A. — TUMEURS BÉNIGNES

L'histoire des polypes du larynx a passé par des phases successives que nous pouvons rappeler en quelques mots. Leur existence fut établie en 1667 par les constatations anatomiques de Lieutaud ; mais leur étude clinique ne commence qu'avec les interventions opératoires d'Ehrmann, de Middeldorpf et de Breslau, qui les enlevèrent après thyrotomie préliminaire. Depuis cette époque, les polypes du larynx ont été l'objet de nombreux travaux, grâce à la découverte du laryngoscope, qui a permis leur cure endolaryngée et grâce aux progrès de l'histologie pathologique qui a établi définitivement leur structure. La thèse d'agrégation de Schwartz constitue encore actuellement le travail le plus complet sur la question.

Anatomie pathologique. — On réserve le nom de polypes aux tumeurs du larynx qui n'ont rien de commun avec la tuberculose, la syphilis et le

cancer, écartant de leur cadre les productions qu'on rencontre dama affections bien qu'elles puissent revêtir, pendant une certaine période, quefqurv uns des caractères extérieurs des véritables polypes (Fauvel).

A proprement parler, la dénomination de polype est loin d'être toujours exacte, les tumeurs qu'on décrit sous ce nom, n'étant pas toujours pédicule» Aussi avons-nous adopté la dénomination générique de tumeurs bénignes plus juste que celle de polypes encore employée par un très grand nombre d'auteurs.

Ces tumeurs siègent le plus souvent sur les cordes vocales, J*.ïtj fou Str 1 100 d'après une statistique de Bruns ; viennent ensuite par ordre de fréquence les tumeurs de la région sus-glolliquc, enfin celles de la région sous-glot tique qui sont relativement très rares(9 sur 500 tumeurs bénignes, Fauvel).

Les tumeurs inlra-glot tiques naissent ordinairement du tiers antérieur du bord libre des cordes vocales; les sus-glottîques de l'épiglotte cl desrepln ary-épiglotliques, les sous-glotliques de la face inférieure des cordes vocales et de la face interne du cricoïde. Leur forme, leur volume, leur couleur *t leur consistance varient suivant leur structure. Aussi est-il nécessaire <i<décrire séparément chacune de leurs variétés analomiqties.

1" Papillomes. — Les papillomes forment à eux seuls plus de la moitié des tumeurs bénignes du larynx. Ils se développent sur les cordes vocales Eftfi rieures, en particulier sur les partie» antérieure et moyenne de ces cordes Leur développement s'explique par ce fait qu'il existe sur les cordes vocales inférieures des papilles signalées dès 18(î7 par Luschka, bien décrites en IÏH par Coyne ('). Ces papilles, certainement vasculaires et probablement nerveuses sont beaucoup plus développées dans la moitié antérieure de la corde vocale que dans la postérieure, fait anatomique en rapport avec le siège pathologique habituel des papillomes.

Ceux-ci se présentent sous forme de tumeurs d'un rose blanchâtre, grenue; ressemblant à des choux-fleurs ou à des grains de raisin en miniature. Quel-

Pto. m. - Pspîiii

quefois pédicules, ils sont le plus souvent scssiles. Leur consistance peu considérable permet de les arracher avec la plus grande facilité ; l'écoulement de sang artériel qui suit cet arrachement est toujours peu abondant et jamais inquiétant (Fauvel). Quelquefois ils ont une couleur grisitlre par suite de la présence de mucosités ù leursurface; leur volume varie d'un grain de millet a

r Vanalomie normale de la mttqueme laryngée. ThfcK

TUMEURS DU LARYNX. 5fi3

un marron ; Jurasz en a observé un, qui ressemblait à une véritable corne {').

La tumeur est généralement unique, quelquefois cependant, particulièrement chez l'enfant, on voit, comme l'a bien montré Causit, des productions multiples et même diffuses remplir presque totalement la cavité du larynx (').

Ces papillomes peuvent être détachés par les efforts de toux ou détruits par la suppuration.

Histologiquement, on retrouve ici la structure habituelle des papillomes des muqueuses. Ce sont des papilles normales dont tous les éléments, et, en particulier l'épilhéliuni, sont considérablement hypertrophiés. La variété la plus fréquente serait la variété cornée, c'est-à-dire celle dans laquelle l'épilhélium est amoncelé en couches nombreuses et revêt la forme pavimenleuse (Fauvel).

