A. — RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET LA TRACHÉE
On distingue les rétrécissements du larynx et de la trachée en extrinsèques et intrinsèques. Les premiers devant être étudiés plus loin, à propos des tumeurs du cou, en particulier du goitre, nous ne nous occuperons ici que des rétrécissements intrinsèques.
(») Voy. t. V, p. 44.
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M. Duret, avec beaucoup d'autres auteurs, divise les rétrécissements intrinsèques en cicatriciels, inflammatoires, nêoplasiques et spasmodiques. C'est là une assez mauvaise classification. Nous nous comporterons ici comme dans notre étude des maladies de l'œsophage et, laissant de côté les inflammations, les néoplasmes et les spasmes qui diminuent le calibre des voies aériennes, nous ne traiterons que des rétrécissements proprement dits ou fibreux.
Étiologie. — Les rétrécissements du larynx sont le plus souvent le résultat de la formation d'une cicatrice consécutive, soit à une plaie, soit à une brûlure, soit à une ulcération, presque toujours d'origine syphilitique (!), dans quelques cas rares causées par une fièvre typhoïde, etc.
Les fractures, les chondrites et les périchondrites peuvent aussi s'accompagner de déformation de la charpente rendant impossible la dilatation mécanique du larynx; le même fait se produit quelquefois à la suite de l'ankylose des articulations'aryténoïdiennes.
Schroetter a décrit des rétrécissements consécutifs à une hyperplasie sousmuqueuse, une sorte de chorditis hyper trophica ; leur existence n'est nullement
(!) Au dire de Capart, de Poyet, la syphilis héréditaire pourrait, comme la syphilis acquis?, déterminer des rétrécissements des voies aériennes. (Capart, Rétrécissement des voies
aériennes. A'.ad. roy. de méd. de Belgique, Bruxelles, 1879, 3- s., t. XIII, p. 1145. Poyet,
Occlusion membranoïde du larynx. Bull, méd., Paris, 18 sept. 1887, p. 921.)
HKTIŒCISSEMEXTS DU LARYNX KT [)K l,A THAI'.lIKi:.
établie. D'après les recherches de Ganghofncr {%$ semble que dans quelques cas lont au moins, il se soit agi de lésions toutes spéciales, l'examen hislologique ayant montré qu'on se Lrouvail en présence de rhinoscléromcs avec altéralions si peu marquées de la piliiilairc que, sur le vivant, ces dernières avaient passé inaperçues.
Anatomie pathologique. — Les rélrécissemenls du larynx présentent les formes les plus diverses, depuis le simple renversement des arylénoïdes soudés dans les positions les plus diverses jusqu'il la diminution extrême de l'ouverture de la glotte, qui peut être réduit» à un perlitis de I! niilliniêlres de diamètre. On a même vu l'oblitération complète du larynx à la Buite d'une plaie, soit que la cicalriee ait englobé buts les cartilages du larynx en une seule masse, soit que la peau ait été attirée vers la muqueuse du pharynx et du larynx. Le plus souvent le rétrécissement succède à la cicatrisation d'ulcéralinus syphilitiques irrégulières; aussi est-il inégal, étendu, des brides déformant considérablement la cavité laryngienne; les cordes vocales peuvent être transformées en bandes fibreuses rétracliles.
Dans quelques cas, on se trouve en présence de formes spéciales, d'un rétrécissement annulaire sous-glof tique après destruction partielle des cricoïdes, d'une membrane étendue entre les cordes vocales cl formée par la soudure progressive d'avant en arrière de ces cordes ulcérées, suivant un pro cossus absolument comparable à celui qui amène le rétrécissement de l'orifice palpébral dans certaines blépharîtes.
Dans la trachée et les bronches le rétrécissement a un siège variable ; plusieurs fois on l'a vu à l'angle de bifurcation de la trachée, s'étcndanl en même temps aux deux bronches. Son calibre varie, on l'a comparé à une plume de corneille, à une sonde de femme, a l'extrémité d'un crayon, etc. La muqueuse est remplacée à son niveau par un tissu fibreux, nacré, -à libres radiées. Les cerceaux cartilagineux sont diminués, infléchis sur eux-mêmes, quelquefois réduils à de petits grains disséminés '"' '°' ~ L ^ci'cirnou' '' '^ lrl" '""'"
dans un tube fibreux. Assez fréquemment les lésions occupent une assez grande étendue de la trachée et accompagnent des lésions de même ordre du larynx.
