CONGESTION

La vascularisation considérable de la glande thyroïde nous permet de concevoir tout de suite que les congestions y soient fréquentes. Malgré cela, elles ne sont étudiées en détail que par les auteurs modernes. Certains faits sont signalés depuis fort longtemps, mais la question n'a guère été envisagée avec soin que depuis les mémoires de Maignien, de Bach, de F. Guyon.

L'hypérémie précède l'inflammation ; elle précède aussi le goitre. Sans doute, nous nous occuperons un instant du rôle de la congestion dans la production du goitre, mais nous avons en vue ici la congestion simple de la glande thyroïde. Une dernière distinction, enfin, n'est pas toujours facile à établir, mais est cependant utile, suivant que la congestion atteint une thyroïde saine ou déjà affectée de goitre.

Virciiow, Pathologie des tumeurs, trad. P. Aronssohn, Paris, 1871, t. III, p. 215. — W. Fkeund, Die Bczichung der Schilddrûsc zu den wciblichen Geschlcchtsorganen. Deut. Zeitschr. fur Chir., Leipzig, 1883, t. XVIII, p. 213. — Charvot, Des goitres aigus. Revue de chir., Paris, 1890, p. 701.

Étiologie. — Les causes de la congestion thyroïdienne peuvent être divisées en physiologiques et pathologiques.

Parmi les causes physiologiques, il faut mettre au premier rang un lien

(*) Fischer, dont l'assertion a été reproduite, prétend que dans un cas Gooch a arrêté l'hémorrhagic par la compression digitale dans la plaie, prolongée pendant huit jours. D'après Boyer (Thèse de Lyon, 1883-1884), c'est contre une hémorrhagie consécutive à une thyroïdectomie que Gooch a eu recours a cette manœuvre. Puisque nous parlons de l'hémorrhagic, nous ferons remarquer encore que Lucke attribue à Legouest une erreur gratuite en lui faisant dire que l'écoulement sanguin est abondant dans les plaies d'armes à feu même lorsque les gros vaisseaux sont respectés. Legouest (Traité de chirurgie d 'armée, 1863, p. 414) parle des seules « blessures du corps thyroïde par les armes blanches ».

manifeste avec les fonctions sexuelles délit femme, si bien que Mcckel n'i (* hésité à considérer la thyroïde comme la répétition de la matrice au coo Certes, c'est exagéré, mais cela correspond a des faits réels. Lors de la première menstruation, il n'est pas rare de voir le cou se gonfler qui ' ce goitre anté-menstmtel, le plus souvent passager, est signalé par Heidi'ii reich ; il a été confirmé par les observations de Schonlein, de Friedrcich Puis, l'afflux sanguin périodique dans le corps thyroïde n'est |>. tionne.l aux époques suivantes, nous dit Wolfang Freund, ou lors de su]i pression brusque des règles. Ainsi bleinberg a vu une jeune fille de seize an* chez laquelle, à la suite d'un refroidissement, un arrêt des régies fut suivi d'un développement rapide du corps thyroïde ; en deux mois ce gonilcnicnl cessa sous l'influence du traitement iodique, les régies jusqu'alors suspendu» reparurent, et il ne fut plus question de goitre. De cela nous rapprocherons les observations nombreuses de Heidcnreicb, Roll, Wôrlz, Pflug, Eraen. Rudolph Wagner, Muhlibach, qui ont démontré la congestion ihy» chez les animaux en rut, sur le chien, le chat, le mouton, la cbèvrr !<• cerf(').

Au reste, ce gonflement du cou serait d'observation populaire ancirumv fil faut en croire une épîgramme où Gœlhe fait dire par une mère à une fillette dont le cou grossit: ■ Tranquillise- toi, mon enfant, Vénus l'a touchée de la DMÛ et t'avertit doucement que bientôt ton petit corps va se transformer. » CroyaiKf populaire encore, affirmée par Catulle, que V influence de premier coït, et c'était une antique coutume que de mesurer le cou des nouvelles mariées pour s'»-surer de leur virginité préalable. Ici les faits sont peut-être moins évidents. quoique Heidenrcich les admette, et en note autant chez l'homme au début des relations sexuelles. Bach incrimine encore la masturbation.

La congestion thyroïdienne des femmes enceintes (*) est au contraire bien démontrée, et peu d'auteurs la passent aujourd'hui sous silence. Démocritr déjà donnai! le gonflement du cou comme un signe de conception. Femt» rapporte des observations de P. Dubois. Depuis, N. Guillot n étudié Iroplue de la glande thyroïde des femmes enceintes • sans voir, il est vrai, qu'il s'agit de congestion. Plus récemment, cela a été confirmé par F < inyot Tarnier, A. Ollivier, Lawson Tait, Paslriot. Wolfang Freund a tu., augmentation de la glande thyroïde d'une façon manilcslo i-~> fois sur 50 Teinmes enceintes. Puis cela persiste, pour les uns, pendant la lactation, Landifl mu d'après Wolfang Freund, il n'y a rien de fixe à cet égard. Auparavant, la con gestion thyroïdienne avait subi un accroissement constant au moment dt V accouchement. Mais là intervient un second facteur dont Guyon a bien W l'importance en relief : nous voulons parler de Y effort.

Maignicn, vérifiant des expériences de Lalouette, avait déjà constaté dm,

(') Yoy. Wauneb, ll'indwôrtertiiifli lier Phyiotogie, Braunschweig, ISt>3, l. IV, a. 113.— Uaillab<;eb, Gai. Iitbd. dt méd. cl de tjiir., Paris, 1862, p. fllï.

(') N. Guillot, Soc, méd. des luîp., Paris, IBIM), l. IV, p. 5«, el Arch. gén. de m 1860, &• série, L XVI, p. 513. — F. GuvoN, Arch. de phya. norm. et pat),., l'aris

ji. M. — A. Ullivikh, Arch. gêner, dt mid., Paris, 1873, 0- série, L 1, p. 5. 421, 568. Liw-

bon Tait, Edinb. med. Journ., 1875, t. XX, S- partie, p. 095. — Pasthiot, thèse de' dock *• Paris, 1870, n- 419. — Porches, Thèse de doct. de Paris, 1880, il' (St. — \-Ln doct.de Paris, 1881, n* 367.

