B. — CORPS ÉTRANGERS SOLIDES

Étiologie et nature. — Les corps étrangers des voies aériennes ont une fréquence variable suivant l'âge et l'état pathologique du sujet. Sur 102 cas, réunis par Aronssohn, on en voit 40, de un à dix ans et 15 seulement de dix à vingt ans ; puis la proportion se relève sensiblement à mesure que l'on avance en âge.

Les corps étrangers solides viennent le plus souvent de l'extérieur et pénètrent soit par l'orifice supérieur du larynx, soit par une perforation du conduit aérien.

Le premier cas est le plus fréquent. L'accident se produit au moment de l'inspiration ou pendant la déglutition Le plus souvent, c'est un enfant qui, en jouant, aspire un sifflet, un pépin, etc; le corps étranger entraîné avec la

colonne (l'air, franchit brusquement l'ouverture glotlique dilatée au moment de l'inspiration et tombe dans la trachée. D'autres fois c'est un corps étranger lancé qui tombe directement dans le larynx et s'y fixe ou le franchit par suite de l'inspiration instinctive, résultant de la surprise que provoque son arrivée. C'est de môme un mouvement brusque d'inspiration qui entraîne quelquefois un corps étranger pendant la déglutition lorsqu'on rit, qu'on parle en avalant. Comme pour les liquides, les lésions de l'orifice supérieur du larynx, suffisent souvent à amener la chute des aliments solides dans le larynx.

L'introduction de corps étrangers par une plaie, est plus rare; on a signalé la chute d'un tube de canne dessoudé, la pénétration d'un projectile, etc.

Dans d'autres cas, le corps étranger a pénétré par une perforation pathologique des voies aériennes. Bégin a vu des pièces de monnaie arrêtées dans l'œsophage, ulcérer ce conduit ainsi que la trachée et passer dans la cavité de celle-ci. Lepelletier('), a signalé le passage de lombrics dans les voies aériennes par un mécanisme analogue. Edwards, Petersen ('), etc., ont montré la possibilité du rejet par la trachée de ganglions casécux. De même a la suite d'ouverture d'abcès ossifluents dans les voies aériennes, on peut y voir des fragments d'os nécrosés, un séquestre du sternum dans un cas de Morgagni.

Tous ces corps étrangers ont nécessairement des dimensions peu considérables, en rapport avec celles des voies aériennes. Leur nature est des plus variables; il serait fastidieux d'en faire lenuraéralion.

Disons toutefois qu'on les a divisés en corps inertes et corps vivants (hœmopis, mouches, poissons). Les premiers présentent eux-mêmes de grandes différences, suivant qu'ils sont à peine modifiés au contact des mucosités trachéales (os, pierre, noyaux, grains de café, etc.), ou, au contraire, qu'ils se modifient d'une manière notable, se gonflant en s'imbibant de liquide (haricot sec, pois, etc.), ou se dissolvant (sucre, sel), en déterminant quelquefois des accidents (nitrate d'argent). On les dislingue encore suivant leur forme en lisses cl irréguliers, arrondis et pointus, etc.

Exceptionnellement il s'agit de corps étrangers formés dans les voies aériennes elles-mêmes, des fragments de cartilage, des concrétions crétacées(') etc.

Anatomie pathologique. — Une statistique, faite par Uourdillal, montre que le corps étranger peut s'arrêter dans le larynx (">r> cas), mais que plus souvent il descend dans la trachée (80 cas), dans la bronche droite (26 cas), dans la gauche (15 cas)(L); on l'aurait même trouvé dans des divisions bronchiques de deuxième ordre (Gross).

(') Lefelletier, Jottrn. Ubd., 1851, t. IV. p. 367.

(*| PETEnsEN, Verslopdirif! Uor Trai'hea diirch fine vork.'iste unil geli'istc llvoncliialdrûae. Hcitung naeli Trai-h''uloinii'. (ktdsdic mrd. Waçhtntchrift, Merlin, T< mars 1885, ir II), p. 1*5.

ffl Consulter à cet égnrd A. PiUNKEl, frcmdkorper aus den Luriwegen. DeuUoht med. Wackcntrhrift, 1881), p. 300.

(*) Toutes les statistiques ne mentionnent pas !a même prédominance pour la bronche droite, Ciieadle cl Kmitii (A case of occlusion of Ihc IeH bronchus by a nu1 lai penell cap. Removal liy iracheulomy. J/e<(. chir. Trantaclion, London, 1888, •!' série, t. LUI, p. 113) réunissent 38 observations de corps Étrangers bronchiques; dans 10 cas le corps étranger occupait la bronche gauche.

Le corps s'arrête en général dans le larynx, soit parce qu'il est trop volumineux pour pouvoir passer à travers la glotte, soit parce qu'il présente des aspérités qui lui permettent de s'y fixer; quelquefois il s'agit d'un corps plat, une pièce de monnaie par exemple, qui s'engage dans les ventricules et qui, suivant les cas, se présente de champ ou de face à l'observateur. Enfin des corps, ayant franchi la glotte, ont pu remonter par des efforts d'expiration forcée et rester définitivement dans le larynx. Le seul fait commun à tous les corps étrangers intra-laryngiens est d'être fixés.

Au contraire, les corps situés dans la tradiée sont, en raison de la forme régulière de ce conduit, mobiles suivant le courant atmosphérique ou l'action de la pesanteur, à part les cas rares où leur forme irrégulière, leur gonflement par imbibition, leur tassement, permet leur fixation.

Dans les bronches, les corps sont souvent mobiles, mais plus souvent que dans la trachée ils sont fixés, soit primitivement, soit secondairement par suite de leur pénétration plus profonde, ou par suite de leur changement de volume.

La présence du corps étranger ne tarde pas à déterminer des lésions anatomiques secondaires, soit locales, telles que la rougeur et l'inflammation de la muqueuse, rarement l'ulcération, au dire de Gross, soit éloignées, telles que l'emphysème, l'inflammation, la gangrène et les abcès du poumon, la suppuration des ganglions bronchiques, les inflammations pleurales, etc. Rokitansky a signalé l'ulcération et la rupture de l'artère innomminée dans un effort de toux.

On cite partout deux cas exceptionnels de Renauldin et de Mondière, dans lesquels il n'y avait aucune lésion appréciable, après le séjour prolongé dans les bronches d'un clou et d'un morceau d'os.

Symptômes. — Les symptômes peuvent être divisés en primitifs et consécutifs.

