S* TUMEURS MALIGNES

Nous ne parlerons pas du sarcome, que Rosenbach ('), Chapmann(') el Dubrueil (s) onl observé au niveau de l'orifice supérieur de l'œsophage el dont révolution e*l semi-analogue. Nous décrirons ici sous le nom de cancer l'épi-

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Étiologie. - La fréquence du cancer primitif de l'œsophage n'est pas grande. Sur 5,079 autopsies, Zenkcr el Zicmmsen ne l'ont trouvé que 30 fois.

Vhêrédilè semble avoir une grande influence sur sa production; M. Mackensic la relève 11 fois sur 60 cas. La prédominance dans le sexe masculin esl considérable, Pétri compte il hommes.

sur M cancers, M. Mackenzie, 71 sur 100. C'est aux limites de Vtlge mùr et de la vieillesse qu'on l'observe le plus souvent, de Mi à 50 ans pour S. Duplay, de 50 à 0" pour M. Mackenzie.

Gjser incrimine lalcoolisme. On a ici, comme pour beaucoup de cancers, invoqué les irritations locales, telles que celles produites par la déglutition de liquides. ou d'aliments très chauds. Hilton Fagge a vu le néoplasme se greffer sur un rétrécissement cicatriciel, el M. Mackenzie a noté son développement chez des malades qui avaient présenté pendant plusieurs années des symptômes d'œsophagite lé-

gère.

Anatomie pathologique. — Le

siège de prédilection du cancer esl très discuté. Pour Pettî, Zenker et Zicmmsen, il se développe le plus souvent dans le liers inférieur île l'œsophage; pour Klebs, Rindfleisch dans le tiers moyen ; pour Evcr. Home , llabcrshon , Rokilansky , M. Mackenzie au niveau de l'extrémité supérieure; pour Michel, F. Guyon à l'union de la portion cervicale et de la portion thoracique de l'œsophage.

La lumeur esl presque toujours unique; toutefois on a vu coexister une tumeur de la partie supérieure de la région thorociquc avec une autre située au-dessus du

cardia, fait qui trouverait peut-être son explication dans la greffe de parcelles tombées de la tumeur supérieure.

Ordinairement la lésion n'occupe qu'une petite portion de l'œsophage ('),

(') Contrairement a ce qui arrive dans les rétrécissements cicatriciels; comparez à cet égard les ligures 120 et 111.

[i à G centimètres en moyenne ; exceptionnellement elle occupe une grande longueur pouvant alors s'éleudre ù toute la moitié inférieure de l'œsophage. et même aller Hu cricoïde à 2 centimètres du cardia. La tumeur fait rarement tout le lour du conduit et laisse le plus souvent une portion de muqueuse saine; aussi peut-on dire qu'au point de vue analomique, la perméabilité ptr sisle d'ordinaire, d'autant qu'il y a plus souvent, ulcération que tumeuri'j.

Au-dessus de la tumeur, la miiqucuse est souvent saine ; toutefois, dans quelques cas, elle peut être ramollie, ulcérée, fongueuse. Zenker et ZïsmnMll ont noté l'hypertrophie de la tunique musculaire et l'épaissïssement des tissus périphériques. Béhier, dans son travail si souvent cité, dit que les dilatations sont fréquentes au-dessus du néoplasme. En réalité, elles sont 1res rares, et 1rs poches étendues, qu'on observe, sont le résultat de la destruction des masses néoplasiques qui se sont ulcérées après avoir envahi les parties voisines. C'est par ce double mécanisme d'envahissement, puis de destruction, que se produit la communication avec les organes voisins, en particulier avec les voies aériennes. Sur 100 autopsies, M. Mackenzic relève 20 perforations de la Irnchée, 7 de la bronche droite, 0 de la bronche gauche. Cette communication peut être directe ou se faire par l'intermédiaire d'un Irajet fistulcux. Les perforations vasculaires sont, au contraire, relativement, rares. Notons enfin l'en vahissement secondaire du nerf récurrent, du pharynx, du corps thyroïde, qu'on a observé quelquefois.

Dans quelques cas, il se développe, au voisinage de la production néoplasique, des inflammations suppuratives péricesophagiennes (Semon, M Maekenzie).

