P. — TUMEURS MALIGNES

Les premières observations de tumeurs malignes du larynx seraient, au dire de Morgagni, dues à Valsalva. Louis, Trousseau et Belloc, etc., publièrent quelques faits isolés ; Regnoli, A. Cooper, Horace Green firent des tentatives d'extirpation par la bouche; Gordon Buck, en 1851, excisa un cancer après crico-thyrotomie ; mais, comme pour les tumeurs bénignes, les travaux ne se multiplièrent qu'après l'introduction du laryngoscope dans la pratique.

Enfin, depuis 1873, époque où Billroth fit la première extirpation de larynx cancéreux chez l'homme, les essais d'opération curative se sont multipliés à l'étranger d'abord, puis en France dans ces dernières années.

Anatomie pathologique. — On divise les tumeurs malignes du larynx en primitives et secondaires ; les premières naissent dans l'organe, les autres se développent tout d'abord dans les parties voisines (pharynx, œsophage, langue, corps thyroïde, trachée), et n'atteignent le larynx que par suite de leur extension. Ce ne sont pas à proprement parler des tumeurs du larynx ; aussi les

(•) Cité par Schwartz, loc. cit.

(*) Voy. plus loin la discussion sur cette question, p. 550.

laisserons-nous de cûté et ne traiterons-nous ici que des lumeurs du larynx proprement dites, de celles qui sont d'emblée laryngées. Il est utile encore d'établir parmi ces dernières des distinctions, suivant qu'elles débutent dans la cavité laryngienne (cancers intrinsèques) ou qu'elles se développent loul d'abord au niveau de l'orifice laryngien (cancers extrinsèques, cancers pharyiigii-biryrigiens d'Isamberl).

Le cancer du larynx est souvent unilatéral, l'ait important au poinl de vue du diagnostic et aussi à celui de l'intervention chirurgicale. Sur 56 cas, Fauvel trouve 26 fois la lésion à gauche et 7 Ibis h droite; ô fois seulement le larynx entier était pris.

Au poinl de vue histologique, on trouve dans les lumeurs malignes deux variétés 1res différentes : des sarcomes et des épUlièliomas. Nous rangeons avec Schvvartz les sarcomes parmi les tumeurs malignes, parce qu'ils ont une marche rapide, envahissante, attaquant les cartilages el les membranes fibreuses, parce que, enlevés, ils récidivent très souvent et que, s'ils sont peulclre moins graves que les épithéliomas, ils sont loin d'être bénins comme les polypes en général.

1° Sarcomes. — Les sarcomes se développent le plus souvent à l'intérieur même du larynx, 21 fois sur 27 d'après les relevés de Scbwarlz. Ils débutent presque toujours par les vraies cordes vocales, quelquefois par les fausses. La tumeur est unie ou légèrement lobulée ; dans deux cas d'Ed. Fournie, sa surface élait cependant papillaire. En général circonscrite, le plus souvent sessile, elle est recouverte par une muqueuse décolorée qui rarement s'ulcère. Lorsque

Fie. 110. — Sarcome du larynx.

Iï'jii|tlt>lk'.

le sarcome est envahissant, il détruit les cartilages, se répand dans les muscles et les régions voisines, simulant alors absolument un carcinome vrai. Seul l'examen microscopique permet alors la distinction en montrant qu'il s'agit d'un sarcome à cellules rondes. Cette variété n'est toutefois pas habituelle el le plus souvent la tumeur, dont la marche est plus lente, est constituée par un sarcome fascicule. Signalons encore, comme des exceptions, le sarcome alvéolaire décrit par David Newmann, le lymphosarcorne noté par Czerny, el enfin un myxo-sarcome télangiectasique observé par Elhelbert-Caroll Morgan.

2* Épithéliomas. — L'épilhélioma semble se développer de préférence dans les points les plus irrités, soil par les mouvements de la déglutition, soil par ceux de la phonation el de la respiralinn (Schwartz). C'est dire qu'on observera le plus souvent au niveau de l'épiglolte les cancers extrinsèques ou mar-

finaux; ou niveau des cordes vocales inférieures, puis des supérieures, le* intrinsèques ou cavilaires.

La tumeur se présente au début sous des aspects variables : petite lumcur saillante, à aspect papillaire (cancer polypolde d'Isambert) ; luinem consente, saillante: infiltration diffuse. A ce moment, le diagnostic

Kjiitliélimiin Inlrn-Inryngi-.IRuouU.)

plus difficiles ; mais toujours, à une certaine période de son développa tumeur prend les caractères généraux des néoplasmes malins et envahissant! La muqueuse est alors ulcérée, fongueuse, bourgeonnante, recouverte de pu? nanicux.

Le reste de la muqueuse est enflammé; quelquefois il existe une infiltration œdémateuse sous-muqueuse. Les cartilages sonl envahis par le néoplasme

ou tout nu moins enflammés, ossifiés (tans son voisinage ; ils sont épaissis, élargis, déformés, donnant au larynx un aspect spécial, comparé par Isambert à celui d'une carapace de homard. L'infiltration peut s'étendre aux organes voisins. Dans un cas de Thiersch, les lésions étaient telles que les corps de cinq ou six vertèbres cervicales étaient en grande partie transformés en une masse cancéreuse. Les vaisseaux eux-mêmes ne sont pas indemnes; nous n'en voulons pour preuve que l'observation de Dreyfous qui nous montre une hémorrhagie mortelle par ulcération de la laryngée supérieure, une autre de Desnos où la carotide primitive était perforée. Les nerfs du cou, en particulier les récurrents, sont souvent englobés dans ces néoplasmes envahissants.

