prendre pour un rétrécissement œsophagien sa compression par une tumeur du médiaslin. C'est un examen minutieux de la poitrine par la percussion, l'auscultation, etc., qui fera éviter cette erreur.

Nous verrons plus loin les signes qui permettent de distinguer les dilatations, le cancer, Yœsophagisme ('). En pratique, les difficultés ne se présentent guère que pour les cas où le commémoratif étiologique du rétrécissement (brûlure, corps étranger, etc.), manque, comme le fait arrive en particulier dans les rétrécissements des alcooliques et des syphilitiques.

Pronostic. — Le pronostic est sérieux, car le rétrécissement abandonné à lui-même, finit tôt ou tard par entraîner la mort par inanition. Celle-ci est plus ou moins rapide suivant les cas, certains rétrécissements, ceux consécutifs à l'ingestion de liquides caustiques, par exemple, évoluant avec une rapidité beaucoup plus grande que les autres.

Ce qui augmente encore la gravité du pronostic, c'est que le traitement, long et pénible, expose à des accidents et que les malades deviennent rapidement phthisiques, par suite des conditions défectueuses de l'alimentation qui préparent un terrain favorable à l'évolution du bacille tuberculeux.

Traitement. — A. Traitement médical, — Le traitement médical n'a pas d'action sur les rétrécissements, même sur les syphilitiques, la lésion étant alors arrivée à la période de sclérose et ne subissant plus l'action des médicaments spécifiques. Il consiste surtout dans l'emploi des remèdes propres à calmer la douleur, à tromper la soif et la faim, enfin à soutenir les forces par des lavements nutritifs. C'est un adjuvant utile de certains traitements chirurgicaux; tous les agents qui diminuent la sensibilité et les phénomènes spasmodiques (belladone, chloral, etc.), facilitent la déglutition et permettent quelquefois un cathétérisme jusqu'alors impossible.

B. Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical comprend de nombreux procédés sur la valeur desquels on n'est pas encore exactement fixé.

1° La dilatation est la méthode la plus communément employée.

a. Elle peut être progressive temporaire et peut alors être faite de diverses façons. Brelonneau et Trousseau se contentaient de franchir le rétrécissement avec une simple éponge fixée au bout d'une tige de baleine, et exécutaient avec elle des mouvements de va et vient au niveau du rétrécissement; d'autres ont eu recours au passage répété d'explorateurs à boule ; afin d'éviter le ressaut que donne au retour le passage de la boule au niveau du rétrécis-

(!) Voy. plus loin, p. 498.

*76 MALADIES DE I.'ŒSOPHAOE.

sèment, M. Duguet a fait construire une tige qui se renfle graduellement en base de cône et dont le renflement correspond â la largeur de la p;ti : rieure de l'olive, si bien que la tige se continue avec l'olive en augmentant rt

Fie. llî.

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ne. u». — CMIkIiiuY VlI|,wiii Fio, III. — DtlfllolpiirœBopliBgii Fio. 115. — liou^ic de Duiiclmrd [i«ii i In il i] ni ni in El <]•■ l'ccsop linge

lïèremcnt de calibre ('). Pour éviter le changement dos olives, et la ré

(') Chassai;ny fini rnllk-UVisiuc n^oplinaiPti. Hull. ik In Sor. de. Chir., Paris, 1 8Ôr., t. III, p. -288) a préconisé l'emploi d'olives aplaties cl flexibles.

tion successive de plusieurs instruments, Velpeau plaçait sur une même tige plusieurs renflements allant en augmentant de volume, depuis le plus inférieur jusqu'au plus élevé (voy. fig. 113). Dans le môme but, Verneuil en France, Mac-Cormac en Angleterre ont eu recours à des boules de dimensions variées, percées d'un trou et conduites sur une tige conductrice mince, préalablement introduite dans le rétrécissement (voy. fig. 114).