CONGESTION THYROÏDIENNE. 583

sur les chiens forcés à la course, le corps thyroïde est toujours accru d'un bon tiers, si l'on sacrifie ranimai immédiatement, à l'aide d'une goutte d'acide prussique, tandis que son volume est normal, si on laisse la respiration reprendre son rythme naturel. Il en est de môme pour tout effort prolongé : c'est le cas pour l'accouchement (Bach, Guyon), et cela s'exagère dans l'éclampsie (Bach). C'est par les efforts et les cris accompagnant la chute que Guyon (!) explique la congestion thyroïdienne vue par lui sur un homme tombé d'un lieu élevé. Le môme état a été observé dans les convulsions ; dans une migraine accompagnée de vomissements (Blachez). Le mode d'action est identique pour le gonflement thyroïdien des emphysémateux (Lebert), des chanteurs, des individus qui commandent en plein air et à haute voix ; pour l'influence de l'extension forcée du cou, vérifiée récemment encore par Meuli. Dans tous ces cas, il y a gêne de la circulation veineuse du cou, et le corps thyroïde, véritable ép'ongc veineuse, se distend. De môme chez les fœtus venus au monde plus ou moins asphyxiés pendant un travail laborieux.

Les causes pathologiques sont moins importantes que les causes physiologiques. G. Marchant y signale les maladies infectieuses telles que la variole, la fièvre typhoïde. Mieux vaut, croyons-nous, faire rentrer ces faits dans l'étude de la thyroïdite. Il est cependant une maladie générale dont l'action semble démontrée. Pendant un accès de fièvre intermittente , le corps thyroïde peut, comme la rate, subir un gonflement brusque. Aux faits déjà connus de Riebuyck et de Francesco Greco, Zezas a ajouté deux observations. Il en fait, il est vrai, de la thyroïdite ; nous croyons plus rationnel de penser qu'il s'agit en général de congestion. C'est d'ailleurs l'opinion de F. Greco (*).

Un des patients de Zezas avait un goitre antérieur. Aussi bien toutes les causes précédemment énumérées se manifestent-elles avec plus d'intensité et de fréquence lorsque la glande est déjà malade. On en reste convaincu quand on lit les observations rapportées par les auteurs dont nous venons de citer les travaux. Et, lorsque le corps thyroïde paraît sain, Lawson Tait se demande si l'on ne doit pas tenir compte néanmoins des influences endémiques : il a rencontré à Wakefield, pays où le goitre est endémique, beaucoup de gonflements gravidiques et fort peu à Birmingham. C'est peutrôtre pour cela, dit-il, (juc cette affection est considérée comme fréquente par Holmes; comme rare au contraire par Simpson.

Cela nous amènerait à parler du rôle de la congestion répétée dans l'étiologie du goitre, tant endémique que sporadique ; à étudier, par exemple, l'influence de la menstruation et de la grossesse sur le développement et l'accroissement de la tumeur. Mais cette question sera traitée plus loin.

Anatomie pathologique. — Nous n'avons pas grand'chose à dire sur les lésions produites par la congestion du corps thyroïde, car les autopsies ne sont pas fréquentes. Quelques examens nécroscopiques ont toutefois été faits, par Bach, en particulier, sur un nouveau-né accouché au forceps après un travail prolongé; sur une femme morte en travail, avec éclampsie. Au premier

(*) Guyon, Arch. de phys. norm. et palh., Paris, 1870, t. III, p. 167.

(*) F. Greco, // Morgagni, Naplcs, 1872, t. XIV, p. 655. — Zezas, Centralbl. fur Chir., Leipzig, 1883, p. 532.

degré, la glande, gorgée de sang, est violet foncé ; sa consistance est uu pe* augmentée. Sa structure n'est pas altérée. A un degré plus avancé, des ruptures se font et le sang s'infiltre ou se rassemble en foyers qu'on a appelés apoplexies thyroïdiennes. Il est vrai que les extravasations, en foyer surtout, sont rares lorsque le tissu glandulaire n'est pas déjà altéré par un goitre.

Symptômes. — Le gonflement est à peu près le seul symptôme observé dans la majorité des cas. Il est ordinairement bilatéral ; pas toujours cependant, et un seul lobe était pris dans l'observation déjà citée de Guy on (chute du 2° étage). La tumeur, recouverte par une peau saine, est indolente, souple, molle, bien limitée ; sa forme est celle de la thyroïde ; elle suit le larynx dans les mouvements de déglutition.

Lorsque la cause est un effort assez brusque, il se passe du côté de la ctretilation carotidienne des phénomènes spéciaux, bien étudiés par Guyon pendant l'accouchement surtout. Si on examine le pouls de la faciale, de la coronaire labiale, de la temporale superficielle (et c'est à cette dernière que la facilité d'examen fait donner de préférence), on constate que les battements deviennent plus rapides et plus faibles, puis nuls, pour reparaître, après des modifications semblables, lorsque l'effort a cessé. Ces variations ne sont pas brusques, mais progressives. Elles sont dues à la compression de la carotide par les lobes latéraux gonflés de sang et développés en arrière, bridés qu'ils sont en avant et sur les côtés par une gaîne musculo-aponévrotique, tendue elle-même lors de l'effort.

En dehors de l'effort, cette tension n'existe pas, et la circulation carotidienne n'est pas interrompue, mais on peut être inquiété par quelques phénomènes de compression lorsque l'hypérémie est rapide et intense. Dans la malaria, F. Greco a noté un peu de dyspnée ; Blachez (!), à la suite de vomissements, un peu de gêne de la respiration et de la déglutition. Mais cela n'est guère alarmant que lorsqu'il s'est formé des foyers hémorrhagiques , ou lorsque la congestion envahit un goitre préexistant, ou à la fin de la grossesse. Pour que la dyspnée dégénère en suffocation revenant par accès, voire en asphyxie mortelle, il faut, en général, un concours spécial de circonstances fâcheuses : dans une observation de Bach, l'éclampsie se surajoutait à Faccouchcmcnt ; dans celles de N. Guillot, sur un goître antérieur venait se greffer la congestion gravidique. Mais la terminaison brusque et fatale n'est pas toujours ainsi justifiée ; deux observations de Lebert en font foi, sur un garçon de dix-sept et une fille de dix-huit ans.

Dans les cas simples, toutefois, le pronostic est des plus bénins et la marche rapide. La cause disparue, en quelques jours le gonflement thyroïdien se dissipe sans laisser de traces. Si cette cause a été chronique, et c'est le cas pour la grossesse, que terminent en outre les efforts de la parturition, la décroissance est moins rapide, et Chailly, Ollivier, Wolfang Freund comptent de quelques semaines à quelques mois, pendant lesquels la lactation n'a pas une influence fixe, quoi qu'on en ait dit.