Il n'est pas rare, lorsque le cancer devient superficiel, de voir survenir de véritables phénomènes inflammatoires- avec abcès consécutifs qui s'ouvrent d'eux-mêmes ou sont ouverts par le chirurgien et donnent issue à de l'ichor ou à du pus sanieux et plus lard à des bourgeons cancéreux qui végètent au dehors; c'est assez souvent le cas, lorsqu'on a fait une trachéotomie très près du niveau inCé- Fto. 113. — Cancer tlu litrym. (M.-Msckcni1e.)

rieur du mal (Schwarlz).

L'envahissement ganglionnaire, constant dans le cancer extrinsèque, n'existerait pas dans le cancer intrinsèque, si l'on en croit Krishabcr. Cette formule, trop absolue d'après Bullin et Schwarlz, est cependant vraie d'une façon générale, l'infection ganglionnaire étant inconstante et tardive dans les cancers intrinsèques. Lorsqu'elle a lieu, ce sont en général les ganglions situés sous le bord antérieur du slerno-masloïdien qui so prennent; M. F. Terrier a, dans un cas, vu l'envahissement des ganglions sus-claviculaires. Celte adénopalhie, ordinairement unilatérale, est en général peu prononcée. Elle peut suppurer, ce qui s'explique facilement par l'absorption d'agents infectieux au niveau de l'ulcération laryngée. Quand le cancer a franchi le larynx, l'engorgement ganglionnaire est constant.

La généralisation est rare, mais existe. Une opérée de Sands est morte, vingt deux mois après une thyrolomie, d'un cancer des capsules surrénales, des reins et des uretères. Chez un malade de Desnos, porteur d'un épithélioma du repli ary-épigloltique, on trouva à l'autopsie un noyau cancéreux dans le foie. Dans un cas de Schiffcrs et dans un autre de Thiersch, les poumons étaient parsemés de noyaux secondaires. Nous signalerons enfin un fait curieux

de Poncet (de Lyon), où la généralisation s'était faite dans les os du crâne.

La variété histologique la plus fréquente est l'épithélioma pavimentetn lobule; Kosinsky, Maydl, Lépine et Malassez ont cependant publié quelques cas d'épithéliomas à cellules cylindriques. Enfin on a décrit des carcinomes encéphaloïdes, rarement des squirrhes.

B. Frânkel rapproche des épithéliomas la paœhydermie laryngée de Virchow. Cette affection serait caractérisée par un état un peu comparable aux verrues, bien que différant de celui des papillomes, par la présence de rhagades, d'ulcérations, par un état bosselé de la région inter-aryténoïdienne, etc. Anatomiquement, les lésions seraient fort analogues à celles de la leucoplasie buccale.

Étiologie. — Le cancer du larynx se développe surtout à la fin de l'âge adulte ; on Ta cependant vu aux autres âges de la vie ; R'ehn Ta observé chez un enfant de trois ans, dont l'affection remontait à deux ans environ ; Preisendorffer, chez un homme de quatre-vingt-deux ans. D'une manière générale, il semble que le sarcome se développe de vingt à soixante ans, chez des malades plus jeunes que ceux, porteurs d'un épithélioma, qui rarement ont moins de quarante ans.

L'homme est beaucoup plus souvent atteint que la femme : sur 179 cancéreux, Schwartz trouve 153 hommes et 26 femmes seulement.

Les irritations locales d'une part, la prédisposition créée par l'hérédité et l'arthritisme, etc., d'autre part, ont été invoquées ici comme pour les autres cancers. Lépine et Krishaber ont noté la coïncidence de la tuberculose et du cancer.

Symptômes. — Les symptômes des tumeurs malignes du larynx peuvent être divisés en symptômes subjectifs et symptômes objectifs.

A. Symptômes subjectifs. — La voix est voilée, rauque, enrouée sans être aphone; avec quelques efforts, le malade arrive, comme le dit Fauvel, à faire entendre des sons rauques, il est vrai, mais qui peuvent être entendus à une certaine distance ; cette dysphonie est un signe presque constant du cancer. Cependant, si la tumeur n'a pas envahi la glotte, s'il n'y a pas de catarrhe ou d'œdème concomitant, la voix peut être conservée à peu près intacte (Mac Burney, Schwartz). Quelquefois la voix est bitonale par paralysie d'un récurrent (M. Mackenzie). Après expulsion par la toux d'une partie de la tumeur comme après destruction par une intervention, la voix revient souvent en partie. Le même phénomène se produit lorsque l'affection n'étant pas très avancée, le malade est trachéotomisé. Le repos de l'organe amène un dégorgement tel des parties œdématiées et tuméfiées, que souvent dix ou quinze jours après l'opération, le malade peut parler avec une canule fenêtrée, ce qui lui donne un espoir, malheureusement toujours déçu, de guérison prochaine (Fauvel).

La toux fréquente au début est rauque; elle diminue à mesure que la maladie évolue; elle est souvent provoquée par de mauvaises déglutitions.

La gêne respiratoire s'installe lentement : intermittente d'abord, ne se montrant qu'à l'occasion d'efforts, de fatigues de parole, elle devient continue,

s'accompagne d'un cornage un peu spécial à timbre dur (Fauvel). et peut amener la mort, soit dans un accès de suffocation, soit par asphyxie lente. Celle dyspnée n'esl pas en rapport seulement avec le volume de la tumeur, mais aussi avec les lésions du récurrent, la destruction de fibres musculaires, les ankyloscs des articulations crico-arylénoïdiennes.