Tous ces modes de dilatation, malgré leurs perfectionnements successifs, avaient l'inconvénient d'agir brutalement sur le rétrécissement dilaté avec violence pendant le seul moment précis du passage de la boule. Aussi les abandonne-t-on de plus en plus aujourd'hui. Richet et Trélat, ne faisant en somme qu'appliquer à l'œsophage ce qui est de pratique courante pour l'urèthre, ont cherché à rendre la dilatation plus douce, plus lente, plus prolongée, et par là môme plus efficace, en se servant de bougies cylindroconiques. Cette méthode a été surtout bien étudiée par le professeur Bouchard qui a fait construire une série de bougies cylindro-coniques de dimensions appropriées au conduit œsophagien (voy. fig. U5). Comme dans les rétrécissements bas et étroits, la bougie a tendance à se ployer, M. Bouchard conseille pour ces cas particuliers d'employer des bougies remplies de grenaille de plomb.

Dans cette méthode on doit agir par contact, ne pas dilater beaucoup en une séance, tous les deux jours monter un peu, procédant par séances courtes et espacées. On arrive ainsi à d'excellents résultats. Chez les enfants de trois jou quatre ans, les bougies uréthrales, d'un maniement facile, d'une longueur suffisante, peuvent ôtre utilisées. L'emploi de l'anesthésie et d'un ouvre-bouche sont quelquefois nécessaires chez les jeunes sujets qui se débattent.

D'après Lesbini (»), élève de Bouchard, la bougie œsophagienne doit ôtre laissée en place durant cinq à huit minutes au plus, en ayant la précaution de faire pencher la tète du malade en avant, afin que la salive et les mucosités dont la sécrétion est momentanément augmentée, puissent s'écouler au dehors par la bouche sans tomber dans le larynx.

Les bougies, employées dans l'ordre de progression de leur diamètre, ne doivent ôtre introduites que tous les deux ou trois jours, et le môme numéro doit ôtre passé trois ou quatre fois de suite avant de passer à un numéro supérieur.

D'après les mesures, prises par Lesbini, la dilatation ne devrait pas ôtre portée au delà de 15 à 19 millimètres pour les enfants de deux à quinze ans ; de 20 à 22 millimètres chez les adultes.

Une fois la dilatation suffisante obtenue, il ne faut pas suspendre complètement tout traitement ; la sonde doit ôtre introduite au moins une fois par mois. C'est le seul moyen de rester à l'abri des récidives.

b. La dilatation brusque, dont Flechter paraît avoir eu l'idée, est une méthode dangereuse. Elle peut ôtre faite soit avec des dilatateurs variés qui agissent sur la partie supposée rétrécie, soit avec des instruments qui agissent

(*) Lesbini, Traitement des rétrécissements œsophagiens par ta dilatation temporaire progressive d'après la méthode de Ch. Bouchard. Thèse de Paris, 1873, n° 401.

sur la plus grande parlie de l'œsophage : ce sont les moins mauvais, les rétrécissements étaient souvent multiples (').

c. La dilatation immêtliute progressive, préconisée par le professeur Le Fort, est laite suivant un mode semblable à celle des rétrécissements de l'irrèthre('). Pour la pratiquer on se sert d'une bougie conductrice, sur laquelle N vissent des cathéters coniques dont le diamètre au niveau de la poînle est égal a celui de la bougie conductrice.

d. La dilatation progressive permanente a été, tout d'abord, pratiquée par Mauchard, qui employait des boules d'ivoire de différents calibres, fixées à des liges de baleine. Plus tard on a fait usage de sondes œsophagiennes en gomme dont Boycr faisait ressortir l'extrémité par la narine.

Aujourd'hui celle méthode n'est plus guère employée. On pourra toutefois y avoir recour?, comme on le t'ait pour les rétrécissements de l'urèthre, dans les cas de rétrécissements très serrés, que l'on a eu du mal à franchir. Dm ces cas, la bougie, laissée a demeure pendant vingt-quatre, ou quarante-huit heures, crée un chemin qui permet, dans la suite, la dilatation immé'l gressive.