L'envahissement des ganglions cervicaux cl bronchiques est fréquent, mai* la généralisation du cancer, commune pour Pétri et Kœnig, est, au contraire, généralement regardée comme rare. On l'a observée dans les reins, les ganglions mésenléiiques, les poumons, etc. Nous en distinguons le développement secondaire d'épilhéliomas stomacaux, liés a la greffe de parcelles tombées directement de la néoplasie œsophagienne.

Wstologiquemcnt, il s'agirait toujours, d'après Zcnkcr et Ztcmmscn, Ilindfleisch, Zieglcr, d'un épithélioma pavimenleux ; opinion trop absolue car Ch. Robin et Hanot ont observé des formes glandulaires, cylindro-prismaliquesCi Bullin décrit encorcaujourd'huidescarcinomes alvéolaires, squirrheux, médullaires et colloïdes.

Symptômes. — Le symptôme le plus constant et le plus important est la dysphagie. Elle débute en général d'une façon graduelle; quelquefois cependant elle apparaît brusquement à la suite de l'introduction d'un bol alimentaire trop gros ou trop chaud, ou même sans cause, comme par suite d'un spasme du conduit. Consistant au début dans une simple gêne de la déglutition des solides, elle va croissant peu à peu cl arrive à empêcher loule déglutition, même celle des liquides. Quelquefois cependant, les malades recouvrent, vers la fin de leur vie, le pouvoir de déglutir des aliments demi-solides, soil

{') D'ùpros Btrun, rulcerulion exislc 411 fois sur 53 cas.

(*) Hanoi. Ëpiltiélioma ulri-ré île l'(e*.ophn«e. Arch. yen. de tned., Paris. 188(1, i. J, p. tïQ.

qu'il y oit eu élimination d'une partie de la lumeur, soit qu'il y ail eu diminution du spasme concomitant. Le spasme joue, en effet, un grand rôle dans la production de la dysphagîe, comme le prouve ce fait que souvent, chez un

h'to. 11] . — Cancer <le l'œsoplinp: >wr ilrai'-niTt-so/nre d«» nniiRlifuis sus-clovkuluircs. — On voit au dessous du rebord cnt-lnl L!fMii.-lu- lu llstiiti.- uri»lrii|nv qui ser\ n l'alimentation de la malade. (D'apre une photographie print1 un liuiliwue jour d'une gnstroslonjie.)

malade, en proie a une dysphagie intense, on peut passer des sondes assez grosses.

A celle dysphagic s'ajoutent des régurgitations ; les pseudo-vomissements

MAt.AIHES DE L ŒSOPHAGE.

œsophagiens se produisent soit immédiatement, soil un certain temps après lr repas; ils sont constitués par des matières alimentaires non digérées, mélangées d'une certaine quantité de mucus épais et filanl, quelquefois de filets de sang; on peut même observer de vérilables hémorrhagies. L'haleine a un* odeur mauvaise, qu'on a dite spéciale {?). II y a du hoquet.

Ordinairement le malade ne souffre que d'une certaine gène au niveau dV la lésion; quelquefois il existe des douleurs vives, lancinantes, qui peuwnl s'irradier dans le cou, la télé, le thorax, la rolonne dorsale; ces douleurs. qu'on n'observe guère dans les rétrécissements en l'absence de périresoplwgile, sont intéressantes à noter ici.

Dans un grand nombre de cas, on a des symptômes du côlé des voies respiratoires. La toux, que l'on a attribuée à une action réflexe, à une irritation directe du pneumogastrique envahi, a une perforation des voies aériennes, est fréquente; quelquefois elle s'accompagne d'une dyspnée, qui peut être suffisamment intense pour nécessiter la trachéotomie ('). La voix esl bitonale, rauque. puis disparaît par suite de la lésion des récurrents ou de la propagation du néoplasme au larynx.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Pronostic. — La marel-e est rapide, et la durée de l'afTeclion relativement courte ; elle est en moyenne d'un an a partir du début de la dysphagie.

La mort est la terminaison constante ; elle a lieu le plus souvent par défaut d'alimentation, par cachexie, et survient au moment où le poids du corps s'esl réduit de 40 pour 100.