La déglutition c^l gênée, quelquefois douloureuse, surtout dans les cancers de l'orilice supérieur du larynx, telle ment 'que l'alimentation devient impossible.

Les douleurs, à peu près nulles au début, vont croissant ; elles sont d'abord sourdes, puis lancinantes, cl s'accompagnent d'irradiations dans l'oreille, la face, dans un côté de la tête ; elles atteignent leur maximum lorsque le cancer est ulcéré, ou lorsqu'il a envahi la région pharyngienne.

La salivation est en général assez marquée et fatigue beaucoup le malade: l'expectoration, spumeuse au début, devient purulente, sanicuse, sanguinolente ; elle est ordinairement fétide cl peut contenir des fragments de tumeur. Dans certains cas, la salivation devient excessive: le malade ue peul rester un moment sans cracher, la déglutition de cette salive étant extrêmement douloureuse; il se réveille la nuit en sursaut pour cracher et trouve le malin ses oreillers imprégnés d'un vérilablc ichor cancéreux (Fauvel).

L'haleine est fétide. Il est fréquent de voir de petites hémorrhagies qui se répètent, l'organisation du caillot se faisant difficilement sur une surface qu'agitent constamment les efforts de toux et les mouvements imposés par la respiration ; les grandes hémorrhagies amenant la mort rapide sont rares, mais ont été notées à la suite de l'ulcération dune artère par le néoplasme.

B. Symptômes objectifs. — Le palper extérieur du cou ne donne souvent aucun renseignement; quelquefois cependant il permette constater une augmentation de volume du larynx, un épaississement de ses cartilages, l'existence d'une sorte de gangue inflammatoire périlaryngienne, la présence d'une adénopalhie sous-slerno-masloïdienne, qui, très rarement précoce, peut atteindre un volume considérable et même suppurer.

Le loucher n'est utile que pour les tumeurs de l'orifice supérieur du larynx; aussi faut-il toujours recourir au laryngoscope qui seul permet d'apprécier le siège, l'étendue, le volume et les connexions de la tumeur.

Marche — Durée. — Terminaisons. — bans une première période qui dure ordinairement de deux à trois ans, maïs qui peut être très longue (')■ les symplômes sont ceux d'une laryngite calarrhale chronique,

(') Krishabcr dit avoir vu an homme enroué pendant vingt ans avant d'avoir de la gtfie icspii'aloire; Giissenbauer lit l'ablation du larynx d'un malade qui souffrait depuis dixhuit ans et auquel on avait enlevé à deux: [('[irises îles polypes. Avec Scbvvai U, nous pensons que, dans ces cas, il ne s'agissait pas, dès le début, de tumeurs de mauvaise nature et ri"iis noyons qu'on s'est trouvé en présence do cancers développés dans des larynx déjà malades, véritables luri nu'tiu ri« retûtentia chez des malades prédisposés.

La deuxième période est caractérisée par l'existence de troubles respiratoires dépendant du rétrécissement du conduit; l'état général reste encore relativement bon si Ton pare aux troubles respiratoires.

Dans la troisième période, la cachexie s'installe rapidement, peu après les troubles de la déglutition; elle peut, si la trachéotomie a été faite, amener la mort par épuisement lent, ou être brusquement interrompue par un accès de suffocation subite, au moment d'un changement de canule en particulier, par une inflammation pleurale ou pulmonaire (Schluckpneumonie), par une syncope, par une hémorrhagie, etc. Le plus souvent le malade, déjà cachectisé. meurt d'inanition par suite des troubles de la déglutition (Schwartz).

Pronostic. — Le pronostic des tumeurs malignes est très grave; abandonnées à elles-mêmes, elles amènent constamment la mort; toutefois leur degré de malignité varie suivant leur nature, la récidive après ablation étant beaucoup moins rapide dans les sarcomes durs que dans les autres variétés.

Ce pronostic s'est amélioré depuis que la chirurgie intervient d'une manière plus active et l'on peut dès aujourd'hui dire que par une laryngectomie partielle ou totale, faite à temps, on peut espérer obtenir la cure radicale de cette redoutable affection. Nous verrons plus loin les résultats de ces interventions (').

Diagnostic des tumeurs du larynx. — Le diagnostic d'une tumeur du larynx comprend les points suivants : 1° Y a-t-il tumeur? 2° Quelle est sa variété? Afin de mettre un peu d'ordre dans la question, nous étudierons successivement ces deux points pour les tumeurs bénignes et pour les tumeurs malignes.

A. Tumeurs bénignes. — 1° Le diagnostic est surtout difficile en l'absence d'examen laryngoscopique. Aussi, chez l'enfant qui ne supporte guère l'application du miroir, on a fait des erreurs nombreuses avec diverses affections du larynx : croup, corps étranger, adénopathie trachéo-bronchique, etc. On se fondera sur l'existence d'une aphonie de longue durée, sur la gêne respiratoire, sur le sifflement laryngé, pour soupçonner l'existence de polypes (Causiti. Mais le diagnostic n'est le plus souvent 'posé qu'après une trachéotomie faite d'urgence pour remédier à des accidents asphyxiques, soit que l'on ait eu recours ultérieurement, avec ou sans anesthésie, à l'examen laryngoscopique, soit que l'on ait aperçu le néoplasme par la plaie de trachéotomie, soit enfin que des morceaux de la tumeur aient été rejetés par le malade.