1" L'électrolyse a permis à E. liœckel de franchir un rétrécissement dans deux cas. Pour lui, ce n'est pas un moyen de destruction, c'est un moyen de modifier les tissus, de les congestionner, de les rendre plus mous, plue succulents, selon son expression (!). Il croit cependant peu à l'électrolyse pttK et pense qu'elle s'accompagne toujours de galvanocauslie chimique ; aussi place- t-H dans l'œsophage le rhéophore négatif, les eschares des alcalis passant pour plus molles que celles des acides. Stroem admet que non seulement l'électrolyse rend perméables des rétrécissements qui ne l'étaient pas, mais il pense qu'elle peut a elle seule rétablir le canal et produire un résultat durable.

3* La cautérisation, imaginée par Everard Home, employée par Mondiere, Trousseau, lîrelonneau, préconisée par Gendron, a eu successivement pour

but de détruire ou de modifier simplement le rétrécissement ; c'est un procédé dangereux, aujourd'hui abandonné.

(') l.oitETA (île Bologne) (De la divulsion digitale ilu pylore cl de la divulsion instrumentale <ie l'œsophage. An-h. yen. de méd„ Paris, septembre ISK.i, p. ÔI8) ouvre l' estomac suivant son grand n\e entre les deux courbures, le fait maintenir par un aille et, sur l'index gauche introduit dans te cardia, plisse sa pince dilatatrice. Celle-ci ressemble a la pteOftl dilatation péri né: île d<- IHijinvlri'ii. niais ses prupoi-lions' sent 1res différentes : les branehes sont longues de -21 centimètres du point articulaire ;< leur extrémité antérieure; les manches sont plus arqués et Faits de telle manière que les branches ne peuvent s'écarter l'une de l'outre que de 5 centimètres au plus. Après avoir pénétré à travers le rétrécissement, il (oit écarter les branches de la pince qu'il relire de h.iut en bas. La même manœuvre est répétée plusieurs fuis de suite et la • lilalal.io» est obtenue, l.a pince esl alors reliréc. l'estomac suturé et la plaie abdominale refermée, (.liiez trois malades, l'opération tut suivie d'excellents résultais. Lorela ne croit toutefois pas à la guérison radicale après la simple divulsion instrumentale de lYesophagc ; il conseille de passer de temps à autre la sonde œsophagienne, comme cela se pratique dans les cas de rétrécissement de l'urèthre.

(*) F. JoLtN, De la dilatation immédiate cl progreuive. Thèse de Paris, 1883, nÉ 68.

{') Le professeur (.Icvon fait remarquer (tans ses cours que c'est lu une action comparable a celte du eatMtêriame appuyé. Il pense que, dans bon nombre de cas, c'est la pression de l'instrument plus que l'électrolyse qui agit.

4° Uœsophagotomie interne pratiquée tout d'abord par Maisonneuve (') et presque en môme temps par Lanelongue (de Bordeaux) (*) peut être faite de haut en bas ou de bas en haut.

Maisonneuve a copié son uréthrotome ; il coupe le rétrécissement de haut en bas en faisant courir sur un conducteur deux lames latérales triangulaires de 12 millimètres de diamètre, à angle saillant mousse, à tranchant limité au tiers antérieur.

Dolbeau sectionnait, au contraire, le rétrécissement de bas en haut avec un instrument terminé par une olive au-dessus de laquelle il faisait saillir une lame ovalaire. L'olive étant placée au-dessous du rétrécissement, on la retirait en faisant saillir la lame (s).

U. Trélat avait imaginé pour cette opération un véritable instrument de précision (*). Son œsophagotome (fig. 116) se compose d'une tige graduée à grande courbure, présentant vers son extrémité terminale un renflement destiné à butter au-dessus de l'obstacle. La portion de la tige, située au-dessous de ce renflement et devant pénétrer à travers le rétrécissement, renferme deux lames B, que l'on peut faire saillir à l'aide d'une vis A, placée à l'extrémité manuelle de l'instrument; l'écartement des lames est indiqué par un petit curseur a, placé près de la vis. Pour se servir de l'instrument, il faut d'abord avoir déterminé avec précision le siège du rétrécissement; puis, l'instrument étant introduit, on constate sur la tige graduée que l'on est bien parvenu au point rétréci. Il suffit alors de faire saillir les lames, de tirer à soi l'espace de quelques centimètres, puis de faire rentrer les lames et de retirer l'instrument.