La congestion persistante ou souvent renouvelée (grossesse, attitude, pro-

(*) Blaguez, Gaz. des hôpit., Paris, 1866, p. 447.

THYROlDITE. 585

fession, etc.) est susceptible de faire naître un goitre par enchymateux, d'autant plus dangereux qu'il est exposé, lui aussi, à des poussées congestives : d'où, par exemple, la fréquence relative des accidents respiratoires graves au cours des goitres gravidiques. J. Schrantz a insisté, en l'exagérant, sur le rôle des troubles vaso-moteurs dans la production du goitre (').

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. La forme de la tuméfaction, sa situation, ses mouvements, démontrent qu'elle siège dans le corps thyroïd3. L'absence d'ecchymose prouve qu'un traumatisme n'en est pas la cause (F. Guyon). La consistance, l'indolence, les notions écologiques, la rapidité d'apparition, empêchent de s'arrêter à l'idée d'un néoplasme. Reste donc la thyroïdite : l'apyrexie et l'indolence ne laissent guère place à l'erreur. Il y a cependant des cas intermédiaires où des auteurs prudents ont hésité ; Briquet, qui semble avoir eu raison, croyait à une congestion là où Richard et Blachez admettaient une thyroïdite. Dans la malaria, Zezas, Ricklin, parlent d'inflammation, et F. Greco de congestion. Au reste, les manifestations pulmonaires d'origine palustre prêtent à la même discussion.

Traitement. — Hors de la grossesse l'expectation pure suffit presque toujours. Une suffocation intense (ce qui est rare) pourra nécessiter la trachéotomie. Dans un cas moins extrême, Blachez s'est bien trouvé de soulever la tumeur thyroïdienne pour faciliter la respiration. Contre les congestions répétées qui font craindre un goître au début, J. Meuli conseille des mouvements spéciaux, des massages, une véritable gymnastique thyroïdienne. L'influence palustre est combattue avec un succès rapide par le sulfate de quinine.

Si, pendant la grossesse, la suffocation devient grave, au lieu de faire la trachéotomie, qui n'a pas sauvé une des malades de N. Guillot, il peut être urgent de débarrasser au plus vite l'utérus du produit de la conception, d'autant qu'on évitera ainsi un accouchement dont les efforts exposeraient à un désastre. Au huitième mois, Howitz a fait une opération césarienne qui n'a pas empêché la malade de mourir asphyxiée au bout de quelques jours. On l'imitera, si la mère est morte; sans cela, mieux vaux provoquer l'accouchement, ou même l'avortement prématuré. Une malade de Tarniera péri quelques heures après, mais II. W. Freund a communiqué à Wolfang Freund deux observations heureuses, une au troisième mois et une au huitième.

INFLAMMATION (THYROÏDITE)

Synonymie. — Divisions. — L'inflammation du corps thyroïde a souvent été appelée goître inflammatoire; P. Frank la désigne sous le nom de thyreophyma acutum; Bauchet propose, lui aussi, le terme de goitre aigu, et trouve rationnel d'appliquer le nom générique de goitre à toutes les maladies

(«) J. Schranz, Arch. fiir Min. Chir., Berlin, 1886, t. XXXIV, p. 02.

du corps thyroïde. Ces dénominations n'ont point prévalu : elles oui le délui d'exagérer des confusions qui n'existent déjà que trop entre la lliyroïdile -l ; goitre enflammé et nous ne croyons pas devoir prédire le succès n la ré«nl*

tentative de Charvot dans ce sens. 11 est certain cependant que la di-l ■■■

est parfois malaisée et nous aurons à examiner ce point à propos de l'éliologie. Nous constaterons alors qu'il nous est impossible d'éliminer de cri trticta ntnunite ou goitre enflammé.

La thyroïdile est, d'après la division classique, aigue ou chn n'aurai point en vue ici In forme chronique. Son étude rentre, en effet, iun celle du goitre fibreux.

Historique. — Lorsqu'en 1857 Bauchet publia sur la thyroïdite un mémoire, important à vrai dire, il sembla croire qu'auparavant il n'esisUil guère de travaux sur ce sujet et ne cita, en effet, que les quelques lignes ■*' gnillantes de Sacchi, de Vidal, de Cruveilhier. Mais, quoi qui! en ilis- Bacb (185;») connaît l'inilammalion et non la seule congestion, et les antOH antérieurs ne sont pas aussi muets qu'il le prétend: cela est facile à prouver sans remouler au delà du siècle dernier. Kl nous n' entendons poinl parler ici des observations de Monteggia (1789), Zipp (1807), ISaillie (ISttj Ludickc (1859), Kern (18411), Cruveilhier (1849), Riberi (18à,v). N.>; allusion à des deseriplions véritables. P. Frank s'occupe du thyt aciitum; dans son traité du goitre, Wallhcr rapporte avec soin Lroït lions de thyroïdile vraie (1817); In thèse de llupeden (1823) a pour titre fll a/fectionibus iiifltnimuUortis ytamlulie thyroïdiens. En 1824 Convudi publia ■ Commentait!} du Cynanche thyrotdeu. Plusieurs observations sont réunies pai Schoninger et Michel (1842). En 184â Weisenweber fait un mémoire Ucberdu EnUiindung der Schilddriise et le base sur 1 1 observations ; le même litre est pris par Grïitzner (1847), qui s'occupe surtout des symptômes dus aux connexions avec l'appareil respiratoire. Lebert, enfin, auquel nous avons emprunt la plupart de ces documents historiques, puisés à des sources qu'il nous eût été difficile de vérifier, faisait soutenir à Zurich en 1 8.'t(i par son élève lîaiinmtni une thèse sur la suppuration de la thyroïde.

Si donc Bauchet a eu le mérite de grouper des observations inédites rt convaincantes, il n'en rcsle pas moins vrai qu'il avait été précédé dans «u> voie. Depuis, des faits importants ont été publiés par W'erner (1858 burg ( 1859), et avec tout cela Leberl a écrit en 1802 un chapitre fort çomjûV. basé sur 51) observations. Aujourd'hui les ouvrages classiques traitent Iffl détails de la thyroïdile (Duplay, Liicke, G. Marchant); dans ces dernièro années des thèses assez nombreuses onl été soutenues par Rcellioger (1817) Pmchaud(1881), Simon (1881), Gallier (1881), Zouiovvitch (1884-1885). L'eaV logie surtout a été ainsi bien élucidée. Elle cousliluc, d'ailleurs, un des poînli les plus intéressants de colle étude, et c'est par elle que nous allons cou mencer.