Quelquefois môme elles remontent pins haut, dans le pharynx. Deux fois, nous avons eu l'occasion d'autopsier des syphilitiques morts des suites de rétro-
cissemenis multiples de l'arbre aérien et présentant des lésions presques continues depuis la langue chroniquement enflammée et scléreuse jusqu'à h partie terminale de la trachée.
Entre les points rétrécis, il n'est pas rare d'observer des dilatations, que l'on a voulu expliquer par la distension que l'air inspiré exerce sur la trachée pour franchir le rétrécissement. En réalité ces rétrécissements et ces dilatations successifs tiennent à la nature des lésions inflammatoires et sont en tous points comparables à ceux qu'on observe dans certaines urétéro-pyélites.
Symptômes. — La plupart des auteurs (S. Duplay, Duret, etc.), décrivent au rétrécissement du larynx trois périodes : ulcéreuse, de rétrécissement, asphyxique. Cette manière de faire nous semble irrationnelle. Il n'y a pas plus lieu de distinguer une période ulcéreuse dans certains rétrécissements que de décrire une période de lésion traumatique dans d'autres. Les ulcérations, comme les lésions traumatiques, sont des causes de rétrécissements, et n'en sont nullement la première période. Le rétrécissement n'existe que lorsque le calibre des voies aériennes est diminué.
Les symptômes de début sont le plus souvent lents et progressifs. C'est d'abord une simple gône respiratoire qui ne s'accuse que lorsque le malade fait un effort, lorsqu'il court, lorsqu'il monte un escalier. Rapidement apparaît le cornage caractérisé par « une respiration rude, bruyante h distance, avec prédominance à l'inspiration, s'accompagnant toujours de dyspnée et fréquemment aussi d'altérations de la voix » (G. Sée). Ce cornage, d'abord faible, consistant en un léger soufflement, qui ne se perçoit que de très près, augmente peu à peu jusqu'à constituer une sorte de ronflement, de ra clément dur et râpeux, s'entendant à distance. Ce bruit croît par les mouvements, par les efforts, etc.
La voix est rauque ou éteinte lors de rétrécissement laryngé, elle est simplement faible et voilée dans les rétrécissements de la trachée.
A une période plus avancée, la dyspnée augmente et s'accompagne d'accès de suffocation. La respiration est très pénible, très lente; on a vu le nombre des mouvements respiratoires descendre à six, à huit par minute (\Vorthin«ton). Bien que le rétrécissement soil permanent, la dyspnée a des paroxysmes sous forme d'accès, survenant surtout la nuit et liés à des spasmes glottiques concomitants. La mort peut survenir par suffocation rapide ou par complication* pulmonaires (congestion, pneumonie, œdème, etc.).
La mort subite par syncope, observée dans un certain nombre de cas, a été expliquée par une action inhibitoirc allant de la muqueuse aérienne aux centres bulbaires (Brown-Séquard).
L'auscultation du larynx el de la trachée suffit quelquefois pour établir quel est le point où le cornage a son maximum et pour acquérir ainsi des notions sur le siège du rétrécissement.
L'examen laryngoscopique, beaucoup plus important, permet de déterminer le siège et la forme des rétrécissements laryngiens ; quelquefois môme il permet de voir des rétrécissements de la trachée qui « se présentent généralement sous la forme d'anneaux concentriques allant en diminuant de haut en bas et se terminant par un orifice rond ou ovale » (M.-Mackenzie).
Diagnostic. — Le diagnostic comprend plusieurs points :
1° Reconnaître l'existence d'un rétrécissement des voies aériennes; 2° en déterminer la nature et le siège.
Le cornage étant le signe caractéristique du rétrécissement, c'est lui que l'on doit tout d'abord étudier et distinguer du souffle trachéo-bronchique, toujours moins intense; du râle trachéal, humide, modifié par la toux; du souffle tubaire, thoracique et ne s'entendant pas à distance; de V asthme, qui s'accompagne d'une sorte de sifflement prolongé à l'expiration; du ronflement palatin qui disparaît dès qu'on ferme le nez.