Malheureusement il y a des cas où le rétrécissement, quoique franchissable, est trop serré pour admettre la tige conductrice de l'œsophagotome de Trélat, et trop étendu pour que les lames cachées dans cette tige conductrice puissent l'inciser dans toute sa hauteur. M. Le Dentu a modifié pour ces cas l'œsophagotome à lame double de Maisonneuve. Pour éviter les sections dangereuses de ses lames trop larges, il a fait construire une série de lames de largeur graduée, au moyen desquelles on peut pratiquer le nombre de scarifications reconnues nécessaires pour faciliter la dilatation (*).

Cette opération est, au premier abord, séduisante; elle permet la dilatation,

ss

io. 116. — Œsophagotome de Trélat.

(') Maisonneuve, Clinique chirurg., Paris, 1864, t. II, p. 409.

(*) Lanelongue, Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1865, t. VI, p. 547.

(s) Dolbeau, Deux observations d'œsophagotomie interne. Bull, de la Soc. de chir., Paris, 16 mars 1870.

(*) U. Trélat, Sur l'œsophagotomie interne. Bull, de thérap., Paris, 30 mars 1870 et Leçons de clinique chirurgicale, Paris, 1891.

(5) Le Dentu, Note sur l'œsophagotomie interne à temps espacés au moyen de l'instrument de Maisonneuve modifié. Académie de médecine, 22 juin 1887, et Gaz. hebd. de méd. et de chir., Paris, 1887; p. 661.

ne constitue qu'une intervention en somme minime et ne laisse pas de cicatrice extérieure. Mais elle n'est praticable que si Ton peut tout au moins passer une bougie conductrice ; de plus il arrive souvent que les bandes cicatricielles trop épaisses ne se laissent pas couper ou ne s'écartent pas après avoir été sectionnées. Enfin l'opération est quelquefois suivie d'accidents : de phlegmons périœsophagiens et d'hémorrhagie, celle-ci peut même être telle quelle entraîne la mort(!).

Sur 11 malades œsophagotomisés pour rétrécissement cicatriciel, M. Mackenzie relève 3 morts, soit 27,28 pour 100. Il est vrai que cette proportion devrait être réduite si l'on comptait non plus le nombre des œsophagotomisés, mais le nombre des œsophagotomies faites. Plusieurs de ces malades avaient subi des œsophagotomies multiples, si bien que les 3 morts correspondent à 19 œsophagotomies, ce qui donne pour l'opération une mortalité de 15,7 pour

5° Vœsophagotomie externe est divisée par Follin (*) en œsophagotomie faite au-dessus, œsophagotomie faite au niveau, œsophagotomie faite au-dessous du rétrécissement.

a. Au-dessus du rétrécissement, elle a pour but de faciliter le traitement du rétrécissement situé plus bas. Waldenburg, Mikulicz ont profité de la plaie cervicale pour y passer des œsophagoscopes, d'une efficacité beaucoup plus grande que lorsqu'on les introduit par la bouche. Ils ont ainsi pu voir l'orifice d'un rétrécissement jusque-là infranchissable et y insinuer directement une bougie fine et courte, facile à guider.