Baumann, Uebtr Vereiterung der Sdtilddriise. TIipsp, dp Zurich, IKJll. — H.,i , tlljroïditc (goitre oifiii) cl ri ci poili'p t>)il1»mm<:, Ihizrtte ht M. de niètl. et île .!,{, , ]i. 11), 52, TB, U2. — Mahtinaciie, De l'iiàfliiHiu\-ttin» 'li'iué du •;,i-}-s thyroïde. Thôse de rlocl, ' Paris, (SOI, n- 83. — G. MaHCIUST, art. Tiivhoïde <)ti A'uuv. Dict. de méd, et de rhir. f.n

l'aris, 1883. (Consulter pu outre In fiinliograpliip île la congestion.)

TIIYROlDITE. 567

Étiologie. — Liïcke divise les thyroïdiles « ti-auiualiques, spontanées el mélaslaliques. Mieux vaut n'admettre que deux variétés éliologiques, de cause externe et de cause interne.

La cause externe par excellence est le traumatisme, auquel, pour la Ihyroïdile suppurée tout au moins, doit se joindre Yinfertion. Dans l'espèce, il n'a pas une influence fréquente. Qu'il s'agisse do plaies, ou surtout de contusions, la Ihyroïdile consécutive est mentionnée, sans commentaires, par Chelîus, Nélalon. Cette étiologie a été évidente chez une malade de Schoninger, fillette de trois ans qu'on a voulu étrangler; au dire de llœllinger, 'filiaux a observé, sur un adulte, un fait analogue. Le foyer s'enflamme surtout, d'après Duplay, lorsque le traumatisme a causé un épancliemcnl sanguin intra-glandulaire, sans aller jusqu'à penser, comme Liïcke, qu'alors la suppuration est la règle.

C'est peut-être après production d'un epanchement sanguin que Ve/fort engendre une Ihyroïdile. Le fait est rare, mais semble évident, par exemple. chez une jeune fille que Schoninger a trouvée atteinte de thyroïdile après un effort pour se mettre sur la lélc un fardeau pesant, effort pendant lequel elle avait ressenti une brusque douleur sous-hyoïdienne.

Le refroidissement est encore une cause externe, et ici les faits abondent. Leberl l'a trouvé noté il fois dans les 50 observations de toute nature qu'il a rassemblées. Tous les auteurs sont d'accord sur sa nocivité possible, surtout dans les cas considérés comme Ihyroïdile rhumatismale.

L'influence rhumatismale, en effet, est une des plus fréquemment incriminées parmi les causes internes- Wallhcr croyait déjà à son action, que de nos jours nous trouvons affirmée par Kocher, Vulpian, Raymond, et ces faits ont élé résumés dans la thèse récente de Zouiowitch. L'inflammation thyroïdienne, dont la marche, la thérapeutique, permet Icnl d'affirmer la nature rhumatismale en dehors, de tout symptôme articulaire, survient parfois pendant qu'il existe des lésions des jointures; en pleine attaque aiguë (Raymond), ou à son décours (D. Mollière) ('), ou durant des manifestations subaigues greffées sur un étal chronique (Raymond). Une femme observée par Zouiowitch avait déjà eu le cou douloureux lors d'atteintes rhumatismales antérieures. Liant donné que, pour toutes les manifestations de celle maladie, le refroidissement joue un rôle important, ou peulse demander si le froid aurait élé suivi d'accidents sur un organisme non prédisposé. La Ihyroïdile afriyore serait donc plutûl une I li\ l'.ïiiilc de cause interne. En effet, le refroidissement a existé dans d'autres observations où la cause interne doil être mise au premier plan.

Nous faisons là allusion aux diverses maladies infectieuses, au cours desquelles la Ihyroïdile se déclare. Aussi bien pour Klebs, Hiïlcr et d'autres, le rhumatisme articulaire aigu est-il une maladie infectieuse. En lout cas on ne contestera pas celle appellation à la pyohémie; et là les abcès thyroïdiens ont été constatés par Gulhrie, Kocher, lîogehold ('), YVoliler, G. Marchant. Liïcko les signale comme complication des lésions utérines avec sécrétions infectieuses. Pour des patientes de Slromeyer (cité par Bach), de La tire, V infect ion puerpérale csl en cause, et chez une accouchée

(') D. MoLUtnE, Complet rendu» de h Sac. lie mid. >U Lyon, IN75, t. XIII, p. Sa. («) Bogeiiold, DeuUche med. Woeh., Leipzig, I8M0, t. VI, p. 140.

île Fochier la Lhyroldite fui, pondant quelques jours. la seule manifeslatura

île la puerpéralitéC).

Nous énnmérerons encore les diverses infection» médicales telles que li •iiphlhêrie (Zwicke) ('), la variole (Lîouville), la pneumonie (Nanwensk). N pourrions parler du choléra, niais dans le seul t'ai) que nous ayons reneoatrt II thyroïdile survint six semaines après (pie le malade eut élé renvoyé gneri -! liien que Cruveilhier mil plutôt en avant l'influence rhumatismale. L» thyroïdile est surtout fréquente pendant la convalescence fie In fièvre et nous rappellerons les observations de Lebert, Kocher", Liebertneist ; par Zieinssen). ("elle question a dlé résumée dans la thèse de Pinekairii propos d'un fait de Veîl.

A côté de ces grands processus fébriles, nous arrivons enfin à des >■' raox moins bien définis: quatre malades de Kocher présentaient anparaianl île l'embarras gastrique. N'y a-t-il pas quelque chose d'analogue pour les UVrroïdiles, nombreuses, où la cause est dite inconnue?

Donc la thyroïdile dite spontanée semble être bien souvent de nalurc infrflicuse. Celte idée a été développée par Kocher dans un mémoire on il met celle inflammation en parallèle avec l'ostéomyélite aiguë. Elle a été reprise par W'cilfler, qui a trouvé des microbes dans le pus d'abcès IhyroSÛant Les causes déterminantes externes sont dès lors reléguées au second rang. Non* l'avons déjà dit pour le re froid issemenl joint au rhumatisme. Nous le répéterons pour le refroidissement joint, à la fièvre puerpérale (obs. de C h an treuil l Un malade de Marti nache s'est refroidi, mais depuis quelques jours déjà il était souffrant et, s'il s'est refroidi, c'est sur son lit, où il s'est endormi en sueur pour se réveiller avec un frisson une demi-heure plus lard.