Dans certains cas, elle arrive plus tôt par le fait de complications, telles que les propogalions inflammatoires au péricarde, à la plèvre, et la suppuration de ces cavités; les hémalémèses par perforation de la carotide, de l'aorle. etc.; les lésions pulmonaires. Celles-ci sont particulièrement intéressantes par suite de leur fréquence. La communication avec les voies aériennes se traduit par de la dyspnée, quelquefois par de la suffocation pendant la déglutition. La gangrène pulmonaire, notée dans un certain nombre d'autopsies de cancers propagés aux voies aériennes, résulte de la chute de parcelles gangrenées ou peut-être même simplement de celle de la salive dans un parenchyme pulmonaire, dont la vitalité est diminuée par suite de l'inanition et peut-être aussi de la destruction des pneumogastriques. La tuberculose pulmonaire s'implante souvent sur ces malades débilités, comme l'ont bien montré Péter et son élève Porchaire; elle contribue à haLer l'issue finale. Lehert la regardait à torl comme spéciale au rétrécissement cancéreux ; elle survient aussi au cours dot rétrécissements cicatriciels et résulte simplement des conditions favorâblea qu'offre au développement du bacille tuberculeux toute cette catégorie de malades dont l'alimentation esl insuffisante.

Le pronostic esl, on le voit, des plus graves, la mort survenant a l'ordinaire moins d'un an après l'apparition des premiers symptômes du cancer œsophagien.

iophage. Thèse de Paris,

TUMEUBS DE L'ŒSOPHAGE. (,91

Diagnostic. — Le diagnostic est quelquefois des plus difficiles.

La dysphagie peut être a peine marquée et passer inaperçue; il y a môme des malades donL le cancer est véritablement latent, et ne se traduit que par de l'affaiblissement, de l'amaigrissement et de l'œdème malléolaire; d'autres portent une fistule œsophago-traehéale qui fait croire à une bronchite chronique, à la filithisie, à une laryngite, ou bien sont atteints d'une gangrène jiulmonaire dont la cause reste inconnue; dans quelques cas, la toux, la paralysie des cordes vocales fait penser a un anévrysme de l'aorte, à une tumeur du médiastin. On recherchera dans tous ces cas les signes du cancer de l'œsophage pour peu qu'il y ait le plus petit trouble dysphagique. On y pensera aussi en présence de certaines tumeurs ganglionnaires du cou, dont on ne s'explique pas la cause (Toslain).

Quand la dysphagie est évidente, l'absence des signes établissant l'existence d'une tumeur qui pourrait amener par compression les troubles de la déglutition observés, permettra de localiser la cause de la dysphagie dans l'œsophage. On soupçonnera une dilatationde ce conduit lors de la présence d'une tumeur molle, pâteuse, située sur les côtés de la trachée et pouvant se vider par compression. Le cathétérisme permettra alors quelquefois de constater la liberté du canal ; d'autres fois, au contraire, les sondes buttent contre l'obstacle quel que soit leur calibre, ce qui ne pourrait s'expliquer que par l'existence d'un rétrécissement extrêmement serré, incompatible avec le trouble léger de la déglutition observé (Duplay).

L'iesopftagkme se distingue facilement par son intermittence, la bizarrerie de son évolution, l'état nerveux qui l'accompagne, sa disparition après le passage d'une boule volumineuse.

Le diagnostic le plus difficile est celui du cancer et du rétrécisse ment de t'eesophage. Il se fait par l'étude des causes, tic la marche et des complications de la maladie. Il est quelquefois facilité par les résultats que donne la palpalion du cou, lorsqu'elle fait constater direclement l'existence de la tumeur œsophagienne, ou même simplement celle d'une masse ganglionnaire.

Le cathétérisme, dont nous avons déjà indiqué les règles('), fera constater le siège de l'obstacle ; quelquefois même il donnera des renseignements sur sa nature, lorsqu'il déterminera un saignement, lorsqu'il ramènera des parcelles de tissu morbide. Il est nécessaire, lorsqu'on le pratique, de le faire avec les plus grandes précautions, les fausses routes étant fréquentes et l'exploration pouvant déterminer soit la rupture d'un gros vaisseau envahi par le néoplasme, soit surtout celle de la trachée ou de la plèvre.