Récemment Gussenbauer(5), mettant en pratique une idée émise autrefois théoriquement par M. F. Terrier (4), a fait Vœsophagotomie combinée; parla plaie de l'œsophagotomie externe, il a introduit dans le bout inférieur de l'œsophage un bistouri boutonné et a pu ainsi sectionner directement les points rétrécis.

b. Au niveau du rétrécissement, l'œsophagotomie externe a pour prétention de sectionner les parties rélrécies. Pratiquée par Watson, elle ne trouve que bien rarement son indication à cause de l'étendue habituelle des rétrécissements.

c. Au-dessous du rétrécissement, l'œsophagotomie a pour unique but de permettre l'alimentation du malade; c'est une œsopliagostomie. Imaginée par Stoffel(f), elle fut certainement pratiquée dès le xvine siècle, comme le prouve le fait, relaté par Tarenget(6), d'une religieuse qu'on alimenta pendant 16 mois par une plaie œsophagienne faite au-dessous du point rétréci. C'est une opération qu'on ne pratique guère ; elle n'est possible que pour les rétrécissements situés très haut ; de plus, elle est difficile, l'œsophage étant quelquefois profon-

(') Sciiilz, Correspondenz-Blatt des àrztl. Vereins im Rhcinlande, avril 1877, n° 19, p. 19. — Il conseille en cas d'hémorrhagie, de tamponner avec une grosse sonde et de donner des boissons glacées. — Trélat, pensant que les hémorrhagies viennent de la muqueuse, veul qu'on incise uniquement la cicatrice après avoir déterminé le côté où elle siège.

(a) Follin, Rétrécissements de V œsophage. Paris, 1853.

(3) Gussenbauer, Ueber combinirtc Œsophagotomie. Zcitschrift fur Hcilk., Prague, 1883. t. IV, p. 33.

(*) F. Terrier, loc. cit., p. 73.

(5) D'après Morgagni, cité par F. Terrier, loc. cit., p. 17.

(*) Tarenget, Journ. de méd. et de pharm., 17fcG, t. LXVIII, p. 250. — Il traite cette opération de dangereux artifice.

dément fixé aux parties environnantes, elle établit à la région cervicale une fistule disgracieuse; enfin son résultat est le plus souvent aléatoire, car on ne peut avoir la certitude qu'il n'existe pas de rétrécissement plus bas.

6° La gastrostomie ou bouche stomacale, proposée et décrite en 1837 par un chirurgien norvégien du nom d'Egebert, pratiquée par Sédillot, a été pour la première fois dirigée contre un rétrécissement cicatriciel par Cooper Foster; le malade, opéré par ce dernier, est mort de péritonite et il faut aller jusqu'en 4876 pour voir une première gastrostomie, faite par Verneuil et suivie de succès. Depuis cette époque les guérisons se sont multipliées, et en 1885, M. Cohen (*) réunissait 53 opérations avec 24 guérisons. Plus récemment Zézas('), publiant 24 gastrostomies pour rétrécissement, comptait 7 guérisons définitives, 10 succès opératoires. Aussi le domaine de la gastrostomie s'est-il considérablement étendu. C'est une opération facile et dont les risques sont actuellement modérés. Elle établit d'une manière certaine une fistule au-dessous du rétrécissement, assure ainsi des survies indéfinies et peut même permettre la dilatation secondaire du rétrécissement et la fermeture ultérieure de la fistule stomacale.

En résumé, si le rétrécissement est franchissable et dilatable, on aura recours à la dilatation, que Ton fera le plus souvent progressive temporaire, suivant la méthode de Bouchard. S'il est franchissable et indilatable, l'œsophagotomie interne est indiquée ; on la fera superficielle et on complétera ses effets en la faisant suivre de la dilatation progressive temporaire qu'on commencera cinq à six jours après l'opération, n'oubliant pas qu'ici comme à l'urèthre la section interne n'est qu'un adjuvant de la dilatation. Enfin, si le rétrécissement est infranchissable, on fera la gastrostomie ou l'on aura recours à l'œsophagotomie externe combinée.

Dans tous les cas, on se hâtera de rétablir une voie à l'alimentation, n'oubliant pas que chez de pareils malades l'intervention précoce, suivie d'un traitement approprié et persévérant, peut seule arriver à donner d'excellents résultats.