Toutes ces causes seront favorisées par certaines prédispositions, parmi lesquelles Kocher a raison de mettre au premier rang la préexistent* tw goitre. Celte affection fait de la thyroïde un lieu de moindre résistance. Le* causes de celte xtrumite (si l'on veal, employer ce nom pour éviter la confusion avec la thyroïdile vraie) sont exactement celles que nous venons d'énumém Peut-être faut-il leur en joindre d'autres, congestionnant le corps tliyroïuV sain, mais capables de l'enflammer, s'il est déjà malade. Ainsi de .f> otiAUW lions de gonflement thyroïdien consécutif à la malaria il n'y a eu qu'une foi* des phénomènes phlogmasiquos, et dans ce cas il y avait un goitre antérieur (Zezas). II y a bien un fail analogue de Huguier, mais dès le début des accèi fébriles on avait administré un émétique el on ne saurait refuser quelque influence aux efforts de vomissemenl.

Quelle esl la proportion relative exacte de la thyroïdile vraie el de la stru^ milcî Nous ne croyons pas qu'il y ail à cette question une réponse pr nous avons renoncé à établir une statistique où les causes d'erreur nnriîill multiples. Lebert a réuni aO observations : dans *22 seulement un goitre a remarqué auparavant. Mais ce chiffre n'csl-il pas au-dessous de la veriU ' ! peut-on, même s'il esl exact, en conclure, avec Rcellinger, que le goitre n'esl

(') Lâche, FocjMKEt, Comptes rendu* de la Soc. da *c. méd. de Lyon, 1873, t. Xlll. p. Tî.

1*1 Zivicht, Ctiariu'-A>m«lni, 1882 (Heriin, IKSil. I. IX, p. 580. — Nauwerck, DcitL.h. Ath. fùrklin. Med., 1881, 1. XXIX. obs. 10, p. 55. — Ckuveiliiii.h, Ou:, des Mp„ Paris, 1KI>, p. m

p) Kocher, Dealteht ZeiUchr. f. Vhir-, Leipzig. 1873-187*, l. IV, p. 450. Arch. f. ktin. CAU.. lin-lin. 1878, L. XXIII, p. «M.

THYROIDITK. 589

pas une prédisposition a la thyroîdite? Ainsi, quelques années auparavant un goitre e paru guéri (Leberl, Viïchow), el on ronge ces faits dans les thyroïdites vraies. Leberl a l'ail la remarque judicieuse i|u'il n'a pas eu à soigner de thyroïdites typhoïdiques à fi restau et qu'il en a eu quatre sous les yeux à Zurich, où le goitre est endémique. Telsautres ne parlent pas du goitre antérieur, mais les malades sont originaires d'un pays à goitre. Esl-onsftr, don, que le corps thyroïde fût indemne de toute dégénérescence? Aussi ne doit-on pas nier Yinflitcnr.e dit climat, de l'alimentation, de Y hérédité, tout en reconnaissant que fiauchel l'admet sans trop de preuves. De même pour les professions pénibles : elles exposent à des congestions répétées, et là où commence le goitre? Donc, entre la thyroîdite typique, dont l'existence est indéniable, assez fréquente même, cl la slrumitc, il y a des cas qui échappent aisément à l'analyse cl c'esl là la cause, à notre sens, de certaines divergences.

La plupart des ailleurs admettent la prédisposition du sexe féminin et quelques-uns l'exagèrent : tel Bauehet, parce que sur 5 observations il ne compte qu'un homme. Mais, sur des ehilïres plus étendus Leberl, avec 50 cas, trouve 27 femmes, 21 hommes et 2 sujets de sexe inconnu. Une distinction est utile pour apprécier ces relevés. Il semble, en effet, que le goitre étant sans conteste plus fréquent chez la femme, la slriimile acquière dans ce sexe une fréquence accrue encore par la puerpéralilé possible; que pour la thyroîdite vraie celle prédominance s'ciTacc. Simon a cherché à ne- réunir que des inflammations de la thyroïde saine et y a réussi à peu d'exceplions prés; les 22 observations se répartissent entre 1" hommes el 12 femmes. La preuve est surlout évidente, si on prend la thèse de Martinache: 18 observations concernent 11 femmes et <î hommes, mais sur les 7 hommes il n'y a que 5 strumites ; il y en a 8 parmi les femmes. Au total, la femme conserve encore une certaine prédominance et peul-élre la doit-elle aux causes sexuelles de congestion sur lesquelles nous avons insisté dans le chapitre précédent. On voit en effet quelques thyroïdites succéder à un arrêt des règles causé par un refroidissement (Pnrnet).

Si l'on veut, enfin, se rendre compte de l'influence de l'éfie, la même distinction est utile. Pour la thyroîdite vraie les sujets ont le plus souvent de vingt à Ireule ans. Pour les goitres enflammés, ils sont en moyenne plus âgés (Martinache).

Quelle que soEl sa variété étiotogique, la thyroîdite suppurec est toujours une lésion microbienne, et j'ai déjà dit que dès 1883 Wolfler avait coloré des microbes dans le pus. Depuis, on a cherché à spécifier la nature exacte de ces parasites el l'on a conlirmé pour les abcès du corps Ihyroïde ce que l'on sail sur les divers abcès primitifs et secondaires. Tantôt, en effet, on a trouvé les microbes pyogènes ordinaires, el cela quelquefois dans les thyroïdites secondaires; tantôt on a trouvé le microbe de l'infection initiale, pur ou associé aux agents pyogènes vulgaires. Ainsi dans une thyroîdite typhoïdique SpirigC) a démontré l'association du staphylucocatx al bus au bacille d'Eberlh. El loul récemment liérard Marchant (■) a vu, â la suite d'une pneumonie, le pneumocoque pur faire suppurer le corps thyroïde.

(') Spirk;, Corr.-Bl. fur tchu: Acntc, Bfllc, 1801, n- 3, p. 74.

(*) G. Marchant, Cinquantième Congrès françaîi tic chirurgie, d'tprtl Mercredi médical, l'oris, [ROI, p. 108.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de la thyroïdite est encore obscure sur certains points. Lebert a été un des premiers à réunir sur ce point les matériaux épars ; ses recherches ont surtout été complétées par Virchow, D. Mollière, Wolfler.