Le centre de la papille est occupé par d<is vaisseaux, plus ou moins abondants plongés dans du tissu lamincux qui n'est que la continuation du tissu fibreux dermique. Dans un cas de Stoerk, ce tissu a continué à proliférer après l'arrachement du papillomc et a donné un fibrome.

On a beaucoup discuté la question de savoir si ces papillomes pouvaient se transformer en épilhéliomas. Stoerk, Fauvel. M. Mackenzie, P. Bruns l'admettent; un fait de Besehorner semble le prouver, l'ablation de récidives successives ayant donné des tumeurs qui se rapprochaient de plus en plus de l'épithélioma. Rien n'est toutefois établi, le diagnostic primitif de papillome n'étant fait que d'après l'examen de fragments excisés au niveau de la partie saillante d'une tumeur qui, dans la profondeur, peut présenter tous les caractères de l'épithélioma.

2U Fibromes. — Les fibromes représenteraient, au dire de Krishaber, le quart des tumeurs laryngées bénignes ; ils seraient plus rares encore d'après les relevés do Fauvel qui n'a observé que 1 1 fibromes sur 300 tumeurs bénignes. Comme les papillomes, ils siègent surtout sur les cordes vocales inférieures. Le plus souvent la tumeur est unique, mais le fait n'est pas absolu; Solis Cohen a constaté six fibromes chez le même malade.

La tumeur est ordinairement sessile, arrondie, ou lobuléc à gros lobes, gri-

- Fibrome pédici

sfltre. en général ferme, quelquefois œdémateuse (M. Mackenzie). Son volume, qui dépasse rarement celui d'un grain de raisin, peut aller jusqu'à celui d'un abricot. Dans quelques cas le fibrome marque son empreinte sur In corde vocale du côté opposé, où il creuse une dépression persistante.

Ci JeriAsz. Eîn verhimiles l'n[.illitm ..les KHiIknpfsi. ISert. Win. Woch., 1886, n° à. Ô C*WTT (A.!, Étude Mir lu polypes d<> forma chc: fei.fimt et. en particulier, t'ir te» pul'jpei congénitaux. Tln'.'sc de Paris, 1867, n- 218.

Hislologiquenienl, le néoplasme est constitua par une masse de tissu Bhress, quelquefois mélangé de tissu myxomaleux, le tout recouvert d'iirn- OMMb d'épilhélimn pavimenleux, alors même qu'au niveau du point d'impiantaUM l'épilhélium était cylindrique vibralile (Ehrmann, M. Mackenzic, Cornilj

5° Myxomes. — Les myxomes purs sont d'une grande rarelé, mais cependanl, comme le prouvent îles faits de Wagner, d'Eeman, etc. Cm nn'ai observe le plus souvent, c'est un mélange de tissu myxomaleux cl de UM fibreux. Les myxomes kystiques constitueraient les polypes v

(Krishaber) (').

-i" Adénomes. — Les adénomes, dont l'existence est contestée pur Zi sont très rares. Mackenzic, Bruns, J. Bœckel les décrivent comme des tumeurs sessiles, de l'orme hémisphérique, à surface unie, quelquefois boss. !

5° Angiomes. — Les angiomes, bien étudiés par Elsberg, Glnscow et Bremer ("•), se développent chez des hommes adultes, atteints de Oftlsnbe laryngé, au niveau ou tout prés de la commissure antérieure des corde* vocales.

6" Lipomes. — Les lipomes sont très rares; Bruns, Jones, Schrœtter en ont observé nu niveau de l'orifice supérieur du larynx; M' Bride en n signalé ■ l'intérieur même de celui-ci {*).