Rokitanskv, Lehrb. von patk. Anat., 1801, t. III, p. 127. — Fridderg, Dissertatio de œsophagi diverticulis. Gicssen, 1867. — Zenker et Ziemmsen, Handb. der spec. Pathol., Leipzig, 1877, t. VII, 1" moitié. — Einiiorn (Max), A case of dysphagia with dilatation of the œsophagus. Médical Rer..9 New-York, 1888, t. II, p. 751. — Bergmann, Traitement des divert. œsophagiens. Soc. de méd. berlinoise, 6 novembre 1890. Mercredi méd., Paris, 19 novembre 1890, p. 584. Discuss. : Virchow, Rosentiial, Fr/enkel, Ewald. Ibid., p. 609. — Walther Whitehead, Divcrticulum of œsophagus causing obstruction; gastrostomy; death six ycars afterwards. TheLancet, London, 3 janv. 1891, t. I, p. 11.

On peut observer dans l'œsophage des dilatations circonférentielles et des dilatations limitées à un point spécial de ce conduit.

(!) M. Cohen, De la gastrostomie dans les rétrécissements non cancéreux de V œsophage. Thèse de Paris, 1884-1885, n° 163.

(*) Zézas, Die Gastrostomie und ihre Resultate. Arch. fur klin. Chirurgie, 1885, t. XXXII, p. 188 et 276.

kBÏ

Les dilatations ci '■confèrent/elles, liées a la stagnation des matières, se rencontrent dans quelques cas rares sons cause connue : mais elles sont le pins souvent liées soit à la paralysie, soil au rétrécissement de l'on» (pli »gf sont, du reste, très rares et ne doivent pas être confondues avec les cavités rencontrées quelquefois dans les cancers, cavités dues à la destruction -lu tissu néoplasique bien plus qu'a la dilatation du canal.

Les dilatations limitées à un point de la paroi ou divertieules, ont élè distinguées par Rokitanskv, Zenker et Zieniuisen, etc., en deux grandes classes les divertieules par traction et les divertieules par propulsion.

Les divertieules par traction siègent presque toujours sur la paroi antérieure de l'œsophage et le plus souvent à peu près au niveau de la bifurcation de la trachée. Un examen prêtai fait en général trouver des ganglions malades, qui se sont ulcérés dans l'œsophage. Il se forme dans ces conditions des cicatrices et lorsque les ganglions se rétractent, ils exercent une traction sur le point adhérent de la paroi œsophagienne. L'intérêt de cm divertieules, qui, au dire de Zenker et Zicmmsen. ont une paroi exclusivement muqueuse, consiste dans les perforations dont ils peuvent être le siège. en particulier lors du séjour d'un pelit corps él ranger dans leur intérieur.

Les diverttculm par pu pulsion ont été, pendant assez longtemps, attribues!

la poussée alimentaire sur un point de l'œsophage affaibli par un traumatisme, une atrophie partielle de la Ionique musculaire, une paralysie, le port d'une cravate Irop serrée, une compression par une tumeur du corps thyroïde, etc. Une élude plus complète des faits montre que ces divertieules existent toujours à In partie supérieure de l'œsophage, ou plutôt même dans In partie laryngée du pharynx; ils s'accroissent peu à peu.

surtout dans le tissu cellu laîre lâche situé entre l'œsophage el le rachis. Ils débutent par une petite fossette, promptemenl élargie par la poussée des aliments déglutis.

ii il ai m lii]ui:l es! rngn <,'<!- 1:

e lu piiclie

(') Voy. JWd

ifc fœioyliage, p. «0, et Parvlyiié* de CœÈophagt, p. 50t

La fixité de leur siège, et ce fait que des fistules congénitales du cou s'ouvrent exactement au môme point militent en faveur d'une origine congénitale. Aussi, bien que la pathogénie de ces faits reste encore obscure, on est tenté d y voir un vice de développement du côté du sinus piriforme de

His(').