La glande, dans la majorité des cas, n'est pas envahie en totalité. L'inflammation se borne à un des lobes latéraux ; on a dit au lobe droit surtout, ce qui n'est pas prouvé; celle du lobe moyen seul est plus rare. Quand toute la glande est prise, les lésions sont plus accentuées d'un côté.

Deux fois Lebert a eu l'occasion d'examiner des thyroldites qui ont tué les malades sans suppuration. Le tissu était congestionné, rouge foncé, parsemé de petits points hémorrhagiques, assez ramolli pour donner une sensation de fluctuation. Il y aurait une hyperplasie des cellules glandulaires, avec dégénérescence pigmentaire. La trachée était comprimée et d'autant plus rétrécie qu'elle était encore obstruée par un épaississement considérable de la muqueuse rouge, enflammée et même recouverte de fausses membranes.

La suppuration se produit d'abord dans les points les plus rouges de la glande. Le pus reste longtemps infiltré, nous disent Laure et Daniel Mollière; à la coupe on le voit sourdre de toutes parts du parenchyme rouge enflammé; le microscope montre qu'alors il siège dans les seules travées conjonctives. Plus tard il se collecte, soit en une seule cavité, soit en plusieurs foyers distincts, capables de s'ouvrir l'un après l'autre. Ailleurs, les travées sont détruites et les lobes glandulaires isolés se nécrosent au milieu du pus: c'est la thyroïdite disséquante de Lebert. Ailleurs enfin une véritable gangrène s'emparera de tout ou partie de la glande.

Les organes voisins sont souvent compromis dans ces altérations. Nous nous bornerons à mentionner pour le moment les fusées purulentes dans le médiastin; les perforations des voies aériennes, de l'œsophage. Ces faits trouveront mieux leur place à propos de l'évolution clinique.

Symptômes. — L'aspect clinique de la thyroïdite varie d'une manière notable suivant l'état général antérieur du sujet, suivant que l'inflammation est dite idiopathique ou métastatique. De même la phlegmasie de la glande jusqu'alors saine ne ressemble pas toujours à celle de la glande auparavant goitreuse. Malgré cela, on peut tracer un tableau général, quitte à indiquer ensuite les quelques points spéciaux relevés dans les diverses variétés écologiques. La description qui va suivre visera, d'une façon presque exclusire. Y inflammation dite idiopathique (a frigore, rhumatismale, sans cause connue) de la glande saine.

Le début, dans ces circonstances, est net, brusque, quelquefois marqué par un frisson dont tous les auteurs signalent l'inconstance. Les premiers phénomènes sont la douleur et la fièvre.

La douleur, parfois accompagnée d'un mal de gorge assez intense (Cruveilhier), va de pair avec une sensation de tension au niveau de la région antérieure du cou. Elle siège sur le côté de la trachée, est unilatérale ou bilatérale; prédomine peut-être à droite (?); est plus rarement médiane. Le plus souvent elle est intense, et non légère comme le dit Nélaton. Profonde, continue avec paroxysmes, elle est exaspérée par la pression, par les mouve-

THYROlDITE. 591

ments du cou et de la tête, par l'extension surtout. Aussi les malades fléchissent-ils la tête, appuyant parfois le menton sur les mains. Elle s'accroît encore dans les mouvements communiqués au larynx lors de la déglutition. Elle ne reste pas toujours confinée à la région sous-hyoïdienne, mais peut, dès le début, irradier dans les plexus cervical et brachial, à la nuque, à l'oreille, à l'épaule (Lôwenhardt).

La fièvre, pendant ce temps, est moins modérée que ne l'écrit Martinache. Le pouls est fréquent, plein et dur (Lebert). A l'inappétence se joint une soif d'autant plus pénible que les malades craignent de la satisfaire (Bauchet). La céphalalgie n'est pas simplement celle que commanderait une réaction fébrile de cette intensité. Elle est plus vive, aggravée de bourdonnements d'oreilles, de vertiges, d'agitation, de délire même. Avec cela la face est rouge, vultueuse, congestionnée ; les épistaxîs ne sont point rares. Là commence à intervenir la gène de la circulation cèplialique due à la tumeur thyroïdienne.

Cette tuméfaction, d'après Bauchet, d'après Lebert, n'est bien nette qu'à la (in du premier jour, ou au commencement du second. Parfois bilatérale, plus souvent unilatérale, elle occupe le siège de la glande normale dont elle présente à peu près la forme. Plus rarement elle est médiane, l'isthme seul étant atteint. Ailleurs, au contraire (et c'est peut-être dû à l'absence d'isthme), les deux lobes sont pris, alors que sur la ligne médiane un sillon indemne les sépare. Si le volume devient notable, le sterno-mastoïdien se tend, fait corde à son insertion sternale, mais le creux s'efface, qui à l'état normal sépare ce muscle de son congénère du côté opposé. La peau est tendue, mais non rouge. Si on regarde la région de profil, on la voit soulevée par les battements carotidiens que la tumeur transmet.

^inspection révèle encore que cette tumeur suit le larynx dans les mouvements de déglutition. La palpation sera parfois nécessaire pour apprécier ce symptôme qui, malgré son existence ordinaire, n'est cependant pas d'une constance absolue. Martinache signale son absence possible; Gosselin, lui aussi, l'affirme et a vu le larynx et le corps thyroïde, immobilisés ensemble par l'empâtement qui les entourait, recouvrer peu à peu leur mobilité à mesure que diminuait cet empâtement.

La palpation prouve que la région entière est chaude, dure, tendue. Elle circonscrit la tumeur d'une manière assez précise. Borné, le plus souvent, au volume d'un œuf de poule, le lobe enflammé monte obliquement vers le sterno-mastoïdien sous lequel, en haut, il disparaît en pointe; en bas, tantôt il reste séparé de la clavicule, de la fourchette sternale, tantôt est recouvert par ces parties du squelette, caché alors par l'insertion du sterno-mastoïdien, qu'il peut dépasser en arrière pour reparaître dans le creux sus-claviculaire (Bauchet). Sa consistance est, au début, assez dure et élastique. La peau reste pendant quelque temps bien mobile sur lui, et, mobile à son tour sur les parties profondes, il est susceptible de quelques mouvements de latéralité, mouvements transmis aussitôt au larynx et à la trachée. Et lorsque la tumeur unilatérale atteint quelque importance, l'arbre aérien, auquel elle est fixée, est refoulé du côté opposé.

