B. — FRACTURES DU LARYNX

Étiologie. — L'âge avancé constitue une prédisposition aux fractures du larynx, l'ossification de l'organe étant alors plus complète. Morgagni, M arjolin mettaient même en doute la possibilité de fractures chez les sujets jeunes à cartilages non ossifiés, opinion erronée, comme l'ont montré les expériences de Gurlt et de Hénocque ; la clinique montre du reste que, sur 52 fractures, 16 ont été constatées chez des sujets au-dessous de trente ans (Hénocque). Hunt(1) a même réuni 5 cas de fractures chez des enfants au-dessous de quatre ans.

Les fractures du larynx sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme ; ce qui tient à ce qu'il est plus exposé aux traumatismes et à ce qu'il a un larynx plus saillant. Leur cause immédiate est le plus souvent une violence directe qui peut être bilatérale (pression avec les doigts) ou exercée d'avant en arrière (passage d'une roue de voiture, choc direct, pression avec une cravate). Laugier, Monteggia, Gavasse, Béchade, rapportent des observations de fractures du larynx à la suite d'une chute sur un corps dur; bien qu'on n'ait pu les obtenir sur le cadavre par ce mécanisme, contradiction qui s'explique, comme le font observer Eug. et J. Bœckel, par la nécessité pour leur production d'une fixation préalable du larynx par l'action musculaire.

On a dit (*) que la pendaison s'accompagnait souvent de fracture du larynx ; cela n'est vrai, comme le fait observer Tardieu, que, lorsqu'à la pendaison, s'ajoute l'action de l'exécuteur qui imprime des mouvements violents au condamné.

Anatomie pathologique et mécanisme. — Les fractures du larynx peuvent être simples ou multiples, complètes ou incomplètes. Le trait siège le

(*) Hunt, On fractures of the larynx and ruptures of the trachea. Amer. Journ. of obttetr. New- York, avril 1866, n. s., t. LI, p. 378. (*) Monteggia, Valsalva, Morgagni, etc.

plus souvent sur le cartilage thyroïde; vient ensuite comme fréquence la fracture isolée du crieoïde; la fracture simultanée du thyroïde et du cricoIuV est plus rare; celle des arylénoïdes est exceptionnelle.

A la suite des pressions latérales qui ferment l'angle dièdre du th : exagèrent la courbure du crieoïde, on voit sur le premier de ces cartilages une fracture longitudinale, rarement sinueuse, (1 A en S, presque toujours médiane ou tout

jt jiv "*^^^^ H con*re 'a l'gnc médiane. Ce

H^^B médian s'observerait constamment chez \e- \ / H^F jeunes sujets, d'après les expériences de

^^ ^^W Cavasse, ce que Rambaud a expliqué en

T^ \ Hp montrant l'existence normale d'un cartilage

Hl médian intermédiaire aux deux lames laté-

rales. Le crieoïde aplati latérale nu- ni k fracture sur la ligne médiane antérieure ou bilatéralement.

Les violences d'avant en arrière aplati*. sant les cartilages du larynx contre la colonne vertébrale, point d'appui, déterminent sur le thyroïde des fractures verticales, transversales ou obliques, quelquefois avec refoulement des fragments en dedans ; le crieoïde présente des traits bilatéraux et symétriques, quelquefois une fracture complète d'un côté, incomplète de l'autre, d'autres fois deux traits latéraux et un trait médian postérieur.

En même temps que ces fractures du thyroïde et du crieoïde, on peut voir les grandes cornes du thyroïde lésées, les aryténoïdes fracturés ou luxé* muqueuse déchirée, les cordes vocales infiltrées de sang, les membranes et les muscles crico- thyroïdiens et thym-hyoïdiens arrachés.

Enfin les fractures du larynx peuvent être compliquées d'autres fracture? (hyoïde, trachée, maxillaire inférieur), de plaie,'de déchirure de la veine jugulaire externe.

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Symptômes. — Les symptômes varient beaucoup de gravité suivant les cas.

Les symptômes fonctionnels sont ordinairement très intenses. Un crachement de sang spumeux, de mucosités sanguinolentes, survient immédiatement ou peu après l'accident dans tous les cas.

La respiration est sifflante; la dyspnée, surtout marquée dans les fractures ■l'avant en arrière, est en général continue, sans exaspération; plus rarement elle survient par accès. La voix est voilée, rauque ou presque éteinte; la déglutition est gênée; enfin il existe, au niveau du larynx, une douleur vive, que la pression exaspère.