Des dilatations môme étendues de l'œsophage peuvent ne se révéler pendant la vie par aucun symptôme. C'est l'exception, le plus souvent il existe des troubles de la déglutition qui vont croissant avec le diverticule. La dysphagie finit par ôtre intense; quelques malades, au début du repas, avalent bien, mais peu à peu un obstacle se crée et des régurgitations surviennent. Il est alors possible quelquefois de sentir sur le côté de l'œsophage une tumeur molle, pâteuse, que le malade vide aisément par pression. Les régurgitations ramènent des aliments tantôt à peine altérés, tantôt à demi-décomposés, ce qui explique la fétidité de l'haleine que présentent certains malades.

Les résultats du cathétérisme sont extrêmement variables : chez le môme malade, la sonde peut à un moment filer directement jusque dans l'estomac, tandis qu'à un autre elle butte dans le sac. Chez un malade de Rosenthal, elle passait quand le malade penchait la tête à gauche, attitude qui du reste facilitait la déglutition; dans tous les cas, lorsque la sonde peut ôtre introduite, elle passe facilement.

L'auscultation de l'œsophage a donné des résultats très variables : Peut-être l'œsophagoscopie, si difficilement applicable dans le cancer à cause des sécrétions et des restes alimentaires qui obstruent le canal, pourrait-elle ici permettre de voir l'orifice de la poche.

Ces dilatations peuvent persister quelquefois pendant longtemps sans causer d'accidents graves; mais le plus souvent les malades succombent soit par suite de l'inanition, soit par suite d'une complication résultant de l'ulcération et de la perforation de la poche.

Le traitement a pendant longtemps été exclusivement palliatif; il consistait à prévenir l'accumulation des aliments dans le sac, soit à l'aide de la compression lorsqu'il était accessible, soit à l'aide de la sonde œsophagienne. Aujourd'hui on regarde Yextirpalion de ces diverticules comme chirurgicalement possible; si Nicoladoni a perdu son opéré, Bergmann a pu, ces temps derniers, montrer à la Société de médecine berlinoise un malade auquel il avait fait la cure radicale d'un diverticule œsophagien.

L'intensité de la dysphagie peut, dans les cas où l'extirpation est rejetée, conduire le chirurgien à pratiquer la gastrostomie, comme l'a fait Whitehead, dont l'opérée a vécu six ans.

(â) Voy. pour cette question pathogénique : Vices de conformation du cou, p. 9 et 50.

MALADIES LE I/ŒSGPHAflK.

TOHEORS DE L'ŒSOPHAGE

Les tumeurs de l'œsophage se divisent en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes.

i- TUMEURS BÉNIGNES

Les tumeurs bénignes sont rares. Leur nature est variable. On a rencontré au niveau de l'œsophage deafty&têa ■■ par rétention (Sappey), de* kysMea iiiiiiiix à épithélîum cilié (Wyss), des kyste* dermotdes fermés et des I..;. -i>dermoïdes ouverts (Walninnni. des p ■■pillâmes (Ziemmsen), des fibrome* i lîaillie}, quelquefois multiples. (Schneider) des adénomes pohjpeux (Weïgert), des lipomes ( Laboulbène ) , des myomes { Ebertti, Arrowsmilh, Coats, Hilton.

Fagge, Blagoviéchténsky),

VuaiOHT, Polypes de l 'ce Sophie. Ann. de la Soc. de méd. prut. de Montpellier, \\m, l. VIII. p. 08.— Dubois, Proposition sur l'art de t'iirrir. Thèse do Paris, 1818, n* toi. — HidULnoiiPF, lie polyp. tesopli. alijne de tuinore rjus gencris primo extirpato. Vralislaiice, IK5". — ('.. Hilton Fagge, Case ni niyoma of Ihc œsophapus. Tran». of the pnth. Sac. London, 1875. I. XXVI, p. 9i. — Weioebt, Adenoma polyposim. Virchovi'ê Archive, Berlin, 1876, l)j. LXVII, p. bUi. — Laiiolxiiènc, Nom. .

d'anal, palli. Paris, 1870, p. 91. — Blagovikchiehskv, Fibromyoïne de l'cesophag. Ituli.

Paris, 18811, p. II.