Le diagnostic des complications est quelquefois des plus faciles, et l'on n'a pas à hésiter sur l'existence d'une communication avec les voies aériennes lorsque le malade éteint une bougie en soufflant par la sonde œsophagienne; mais c'est là l'exception, et le plus souvent le diagnostic est entouré de difficultés. C'est un examen minutieux des divers organes du malade qui permettra de le faire.

Traitement. - Le traitement du cancer de l'œsophage peut être curalif ou palliatif.

493 MALADIES DE L'CESIJPUAGE.

A. Traitement curait f. — Il consiste dans Y ablation dt; la partie malade BîlIroLh le premier, se fondant sur des expériences faîtes chez des chi en principe la possibilité de l'extirpation partielle de l'œsophage ('). La première opération sur l'homme fut faile par Czerny, le 2 mai 1877; depuis cHU époque, plusieurs chirurgiens tentèrent l'ablation des cancers (Bsopbtglaii nous citerons entre autres Bergmann, Billroth. Israël et Roux (de Lausanne: L'opéré de Bergmann succomba en cinq jours à une médiastinite phlegmo ncusc, ceux de Billroth et d'israel ne dépassèrent pas la sixième semaine; mais Czerny rendit la sanlé à sa malade qu'il revit, six mois après, forte el robuste. Boux, chez un premier malade, fil la résection circulaire de l'œsophage, l'excision du larynx et du corps thyroïde envahis par le néoplasme; il sutura la trachée dans l'angle inférieur de la plaie el le bout inférieur de l'œsophage à un trou du lambeau gauche. Les suites opératoires furent bonnes; mais la récidive survint rapidement (').

Chez un deuxième malade, âgé de soixante-neuf ans, il fit l'ablation des parois antérieure el latérale de l'œsophage, celle du larynx, du lobe droit d un goitre et de ganglions cancéreux. La trachée fut de même fixée dans l'angle inférieur de la plaie et le bout inférieurde l'œsophage dans un trou du lambeau à droite. Le malade survécut (5).

La possibilité d'extirper les cancers de l'extrémité supérieure de l'œsophage est donc aujourd'hui définitivement établie. Malheureusement les cancers sonl rares à ce niveau ; ils ne siégeraient en ce point que dans 6 pour 100 des cas, sî l'on en croit les relevés de Bergmann (l).

Est-il possible de faire plus el de réséquer les cancers întra-lhoraciquesï Le fait a été soutenu, théoriquement, par Ivan I. Nasïloff(a). Bien que nous ayons établi analomiqtiemcnl avec M. Quénu la possibilité d'aborder, sans léser d'organe important, la portion intralhoracique de l'œsophage, nous pensons que la résection de cette portion est entourée de difficultés. S'il est possible, après réseclion, d'amener le bout inférieur a la peau pour l'y Gxer, il n'en esl pas de même pour le bout supérieur qui, maintenu par ses adhérences à la crosse de l'aorte el à la bifurcation de la trachée (muscles broncho-œsophagiens,

(') Billroth, Areh. f. klin. Chir., 1871, p. 6j.

(*} Roux, Carcinome et résection circulaire; <ic 1'iesopliage, excision du larynx et du corji* thyroïde; guérison: récidive. lire. méJ. de h Suiite romande. Genève, 1887, t. VII, p. «".

(•) Roux, l'wl., INNX, t. VIII, p 113. — Les résultais obtenus par A. Iverskn (On Reseei. or Pharynx og OEeophagus. .trW:. f. Chirurgie, im. Ud. XXXI, et Nord. med. Arkiv, 1817. Bd. XIX; d.iiis îles résections de la pnrlie intérieure du pharynx et de l'origine de I pliage sont de même nssci encourageants; sur G opérés, le I" meurt 13 mois après l'opération de maladie accidentelle sans récidive; le 2-, 15 mois après de pleurésie purulent: le 3', aprts 37 jours de vomissements répétés; le Y, de l'opération; le j-, d'intox kalion iodoformique ; le 0* est guéri, mais l'opération est encore récente. Dont aucun ras il n'jr a eu de mêlatlase. Iversen insiste sur la nécessité d'extirper le larynx; le plus souvent les nerfs laryngés sont lésés au cours de l'opération, le port d'une canule esl donc lu mémo lorsqu'on veut garder le larynx. Mieux vaut donc l'enlever d'emblée, ce <jui facilite l'opération cl ce qui assure une extirpation plus large du néoplasme.