L'examen laryngoscopique peut lui-môme être insuffisant, lorsque le polype est petit et situé dans le ventricule (il faut alors faire tousser le malade), ou encore lorsqu'il est caché dans la portion sous-glottique. En général, il esl cependant possible de faire assez facilement le diagnostic des tumeurs bénignes.

Les bourgeons charnus, granulomes, développés sur une ulcération simple (au contact d'un corps étranger) ou diathésique (tuberculeuse, syphilitique; peuvent en imposer, mais, comme cliniquement leur traitement est identique à celui des polypes, l'erreur n'a qu'une importance relative.

(!) Voy. p. 50*.

L'évcrsion de la muqueuse des ventricules signalée par Moxon, Lefferts, Elsberg, Solis Cohen se distingue des polypes par l'absence de démarcation entre la bande ventriculaire et le ventricule; de plus la palpation avec la sonde permet de faire rentrer la partie herniée.

Stôrk a pris pour un polype une simple hypertrophie de la muqueuse. Les lésions syphilitiques tuberculeuses, les néoplasies malignes, prêtent aussi à la confusion ('). Mais dans aucun de ces cas, on ne constate ces contours nettement limités qui sont l'apanage des polypes (Fauvel).

2° Lorsqu'on a diagnostiqué un polype dans le larynx, il faut en déterminer la nature afin de pouvoir poser en connaissance de cause le pronostic et les indications thérapeutiques. En régie générale, c'est à un papillome que Ton a affaire, cette variété de tumeurs étant de beaucoup la plus fréquente. On les reconnaît à leur siège (angle et partie antérieure du bord libre des cordes vocales inférieures), à leur coloration, aux inégalités de leur surface qui est mamelonnée ou chagrinée. OErtel, Bruns en décrivent trois formes distinctes : a, tumeur rose ou rouge foncée, inégale ou mamelonnée ; b, tumeur grisâtre à texture papillaire nette; c, chou-fleur mou.

Les fibromes se développent sur les deux tiers antérieurs des cordes; ils sont blanchâtres, quelquefois roses, à surface lisse, quelquefois lobulée (Fauvel). Lorsqu'ils sont développés sur le. bord libre d'une corde vocale, la corde opposée est irritée, rouge par suite du contact de ce corps étranger.

Les myxomes sont souvent pédicules ; leur surface est lisse, la muqueuse qui les couvre a sa coloration normale.

Les angiomes sont globuleux, rouges, luisants, quelquefois noirâtres ; les kystes fort rares siègent en général sur l'épiglotte; leur forme globuleuse, leur aspect vésiculeux et transparent appellent immédiatement le diagnostic.

5° Lorsque Ton a ainsi posé le diagnostic de la tumeur, il faut déterminer le point et le mode de son implantation; c'est généralement facile grâce à l'examen laryngoscopique ; ce peut être impossible pour les tumeurs volumineuses, qui, par leur masse, cachent le pédicule.

B. Tumeurs malignes. — Le diagnostic des tumeurs malignes est entouré de difficultés.

Dans certains cas d'infiltration diffuse, avant l'apparition de l'ulcération, on a pu croire à une laryngite hypertrophique ; dans celle-ci les lésions ne sont pas localisées comme dans le cancer; la coloration générale de la muqueuse est rouge vif et non vineuse, violacée; il n'existe pas de douleur et souvent le malade n'a pas atteint quarante-cinq à cinquante ans, âge avant lequel on n'observe guère de tumeurs malignes du larynx. L'existence de douleurs à la pression, dès le début de l'affection, a pu faire croire à une périchondrite primitive.

Mais ce ne sont là, en somme, que des causes d'erreur rares, et c'est surtout avec les lésions syphilitiques, tuberculeuses et avec certaines variétés de tumeurs bénignes que l'on fait le plus souvent confusion.

On a donné comme signes différentiels : l'engorgement ganglionnaire,

(!) Voy. plus loin, p. 550.

1'cxisLence de douleurs irradiées. Mais l'adénopalbic est rare; lu coi de douleurs irradiées dans la face cl, dans l'oreille. 1res caracléristî Ziemmsen, serait insuffisante, d'après Schwarlz, qui admet leur existent y. eours de lésions syphilitiques ou tuberculeuses; aussi est-ce à l'oxan i qu'il faut surtout se fier.

Les lésion* syphiliih/ues occupent l'épiglolle ou son voisinage ; son sont consécutives à des lésions pharyngées, cl sont caractérisées pu rations taillées a pic, nettement circonscrites, entourées d'une maquenae rM| foncé, souvent œdémateuse; fréquemment elles sont symétriques l'ulcération cancéreuse augmente sans cesse, l'ulcération syphilitique .liinirm par élimination de masses gommeuses, cl quelquefois même puéril ment montrant alors, a côté d'elle, une cicatrice palhognomoniqtn' cas douteux, on peut avoir recours à un traitement antisyphilitique énergique. mais on le fera court, car il aggrave le cancer; aussi vaut-il mieux recxirir > l'examen microscopique de parties enlevées.