A. Symptômes primitifs. — Au moment où un corps étranger, même petit, entre en contact avec le tube aérien, le malade est pris de suffocation intense et d'accès de toux par suite de la gêne apportée à la respiration et de l'action convulsivante exercée sur les muscles du larynx. Il éprouve une sensation angoissante ; quelquefois il vomit, ce qui le soulage, ou bien a des évacuations involontaires d'urine et de fèces. Enfin, on a vu une certaine quantité de sang pur être rejetée pendant une toux violente immédiatement après l'accident. La suffocation peut être telle que le malade meure en quelques instants, comme le fait arrive dans les corps volumineux qui obturent le vestibule laryngien. D'autres fois, la toux amène le rejet du corps étranger. Enfin, dans un grand nombre de cas, après un accès ayant duré de quelques secondes à plusieurs minutes, les symptômes s'amendent, mais il persiste un certain nombre de signes qui dénotent la présence du corps étranger.

Dans quelques cas exceptionnels, l'accès initial de toux et de suffocation manque ou est assez léger pour passer inaperçu. La présence du corps étranger peut alors être méconnue.

B. Symptômes secondaires. — Ces symptômes peuvent manquer complè-

tement, comme le fait s'est rencontré chez un malade de Louis qui, au bout d'un an, cracha un noyau de cerise. Mais c'est là un fait exceptionnel et ordinairement le malade éprouve d'une manière continue un certain nombre de troubles, même pendant les périodes de calme qui séparent les accès.

Pendant ces périodes, il existe quelquefois des modifications du timbre de la voix, souvent une oppression continue, une respiration accélérée, laborieuse, de la toux accompagnée du rejet de matières spumeuses ou sanguinolentes, de la diminution ou de l'absence du murmure vésiculaire, enfin une douleur bien localisée.

Ces divers symptômes, quelquefois à peine marqués, subissent assez souvent des modifications considérables à l'occasion de causes diverses, de la toux, du rire ou même d'un simple changement d'attitude ; au dire de Gross le malade se trouverait généralement mieux dans la position assise.

Si le corps étranger est mobile et peu volumineux, le malade peut rester assez calme, la trachée ne possédant qu'une sensibilité obtuse, mais de temps à autre il est pris de nouveaux accès de suffocation, lorsque le corps est ramené au contact de la glotte, qui entre en contraction spasmodique. C'est dans ces cas que l'on observe des bruits de grelottement, de choc, de soupape, de drapeau qu'a bien étudiés Dupuytren ; ces bruits quelquefois entendus à distance ou perceptibles à la main sont, tout au moins, constatables à l'auscultation ; le malade lui-même peut avoir conscience des déplacements du corps étranger.

La santé générale n'est le plus souvent pas atteinte ; toutefois il y a quelquefois perte de l'appétit et du sommeil.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Ainsi que nous l'avons vu, le corps étranger peut déterminer la mort dès le premier accès ; d'autres fois il est expulsé, soit immédiatement, soit à une époque plus ou moins tardive ; enfin il peut déterminer des accidents pulmonaires graves. La toux devient plus fréquente ou s'établit; elle est suivie d'expectoration mucoso-purulente ou franchement purulente, quelquefois d'hémoptysie et de symptômes de phthisie tuberculeuse (F. Guyon). Rarement surviennent des phénomènes aigus, de pneumonie, de pleurésie, etc., aussi l'affection ne conduit-elle à la mort qu'après une longue période, de 2, 4, 6 et même iO années (F. Guyon), Sue(â) a même rapporté l'observation d'une jeune fille qui expulsa, dans un effort de toux, au bout de dix-sept ans, un croupion de pigeon resté dans les voies aériennes. Ces expulsions tardives sont loin d'être toujours suivies de guérison ; dans un grand nombre de cas, la mort survient par suite de l'évolution des lésions qu'avait déterminées la présence du corps étranger. Ces expulsions tardives se font en général dans un accès de toux, avec un flot de mucus ou de pus mêlé de sang. Dans d'autres circonstances, au lieu d'être expulsé par les voies naturelles, le corps étranger se fraye une voie à travers les parois thoraciques, en déterminant la formation d'un abcès. Ce mode d'expulsion parait, au dire de M. S. Duplay('), exclusivement propre à certains

(') Cité par Louis, loc. cit.

(*) S. Duplay, Pathol. externe, 1878, t. V, p. 317.

corps, comme les épis de graminées. Hevin avait autrefois élevé des doutes sur l'interprétation de ces faits, empruntés pour la plupart à d'anciens auteurs ; il pensait qu'il s'agissait de corps étrangers de l'œsophage ; mais l'étude de quelques observations plus récentes ne peut laisser de doutes (S. Duplay). Dans un cas de Morrow(f), un morceau de paille introduit dans la trachée sortit, après un mois de séjour dans les voies aériennes, entre la 10e et la 11* côte. Dans un autre de Stanski, un épi de fausse avoine fut expulsé en deux parties par un abcès des lombes.

Pronostic. — Le pronostic est souvent grave, le malade porteur d'un corps étranger des voies aériennes étant exposé primitivement à des accès de suffocation, souvent mortels, et secondairement à des complications pulmonaires simulant quelquefois la phthisie. Ce pronostic est surtout grave chez l'enfant dont la glotte est plus étroite et plus irritable que celle de l'adulte ; il est aussi plus sérieux pour les corps solubles pouvant exercer une action caustique, pour les corps étrangers susceptibles de se gonfler, comme les légumes secs. Nélaton croyait même que la mort était la terminaison constante dans tous les cas où de tels corps avaient séjourné plus de quatre jours. C'est là une opinion exagérée, comme le prouve l'histoire, relatée par Reali ('), d'un enfant qui rejeta une graine de melon simplement ramollie, après vingt mois de séjour.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend deux points :

1° Déterminer l'existence d'un corps étranger des voies aériennes ;

2° Préciser son siège.

1# Le diagnostic de l'existence d'un corps étranger est souvent entouré des plus grandes difficultés. Les commémoratifs peuvent éclairer ; mais ils manquent souvent, ces accidents survenant surtout chez les enfants, chez les vieillards gâteux et les aliénés, qui rendent mal compte de leur sensations. Si l'enfant jouait avec un [haricot, un caillou, etc., lorsqu'il a été pris de suffocation, de toux spasmodique, etc., il y a de grandes présomptions en faveur d'un corps étranger. Ces présomptions se changeront en certitude si l'enfant jouissait auparavant d'une bonne santé et en particulier si les symptômes, après avoir cessé, reparaissent (Gross). Chez l'adulte les commémoratifs sont d'un grand secours, toutefois on est encore exposé à des erreurs.

