B. — FISTULES DES VOIES AÉRIENNES

Le Fort, Fistule du larynx, sut., guérison. Bull, de la Soc. de chir., Parts, 1861, 2e série, t. V, p. 489. — Jacobson (A.), Nouvelle méthode de bronchoplastique. Arch. fur Min. Chi*. Berlin, f88G, Bd. XXXIII, H. 3. — Robert Abbe, Plastic opération for closure of a larçv laryngeal flstula. Armais of surgery, Saint-Louis, 1887, t. V, p. 318.- — P. Berger, Procédé pour obtenir l'occlusion des fistules trachéales par une autoplastie. Bull, et mém. de k Soc. de chir.f Paris, 1889, n. s., t. XV, p. 684.

Étiologie et anatomie pathologique. — Les fistules acquises intéressent le larynx plus souvent que la trachée. Elles succèdent à des abcès, consécutifs eux-mêmes à la syphilis, à la tuberculose, à la fièvre typhoïde, i des néoplasmes, à des corps étrangers, etc., ou à des plaies chirurgicales, accidentelles ou par suicide.

Les plaies de trachéotomie ne restent guère fistuleuses que dans les cas de rétrécissements des voies aériennes supérieures.

L'aspect de ces diverses fistules varie suivant la cause.

Les fistules consécutives à la trachéotomie ont une forme ovalaire à grand axe vertical ; la peau y est généralement attirée vers la muqueuse et fronça par la rétraction cicatricielle.

Dans les plaies larges du cou, la présence de la canule ayant empêché U rétraction de la peau du côté trachéal, la fistule prend l'aspect d'une fente transversale dont la lèvre supérieure retroussée en dedans est cutanée, dont U lèvre inférieure, recouverte de bourgeons charnus, se continue par un canal plus ou moins long avec la trachée (S. Duplay). Lors de section tranversale du larynx et du pharynx, la peau de la lèvre supérieure peut se souder à la muqueuse pharyngienne, constituant ainsi une cloison oblique en bas et eo arrière qui ferme complètement le larynx.

Les fistules consécutives aux abcès sont généralement petites, infundibuliformes.

Dans les néoplasmes intralaryngiens, la fistule occupe d'habitude la membrane crico-thyroïdienne qui peut être résorbée entièrement ou simplement perforée (Solis-Cohen).

Symptômes. — Le symptôme caractéristique est le passage de l'air par l'orifice externe de la fistule, qui donne en même temps issue à du mucus, à du pus et à des détritus divers dans le plus grand nombre des cas. En l'absence de rétrécissement concomitant, la respiration se fait, en général, normalement: mais la voix est considérablement modifiée ; impossible à moins d'obturation de la fistule; lorsque celle-ci siège au-dessous des cordes vocales, elle est modifiée dans son timbre lorsque le malade parle en fermant l'orifice anormal. L'effort thoracique ou thoraco-abdominal serait impossible.

Diagnostic- Le diagnostic est des plus faciles, la simple inspection

faisant constater directement la communication pathologique. Quelquefois il

est possible de voir l'orifice interne de la fistule par l'examen laryngoscopique.

Pronostic. — Le pronostic n'est en général pas grave au point de vue de la vie, mais la fistule constitue une infirmité quelquefois difficile à traiter. La guérison spontanée a été notée à la suite d'un érysipéle Intercurrent

(ISonneU).

Traitement. — Le traitement consiste dans l'occlusion de la fistule si les voies aériennes sont libres au-dessus. S'il y a un rétrécissement, il faut commencer par le traiter.

Des cautérisations avec le nitrate d'argent, un stylet rougi, une pointe de galvanocaulérc, peuvent suffire pour certaines fislulcttes; mais, pour peu que l'orifice soit d'une certaine étendue, ces moyens sont insuffisants.

Larrey, pensant que la formation de la fistule vient de la rétraction de lu peau vers la muqueuse trachéale, conseille do décoller et de libérer la peau au-dessus et au-dessous de la fistule, puis d'amener au-devant de l'orifice fislulcux la peau ainsi mobilisée. Mais la ligne de suture se trouvant en face de l'orifice fisluleux est exposée à se décoller par suite de la toux et du rejet de mucosités.

Aussi Vclpeau eut-il l'idée de recourir à une véritable autoplaslie â lambeau, il suturait celui-ci aux bords de la fistule préalablement avivés. Depuis lors,

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de nombreux procédés ont été imaginés par Ried, J. Roux, Nélaton, Le Fort, P. lierger, Jacobson, Robert Abbc. On pourra y recourir avec avantage dans un certain nombre de cas.

Dans les fistules petites, peu enfoncées, on peut, comme l'a conseillé M. Després, se borner a pratiquer, autour de l'orifice fisluleux, un avive-

ment annulaire dont on réunit les bords par la suture. Mais, comme le fait remarquer M. Berger, ce procédé n'est applicable qu'à un petit nombre de malades.

Dans les fistules trachéales très anciennes, l'orifice fistuleux est constitué par un anneau cicatriciel toujours intimement uni au pourtour de la perle de substance de la trachée, le squelette cartilagineux étant, en quelque sorte, détruit par le port prolongé de la canule. Le simple avivement suivi de suture se heurterait alors à une série d'obstacles :

1° La mobilité extrême des parties, le mouvement d'ascension du larynx, les contractions des muscles peauciers, sterno-mastoïdiens et prétrachéaux feraient vraisemblablement échouer une réunion établie par un seul étage de sutures et ne portant que sur les téguments;

2° Derrière cette réunion persisterait un infundibulum cicatriciel ouvert dans la trachée, peut-être même une véritable cavité en communication avec la cavité des voies aériennes, cavité sur les parois de laquelle la poussée de l'air s'exerçant dans l'inspiration et dans les efforts, distendrait et ferait échouer la suture ou, si celle-ci réussissait, constituerait à la région sous-hvoïdienne une sorte de trachéocèle(').