Ces explorations exigent de la douceur, de la prudence, car elles sont fort douloureuses et peuvent exagérer brusquement certains phénomènes de corn-

J92 MALADIES nu CORPS THYROÏDE.

preuion dont la trachée souffre déjà. De là une dyspnée sur laquelle * greffent, dans des faits assez rares, il est vrai, des accès de suffocation >■■ vent existe une toux sèche, fréquente, amenant quelquefois une Bip sanglante. Une véritable hémoptysie peut survenir, être même un BJ : début (Slromeyer, Berger). Bauehel conteste les troubles de pftoMlioa plupart des auteurs ont cependant observé que la voix est rauque, el cela nrf aller jusqu'à l'aphonie (Laure). Les veines du cou se dilatent, ta irradiées, par compression des plexus cervical et brachial, augmeulciil à er\lr période, se compliquent exceptionnellement d'une parésie du br;<phénomènes rares, il faut noter les nausées et les vomissements (1 ■ Hardy explique par l'irritation du pneumogastrique. Ces nccidenU pression sont susceptibles de causer une mort rapide avant toute suppuration (Leberl, Bisdon Bennell, Virchow). Mais, en régie générale, ils ne dovicnneni sérieux (pic lorsque la tlivroïdite suppure, ou lorsqu'elle fait gonfler un gnllr préexistant .

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La thyroïdite, à part \r*n< exceptionnels où elle entraîne la mort presque immédiate, se termine parrfeo lulion, induration, suppuration, gangrène.

1" Bauehel a donné de la résolution une description restée classique 1j tumeur, apparue vers le 2" jour, . grossit du 5r au à* ou 11' jour diminue à partir de ce moment et disparaît du 16' au '20* jour a peu prés. Pendant la première période, les symptômes vont en s'aggravnnt; ils res liminaires pendant un jour ou deux, puis ils disparaissent plus ou moins ni' suivant les sujets, suivant le traitement qui a été mis en usage. » La l est souvent assez brusque, sans phénomènes critiques toutefois Ailleurs, elle est plus lente, ou ne s'établit franchement qu'après quelque rémissions temporaires.

2° Même après la résolution, quelques auteurs se demandent si lu gland' revient tout à fait à l'état normat. Parfois de petits noyaux induri pendan! longtemps et cela nous conduit aux cas, sujets à discussion, où I m namiiiation passe à l'état chronique, devient goitre fibreux.

3° La suppuration ne tarde pas à s'annoncer par des symptômes qui n'ont ici rien de spécial. Les douleurs sont plus profondes, plus pulsaiixla fièvre augmente, avec de petits frissons irréguliers. Le gonflement œdêmakB gagne la peau et le tissu sous-cutané, s'étend sur le haut de la poitrine, ains que vers la région sus- hyoïdienne. Il faut tenir grand compte de ce symptdmr. car la lenteur possible de la fluctuation ferait parfois trop retarder l'incision Les causes de cette lenteur sont multiples : le pus est long à se collecter; en outre, une fois le foyer formé, la fixation de la poche sur les parlies pn>fondes est difficile. La fluctuation échappe aisément dans un kyste thyroïdien que sera-ce lorsque la moindre pression sera douloureuse ou causera un accès de suffocation? Aussi Lcbcrt conseille- t-il de ne pas trop s'y fier, cl d'assurer li précocité de l'incision par une ponction exploratrice, faite dès qu'on soupçon nera la présence du pus. C'est qu'à celle période il ne faut pas attendre. Lr* phénomènes de compression sont au maximum, la dyspnée surtout; P. Frank alors âgé de sept ans, asphyxiait lorsque, d'urgence, un barbier lui incisa soc

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abcès thyroïdien. De plus, si le pus tend, en général, à marcher vers la peau, on doit toujours redouter néanmoins qu'il n'aille causer, dans la profondeur, des désordres considérables.

La migration vers la peau cause d'abord la rougeur et l'empâtement de cette membrane, puis son amincissement et sa perforation. Le pus qui s'écoule est ordinairement louable, d'après Lebert; souvent au contraire sanglant, fétide, d'après Bauchet, dont l'assertion ne s'appuie, il est vrai, que sur une seule observation; quelquefois mélangé de gaz, dus, pour Bauchet, au voisinage de l'arbre aérien. Cela est possible, mais il faut reconnaître que la présence des gaz est en général liée à la gangrène. Une fois le pus évacué, la guérison est rapide; elle est plus lente s'il y a élimination de fragments glandulaires mortifiés (thyroïdite disséquante), ou si des abcès successifs s'emparent de lobules isolés. Elle est lente surtout, si on laisse l'ouverture se faire spontanément; elle traîne alors pendant des semaines et peut laisser une fistule comme celle que P. Frank a portée de sept à seize ans.

Dans un abcès ainsi ouvert à la peau, Grôtzner a vu le cartilage thyroïde, dénudé au fond de la plaie, s'exfolier ensuite et le malade guérir. Si la lésion s'accentue davantage, les cartilages du larynx ou de la trachée sont détruits et le pus fait irruption dans les voies aériennes (Montcggia, Baillie). Cette ouverture est grave, mais non toujours mortelle, et Riberi l'a vue se terminer trois fois par guérison ('). Elle est précédée par des accès de suffocation, plus aigus encore lorsque, dans une quinte de toux, le pus est expulsé.

L'ouverture dans Y oesophage est plus rare; elle se fait pendant un effort de vomissement (Schôninger, Eulenburg). Ce qui est grave surtout, c'est la diffusion de l'inflammation autour de la thyroïde et de là dans le médiastin antérieur ou postérieur. La mort est alors à peu près constante ; elle a terminé les observations de Monteggia, de Bruns. Elle est plus fatale encore lorsque la plèvre est perforée (Lebert). Nous signalerons ici, à cause de sa rareté, une observation présentée par Lejars à la Société anatomique (29 octobre 1886). Un kyste thyroïdien suppuré a ulcéré la carotide primitive et la jugulaire interne et le malade est mort d'hémorrhagie.

L'abondance des veines a fait dire à Cruveilhier que les suppurations thyroïdiennes sont prédisposées à la septicité et à l'infection purulente.