L'étude de la marche et des symptômes concomitants permettra de distinguer le corps étranger des voies aériennes de la laryngite striduleu-se, du spasme de la glotte, du spasme rabique, de Yœdème de la glotte, des polypes du larynx.

Les corps étrangers volumineux de Vœsophage peuvent, en comprimant la trachée, déterminer la suffocation ; on les diagnostiquera par le cathétérisme.

Les accidents pleuro-pulmonaires qui suivent le séjour prolongé d'un corps étranger dans les voies aériennes, sont parfois très difficiles à reconnaître et jettent une grande obscurité sur le diagnostic, lorsque les commémoratifs manquent de certitude. C'est ainsi que l'on n'a vu que la bronchite, la pleuro-

(') Morrow, Intrusion of a forcign body inlo Ihc air-passages. Lancet, London, 1862, t. H, p. 348.

(*) Reali, Corps étranger retenu dans le larynx pendant vingt mois. Gaz. méd., Paris, 1844, p. 60.

pneumonie, qu'on a cru à de la tuberculose, alors qu'il s'agissait d'accidents consécutifs à la présence de corps étrangers. Aussi ne saurait-on apporter trop de soins à la recherche des commémoratifs, à l'analyse minutieuse des symptômes.

M. S. Duplay cite comme exemple le fait suivant, rapporté par Carville : appelé à donner des soins à un enfant qui toussait depuis trois jours, il constata tous les signes d'une pneumonie. L'enfant parut guéri sept jours après, mais il lui resta une toux croupale et convulsive. Le médecin, en promenant les doigts sur la trachée, sentit un grelottement, interrogea les parents de l'enfant, et apprit que, quelques jours avant le début de la maladie, l'enfant avait peut-être avalé un haricot qu'il se disputait avec son frère. La trachéotomie fut faite et le haricot'rejeté par la bouche.

2° Diagnostic du siège. — La dyspnée à forme progressive à l'inspiration et à l'expiration, la persistance et la continuité d'une voix sourde bitonale, la persistance d'une sensation locale douloureuse feront songer à la présence d'un corps intra-largngé, que l'examen laryngoscopique permettra de reconnaître. Lorsqu'on n'est pas familier avec l'emploi du laryngoscope, on peut, comme l'a fait avec succès M. P. Berger (f), recourir, après cocaïnisation, à l'exploration digitale, faite avec patience et douceur.

L'intermittence des symptômes et le bruit de soupape feront faire le diagnostic du corps étranger de la trachée.

Le corps obstruant une des bronches se reconnaîtra à ce qu'il détermine des phénomènes asphyxiques graves, une sensation douloureuse à la partie supérieure de la poitrine et une suppression unilatérale du murmure respiratoire avec conservation de la sonorité.

Traitement. — La question du traitement des corps étrangers des voies aériennes est assez difficile à résoudre, la rareté de ces corps étrangers ne permettant pas de se faire une opinion fondée sur l'expérience individuelle forcément trop restreinte. Aussi, malgré notre aversion pour les statistiques où l'on réunit en bloc des faits disparates, dus à des chirurgiens de valeur inégale, pensons-nous que, dans l'espèce, une semblable statistique peut avoir son utilité. Il y a, du reste, suivant que l'on a suivi telle ou telle pratique, des différences si grandes que l'on peut, croyons-nous, tirer des déductions de ces statistiques, quelque imparfaites qu'elles soient.

Gross (*) réunit 85 cas sans opération et relève 56 guérisons, soit 65,70 pour 100; l'ouverture des voies aériennes, faite dans 98 autres cas, donne au contraire 85 guérisons, soit 84,69 pour 100.

Durham(') sur 271 cas non opérés, note 156 guérisons, soit 57,5 pour 100; sur 285 opérés, 213 guérisons, soit 75,2 pour 100.

Weist (l), réunissant 1674 cas, arrive à conclure que sans opération la mortalité est de 1 pour 5,5 et qu'après opération elle n'est que de 1 pour 4.

(!) P. Berger, Épingle implantée dans le vestibule du larynx; extraction par les voies naturelles. France méd., 8 sept. 1888, t. II, p. 1265. (*) Gross, A practical treatiseon foreign bodies in the air passage, Philad., 1854.

(3) Durham, Holmes System of surgery.

(4) Weist, Foreign bodies in the air passage. Transact. of the Amer, sur g. Assoc ., Philad. 1885, t. I, p. 117.

traité de chirurgie. — V. 54

Ces diverses sLalisli<[ues nous montrent toutes que non seulement l'optration n'aggrave pas le pronostic, mais encore qu'elle l'améliore ooti aussi comprend-on que Gross, Erichsen, Dtirhnm et d'autres aient dit que la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes entraînait l'ouverture chirurgicale de celles-ci, opinion exagérée, car ici comme ailleurs, il fau! être clinicien et distinguer entre les cas.

L'emploi de moyens destinés a provoquer la toux el l'élernuemenl, les vomitifs, la position horizontale la télé en lias, aidée de la percussion sur le thorax, sonl des traitements rejetés aujourd'hui. On n'arrive que rarement au succès par ces moyens et l'on s'expose a des accidents de spasme glottique par le choc du corps étranger contre les cordes vocales. Bien que Sofa Cohen (') dise que ses recherches ne lui ont Fait connaître aucun exemple de mort amenée par ce traitement, on admet comme régie aujourd'hui que ces moyens, quoique souvent heureux, ne sonl pas justifiables, a moins qu'on ail fait la trachéotomie préalable ou qu'on ail loul préparé pour la Ikin M ■ H d'accident.