Les lésions tuberculeuses siègent de préférence sur la paroi postérieure du larynx et la région inler-arylénoïdienne; elles surviennent chez des individus relativement jeunes et sont le plus souvent secondaires à des lésions pulmonaires. Elles sont constituées par des ulcérations à fond jaunâtre ; il i étal anémique de la muqueuse laryngée avec gonflement cedén rougeur de la région aryténoïdienne. Ce qui cause quelquefois l'erreur, c '»! qu'il n'esl pas rare de voir sur les ulcérations tuberculeuses pousser de roi : mineux bourgeons et même de véritables tumeurs comme l'on) Schnitzlcr, Gougucnheim, etc. Dans ces cas on aura recours à l'exMM microscopique de fragments enlevés sous le contrôle du laryngoscope; mais cela même peut être insuffisant, el l'on trouve partout relaté un fait célèbre dl fiussenbauer, où même après l'exlirpation totale de l'organe on avait cru a un cancer alors qu'il ne s'agissait que de tuberculose laryngée comme le m on In un deuxième examen hislologiquc refail sur la pièce conservée âpre malade fut mort de tuberculose pulmonaire.

Le lupus du larynx est excessivement rare, il se développe chez des jeUSM gens cl ressemble à une plaie en voie d'évolution recouverte de bourgeon* charnus un peu exubérants, donnant une sécrétion 1res minime, ne -;!.,, m pagnaul ni de douleur, ni d'oedème périphérique.

C'est surtout avec certaines formes de pu pillante* que le diagnostic 'J'1 cancer présente des difficultés. Les papillomcs se développent chez des individus plus jeunes el sont ordinairement multiples, mous, plus longs que les végétations papillomaleuses du cancer (B. Fracnkel). Malheureusement CM caractères ne soiil pas toujours suffisamment tranchés pour permettre d'affirntfl le diagnostic. Aussi cst-il souvent nécessaire de recourir à l'examen microscopique de fragments enlevés avec la pince coupante. On aura soin de faire le* coupes hislologiques perpendiculaires à la surface libre, les papille nant sur des coupes parallèles à cette surface des noyaux épilhéliaux entouré de tîssu conjonctif; une aulre cause d'erreur consiste à prendre pour des am« épilhéliaux prolifères des formations glandulaires de la corde vocale, englobées dans la tumeur. Un peu d'allentîon permet de reconnaître les glandes à la régularité de l'agencement épilhéliai. L'erreur inverse, consistant h

un épithéliomc pour un simple papillome est possible lorsque l'examen est fait sur des fragments enlevés à la superficie de la tumeur, le tissu caractéristique n'existant qu'à une certaine profondeur. Bien pratiqué, ce mode d'examen donnerait, au dire de B. Fraenkel, des résultats caractéristiques.

Les sarcomes se distinguent des épithéliomes, parce qu'ils se développent chez des individus plus jeunes et forment des tumeurs circonscrites, dures, sessiles, lisses ou lobulées, quelquefois villeuses. Ils ne s'ulcèrent pas aussi rapidement et ne s'accompagnent pas d'engorgement ganglionnaire; leur marche lente au début devient rapide à une certaine période de leur évolution, grâce à cet ensemble de caractères on peut, dans bon nombre de cas, faire le diagnostic ; celui-ci n'est cependant pas toujours possible et certains sarcomes simulent à s'y méprendre les épithéliomes les plus avancés.

Traitement des tumeurs du larynx. — Le traitement des tumeurs du larynx peut être purement palliatif, destiné à remédier aux accidents respiratoires (trachéotomie) ; il peut être curatifel comprend alors un certain nombre de méthodes de traitement qui peuvent être classées sous trois chefs principaux : 1° cure endolaryngée ; 2° cure après laryngotomie préliminaire ; 3° laryngectomie. Nous laissons de côté la laryngopuncture de Rossbach, qui enfonce, au niveau de la partie la plus inférieure de l'échancrure supérieure du cartilage thyroïde, un petit couteau, dont il dirige ensuite les mouvements à l'aide du laryngoscope.

1° Méthode endolaryngée. — Après cocaïnisation du larynx, on va, guidé par le laryngoscope, détruire la tumeur à l'aide de moyens très divers.

L1 arrachement et X écrasement se font avec des pinces spéciales, variant sui-

Fio. 115. — Pince à polype.

vant l'opérateur; le grattage, surtout préconisé par Voltolini, serait suivi, môme lorsque le néoplasme n'est pas détruit en totalité, d'une inflammation suppurative qui en fait disparaître les restes (Schwartz) ? L'incision se fait à l'aide de couteaux ou de ciseaux ad hoc. L'excision, praticable avec les mêmes instruments ou avec des polypotomes spéciaux, l'est aussi avec des serre-

nœuds, ou mieux encore avec le galvano-cautère que l'on peut aussi emplow

pour pratiquer la cautérisation de la tumeur. Celle-ci a été aussi faite arec de

■a demi-sphère louraaatc fr, us tique |S|.

caustiques chimiques (nitrate d'argent, chlorure de zinc, acide chromiqnei L'électrolyse, préconisée par Fieber, n'est guère employée.

2° Laryngotomie. — La laryngotomie, conseillée par Desaull, exécutée p»r Brauers (de Louvain) et par Ehrmann (de Strasbourg), a été aujourd'hui pratiquée un grand nombre de fois('). Elle peut être totale ou partielle.