7° Kystes. — Les kystes, bien étudiés par Mouref*), sont exlra-Iiu \

intra- laryngés. Les premiers, plus volumineux que les autres, pouvant dépassai les dimensions d'une cerise, Boni épi gloltiques ; les autres plus petits, ne dépassant pas, en général, un gros poi siègent ordinairement sur les cordes vocales, rarement ils occupent le fond des ventricules. Ces divers kystes sont rc tnarquables par leur forme sphériqur.

leur apparence brillante, transparente; ils sont sessiles ou pédicules. Leur coii- ( tenu varie, il peut être séreux, jaunâtre et transparent, ou épais, visqueux, colloïde; Johnson a Irouvé dans un cas un liquide presque sanguin, enfin Blanc

(') Consulter Bar les myxomes : Tihébavlt (.P.t, Contribution a l'étude des m viornes du larynx. Thèse de Paris, IWO-IBfJl, n' 30.

i'i 1 .'li\ |M-r ti-i.i-lii.- des ir t. in île;., (fui si- remplissent de cellules i'i>illiéli:des. |n>uv;iiil suliii la déiténéreseoiiee graisseuse ou colk.ÎLtc. est fréipiente ou cours îles larj npiles, mais l'adénome vrai eal rue.

("•) Glasgow t\V.-C.) el IIremeii (LJ, Cavernous anpioma of llie larynx. Amer, med. «e„ philad., MIL t. XCVII, ],. Sflft.

l'| M' lliiiin:. l'.linii ;il notes u« fait)' luinours of t lie lui vn\. h'ilinburgh med. .'■■■■ i&m, |>. 703.

('t Movrk, Élude ,-ur les k\s!cs du Ismix. Bec. mens, de laryng., Bordeaux, t. I, p. 75, U:i. I'j:>. in, 171, 'Jliri. et ibùl.. IliW, t. Il, p. 2Ï5. — Consulter aussi : Jtlluaz, /ur l.eluv ion den Kelilkoplevslen. DeuWhe med. Woch., Uerlin. 1S8J, I. X. j>. 69j, Kystes du larynx. Ânn. <l<* mal. de l'oreille el du larynx. Paria 1887, p. 2ôil et »fc

a décrit une sorte de bouillie athéromateuse dans un kyste qu'il regarde comme d'origine congénitale.

La poche qui constitue ces kystes est le plus souvent mince et revêtue d'une muqueuse hypertrophiée, sa membrane interne est formée par un épithélium à cellules polyédriques et aplaties. On admet généralement qu'il s'agit d'une dilatation kystique des culs-de-sac glandulaires par suite du rétrécissement et de l'ohjitération de leur canal excréteur. Cette pathogénie rend compte de leur siège habituel sur l'épiglotte et les cordes vocales qui sont richement pourvues de glandes.

8° EccJiondroses. — Les tumeurs, dépendant de la charpente du larynx sont encore mal connues, bien qu'elles aient fait l'objet d'un certain nombre de travaux de Bertoye, d'Ehrendorfer et de Feruccio Putelli (').

Elles peuvent revêtir toutes les formes depuis l'ecchondrose jusqu'à l'exostose ; on a vu aussi des fibro-chondromes, des chondro-sarcomes, des myxochondromes. Le cartilage le plus souvent atteint est le cricoïde, puis vient le thyroïde ; il est rare que les autres cartilages du larynx soient affectés.

9° Nous signalerons enfin une variété toute spéciale de tumeurs intralaryngées ; ce sont des néoplasmes présentant la structure du corps thyroïde. Ziemssen et Bruns admettent qu'il s'agit là de tumeurs développées aux dépens de corps thyroïdes aberrants.

Étiologie. — Les tumeurs bénignes du larynx se développent surtout de trente à cinquante ans, mais on peut les observer à tout âge. Schiffers a vu un polype papillaire chez un homme de quatre-vingt-deux ans, Causit a réuni un certain nombre de ces tumeurs chez des enfants où l'on observerait surtout la forme papillaire diffuse. Barker, Lewin, Causit, Bruns, Johnson, etc., en ont même signalé des cas congénitaux.

Trois fois sur quatre, il s'agit de malades du sexe masculin.

L'hérédité ne semble pas avoir grande importance malgré quelques faits de Poyet. On a cependant signalé certains états diathésiques, où il existerait une véritable disposition non seulement à produire des polypes du larynx, mais encore des tumeurs analogues dans le reste de l'économie ; en même temps que des tumeurs du larynx on observerait d'autres papillomes de la peau et des muqueuses (Schwartz).

Les professions qui exigent de grands efforts de voix, qui exposent à de fréquents changements de température, à la respiration de vapeurs irritantes ou de poussières, l'abus du tabac et de l'alcool, la rougeole, la coqueluche, etc., ont certainement une influence sur le développement de ces tumeurs, ce qu'on s'explique par la congestion clironique qui existe dans ces diverses circonstances.