Lorsque le corps étranger esl fixé dans l'espace sus-gloltique ou dans la cavité même du larynx, on peul recourir à l' extraction par le-9 voie* n Le doigt, une pince ou loul autre, instrument porté rapidement au fond de In gorge permet d'extraire les corp>s étrangers volumineux arrêtés à l'ouverture supérieure du larynx el. déterminant la suffocation. Si le corps est moins volumineux, si les accidents sonl moins pressante, l'extraction sera faite avec une grande précision en s'aidant du miroir laryngoscopique. Trolard. Mmm Clémenlî ont pu de la sorte enlever des sangsues fixées sur l'orifice e du larynx. D'autres chirurgiens ont extrait des pièces de monnaies, dea 'pin gles, des aiguilles, etc. Vollolini a proposé l'emploi des aimants pour enlOTer du larynx les aiguilles, les clous el lous les objets susceptibles de subir l'wlii» magnétique, ou simplement pour les amener en un point accessible à la pfofll laryngienne. On a pu, dans quelques cas, après cocaïnisalion, se gutdn -n '■ doigl (') ; il vaut mieux toutefois autant que cela est possible, s'assurer loul an moins, par un examen laryngoscopique préalable, de la position du corps à enlever. Cette extraction par la bouche ne s'applique guère qu'aux corp« étrangers sus-glot tiques. Lorsqu'ils siègent plus bas, le procédé n'est bon que lorsque l'on est sur de ne pas blesser les tissus el de ne pas provoquer ne spasme, une lésion des cordes vocales pouvant entraîner une altération permanente de la voix. Lorsqu'il s'agit de substances friables, telles que des os ou des coquilles de noix; que l'on craint, pendant l'extraction, de faire il. ehuresdu larynx, il faut commencer par les briser entre les mors d'une pince, puis, si elles ne sonl pas expulsées par la toux, les extraire par fragments

{■) Sous Cohen. Encycl. intent. de chir.. 1886,1, VI, p. 'jZ.

(*) L'emploi de la cocaïne n'est pas accepté par tout le monde. Moche {Contribution i l'étude des ror/w étrangers des vii'i aériennes. Paris. INSm craint que, par suite de l'abolition des réflexes résultant de l'aneslbésie laryngienne, l'opérateur, au lieu de pr. i venablemcnt le corps étranger, se home a le déplacer : les rénexes étanl abolis. I- . délit sera susceptible de tomber facilement dans la trachée et par conséquenl

aionner des accidents fort graves quelquefois. Les contractions réflexes des

larynx qui arrêtent en Général le corps étranger ou souvent mènie le repoussent i" dehors, paraissent un fadeur important pour faciliter leur expulsion.

(Solis Cohen). Grâce à ces divers moyens, on est parvenu à extraire le corps étranger par les voies naturelles, dajns 93 des 1000 cas réunis par Weist.

On pourra temporiser lorsque le corps étranger ne détermine pas de symptômes menaçants, lorsqu'il est fixé dans la trachée ou les bronches ; mais, pour peu qu'il existe, ne fût-ce que par intervalles, des accidents de suffo-. cation, qu'il s'agisse d'un corps étranger intra-laryngien causant de la gène respiratoire par œdème ou inflammation de la muqueuse, que l'on se trouve en présence d'un corps étranger mobile dans la trachée, il ne faut pas hésiter un instant à intervenir.

Le mode d'intervention varie suivant le siège, la forme et le volume du corps étranger.

La pharyngotomie sous-hyoïdienne pratiquée par Lefferts (*) dans un cas de corps étranger enclavé entre le repli aryténo-épiglottique et dans la corde vocale supérieure, n'a guère été employée jusqu'ici. Elle est applicable aux corps étrangers sus-glottiques qu'on ne peut extraire par les voies naturelles.

Lorsque le corps étranger a pénétré plus avant dans le larynx, qu'il est enclavé et fixé dans les ventricules de Morgagni ou entre les cordes vocales, on est autorisé à faire la thyrotomie, après trachéotomie préalable. Dans un cas, M. L. Labbé(s) eut à se repentir d'avoir voulu éviter à son malade cette opération préliminaire. La division du cartilage avait été faite sur la ligne médiane, on allait saisir le corps étranger, lorsque quelques gouttes de sang tombèrent dans la trachée et déterminèrent des accidents de suffocation formidables qui nécessitèrent la trachéotomie d'urgence; la respiration ne se rétablit qu'au bout de 45* minutes sous l'influence des diverses manœuvres usitées en pareil cas.

La laryngotomie intercrico-thyroïdienne, insuffisante quand le corps étranger est volumineux ou de forme irrégulière, serait, au dire de Solis Cohen, préférable à la thyrotomie pour l'ablation des objets plus petits et de contours mousses et lisses.

Lorsqu'il s'agit d'un corps étranger de la trachée ou des bronches, c'est à la trachéotomie qu'on a recours. On met la trachée à nu sur une longueur de 2 centimètres 1/2 à 3 centimètres et, une fois l'hémostase faite, on ouvre le conduit. Dans un grand .nombre de cas, le corps est expulsé avec violence dans une quinte de, toux .ou, tout au moins, se présente dans l'incision, où il faut le saisir rapidement avant qu'un mouvement d'inspiration ne le ramène au dedans. Si le corps étranger ne se montre pas, il faut, maintenant avec de très petits rétracteurs les deux levées de la plaie trachéale écartées, renverser le malade la tête en bas, lui frapper la poitrine pour mobiliser le corps étranger, titiller la muqueuse trachéale pour déterminer des efforts de toux.

(') Lefferts, A brass ring lodged in the larynx for four years; reraoved by sub-hyoïdean laryngotomy : cure. Med. Record, New- York, 1874, t. IX, p. 641.

(*) L. Laubé, Corps étranger extrait par la laryngotomie. Troisième Congrès français de chirurgie, 1888, p. 553. — Consulter sur la thyrotomie dans les corps étrangers : Joubert (Emile), La thyrotomie pour les corps étrangers du larynx. Thèse de Paris, 1887-1888, n° 159. — Arciiambault, Pièce de cinquante centimes tombée dans un larynx, section du cartilage thyroïde, guérison. Gaz. des hôpit., Paris, 1887, p. 839. — Godet, Sangsue dans la partie sous-glottiquc du larynx, thyrotomie, guérison. Arch. de méd. et de pharm. milit., Paris, 1887, t. X, p. 458.

Si le corps étranger n'est pas délogé par ces manœuvres, il faut aller à sa recherche. A l'aide de pinces de modèles .variés, on explore la trachée, cherchant d'abord à reconnaître la présence du corps étranger et procédant ensuite à son extraction.

Ces diverses tentatives ne doivent pas être trop prolongées, il vaut mieux maintenir ouverte l'incision trachéale, enlevant de temps à autre la canule et provoquant des efforts de toux pour amener l'expulsion du corps étranger (*). Parfois l'expulsion spontanée ne se fait qu'au bout de quelques jours, lorsque les accidents inflammatoires ont cessé. C'est ainsi que Conner a vu un dard pointu rejeté d'une bronche seize jours après l'opération (').

Quand, après la trachéotomie, la respiration est devenue plus facile, on doit songer à la présence d'un corps étranger intra-laryngé et chercher à le refouler en haut, en s'aidant avec le doigt introduit dans la bouche, comme le recommande Ànnandale (5).