A l'exemple de P. Bruns (*), nous rapprocherons de la laryngotomie totak ou laryngofissure la thyrotomie, le grand point étant la section ou l'intégrai du cartilage thyroïde au niveau de l'insertion des cordes vocales. Cell* opération consiste en une fente verticale du larynx, faite sur la ligne médiane antérieure, portant soit sur le thyroïde seulement, soit à la fois sur V thyroïde, sur les membranes fibreuses sus ou sous-jacentes et sur le cricoïde. Cutter, Balassa, Serres (de Montpellier) ont fait là larvngofissiirr sans trachéotomie préalable, mais leur pratique n'a généralement pas ensuivie et le plus souvent on fait précéder la laryngofissure d'une Iracbé» tomic pratiquée soit dans la même séance, soit quelques jours auparavant Pour éviter, pendant la laryngotomie, la chute du sang- dans les voit* aériennes, on s'est servi de canules-tampons ou l'on a eu recours a la position déclive de la tête.

La mortalité, consécutive à la thyrotomie, est d'environ ,'» pour [VUles troubles respiratoires consécutifs sont très rares; au contraire, te troubles de la phonation, variant de l'enrouement à l'aphonie complète, sool fréquents.

La laryngotomie partielle peut être pratiquée, soit au-dessous du cartilage thyroïde, laryngotomie intercrico-thgro'ïdienne, opération simple, sans gravite, bonne pour les tumeurs sous-glottiques, soit au-dessus du cartilage thyroïde. laryngotomie sous-hyoïdienne de Malgaignc, que Prat, Follin et Debrou ool

(■) Plancho.n (Cil), Faits cliniques de laryngotomie, Thèse de Paris, 1800.

(*) P. Bruns, Die Laryngotomie zur Entfernung intra-laryiigealer Ncubtldungon. Berlin.

TUMEURS DU IARYNX. 5b9

faite sans trachéotomie préliminaire et que Langcnbeck a t'ait précéder de la Iraehéolomie et du tamponnement du larynx.

3° Laryngectomie. — La laryngeclomie, tentée tout d'abord chez des chiens par Albers (de Bonn), puis par Czerny, pratiquée chez l'homme par Patrick, Héron Watson (d'Edimbourg), pour une sténose syphilitique, a élé, pour la première fois, faite dans un cas de cancer par Billroth. Elle peut être totale ou partielle, c'est-à-dire unilatérale (').

La laryngeclomie totale a été généralement précédée d'une trachéotomie préliminaire, faite quinze jours à trois semaines avant l'opération. Celle trachéotomie doit être faile aussi bas que possible, de façon à conserver intact

Fio. 117. — Canule de Trendelcnbury.

le champ opératoire nécessaire pour une opéralion radicale. Pour empêcher la chute du sang dans les voies aériennes, on a conseillé de mellre la tête en bas, suivant la pratique préconisée par Rose; on s'est encore servi de la canulelampon de Trcndelenburg, sorle de canule à. trachéotomie, dont la partie inférieure inlra-trachéale, est enveloppée d'un manchon en baudruche ou en caoutchouc capable d'être distendu, de façon à ce que sa paroi externe vienne se meltre en contact avec la paroi interne de la trachée et obture ainsi ce conduit. Czerny, G-usscnbauer ont placé au-dessus de la canule trachéale une éponge destinée à arrêter les liquides. Toutes ces pratiques sont passibles d'objections multiples. La position déclive de la tête rend le champ opératoire moins accessible pour l'opérateur et la chloroformisation moins facile. La canule -tampon, alors même qu'on y injecte, comme le recommande Michaêl (*). du liquide au lieu d'air, présente des inconvénients. Elle néecssite une accoutumance préalable, elle laisse au-dessus d'elle un espace dans lequel s'accumulent les liquides tombés des voies supérieures, et, malgré la gaze iodoformée que l'on place à ce niveau, n'assure qu'une asepsie incomplète.

Aussi, pour simplifier le manuel opératoire. M. Péricr a rejeté la trachéo-

(') Hermam-jhii. fie l'extirpation totale du larynx. Thèse de Paris, 1><70. rr *l,~i. — IIahn, Ucher Kchlkoj.l'-Iixstinidliuii. .Vur/ioiJung fcltu. Vvrtnïgc. T.oi|ui(r, INïCj,n*2W. — Salomom(A.). Delta esporLiziunc lolule délia larvu^e. Creruoria, IKHti. — A. Pini,onnat, De l'extirpation du larynx. Thèse de Paris, 1880-18'JO, n- -iH2. — Nikolai M. Voskresemïy, Extirpation du larynx pour cancer. Thèse de Satnt-POU'i'sl>ouri;. l*®b, n- 43. — Ivan A. Praxin, Laryngeclomie partielle. Thèse de Saint-Pétersbourg, 1800, n" 76.

(') Michaël, Die permanente Tnmponade der Trachcu. Arck. f. Min. CMr., Bd XXXVIII. Ileft I.

Fin. 119. - Lflrynjjectumlc. (Perler.) section franche entre la trochée et le larynx, et put facilement enlever celui ■

après avoir attiré la trachée en avant ('). Il termina l'opération par la suture de la trochée à la peau, pratique déjà employée par M. F. Terrier.

Fio. 130. — Aspect des parties une fois l'ablation terminée. (Ct'i-irr.)

Celte manière de faire, excellente lorsque l'ablation totale est formellement indiquée, ne nous semble toutefois pas applicable à la majorité des cas.