On a même été plus loin el l'on a temé. de refaire un iesopliage en empruntant un lambeau au lév-uuieiil cutané (consulter à cet égard V. RirrEn von H. MLkr.it. Zur Pliaryngo- uncl lesoplioiînplaslik. Ceatr-di-Uitt fur Chirurgie, l.eipitii». 18111, n° 7, p. lîl).

(*) Bergmamn, Bert. Wi.i. WaAaudtrifl, 1883, p. 684.

(■) Ivan I. NAs'iLOFr, OEsupliagotoinic et réseclion eiidollioi.-iciipicde l'eesophage. Vraleh. Saint-Pétersbourg, 1888, n-'Jj.

TUMEURS DE I.ŒSOPIIAGE. 493

aorlico-œsophagicns de Hyrtl), ne se laisse pas amener à la peau. Dès lors que faire de ce boul supérieur? On ne peut l'abandonner dans le médiaslin poslérîcur où il déverserait dans un tissu cellulaire lamclleux, prél à s'enflammer, les produits infectieux de la bouche, constamment entraînas avec la salive. Pourrait-on le lier et amener an dehors les produits de la déglutition par une plaie d'œsophagolomic externe? Pourrait-on suturer le bout supérieur au bout inférieur? Toul cela nous paraît bien risqué, d'autant que celle porlion inlra- Ihoraciquc est en rapport immédiat avec les pncumogaslriques qui y forment un plexus. Aussi croyons-nous que jusqu'à nouvel ordre les ablations de cancers doivent être limitées à ceux de la portion cervicale de l'oesophage.

B. Traitement palliatif. — Le traitement palliatif est quelquefois desliné à parer à des accidents de suffocation liés a des compressions nerveuses ou à l'iinidiissemcnl direct des voies aériennes pnr le néoplasme; il consiste alors dans la trachéotomie ('). Le plus souvent il a simplement pour but de permettre l'alimentation des malades et comprend divers procédés.

lu La dilatation progressive temporaire est incfllcace et dangereuse. Si l'on peut rapporter quelques cas heureux, il en est d'autres où, après avoir passé des sondes relativement volumineuses, on se trouve tout à coup dans l'impossibilité d'introduire des instruments m^me très petits et où l'on perd en un instant !e bénéfice de progrès péniblement acquis. De plus, chaque cathélérisme expose a des accidents graves de pénétration dans l'aorte, les bronches et le médiaslin, etc. 11 suffit de parcourir les Bulletins de la Société anatomioue pour voir le grand nombre de cancéreux qui meurent a la suite de tentatives de cathétérisme. 11 y a là une cause de mort rapide beaucoup plus fréquente qu'on ne le dit en général et qu'il ne faut pas oublier.

2° Aussi, pour éviter les accidents des cathétérismes répétés, a-t-on eu l'idée de recourir a la sonde à demeure. C'est Iîoyer qui paraît l'avoir appliquée pour la première fois en France dans le but de remédier à un cancer de l'œsophage (']. Étant parvenu, chez un de ses malades, a introduire par la bouche une sonde en gomme élastique de moyen calibre, il en ramena, à l'aide d'une sonde de Belloc, l'extrémité dans la narine gauche, puis & l'extérieur. La sonde fixée permît l'alimentation pendant cinq mois.

Ce fait était oublié, lorsqu'en (881 parurent deux observations de Krishaber, bientôt suivies d'une série d'autres, de Croft, de James Berry et de Charters Symonds en Angleterre, de Gersuny, de Leyden et de Renvers en Allemagne, de Kirmisson et de Gangolphe en France.