Aussi M. P. Berger conseillc-t-il d'établir deux plans de sutures superposés :

Circonscrivant l'orifice fistuleux par deux incisions semi-elliptiques, il dissèque la collerette cutanée et cicatricielle ainsi obtenue de la périphérie vers le centre, jusqu'à ce qu'elle n'adhère plus que par son bord interne et profond à la circonférence de la perte de la substance trachéale ; puis, la retournant sur elle-même de telle sorte que sa surface épidermique regarde la cavité trachéale, il suture ses bords opposés avec du catgut fin.

Dans un deuxième temps, il recouvre cette réunion profonde avec deux lambeaux verticaux, en forme de pont, taillés à droite et à gauche de la fistule, mobilisés et suturés sur la ligne médiane par de nombreux points de crin de Florence.

Ce procédé a donné à M. Berger deux succès remarquables.

Les tumeurs (jazeuses du cou, aréocèles, bronchocèles, laryngocèles (racluvcèles, etc., sont des épanchements limités d'air dans une poche adventkv soit naturelle, soit artificielle (L.-II. Petit).

Cette définition élimine l'emphysème, qui est un épanchement diffus, et la pneumocèle ou hernie du poumon qui n'est pas une poche adventice.

On trouvera la bibliographie très complète dans L.-II. Petit, Des tumeurs ^7.,,.,, ,»., cou. Revue de chirurgie, Paris, 1881), t. IX, p. 97, 205, 370 et 470. fei«rubes uu

(«) P. Berger, Bull, et mém. de la Suc. de chir., Paris, 1889, t. XV, p. 086.

Étiologie. — Les causes prédisposantes sont celles qui dépendent d'un défaut de résistance d'une des parties de l'arbre aérien. Les unes sont normales (présence de ventricules dans le larynx, absence d'arcs cartilagineux à la partie postérieure de la trachée), d'autres sont liées à des malformations congénitales (dilatation des ventricules du larynx, prolongements anormaux); d'autres enfin sont pathologiques (ulcération, dilatation des glandes de la muqueuse trachéale (Rokitansky); altérations syphilitiques ou autres des cartilages de la trachée, abcès de voisinage); enfin signalons les causes traumatiqucs (plaies de la trachée, rupture des espaces intercartilagineux).

Les causes occasionnelles sont toutes liées au phénomène de l'effort, dans ses diverses variétés (accouchements, toux violente, cri, chant, port d'un lourd fardeau, etc.).

Pathogénie et anatomie pathologique. — Le mécanisme peut se résumer en deux mots : augmentation de la tension de l'air dans l'arbre aérien avec diminution de la résistance d'un point de cet arbre. Tantôt c'est une simple hernie tuniquaire de la muqueuse trachéale et laryngienne à travers une déchirure incomplète de la paroi du canal aérien; tantôt c'est une rupture complète de la paroi avec pénétration de l'air dans une cavité préexistante (un abcès par exemple), ou avec passage des gaz dans le tissu cellulaire refoulé et tassé contre les plans aponévrotiques profonds du cou (L.-H. Petit).

Symptômes. — Marche. — Terminaisons et pronostic. — Les

tumeurs gazeuses du cou peuvent se développer brusquement et atteindre d'un coup leur summum, ou, au contraire, s'accroître brusquement d'abord, puis augmenter peu à peu, ou enfin avoir dès le début une marche lentement progressive.

Une fois développées, ces tumeurs ont une consistance variable ; lorsque la communication avec l'arbre aérien s'est oblitérée, elles sont à peu près constamment tendues ; lorsqu'au contraire la communication persiste, elles sont molles, fasques à l'état de repos, augmentent rapidement de volume par les efforts, la 'oux, l'expiration, diminuent par la compression, l'inspiration large, l'extension forcée de la tête. Elles sont sonores à la percussion et indolentes à la palpation ; la peau qui les recouvre conserve ses caractères normaux. Fréquemment il existe des modifications de la voix (raucité, nasonnement, aphonie).

Certaines de ces tumeurs sont susceptibles de diminuer et môme de guérir : ce sont celles qui sont apparues brusquement dans un effort, en l'absence de toute affection chronique antérieure; les autres restent dans le statu quo ou vont constamment en augmentant (L.-H. Petit).

Diagnostic. — Le diagnostic est généralement facile. Les tumeurs veineuses du cou, qui seules pourraient prêter à une confusion, ne sont pas sonores et augmentent par la compression de la base du cou, qui ne modifie en rien la tumeur gazeuse.

Traitement. — Des accès de suffocation avec asphyxie ont pu obligera faire la trachéotomie. Le plus souvent on s'en tient à un traitement purement palliatif (éviter les efforts, comprimer la tumeur avec une plaque de métal oe de caoutchouc). On arrive ainsi à arrêter le développement de la tumeur et même à obtenir la guérison dans quelques cas.

Dans certaines tumeurs bien limitées, communiquant avec un point del'arbrr aérien sus-jacent au sternum et par suite abordable, on est autorisé à prendr? le bistouri et à faire l'extirpation de la poche suivie de la suture de l'orifice anormal.