Les lésions épithéliomateuscs sont souvent unilatérales et, dans ces conditions, la laryngectomie partielle, moins meurtrière (*), donnant des résultats aussi bons au point de vue de la récidive, meilleurs au point de vue du rétablissement de la fonction, esl manifestement préférable (3). Aussi, croyonsnous que dans tous les cas où l'extension des lésions ne semble pas trop grande, il faut, après trachéotomie préliminaire et tamponnement préalable de la trachée, suivre la ligne de conduite indiquée par Hahn(l) : sectionner le cartilage thyroïde, inspecter de visu la cavité laryngée et, si l'ablation unilatérale esl suffisante, s'en contenter.

{') Voici comment M. Pépier [Bulletin* et mémoire» de la Soc. de ehir., Paris, 1890, p. 242) décrit ce temps de l'opération : ■ Je passai de chaque côté de la trachée au moyen d'une ;iii:iii|]i' courbe un fil de soie solide ne traversant qu'une partie de l'épaisseur de la paroi. ï:ti;i(|(i>' fil fut noué en anse. Un aide tenant une anse de (Il dans chaque main put ainsi se tenir prêt h ramener en avant la trachée des qu'elle aurait Clé séparée du larynx.

J'incisai franchement en travers entre la trachée et le larynx, un aide souleva le larynx nu moyen d'un tenaculum, el la section jusqu'à la paroi antérieure de l'œsophage se tit presque d'un seul coup. Aussitôt j'introduisis dans la trachée une canule conique qui la ho u el ta complètement.

Celte canule portait sur sa convexité un petit taquet sur lequel furent enroulés les fils liféiiliililcmerit passés dans la trachée. Ce bouchage lui ainsi maintenu hermétique; canule el trachée élant solidarisées, on continua facilement l'ancsthésie par l'intermédiaire de la canule, munie à cet effet d'un lubc de caoutchouc à large calibre, terminé à son extrémité par un entonnoir. ■

La laryngée tomie n, de même, été faite sans trachéotomie préliminaire par Billroth, lirons, Novaro, Lloyd, Dupont (de Lausanne), Hayes Agnew, Gardncr.

(*) Bien que les résultats de l'extirpation du larynx se soient déjà considérablement améliores, comme le montrent les relevés de Lublinski (Ucber Keblkopfskrebs. Berl. klin. Wocli., 18K3, n° 8 el 10), l'ablation totale du larynx reste une opération grave. A. Pikçonnat {Inc. rit.) réunit i'J laryngée tomies partielles avec 4 morls, 171 laryngcclomies totales avec 0!ï morts.

p) ScnwAitTZ, Bull, et m/m. de la Soc. de cMr., Paris, 1800, p. SCS.

(<) IIaiki, Berl. klin. Woeh., 10 juin 1884.

TRAITÉ DE CHIHURGIE. — V. 30

Dans tous les cas, on cherchera à aseptiser autant que possible la canV buccale, la chute dans la plaie «les liquides sepliques qu'elle contient, étui la cause ta plus fréquente des accidents consécutifs à la hirvngeclon

malions du tissu cellulaire, Scuîùti ^Vv pneumonie des allemands, •■[■■

Les diverses méthodes, que nous venons d'étudier, présentent ehKM leur indication.

La cure endotarytigée ctwnaà I l'immense majorité des lumevn Inignes, lorsqu'elles siègent au iiivriu ou au-dessus des cordes vocale*) \êB

qu'elles ont une base d'implantaltoa peu considérable, que leur volume n'est pas tel qu'elles remplissent om plélement le larynx et puissent donner lieu d'un moment à l'antre a un arc*»

de suffocation mortel. ] r . i ~ . j u ■■: ■ sont uniques ou du moins peu nom hreuses, lorsque enfin on a a fiant i un adulte (SchwarU).

Suivant ta nature anatomique -le I* tumeur on aura recours à le] m Ifi mode opératoire, utilisant l'incision simple pour les kystes, le raclage pour k» petites tumeurs disséminées, les instruments à anse (serre-mei pour les tumeurs pcdirnlces, l'anse galvanique pour celles à large bai

Cette méthode a donné aussi des services assez considérables dans des c»

|Hllï|lC il

Fio. 15*. - Polypolome Je Mollilcu.

de sarcomes se laissant pédicutiser et siégeant en un point facïlemeal atO siblc du larynx {'). Elle a même produit des améliorations considérables, bien

(') Bardeniieueji, DeiiUche med. Wochenaehr., 1890, u- SI. — La mort s'obaen i quelquefois par suite d'accidents cardiaques qu'expliquent les anastomoses des nerk laryngés et îles nerfs cinliaquis (Max Ai.i-tMr.t:ii, Aii:it<nnisi:lie Sludie iiber <l.-i> :,-

\ erhaltr-M iler Va mi s 1 SMiq>.illik'u^esle lin (iebiete des Kehlkopfes. Arrh. f

1890, t. XL, p. 761.

(»> Tliik, (iorrsTEiN, Naviutil, M.-Mackenzie, SCHBCH, Fauvel, Couparo, U. KjubML

que passagères, dans certains épithéliomas, au dire de Krishaber et de B. Fraenkel.

C'est une méthode inoffensive, n'amenant pas de troubles de la phonation et ne causant que rarement des accidents (périchondrites, hémorrhagies. spasmes de la glotte). Aussi doit-on toujours l'essayer d'abord, tout au moins

SOBERT ET COILIff

Fio. 153. — Pince de Cusco, l'un des mors reste iixc.

pour les tumeurs bénignes, à moins que des accidents <le suffocation n'aient obligé à pratiquer d'urgence la trachéotomie et que le néoplasme soit plus accessible par la plaie trachéale que par les voies naturelles.