Indépendamment du gonflement et de l'ecchymose résultant de l 'infiltration sanguine, il existe, ait niveau du larynx, une série de signes phi/sif/ties qui dénotent nettement l'existence de la fracture. La région est déformée; on y eouslafe une dépression ou une saillie anormale par suite de la séparation de^ fragments. Il y a de la mobilité, ou tout au moins une dépressibilité anormale

des cartilages, quelquefois de la crépitation; mais tous ces signes sont souvent masqués en quelques heures par un emphysème surtout profond, qui atteint rapidement des proportions effrayantes.

Marche et terminaisons. - - Dans quelques cas rares, les symptômes sont à peine marqués ; la douleur est presque nulle, la respiration normale, et le malade guérit rapidement. Le plus souvent, les symptômes, s'ils n'ont pas été immédiatement graves, le deviennent rapidement et la mort, quand le malade n'est pas rapidement secouru, survient par suite de l'asphyxie que détermine soit un épanchement sanguin (intra-ventriculaire ou sous-muqueux), soit le déplacement d'un fragment, soit l'œdème de la glotte.

Lorsque le malade a échappé à ces divers accidents, il est encore exposé à la nécrose des fragments, à des abcès, à des cicatrices vicieuses et à des rétrécissements consécutifs à peu près impossibles à guérir.

Pronostic — Le pronostic est grave ; dans quelques cas, les symptômes sont immédiatement alarmants et, en l'absence d'intervention, la mort est constante; dans d'autres, les symptômes du début sont légers; mais il faut bien savoir que l'état peut toujours se compliquer brusquement. Aussi comprend-on que la mortalité soit grande : sur 52 cas, Hénocque relève 43 morts; les fractures du cricoïde seraient même, selon lui, constamment fatales, opinion exagérée, comme le prouve un fait de fracture consolidée du cricoïde, publié par Langlet. Le pronostic se trouve encore aggravé par ce fait que le malade, s'il guérit, peut être exposé à porter^une canule toute sa vie.

Diagnostic. — Le diagnostic est ordinairement facile et l'on n'a guère méconnu de fractures du larynx que chez des aliénés [qui se débattaient dans leur camisole de force et ne rendaient pas compte de leur état (Langlet). Toutefois, lorsque le gonflement est marqué, on peut rester dans le doute sur, le nombre et le siège des fractures.

Traitement. — Bien que Ton ait observé la guérison en l'absence de tout traitement chirurgical actif, Gurlt, Mussa, Laugier, P. Koch veulent que l'on fasse la trachéotomie d'emblée dès que la fracture du larynx est reconnue. Cette pratique n'est généralement pas adoptée, et l'on se contente le plus souvent de faire la trachéotomie quand il existe des troubles respiratoires, n'hésitant pas à y recourir, alors même que les troubles sont légers et quel que soit le cartilage atteint, comme le recommande Fischer.

Dans les fractures avec déplacement, Kœnig préconise la trachéotomie suivie du redressement des fragments qu'on a cherché à maintenir à l'aide d'une petite vessie de caoutchouc introduite vide de bas en haut et gonflée d'air à l'instar du pessaire Gariel; Fischer en Allemagne, Panas et son élève Caterinopoulos en France, croient qu'il est préférable de faire la thyrotomie préventive en vue de tenir les deux moitiés du canal laryngé écartées l'une de l'autre jusqu'à la consolidation de la fracture du thyroïde en bonne position. Cette manière de faire permettrait, si quelque portion de ce cartilage était détachée et faisait saillie dans le larynx, de la remettre en place et au besoin

de l'en extraire. Une conduite, qui nous semble très rationnelle, est celle conseillée par Wagner. Ce chirurgien fait la trachéotomie, pose une canule tampon ; puis, après avoir incisé le larynx sur la ligne médiane, écarte les deux moitiés du thyroïde, aseptise les plaies, réduit ou excise au besoin des fragments de cartilage et finalement bourre de gaze iodoformée la cavité du larynx. Les faits ne sont pas encore suffisamment nombreux pour poser d'une manière définitive les règles du traitement; en tout cas, la gravité de ces fractures autorise des interventions plus rapides et plus complètes que celles faites autrefois. A ces conditions, on peut espérer guérir un grand nombre de malades et ne pas continuer à avoir une statistique aussi déplorable que par le passé.