Ces diverses tumeurs revêtent BOuvetil

un caractère commun qui résulte de leur siège. Implantées sur la muqueuse œsophagienne, sans cesse entraînées par le bol alimentaire dans les mouvements de déglutition, elles tendent constanuraetf à se pédieuliser. L'aspect polypcux s'observe dans les diverses variétés de tumeurs, même dans les kystes (Goschler).

Un autre caractère, relevant de la même cause, est la forme très allongée qu'elles prennent quelquefois.

Fio. 119. — Polype de l'œsophage- (lloll.)

Une alfiiiille coiirhc pincée transversalement

Indique 1b limite inférieure .le l'jnsrrliun tin

|,i.lj[it ijiii ili. srcinl ilfin- mit' f-raii'le ilentltie

nu tlt'ss(iii> de -i.. u iinnlanlalioi]

TUMEURS DE L'ŒSOPHAGE. kSb

La plupart de ces tumeurs naissent de l'orifice supérieur de l'œsophage,

souvent du pharynx; il est de règle, même dans ce dernier cas, de les décrire

sous le nom de polypes de l'œsophuge, pnree qu'entraînées par les mouvements

de déglulilion elles habitent, pour ainsi dire, ce conduit.

Leur symptôme principal est une dysphogic lentement et progressivement croissante. Celle-ci varie beaucoup suivant les cas ; elle peut être telle qu'on croie a une néoplasie maligne ou, au contraire, manquer, la tumeur ne causant aucun trouble et constituant en quelque sorte alors une trouvaille d'autopsie.

D'autres fois il se joint à la dysphagie de la dyspnée et des troubles de la voix; dans quelques cas il y a de la douleur, la pression de la tumeur ayant déterminé la formation d'une ulcération œsophagienne ; parfois il existe des nausées, des vomissements, exceptionnellement des hémorrhagîes.

Le diagnostic se fonde essentiellement sur les résultats de l'examen physique. Dans certains cas, il saute pour ainsi dire aux yeux, le polype étant amené dans la bouche par un effort de vomissement ('). Mais c'est la un fait exceptionnel, et. pour voir le polype, il faut recourir au laryngoscope, qui permet d'explorer la partie inférieure du pharynx, ou même à l'œsophagoscope si le polype est plus bas, derrière le cartilage cricoïde.

Lorsque le polype ne peut être ni vu, ni senti avec le doigt, le diagnostic est à peu prés impossible. Touoli dit cependant avoir eu la sensation d'une tumeur mobile par l'examen avec la bougie exploratrice. La dysphagie plus lente et l'inanition moins rapide que dans les néoplasmes malins peuvent, en l'absence de toute cause de rétrécissement, faire songer à un polype de l'œsophage.

Le traitement consiste dans l'extirpation de la tumeur. Celle-ci a presque toujours été faite par les voies naturelles qui permettent l'ablation avec le serre-nœud, l'anse galvanique ou même la section du pédicule ; au-dessus d'une ligature dans un cas de Dallas, la ligature du pédicule avec abandon de la tumeur dans l'œsophage fut suivie de l'élimination par l'anus. S'il faut dis séquer la tumeur et si le développement des vaisseaux fait craindre une hémorrhagie sérieuse, on peut avoir recours, soit à la ligature de la carotide externe, faite par Busch, soit à la trachéotomie préventive avec tamponnement de la trachée. Ce dernier procédé, qui prévient l'un des dangers les plus imminents de l'hémorrhagie dans celte région, à savoir la pénétration du sang dans les voies aériennes, permet en outre d'arrêter plus aisément l'écoulement sanguin (S. Duplay).

Dans les cas où la tumeur ne peut être enlevée par les voies naturelles, par suite de son volume ou de sa situation, on peut recourir à la phnryn goto mie ou a l'œsophagotomie préliminaire.

Enfin, si la tumeur est trop bas pour être extirpée et s'il est nécessaire de recourir à une voie artificielle pour assurer l'alimentation, on est autorisé a faire lagaslrostomîe.

l') Vateh a même vu le rejet du polyi'f