2° L'existence du cornage étant bien établie, il faut rechercher le siège du rétrécissement. S'il y a eu d'abord de l'enrouement, puis de la dyspnée, le siège est laryngé; s'il y a eu dès le début de la dyspnée, il est trachéal (Duret).
L'examen de la cage thoracique fera reconnaître les tumeurs du médiastin comprimant la trachée ou les bronches; le palper du cou, en môme temps qu'il permettra d'étudier les tumeurs de la région, pouvant comprimer les voies aériennes, montrera quelquefois une déformation de la trachée. Enfin on devra toujours recourir à l'examen laryngoscopique, qui permet immédiatement le diagnostic différentiel des paralysies et des tumeurs du larynx avec les rétrécissements et qui fait en même temps préciser le siège, la forme et les caractères de ceux-ci.
L'étude des commémoratifs, jointe aux résultats de l'examen laryngoscopique, établira la nature du rétrécissement.
Pronostic. — Le pronostic est grave, surtout pour les rétrécissements de la partie inférieure de la trachée qui conduisent presque infailliblement à la mort.
On cite cependant des cas de guérison de rétrécissements syphilitiques de la trachée (Monneret, Bourdon, A. Després, etc.).
Traitement. — Le traitement des rétrécissements des voies aériennes ne diffère en rien de celui des autres rétrécissements. Il consiste essentiellement en une dilatation des parties rétrécies.
Â. Rétrécissement du lanjnx. — On a fait la simple dilatation à l'aide de tubes introduits par la bouche après cocaïnisalion et suspendus à l'aide d'un fil dans le larynx. Cette pratique, qui n'est en somme que le tubage du larynx de Bouchut, a été appliquée aux rétrécissements par Joseph O'DwycrC), Cari Stocrk, etc. Récemment elle a été chaudement préconisée par LeflertsC). Celui-ci se sert d'une série de dix tubes, dont les plus volumineux sont en caoutchouc durci, les moyens en cuivre doré terminés par une portion en vulcanile, les plus petits tout en métal. Un introducteur et un extracteur complètent l'appareil instrumental. L'introduction du tube est facilitée par le miroir laryngoscopique, mais, pour le faire avancer jusqu'au-dessous des
(*) O'Dwykh, Chronic slcnosis of the larynx treated by a new method, with report of a case. Med. Rec, New-York, 5 juin 1886, t. XXIX, p. 641, et Intubation in chronic stenosis of the larynx. New-York med. Journ., 1888, t. I, p. 261.
(*) G. Lekfkrts, Intubation du larynx dans les rétrécissements syphilitiques aigus et chroniques. Dixième Congrès international des sciences médicales. Mercredi mêd., Paris, 30 décembre 1890, p. 653.
cordes vocales il est bon de le guider avec l'index gauche. Lorsqu'on veut le retirer, l'emploi du laryngoscope est de nouveau nécessaire.
On peut laisser les tubes en place pendant de longues périodes ; cependant en règle générale, il est bon de les changer toutes les deux ou trois semaine, de façon à modifier leur point de pression sur le vestibule du larynx ; de la sorte, on évite les érosions de la muqueuse et le développement d'un tissu de granulation exubérant.
Il faut avoir soin pendant la dilatation de procéder lentement et progressivement, n'augmentant pas de plus d'un dixième de millimètre chaque fois le diamètre antéro-postéricur des tubes.
Malgré sa simplicité apparente, cette méthode n'est généralement pas adoptée et l'on préfère recourir à la trachéotomie préliminaire , souvent du reste pratiquée d'urgence pour des menaces d'asphyxie. On dilate ensuite le rétrécissement.
Cette dilatation a été faite de bas en haut par Stoerk et par Sherry qui se servent de dilatateurs à deux ou trois lames; par A. Després et J.-L. Championnière qui emploient simplement des bougies béniqués. Le plus souvent elle est faite de haut en bas.
Schrœttcr, M.-Mackenzie, Navratil, etc., ont tenté la dilatation rapide à l'aide de dilatateurs spéciaux. Cette manière de faire n'a donné que rarement des résultats heureux; elle a été, maintes fois au dire de Solis Cohen, la cause de l'inflammation et de l'œdème des parties. Aussi préfère-t-on en général U dilatation lente.