Actuellement deux procédés différents se partagent les chirurgiens qui recourent à la sonde à demeure. Les uns se servent de sondes très longues, allant de l'estomac à l'extérieur, les autres d'une sonde courte, véritable canule cylindrique placée à demeure dans le rétrécissement qu'elle déborde un peu au-dessus cl au-dessous. f

Le premier de ces procédés est le plus communément employé en France. M. Kirmisson ('), qui y a eu recours avec avantage, conseille de franchir le (') E. Goisque, De h inidicutomic '(uni U rancer de l'œsophage. Thèse de Paris, I889-I8UO. a* 305.

(*) tlovER, Traité in maladie* HmUêt* (/tfrwgiaalm, Parig. tBSi. t. VII, p. 173. (*) KiHUissoN. Du f:nlhèti>ririim> il ilnncure ihms \r. tr.'iilouicriL ik's i-iXrï-cissrnieflU cancéreux de l'œsoptinge. Acad. de mt'd., Paria, 4 juillet 1888,

rétrécissement avec une fine bougie ton duel rire en baleine, puis de gli elle une sonde à bout coupé. Lorsque celle-ci est en place dans l'ossoj ramène son extrémité antérieure dans une des fosses nasales et la maintient en place, soil au moyen d'une épingle anglaise traversant ses parois, soit au moyen de deux fils qui, passant derrière l'oreille, sont noués ensenili' I i nuque. Il est bon d'enlever de temps rn temps la sonde pour la

môme la dilatation produite par sa présence a été suffisante pour rendre désormais facile le calhétérisme, on peut substituer à la sonde en tissu élastique une sonde en caoutchouc rouge, toujours plus ample el plus souple {').

Les chirurgiens étrangers rejettent en général les sondes longues parce qu'elles déterminent parfois des ulcérations au niveau de leur réflexion sur le ericoïde, el parce qu'elles ne permettent pas auxmnlades d'avaler directement. Symonds Ci. Henvers {'), Lcyden (»), en particulier ont cherché à vulgariser l'emploi de canules courtes qu'on fait glisser sur une bougie conductrice jusqu'au niveau du rétrécissement et que l'on lise à l'aide de deux fils passant par la bouche ou ramenés par le MX. Ces canules doivent être enlevées de temps en temps, afin qui" leur tissu ne devienne pas cassant. Pour enlever ces canules, il faut avoir soin de faire agir la traction du cordon verlicalemenl sur la canule. Dans ce but on introduit l'index jusque dans le pharynx el l'on dirige le cordon avec ce doigt. Malgré ce; précautions, l'extraction esl quelquefois difficile; le fil peut su casser (*) ; de plus, comme l'indique M. Kinnisson, des parcelle; \J alimentaires peuvent glisser entre le tube et l'œsophage, arriver

Fm.ms.-C*- ainsi sur les parois du rétrécissement et l'irriter. Aussi celle "ion ■svm'.m'i'") méthode, malgré l'ardeur que mettent à la défendre quelque? chirurgiens, ne s'esl-clle pas généralisée. 30 Vœsophagostomie n'est applicable qu'aux tumeurs assez élevées, c'esl une

n caoutchouc ronce; il *e sert comme ninmlrint ninecs Liges Je baleine. {Lyon mtd., 0 i-i U hd

{'] M. Gakcolpiif. a recours aux sondt introducteurs de Ir.nfis fila de plomb ou i 1800, t. LXIV, ]>. 323 et Ki'JO

(') Symonds, The Lrralmctil o( malignanl stricture of llie msophugus liy lultnce or prrmaiicrit cnthelei'isaie, Ilritisli med. Jmtr»., l.otidnri. IK8Ï. 23 avril, t. I. p. 870.

(^ RHvMta, Z'ïtarhriH f. kliti. Med., 1888, t. XIII, p. 400.

(') I.eyukn, Soc. de niéd. int. de Berlin, 28 novembre 188", et Congrès de med. int. de Wieabadcn, 1888. Semaine niéd., ,.. ICO.

(') Le fail n'a, il est vrai, qu'une importance médiocre: chez un mnlfldc de Lcyden. les (Ils s'é.lant cassés. In canule est restée h demeure [tendant dix mois dans un retre< ' sans provoquer d'accidents.