La laryngotomie trouve son indication dans les cas de tumeurs bénignes où le traitement endolaryngé s'est montré inefficace, dans certains papillomes diffus que l'on peut ainsi extirper plus complètement, dans les tumeurs sousglottiques, ventriculaires, de la commissure, de l'insertion de l'épiglotte ou encore lorsque le jeune âge s'oppose à l'emploi des méthodes endolaryngées. Elle a permis aussi l'ablation large de certains sarcomes bien limités (G. Biirck, Laroyenne, Burow), mais n'a donné aucun bon résultat dans les épithéliomas (Bruns).

En règle générale, elle ne doit être entreprise que s'il y a impossibilité d'enlever la tumeur par les voies naturelles et, comme la thyrotomie laisse souvent après elle des troubles fonctionnels irrémédiables, il faut ne fendre le cartilage thyroïde que si la section des autres parties du larynx est réellement insuffisante. Bruns pense que les papillomes multiples et, parmi les papillomes solitaires, ceux qui sont implantés au-dessus de la glotte, c'est-à-dire les papillomes ventriculaires, sont du domaine de la thyrotomie, tandis que les tumeurs pédiculées des cordes vocales, ainsi que celles situées plus bas, peuvent ôtre enlevées par une simple ouverture du segment inférieur du larynx.

Dans tous les cas, on ne se résoudra à la thyrotomie que lors d'accidents, n'oubliant pas que certains petits polypes des cordes vocales, ne troublant que la phonation et ne gênant pas la respiration, demeurent souvent stationnaires.

La gravité de la laryngectomie fait que cette opération est encore aujourd'hui très discutée. Un grand nombre de chirurgiens, parmi lesquels nous

citerons MM. Le Fort, Tillaux, Vcrneuil, Richet, lui préfèrent la trachéotomie palliative comme donnant une moyenne de survie plus considérable (J). Le nombre des défenseurs de la laryngectomie s'est toutefois considérablement accru ; certaines conversions éclatantes ont même eu lieu, nous citerons entrr autres celle de Solis-Cohen qui, en 1881, condamnait l'extirpation du larynx, et qui l'accepte aujourd'hui (*). Quelques chirurgiens, Czerny, F. Terrier, trouvant que la situation de certains malades, trachéotomisés dans des cas désespérés, est de beaucoup plus déplorable que celle de ceux laryngeclomisés, veulent même qu'on extirpe les cancers avancés malgré les dangers de l'intervention ; on arrive ainsi tout au moins à calmer les douleurs. Cette manière de voir ne compte toutefois qu'un petit nombre de partisans. D'un autre côté. Hahn qui, par ses nombreuses publications, a largement contribué à la vulgarisation de la laryngectomie, devient moins interventionniste et veut que l'on réserve l'opération aux cas où il n'est pas nécessaire d'enlever la totalité du larynx (3).

Aussi nous est-il difficile de poser nettement les indications et les contreindications du traitement radical. D'une manière générale, il semble que dans les cancers intrinsèques, la laryngectomie donne d'assez bons résultats. Butlin (*), réunissant 102 opérations de cancers intrinsèques, arrive aux résultats suivants : 27 malades ont été opérés de leur épithélioma après laryngotomie préliminaire; 5 sont morts de l'opération, 15 ont eu une récidive, 8 sont encore actuellement bien portants, mais le temps écoulé n'est pas encore suffisant pour qu'on puisse affirmer la guérison définitive ; 5 peuvent être regardés comme guéris (5).

25 ont subi la laryngectomie partielle ; 7 sont morts de l'opération ; 0 ont eu une récidive; 5 sont actuellement bien portants, mais il ne s'est pas encore écoulé trois ans depuis l'opération ; 4 étaient bien portants trois ans et demi, quatre ans, cinq ans après.

51 ont été traités par la laryngectomie totale; 16 sont morts ; 17 ont eu une récidive ; 4 sont guéris, mais depuis un temps encore court ; 6 sont morts de causes variables (2 de pneumonie et 2 d'apoplexie, peut-être d'asphvxie, au bout de quelques mois; 1 après vingt mois d'accidents alcooliques ;" 1 après deux ans d'inanition sans récidive cancéreuse) ; 8 revus après trois à neuf ans sans récidive peuvent être regardés comme guéris.

Ce sont là des résultats bien plus encourageants que ceux qui suivent les opérations des cancers du testicule, de la langue, etc. 11 n'en est plus de mt*me lorsque l'on prend en bloc les opérations de cancers du larynx, qu'ils soient intrinsèques ou extrinsèques. Tandis que pour les intrinsèques, nous voyons 74 laryngectomies, partielles ou totales, donner 12 guérisons que Ton peut

(*) AuGiÉitAS (L.-G.), Sur la trachéotomie dans le cancer du larynx. Thèse île Paris. 1880, numéro 127. — Consulter aussi les Bulletins de l'Académie de médecine de Paris

(*) Solis-Cohen, in Enryclop. intern. de C/n>., Paris, 1886, t. VI, p. 132.

(3) Hahn, Berliner medicinische Gesellschaft, 1890.

(*) Butlin (Henry-T.), On radical opérations for the cure of intrinsic carcinoma of the larynx. Brit. med. Journal, 25 août 181)0, t. II, p. 4i9.

(5) Butlin ne regarde comme guéris que les malades revus sans récidive au moins trois ans après l'opération.