On pourrait peut-être, dans quelques cas de corps étrangers trachéaux, dont on ne peut amener l'expulsion, utiliser pour leur recherche la trachéoscopie, comme le conseille le professeur S. Duplay. Voltolini (4) du reste y a eu recours chez un enfant, qu'on avait trachéotomisé pour parer à des accidents qu'on croyait dus à l'introduction d'une coquille de noix dans les voies aériennes. Quoique le corps étranger n'ait pas été extrait, les accidents ayant cessé, on laissa se fermer la plaie trachéale. La douleur et les accès de dyspnée reparurent, on dilata l'ouverture de la trachée et à l'aide d'un éclairage approprié, Voltolini put découvrir un corps étranger fortement attaché à la paroi postérieure du conduit, et extraire un fragment de coquille de noix long de 15 millimètres et large de 10.

Les lésions inflammatoires des voies aériennes sont, pour la plupart, d'ordre médical; telles les laryngites, les trachéites, les bronchites; nous n'avons pas à nous en occuper; nous dirons toutefois un mot de la laryngite œdémateuse, qui nécessite si souvent la trachéotomie, et nous décrirons les périchondrites qui sont du ressort du chirurgien.

A. — LARYNGITE OEDÉMATEUSE

On décrit sous le nom de laryngite œdémateuse, d'angine laryngée œdémateuse, d' œdème du larynx. A' œdème de la glotte, de laryngite phlegmoneuse, l'in-

(!) On peut aussi ne pas mettre de canule et suturer les lèvres de l'incision trachéale à la peau.

(*) Conner (P.-S.)» Forcign body of unusnal kind in the air-passages. Amer. Juurn. of med. se, Philadelphie, oct. 1877, t. II, p. 595.

(5) Annandale, Two cases of forcign bodies in the air-passages. Med. Times and Gazette, t. I. p. 225, London, 27 fevr. 1875.

(*) Voltolini, Eine Nussschale zehn Moualc in der Luftrohre. Berl. klin. Wochenschrifl. 8 févr. 1875, p. 71.

filtration séreuse, séro-purulente ou purulente du tissu cellulaire sous-muqueux du larynx.

Sestier, Traité de l'angine laryngée œdémateuse. Paris, 1852. — Maisonnave, De la trachéotomie dans l'œdème de la glotte. Thèse de Paris, 1854, n° 263. — Doussin, Considérations sur l'œdème de la glotte consécutif à Térysipèle. Thèse de Paris, 1876, n° 48. — Goix, Contribution à l'étude de la laryngite phlegmoneuse aiguë. Thèse de Paris, 1882, n° 32. — Charazac (J.), Étude sur l'œdème du larynx. Thèse de Bordeaux, 1884-1885, n* 33 (bibliogr.). — Ziem, Zur Entstehung der Peritonsillitis. Monatsschrift f. Ohrenheilk., Berlin, septembre 1888, p. 233.— Monod (Ch.), Oedème aigu du larynx. Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1888, t. XIV, p. 297. — Chauvel, Sur trois observations d'oedème aigu du larynx. Ibidem, p. 846. — Consulter en outre la bibliographie des Périchondrites, p. 536.

Étiologie. — L'œdème de la glotte est trois fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme; d'après les travaux de Sestier, il ne s'observerait guère que chez les malades de dix-huit à cinquante ans.

En réalité, il ne s'agit pas, dans l'immense majorité des cas, d'un œdème vrai; le plus souvent on a affaire à un œdème inflammatoire; aussi l'affection mérite-t-elle presque toujours le nom de laryngite œdémateuse, qui indique à la fois l'extension des lésions, rarement limitées à l'orifice glottique, et leur caractère inflammatoire.

L'œdème vrai, très rare, comme nous venons de le dire, peut être d'ordre mécanique, lié à une compression des veines du cou ; il est alors localisé ; il peut être d'ordre dyscrasique, sous la dépendance d'une néphrite (mal de Bright, néphrite scarlatineuse, etc.), ou d'un état cachectique; c'est alors un épiphénomène de l'anasarque généralisée, qui ne doit pas nous occuper.

L'œdème inflammatoire est primitif ou secondaire.

L'œdème inflammatoire aigu primitif, bien étudié par M. Charazac, peut dépendre de causes nombreuses. Quelquefois il résulte d'une lésion traumatique locale, telle qu'une fracture, une brûlure, un corps étranger, etc. ; d'autres fois il se développe à la suite de l'ingestion d'iodure de potassium, d'un empoisonnement par les moules, ou même simplement après une impression de froid, une fatigue considérable de l'organe vocal. Ces diverses causes agissent en déterminant du côté du larynx une poussée fluxionnaire intense qui s'accompagne d'extravasation de liquides dans le tissu cellulaire sous-muqueux.

L'œdème secondaire du larynx survient à la suite de l'inflammation d'une région voisine (phlegmon ou cancer de la base de la langue, amygdalite simple ou suppurée, anthrax et phlegmon du cou, etc.), de la localisation laryngée d'une maladie infectieuse aiguë (variole, érysipèle, fièvre typhoïde, etc.). Enfin il succède, et c'est là sa cause de beaucoup la plus fréquente, à une maladie chronique du larynx, en général une périchondrite ou une ulcération liée à la tuberculose, à la syphilis, au cancer.

Anatomie pathologique. — On a distingué dans la laryngite œdémateuse des variétés suivant le point du larynx qu'elle occupe, et l'on a décrit un œdème sus-glottique, un œdème glottique, un œdème sous-glottique ; ce dernier, très rare, est lié aux altérations du cricoïde.

Le plus souvent, l'infiltration est sus-glottique ; elle occupe les replis aryépiglottiques dont le tissu cellulaire lâche se laisse facilement infiltrer. Ces replis, normalement minces,' presque tranchants, se tuméfient; ils se présentent

sons la forme de bourrelets épais cl peuvent acquérir une épaisseur ■ -on-i.l.'rable; Morel-La vallée parle d'un cas où ils atteignaient, le volume du doigt L'épiglotle est raccourcie et déformée; elle prend un aspect globuleux, parfois recourbée en axe ou repliée en cornet, elle reste toujours droite et immobile. L'ouverture supérieure du larynx, de triangulaire qu'elle esl à l'état normal, revêt l'apparence d'une fente linéaire ou d'un orifice rétréci, et quelquefois si petit qu'on ne pourrait y introduire qu'une plume de corbeau ou une tête d'épingle (S. Duplay'i.