Celle-ci, faite par Liston avec des bougies de volume graduellement croissant, a été perfectionnée par Trendelenburg, puis par Schrœtter, dont la pratique
Fig. 156.
Fig. 157.
Fig. 158.
Dilatateur de Sehrœller.
Fig. 156. — Conducteur qui sert à porter dans le larynx le dilatateur et à ramener par la bouche les fil* qui permettent de l'extraire.
Fig. 157. — Pince destinée à maintenir lixéc dans une fenêtre de la canule trachéale, la petite bvik qui termine en bas le dilatateur.
Fig. 158. — Dilatateur pourvu supérieurement d'une anse de lil qui permettra de le retirer; comme oe le voit, ce dilatateur se continue en bas par une partie rélrécie, sorte de collet qui s'engage dansa* fenêtre de la canule trachéale dans laquelle fait saillie la boule terminale.
est généralement adoptée aujourd'hui. Après avoir habitué les parties à la présence d'une bougie, il place à l'aide d'un conducteur un dilatateur, dont la
partie inférieure est fixée à une fenêtre de la canule trachéale par une petite pince, et dont la supérieure est maintenue par un fil sortant par la bouche.
Ce dilatateur est laissé à demeure jusqu'à ce qu'il soit nécessaire de le nettoyer ou de le remplacer par un plus volumineux. La dilatation terminée, il faut, pour prévenir la rétraction secondaire, que le malade introduise tous les jours, par la bouche, un tube de caoutchouc recourbé de la forme des bougies laryngées.
Souvent cette dilatation est impossible ou insuffisante, il faut lui préparer la voie par une laryngotomie. La laryngotomie interne, contre des brides, des bourrelets cicatriciels, des adhérences, des membranes, a été faite avec un long lénotome courbe par Langenbeck, avec un scarificateur par M.-Mackenzie, avec le galvanocaulère, par Elsberg, Turk, Vollolini; ce dernier instrument a l'avantage d'éviter l'écoulement sanguin.
Dans quelques cas on a eu recours à des artifices spéciaux, c'est ainsi qu'Eyscll, introduisant au-dessous du thyroïde un lénotome à lame étroite et se guidant sur l'image laryngoscopique, a sectionné une adhérence cicatricielle des cordes vocales.
Dans certaines obstructions à peu prés complètes du larynx avec déformation considérable de la charpente, ces diverses méthodes sont encore insuffisantes et l'on doit avoir recours à la laryngofissure, suivie de la destruction du rétrécissement et du port d'une canule a ailettes ou à double courant {Dolbeau, Le Fort) ('), ou encore du larynx artificiel de Cussenbauer ( Reyher ). On a même été plus loin ; Reyher,
,, ■ i, . vi».. < » r~;> *'"■ 1SB, — canule a aliènes ne i*. i-e rori.
Heine, llruns, Ashnursl ont fait des résections partielles du larynx- Quel que soit le traitement adopté, il faut insister sur son emploi prolongé; c'est à celle seule condition qu'on obtiendra des résultats cl que l'on arrivera à supprimer la canule à demeure que beaucoup considéraient comme le seul traitement des rétrécissements il n'y a encore que quelques années.
B. Rétrécissements de la trachée. — Les résultats thérapeutiques, obtenus dans la cure des rétrécissements de la trachée seraient nuls d'après Chanta);
(') La ennuie Je Le Fort se compose de trois pièces a'emboltant les unes dans les autres. l.;i première pièce A, munie d'une plaque a pour la fixer, est surmontée de deux ailettes mobiles h, destinées a être introduites dans le rétrécissement; la seconde pièce B glisse dans la première et occupe la trachée, elle est munie d'un anneau o et présente, sur sa convexité, une ouverture i( qui livre passage à la troisième pièce C que l'on introduit de b;i-i m haut et qui écarte les ailettes mobiles. Le dessin placé à la droite de la figure montre les trois pièces emboîtées (S. Duplay).
c'est là une opinion exagérée. On a eu des succès par l'emploi de canule* spéciales, très longues (Kocher), par la dilatation avec des mandrins(Chiari),efe. Il n'en persiste pas moins que la cure des rétrécissements de la trachée est des plus difficiles.