Symptômes. — Les symptômes dépendent de la situation de la tumeur, de ses dimensions, de sa forme, pédiculée ou non, enfin de sa nature et de l'âge du sujet qui la porte (Schwartz).

(*) Bertoye, Aperçu sur les ecchondroses et les exostoses du larynx. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1886, p. 125. — Feruccio Putelli, Ueber Knorpelgeschwûlste des Larynx. Wiener med. Jahrb., 1888, fasc. 7.

Symptômes fonctionnels. — Les altérations de la voix sont presque constantes et se rencontrent dans 92 pour 100 des cas (M. Mackenzie). Elles séUblissent peu à peu, le plus généralement à la suite d'un rhume ou d'un effort de voix prolongé ; elles vont du simple enrouement à l'aphonie complète et sont surtout marquées dans les néoplasmes qui occupent le bord même des cordes vocales. Certains polypes à pédicule assez long s'accompagnent quelquefois de disparition puis de retour brusque des accidents, le même fait sk>bserre dans certaines tumeurs vasculaires qui, au moment de poussées congestivcs, s'accompagnent de dysphonie ou d'aphonie intermittente.

La dyspnée, relativement rare chez l'adulte, est au contraire très habituelle chez l'enfant, ce qui s'explique par la petitesse du larynx de ce dernier. En général plus marquée la nuit que le jour, accompagnée de sifflement laryngé et quelquefois de cornage, elle est déterminée par l'obstacle mécanique dû à la présence du polype, par les phénomènes inflammatoires et l'œdème de la muqueuse, par le spasme de la glotte concomitant. Elle varie de la simple gène respiratoire à l'asphyxie; on cite quelques cas d'apnée subite suivie de mort (Lieutaud, Desault, Schultzc, etc.). Les caractères de la dyspnée varient, dans une certaine mesure, avec le siège de la tumeur. Les Dolypes sus-glottiques s'accompagnent d'une inspiration bruyante et sifflante, d'une expiration facile, les sous-glottiques de phénomènes inverses. Souvent les malades prennent instinctivement une position plus favorable à la liberté de la respiration ; Poyet raconte, à cet égard, l'histoire d'un paysan porteur d'un polype sus-glottique, qui, ne se trouvant bien que lorsqu'il penchait la tête en avant resta dans cette attitude pendant deux ans et demi à trois ans.

La toux, assez rare chez l'adulte, est plus fréquente chez l'enfant, ses caractères varient : elle est, suivant les cas, sèche, croupale ou éteinte ; elle apparaît par quintes et s'accompagne quelquefois d'hémoptysies.

La dysphagie n'a été que très rarement observée et exclusivement dans des polypes volumineux de l'orifice supérieur du larynx.

La douleur manque presque toujours, et c'est tout au plus si, dans quelques cas, il y a une sensation de gêne au niveau du larynx.

L'intensité de ces divers troubles fonctionnels varie du reste suivant la nature de la tumeur; surtout marqués dans les papillomes et particulièrement dans la forme diffuse, ils manquent à peu près totalement dans les kystes (Schwartz).

B. Signes physiques. — Les signes physiques sont fournis par l'exploration directe du larynx.

L'abaissement forcé de la langue ne donne de renseignements que dans les cas où la tumeur siège sur le bord libre de l'épiglotte et a atteint de grandes dimensions.

Le toucher digital, surtout utile chez les enfants qui ne veulent pas se prêter à l'examen laryngoscopique, ne donne que des renseignements assez vagues; il a toutefois permis, dans quelques cas, de déceler l'existence de tumeurs occupant l'orifice supérieur du larynx. On ne doit y recourir qu'en l'absence de dyspnée, de peur de refouler un polype et de déterminer un spasme glottique mortel.

L'auscultation du larynx donne des résultats variables, et le plus souvent sans utilité au point de vue du diagnostic. Tantôt on entend un souffle râpeux, tantôt des sifflements, des ronchus ou des bruits de soupape, de drapeau. Ce dernier bruit, signalé par Dupuytren, aurait seul de la valeur et dénoterait, au dire de Fauvel, la présence d'un polype pédicule.

L'étude 'des matières expectorées a, au contraire, une importance capitale, lorsqu'elle fait constater l'existence de parcelles de tumeurs. C'est elle qui guida Ehrmann dans sa première intervention. Malheureusement ce signe est rare et l'on ne peut guère compter sur lui pour faire le diagnostic.