Seetier, dont les travaux ont pendant longtemps fait loi dans In question de l'œdème laryngé, voyait dans l'infiltration de cet orifice supérieur «lu larynx, la cause à peu prés unique de la gène respiratoire. La suffocation, suivant lui, pouvait se produire alors même que le rétrécissement de l'orifice n'était pas très considérable, l'appel de l'air dans l'inspirai ion suffisant, pour produire une occlusion complète, par aspiration et application l'une contre l'autre dai deux lèvres latérales qui tombent déjà vers la rawle par leur propre poids. Cette opinion est contestée par M. tiougucnheim, qui pense que l'infiltration limitée aux replis supérieurs esl généralement insuffisante pour provoquer des accidents graves, cl que, contrairement à l'opinion de Sesticr, les replis aryléno-épiglottiques, alors même qu'ils sont infiltrés, s'écartent au moment de l'inspiration. 11 faut, d'après lui, pour que des troubles éclatent, une iufil (ration interne du larynx ou des troubles nerveux graves concomitants.

A l'incision, le liquide qui s'écoule est visqueux, tenace, s'écoulant difficilement, même par une pression prolongée; d'autres foison trouve de las purulente ou sanguinolente; rarement on ouvre de petits abcès, le liquide eslrant infiltré dans les tissus. Dans l'œdème inflammatoire à marche lente, il se l'ail une sclérose progressive ; dans quelques cas, ce qu'on prend pour de l'œdème n'est, comme l'ont montré les examens de Doléris, qu'une intillralion par une poussée d'éléments tuberculeux.

En même temps que ces diverses lésions constituées par l'infiltration sousmuqueuse, on constate l'existence des lésions causales : ulcérations de la muqueuse, altération des cartilages, etc.

Symptômes- — Le symptôme prédominant est la dyspnée. Celle-ci, peu marquée au début, s'accompagne d'une sensation de gêne, de corps étranger à la partie supérieure du larynx, quelquefois d'une véritable douleur. La voix, rnuque ou faible, linii par s'éteindre; la toux est peu fréquente, étouffée; la déglutition esl presque toujours troublée, soil à cause de l'œdème pharyngJM concomitant, soit à cause de la gfinc des mouvements d'élévation du larynx

Les symptômes s'aggravent progressivement et le plus souvent des accès de suffocation surviennent. M. S. Duplay en distingue deux sortes suivant leur degré d'intensité. Les uns, que l'on désigne sous le nom de petits accès, s'observent le malin et pendant la journée; ils ne durent que quelques secondes,

une minute au plus, cl consistent en une respiration haletante, pénible, sifflante, avec gène de la circulation et menace d'asphyxie.

D'autres, beaucoup plus graves, surviennent surtout le soir et la nuit ; Trousseau en a tracé une description saisissante que l'on trouve partout reproduite : • Le patient, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur, se lève précipitamment, marche dans l'appartement, s'accrochant de temps en temps aux meubles, au chambranle de la cheminée, à l'espagnolette des croisées, cherchant partout un point d'appui pour respirer plus aisément; tantôt la léle basse et le visage tourné vers la terre, tantôt, et le plus souvent, le cou tendu et la tête renversée en arrière: puis, accablé de fatigue, il s'assied pour se relever bientôt ; vous le voyez dans un étal d'agitation excessive, rejetant les vêlements qui couvrent sa tête, qui entourent son cou et sa poitrine, ouvrir les fenêtres avec une sorte de rage pour humer l'air frais du dehors, se prendre le cou avec les mains comme pour en arracher un corps étranger qui l'étrangle ».

Kn déprimant la langue, on peut quelquefois apercevoir l'épiglotle arrondie et tuméfiée: c'est là un signe exceptionnel; on ne doit toutefois pas négliger l'examen direct de l' arrière-gorge qui peut faire constater l'existence d'un œdème do la région.

L'exploration digitale de l'orifice supérieur du larynx, très pratiquée autrefois, se fail de la manière suivante : On fléchit la tête en avant et l'on pénètre d'un coup à la base de la langue ; le mouvement de déglutition qui suit cette manœuvre amène le larynx au contact du doigt, qui sent deux bourrelets indurés comparables, dit Krishaber, à deux amygdales. Cette constatation serait pathognomonique pour Boîtier.

Aujourd'hui on recourt beaucoup plus volontiers au laryngoscope qui permet, dans le plus grand nombre des cas, de voir nettement les lésions.

Ces diverses recherches, facilitées dans ces dernières années par l'emploi de la cocaïne, ne peuvent cependant être faites que dans [des cas à évolution lente, leur emploi pouvant porter l'angoisse jusqu'à la suffocation.

La palpation du cou n'est, le plus souvent, d'aucun secours; quelquefois elle permet de constater son infiltration, la présence d'une tumeur comprimant les vaisseaux, etc. L'existence de vibrations perceptibles à la main n'a rien de caractéristique et s'observe de même dans les polypes, les corps étrangers, etc. Il en est de même du bruit de frôlement, de drapeau.

Les symptômes généraux varient suivant la cause; ils manquent à peu près complètement dans certains œdèmes à marche chronique et atteignent, au contraire, leur maximum dans la laryngite œdémateuse aigué primitive qui peut s'accompagner d'une fièvre vive et même de délire lorsque l'infiltration sous-muqueuse devient purulente.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche est des plus variables; aussi a-l-on distingué des formes aiguës et des formes chroniques. Les formes aiguës se subdivisent elles-mêmes en suraigui's, aiguës et subaiguës; les chroniques en chroniques à accidents continus et progressifs, et chroniques à accidents intermittents et irréguliers. Ces variations s'expliquent facilement par la diversité des lésions qui délermincnl l'explosion des accidents dits

d'œdème de la glotte. La mort est la terminaison la plus fréquente. Elle survient par asphyxie subite, dans un accès de suffocation, ou par asphyxie lente. La guérison complète ne peut guère être espérée que dans l'œdème inflammatoire aigu ; elle peut avoir lieu même lors d'abcès intra-laryngé, comme le montre un fait de Trousseau qui a vu la guérison par ouverture spontanée de la collection dans les voies aériennes. Lors d'ulcération, de nécrose, la trachéotomie peut faire cesser les accidents, mais elle n'a aucune action sur l'œdème qui révèle sa présence, chaque fois qu'on veut retirer la canule.

Diagnostic. — Le diagnostic doit être fait avec les diverses causes de dyspnée. En pratique, on y arrive facilement grâce à l'examen direct intralaryngé, soit immédiat lorsque l'affection est subaiguë ou chronique, soit consécutif à la trachéotomie, lorsque l'intensité de la dyspnée laryngée a conduit à l'opération d'urgence en l'absence de tout diagnostic précis.