TUMEimS DE I. ŒSOPHAGE.

operalion souvent difficile, l'œsophage pouvant être immobilise derrière la trachée par des adhérences. Elle a toutefois donné des résultats moins mauvais dans les cancers que dans les rétrécissements cicatriciels, probablement parce (pic ces derniers sont rarement localisés et que dès lors l'œsophagostomie est le plus souvent sans aucune utilité. M. Mackenzie en relève 7 cas ayant donné des survies de trois a onze mois(').

4° La ga-strostomie, faite en Angleterre d'une façon précoce, n'est pratiquée en France que trop tardivement. Elle y a été pendant longtemps violemment attaquée et l'on peut dire qu'en 1P8S encore, Lagrange exprimait l'opinion courante lorsqu'il disait (') que la gastrectomie devait Cire bannie de la thérapeutique des cancers de l'œsophage, que c'était une opération inutile et dangereuse. Depuis cette époque, des communications de MM. Nicaise, Terrillon, Berger, Routier et surtout des travaux de M. F. Terrier et de ses élèves, ont cherché a vulgariser en France celle opération très communément acceptée à l'étranger.

Depuis que Sédillot, le premier, a eu recours à la gastroslomie, les chirur-

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Fie. lit. — Une iirlilc portion de l'estomac est nltirêe avec une pince. — Les 11 ta serc-*ereit* (luiU-nn joui en pince, mniit non serré-. Culnliie on le mil. ils coni]irennenl dons leur nnse non seulement la Bércuse nariel.ile. mois au*si uni: [inrlie de la paroi imisculoiro, Il.ih lils supérieurs el un inférieur, Usures aussi, suffiront, une fols serres, a fermer le resle de In ploie obdominule.

giens ont employé pour la pratiquer des procédés nombreux el variés. D'une manière générale l'opération en deux temps (méthode de llowse), qui consiste à fixer l'estomac à une plaie de la paroi et ù ne l'ouvrir qu'une fois les adhé-

(') Le premier succès do ri.csoi>ha;;osti>imc jiour cancer est dû à Studsgaaru (de Copenhague). La bouclic œsc.|iluigienne fui faite au niveau ilu 5- anneau de la Irachée; un lube a drainage ï lut introduit. Quatre jours oprfcs le malade se levait; cinquant* jours plus lard, son ùiat général était encore 1res satisfaisant. (11-npitals TùUnde, 27 octobre \*xu.\>. Hll.i

(*l Lagkange, De la pnslroslomie dans les rétrécissements cancéreux de l'œsophage. Bêwm rfe ehir., Paris, 1885. p. 510.

rences établies, a rencontré peu de partisans en France. Sans nous attarder à décrire ici la pratique de Verneuil, de Larger, de Le Fort, de Berger, de Hahn, etc., nous nous contenterons de signaler les points principaux du procédé qui nous semble le meilleur, de celui qu'emploie depuis dix-huit mois M. F. Terrier («).

Par une incision parallèle au rebord costal gauche et se terminant à peu près au niveau de l'articulation de la 9e et de la 10* côte, on va, se guidant sur la face inférieure du foie, à la recherche de l'estomac. Généralement on tombe sur la région voisine du pylore, ce qui s'explique par ce fait que c'est la plus voisine de la paroi antérieure de l'abdomen, le cardia se trouvant profondément contre la colonne vertébrale. On cherche, si possible, à faire la bouche stomacale en un point de l'estomac, qui ne soit pas déclive, et lorsqu'on a déterminé l'endroit sur lequel on va faire porter la fistule, on l'attire entre les deux lèvres de la plaie. Il faut alors entourer le point où Ton va ouvrir l'estomac d'une couronne de sutures séro-séreuses, faites à la soie, réunissant le péritoine stomacal au péritoine pariétal. Six points suffisent en général pour assurer cette fixation. Les fils ne doivent comprendre que la séreuse et une partie de la musculaire ; ils ne doivent pas perforer la muqueuse, de manière à éviter toute inoculation septique venue du contenu stomacal (•). Les deux extrémités de chaque anse, après avoir perforé la séreuse pariétale,

(') Ce procédé a été employé à notre connaissance 6 fois, et dans les 6 cas, l'opération n'a pas déterminé l'ombre d'un accident.