Celui-ci repose, à peu près uniquement, sur les résultats de l'examen laryngoscopique qui permet de voir le polype et d'en apprécier les divers caractères, la dimension, la forme, la couleur, l'implantation, etc. Schwartz fait toutefois remarquer que certaines régions du larynx ne sont que difficilement accessibles au miroir, surtout lorsque l'épiglotte est pointue et longue, ou encore lorsqu'elle affecte la forme d'un chapeau de gendarme, pour employer l'expression consacrée.

C. Symptômes généraux. — Les tumeurs bénignes du larynx n'ont guère de retentissement sur la santé générale en dehors des troubles qu'elles apportent à la respiration et à la déglutition. Ceux-ci suffisent quelquefois pour amener, chez l'enfant, l'amaigrissement et l'anémie.

Marche. — Durée. — Terminaisons— La marche des polypes laryngiens est généralement très lente, et c'est par années que se chiffre la durée de l'affection. Elle varie avec la nature de la tumeur. Tandis que certains fibromes restent à peu près* stationnaires et n'augmentent en plusieurs années que d'une façon peu appréciable, les papillomes s'accroissent quelquefois considérablement en un court laps de temps. Ces poussées surviennent en particulier dans les papillomes irrités, soit par des excisions incomplètes, soit par des affections inflammatoires intercurrentes, soit par un usage immodéré de la voix.

La durée est, on le comprend par ce que nous venons de dire, essentiellement variable. Certains polypes, absolument stationnaires, durent autant que le malade (Fauvel). Les papillomes, au contraire, déterminent au bout d'un temps souvent assez court, des phénomènes dyspnéiques. Ceux-ci, surtout marqués chez l'enfant, dont la glotte est étroite, sont d'abord intermittents, puis deviennent continus ; la mort survient à la suite de phénomènes asphyxiques qui tuent le malade brusquement ou en quelques minutes, plus rarement en quelques jours. Dans ce dernier cas, il s'agit probablement d'œdème surajouté.

On a vu la guérison spontanée par détachement et rejet d'un polype à pédicule mince ou friable (') ; la disparition spontanée a môme été notée, soit que le polype détaché ait été avalé, soit qu'on ait eu affaire à un kyste qui s'est résorbé après rupture.

C1) Si l'on en croyait Boinet et Kiencr, le détachement de polypes serait dû à l'action ulcérative de certains agents microbiens pénétrant le tissu de la tumeur (Edouard Boinet, Rôle des microbes dans le développement et l'élimination spontanée de trois gros polypes susglottiques. Ann. de$ mal. de V oreille et du larynx, Paris» 1890, t. XVI, p. 767.

Après une guérison apparente, quelquefois d'assez longue durée, la tumeur reparaît, alors même qu'il ne s'agit pas d'un papillome. Tel le cas d'un jeune officier opéré par Coupard qui, deux ans plus tard, eut un nouveau kyste au môme point (,).

Exceptionnellement, la marche revêt des allures différentes, le polype donnant lieu à des hémoptysies répétées avec aphonie, faisant croire à de la tuberculose. Le fait a été noté chez un malade d'Oppolzer qui guérit radicalement après ablation par Stœrk d'un fibrome ulcéré. Dans un cas de Sommerbrodt, des attaques d'épilepsie disparurent après l'ablation d'un fibrome mou de la corde vocale.

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs bénignes du larynx varie suivant l'âge du malade et les conditions anatomiques de la tumeur.

Il est beaucoup moins sérieux chez l'adulte que chez l'enfant, par suite de l'impossibilité où l'on est de faire, chez ce dernier, la cure endolaryngée, et aussi de cet autre fait que, chez lui, c'est la variété papillome qui est la plus fréquente. Or, de toutes les variétés anatomiques, la plus grave est le papillome diffus ; bien que la transformation en épithélioma n'ait pas été démontrée^), les récidives en sont fréquentes, alors qu'au contraire les fibromes, les myxomes, les adénomes, les lipomes, les angiomes, etc., ne récidivent presque jamais.

Les tumeurs cartilagineuses ou osseuses n'offrent de gravité que par suite de la difficulté qu'on a à les extirper.

Diagnostic et traitement — Voy. plus loin, p. 554.