Au dire de M. Gouguenheim, on aurait fréquemment pris, chez des tuberculeux, pour des œdèmes glottiques, des accidents dyspnéiques liés à la paralysie du récurrent comprimé par des masses ganglionnaires.

Pronostic. — Le pronostic est grave (158 morts sur 213 cas, SesUer); toutefois il serait moins grave dans les œdèmes franchement inflammatoires que dans ceux liés à une nécrose, dans la diothiénentérie que dans la tuberculose, dans la tuberculose que dans le cancer.

Traitement. — Le traitement médical n'a qu'une efficacité médiocre ; on a préconisé les pulvérisations astringentes avec le tannin, l'alun, les badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent, la'révulsion cutanée, les vomitifs et les purgatifs, etc.

Le plus souvent, ces moyens échouent, et l'aggravation de la dyspnée oblige à recourir aux moyens chirurgicaux; les scarifications du larynx conseillées par Lis franc, par Semond et les ponctions seraient plus nuisibles qu'utiles (Gouguenheim), les tissus ne se dégorgeant pas facilement; aussi doit-on, après avoir tenté l'usage des antiphlogistiques ou immédiatement lors d'accidents pressants, faire la trachéotomie, qui est indiquée d'une manière absolue dès le premier accès de suffocation. Lors d'œdème primitif, elle peut guérir le malade d'une manière définitive, et lors d'oedèmes secondaires, elle donne le temps de combattre par des moyens appropriés la maladie qui a causé l'œdème.

B. - PÉRICHONDHITES

On décrit sous le nom de périchondrites, l'inflammation du périchondre et des cartilages du larynx, inflammation conduisant le plus souvent à ce qu'on appelle la carie ou la nécrose de ces cartilages.

Trousseau et Belloc, Traité de la phthisie laryngée. Paris, 1837. — Ziemssen, Pcrichondritis laryngia. Handb. der spec. Path. und Tkerap., Leipzig, 187G, t. I, p. 332. — Chaumel, Contribution à l'étude des complications laryngées de la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1877, n° 344. — Janicot, Contribution à l'étude des abcès du larynx. Thèse de Paris, 1879, n* 150. — Wissemans, Contribution à l'étude de la laryngite ulcéro-nécrosante dothiénen

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Étiologie. — La périchondrile du larynx s'observe surtout de vingt à trente ans; elle atteint plus souvent l'homme que la femme, 1G hommes pour i femmes, d'après les relevés de Rcsllag.

Presque toujours elle est secondaire à des lésions soit primilivement périchondriques, soit primilivement muqueuses. Il s'agit a l'ordinaire d'ulcérations tuberculeuses, dolhiénenlériques, syphilitiques ou cancéreuses; la périchondrile peut aussi survenir après des Iraumalismes, des enthétérismes œsophagiens. Dans tous ces cas l'inllammation s'explique par l'apport le plus souvent direct, quelquefois par l'intermédiaire de la circulation, de germes infectieux.

La périchondrile primitive, résultat d'un simple catarrhe, d'un abus de la voix ou de toute autre cause mal définie, est, des plus rares, son existence est admise par Turk, Schrotlcr, Ziemssen, P. de Ilavilland-Hall, etc. Signalons enfin une variété de périchondrile qui nous semble problématique et que Dittrich attribue à la pression, pendant le décubitus prolongé, du cricoïde ossifié sur les tissus prévertéhraux.

Anatomie pathologique. — Les cartilages cricoïde et arylénoïde, souvent pris en même temps, sont de beaucoup les plus fréquemment atteints et ils le sont à peu près dans les mêmes proportions : 24 périehondrites de l'arylénolde, 21 du cricoïde pour îî du thyroïde (Morell-Mackenzic).

Lorsque la périchondrile est déterminée par l'extension en profondeur d'une ulcération, on trouve au fond de l'ulcération de la muqueuse épaissie, infiltrée, dure, un bourgeon rougeatre qui recouvre le cartilage; celui-ci, séparé de son périchondre par une nappe purulente, esl ossifié, carié ou nécrosé. Dans certains cas a marche rapide, le cartilage esl ramolli, morcelé en débris jaunâtres ou brunalresqui s'éliminent par des perluts fistuleux; Ziemssen, Gouguenheim ont même vu un arylénoïde être totalement expulsé et la guérison se faire par accolement des parois du foyer.

Dans la périchondrile précoce, nu contraire, quand il semble que l'infection tuberculeuse typhoïdique ou syphilitique s'est faite par la voie circulatoire, il y a, dit Gouguenheim, un pseudo-œdème souvent considérable qui donne lieu à des tuméfactions proéminanl a la fois vers le larynx et le pharynx pour l'arvténoïde, vers la face interne du chaton pour le cricoïde, vers la face cutanée pour le cartilage thyroïde.

Les lésions articulaires, en général un peu laissées dans l'ombre, sont importantes parée qu'elles expliquent certaines sténoses par rapprochement des cordes, donl l'existence esl aujourd'hui bien établie (Gouguenheim).

Symptômes. — Le début esl en général peu apparent, l'affection causale masquant les signes de la périchondrile. De plus, les premiers symptômes

n'ont pas de signification bien précise; c'est une sensibilité circonscrite d'un cartilage, exagérée par la pression locale, par la déglutition, par la parole. Plus lard surviennent la toux, l'enrouement, l'engorgement des ganglions cervicaux. La dyspnée, qui est fréquente, dépend de causes Tarifas I. l'œdème concomitant, de l'immobilité de l'une ou des deux cordes roodftfe, d'un abcès intra-laryngé, de l'engagement dans la glotte d'un fragment de cartilage nécrosé, etc.

Dans la périchondrite de la fièvre typhoïde, les symptômes sont peu marqués, ce qui s'explique par l'état de stupeur du malade. Alors même qu'il existe une diminution notable du calibre de l'arbre aérien, les symptômes peuvent être des plus légers, la somnolence masquant la dyspnée ; aussi faut-il tenir grand compte de la cyanose en l'absence de lésions pulmonaires capables île l'expliquer.

L'examen laryngoscopique permet quelquefois de constater l'existence d'une ulcération, au fond de laquelle le stylet trouve un cartilage dénudé; le plus souvent il ne fait voir qu'un gonflement inflammatoire qui n'a rien de speeW dans son aspect, mais qui est inl Pressant par sa localisation.

Les résultats de l'examen direct diu'èrent suivant le siège de l'affection.

La péricliondrile de l'arylénoïdc, le plus souvent tuberculeuse, donBe Hm I une tuméfaction limitée à la région latérale et postérieure de l'orifice supérieur du larynx et k une immobilité de la corde vocale correspondante par paralysie musculaire ou par ankylosc.

L'inflammation du cricoïde, qui occupe presque toujours la partie pMtft- Heure, large de ce cartilage, atteint en général en même temps l'nrjlénOMr Lorsque la lésion occupe la face postérieure du chaton, il existe une dyspliagic assez marquée; lorsqu'elle occupe la face antérieure, elle détermine lin rétrécissement du larynx et une dyspnée d'autant plus intense que souvent il existe en même temps une ankylosc de l'articulation crico-nryténoïdienne ou une paralysie du crico-arylénoïdien postérieur.

La lésion du thyroïde peut de même donner lieu à des symptômes de sténose laryngée à marche rapide lorsque la face interne du cartilage est malade ; mais il n'est pas rare que l'abcès évolue en dehors, donnant lieu à une tuméfaction mollasse qui s'étend progressivement et finit par s'ouvrir, laissant à sa siiitr une fistule par où s'écoule abondamment un pus mal lié et quelque!'.' Il est alors souvent possible de constater directement avec le stylet l'altération du cartilage, et comme, en pareil cas, il y a quelquefois ouverture simultanée à l'intérieur du larynx, on a pu apercevoir avec le laryngoscope l'extrémité d'un stylet introduit par l'orifice cutané ou injecter par la fistule cutanée de* liquides colorés, du lait, jusque dans le larynx ; réciproquement on a des crachats parla fistule cutanée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la périchondrite est facile dans les cas de fistule suppurante du larynx; dans les autres cas l'existence d'une tuméfaction d'une portion de la charpente du larynx avec dyspnée et immobilité d'une corde vocale sans cause de paralysie, mettra sur la voie.

La cause de la périchondrite, évidente s'il s'agit d'un lypholdîtrne ou d'un variolcux, peut Cire, au contraire, difficile à déterminer dans les autres cas.

La présence de petites ulcérations profondes de la région intcr-aryténoïdienne ou de la face antérieure des aryténoïdes, jointe à une tuméfaction de l'épiglotte et des régions aryténoïdiennes, à des lésions pulmonaires, fera soupçonner la tuberculose, dont on pourra affirmer l'existence par la constatation des bacilles.

L'absence de douleurs, d'ulcérations 'pharyngées concomitantes, l'efficacité du traitement, établiront la nature syphilitique des lésions.

Le siège de la tuméfaction au niveau du cricoïde ou du thyroïde, l'apparition d'hémorrhagies feront songer à un cancer dont l'existence pourra quelquefois être affirmée par les résultats de l'examen microscopique de fragments enlevés à la pince, sous le contrôle du laryngoscope.

Pronostic. — Le pronostic est sombre ; à part quelques cas légers, ordinairement de nature syphilitique, l'affection évolue progressivement et entraîne la mort, soit lentement par affaiblissement progressif et fièvre hectique, soit rapidement par œdème de la glotte. La plupart des guérisons concernent des malades trachéotomisés, mais ordinairement il persiste des déformations et des sténoses laryngées telles, que le port d'une canule est nécessaire pendant tout le reste de l'existence.

Traitement. — Au début, on peut essayer d'arrêter le processus inflammatoire par l'application de glace intus et extra, de pommades résolutives et de sangsues sur le cou. Havilland-Hall conseille, s'il survient des phénomènes de sténose, de badigeonner la muqueuse avec une solution de cocaïne ; celle-ci amène quelquefois une rétraction des parties infiltrées et a, en tous cas, l'avantage de faciliter les manœuvres intra-laryngées de scarification de la muqueuse et d'ouverture d'abcès.

Dans quelques cas de dyspnée subite, si l'on pense à la chute d'un cartilage nécrosé dans le larynx et si on peut le sentir, il faut l'extraire immédiatement avec une pince.

Si la dyspnée est intense, on doit sans tarder faire la trachéotomie. Il y a vingt-cinq ans environ, Duncan Gibb conseillait déjà, une fois les accidents calmés par la trachéotomie, de faire la fente médiane du larynx, d'enlever les parties nécrosées, de curer les tissus malades, de désinfecter en un mot la cavité laryngée, pratique qu'a reprise récemment Sajous, en mettant à profit les méthodes antiseptiques actuelles (*).

Les abcès extérieurs seront incisés de bonne heure.

Enfin, lorsque l'évolution des lésions locales s'est arrêtée, que la maladie est guérie, tout n'est pas fini, car il persiste souvent un rétrécissement laryngé qu'il faut traiter ultérieurement (*).

Dans des cas exceptionnels, on a vu une périchondrite du chaton du cricoïde déterminer une gène de la déglutition telle que l'on était obligé de faire usage de la sonde œsophagienne ; c'est là une manœuvre à laquelle on ne recourra que tardivement, le passage de la sonde irritant la lésion laryngée.

(!) Sajous, Vniversal médical sciences. Philad., 1889, t. III, p. 304. (*) Voy. plus loin, Des rétrécissements du larynx, p. 567.

TUBERCULOSE DU LARTNX

La tuberculose du larynx a été surtout étudiée par les médecins. Elle n'intéresse guère le chirurgien que lorsqu'elle se complique de périchondriles ou de pseudo-œdèmes (*).

Dans ces derniers temps cependant une tendance à intervenir chirurgicalement s'est accusée. Heryng (de Varsovie) en particulier a préconisé le curage intra-laryngé des ulcérations tuberculeuses. Frânkel, Massei, Retz regardent même la laryngectomie comme praticable dans la tuberculose primitive du larynx. L'extirpation de l'organe serait, d'après eux, préférable à la trachéotomie avec traitement symptomatique.

SYPHILIS DU LARTNX

La syphilis du larynx ne rentre dans le domaine du chirurgien que 'par ses complications (péri chondri tes), ou ses conséquences éloignées (rétrécissements) qui sont déjà étudiées ou le seront plus loin.

Le larynx peut être le siège de tumeurs développées primitivement aux dépens des tissus qui le constituent ou nées dans les organes voisins et ne l'ayant envahi que secondairement. Les premières seules, méritent bien réellement le nom de tumeurs du larynx. On les divise en :

A. Tumeurs bénignes, encore appelées polypes.

B. Tumeurs malignes ou cancers.

La distinction entre ces deux catégories de tumeurs, n'est pas toujours tranchée et il est des formes dont la place exacte est difficile à déterminer.

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(*) Voy. plus haut, De la laryngite œdémateuse, p. 532, et Les périchondriles, p. 536.

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