4° La gangrène n'est qu'un épiphénomène dans la thyroïdite disséquante. Mais, dans d'autres circonstances, elle est étendue et mérite une mention spéciale. Les observations de Zipp, Lôwenhardt (*), Kern, Knuppel, Eulenburg, Middeldoppf (2 obs.), démontrent qu'elle n'est pas d'une rareté extrême. Elle survient au cours de la deuxième semaine. La peau est d'une rougeur livide, violacée ; elle est distendue par des gaz dont la crépitation rend la présence évidente; l'état général est grave, adynamique. Puis, après ouverture, on voit, au milieu d'un pus infect, la thyroïde sphacélée tout entière ou à peu près. Après élimination, il reste une vaste plaie bourgeonnante au fond de laquelle

(') Riberi, Rapport de Legoucst à la Société de chirurgie, 1857, t. VI, p. 456. — Le rapport de Legouest mentionne trois autres cas dans lesquels l'origine thyroïdienne est douteuse; d'autre part, leur issue définitive n'est pas indiquée. Nous n'avons donc pas cru devoir en tenir compte.

(*) Lôwenhardt, d'après Arch. génér. de méd., 1844, 4- série, t. V, p. 2J5.

sont la trachée, l'œsophage, avec les carotides qui battent, et même la crosse de l'aorte. Il est remarquable que les malades guérissent encore assez souvent malgré ces délabrements énormes. Sur 7 observations, Lebert enregistra 4 guérisons et constate'que la destruction totale de la glande n'a pas été suivit de troubles ultérieurs de l'économie. Une observation semblable, plus récente, est duc à Gascoyen(l):

Formes. — Pronostic. — Nous venons de tracer un tableau général de la thyroïdite et de ses terminaisons possibles. Mais il serait insuffisant de prendre, par exemple, le relevé fait par Lebert sur 50 cas et de dire que la résolution a été comptée 13 fois (26 pour 100), la suppuration 52 fois (6-4 pour 100); deux fois seulement la mort a eu lieu sans suppuration ; sur les 32 cas suppures. 11 ont été mortels (22 pour 100). Au total, la thyroïdite tue environ dans un quart des cas. Ce pronostic, fait en bloc, devient inexact pour les cas particuliers. Un jugement précis n'est possible que si Ton tient compte : a, de la cause ; 6, de l'état antérieur de la glande.

a. Variétés écologiques. — Les différences que nous avons à marquer, lorsque la glande est saine auparavant, tiennent aux troubles préalables de Tétai général. Lorsque le sujet est pris en pleine santé, ou à peu près, la réaction initiale est vive et franche. C'est ce qui a lieu pour la thyroïdite a frigore. Il y a invasion, avec douleur intense, d'une maladie aiguë. Mais aussi la marche est rapide et presque toujours ces cas sont le type de la résolution telle que nous l'avons décrite. Nous avons déjà dit qu'on peut alors se demander s'il n'y a pas là une influence rhumatismale. La question doit être résolue par l'affirmative lorsque la marche de l'affection est celle des fluxions de nature rhumatismale : ainsi le malade d'Eulenburg chez lequel, à plusieurs reprises, il y a eu balancement inverse entre une thyroïdite et une orchite ; ainsi les cas où, avec la thyroïdite, ou avant elle, on observe des douleurs articulaires, parfois un rhumatisme articulaire aigu, et dans le cas de Mollière la courbe thermique de la thyroïdite fut semblable à celle de la polyarthrite aiguë dont le malade avait souffert quelques jours auparavant. Ici encore la résolution est presque constante, le pronostic est tout à fait bénin en général.

Mais, si le sujet a souffert auparavant d'une maladie générale grave, la question change de face. La réaction est alors bien moins vive, les douleurs sont plus légères, nulles même, et chez une femme morte de mal de Bright avec pleuro-pneumonie double, Lebert a découvert à l'autopsie une thyroïdite suppurée, disséquante, méconnue pendant la vie. La suppuration est la règle, tenant avant tout à la nature de l'infection causale, et nous rappellerons les microbes dont Wolfler a constaté l'existence dans le pus. Elle est trùs fréquente dans la fièvre typhoïde, sans que cependant le pronostic soit bien grave. Elle est presque constante et très grave dans la pyohéraic, dans l'infection puerpérale. Même alors, toutefois, la résolution est possible. Bach Ta observée pour une infection légère consécutive à une saignée au bras, Chan treuil '!j pour une fièvre puerpérale bénigne.

(') Gascoyen, British med. Journal, London, 1876, t. I, p. 192. (*) Chaistreuil, Gaz. des Mp., Paris, 1866, p. 493.

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b. Variétés tenant à l'état antérieur de la glande. — Lorsque le corps thyroïde est auparavant affecté de goître, il est hors de doute que la suppuration y est plus fréquente. L'inflammation dite idiopathique s'y termine assez souvent par suppuration et, si la fièvre intermittente provoque la congestion simple de la glande saine, Zezas Ta vue faire suppurer un goître. Encore est-il qu'on ne doit pas désespérer de la résolution, dont les anciennes observations de Carron, par exemple, démontrent la possibilité. C'est surtout par l'apparition des phénomèmes de compression que l'existence antérieure d'un goître est défavorable. C'est presque toujours dans ces conditions qu'on a observé les thyroïdites amenant une mort rapide par suffocation. Si le sujet échappe à ces accidents, il en retire parfois quelque bénéfice : après suppuration, le retrait cicatriciel est un des modes de guérison spontanée du goître.

Diagnostic. — Nous nous contenterons d'énumérer brièvement les principales causes d'erreur. La congestion se reconnaîtra surtout à l'absence de fièvre. De même les névralgies cervicales et cervico-brachiales, puis, plus tard, s'il y a thyroïdite, l'apparition de la tumeur lèvera tous les doutes. Ce dernier symptôme serait encore suffisant pour ne pas croire à une angine aiguë, à laquelle dès l'abord la douleur à la déglutition peut faire penser, si l'on n'avait eu soin de constater tout de suite l'absence de rougeur de la gorge. Les adénites aiguës se distinguent surtout par leur siège, par l'empâtement rapide des tissus voisins et de la peau, par l'existence d'une lésion cutanée ou muqueuse sur le territoire correspondant. Le siège encore est différent dans les myosites du sterno-mastoïdien. Dans le phlegmon large du cou l'inflammation est plus superficielle, la peau plus rouge, l'empâtement plus diffus, la déglutition moins pénible. L'erreur est moins facile à éviter avec la laryngochondrite : elle avait été faite dans un cas publié par Gaucher, où au lieu d'un thyroïdite on trouva une nécrose partielle du cartilage thyroïde ; il n'y avait pas d'ascension de la tumeur pendant les mouvements de la déglutition. Il semble bizarre, enfin, de parler ici du sarcome de la thyroïde ; mais un jour Billroth (d'après Wôlflcr) a incisé une tumeur de cette nature. Cela prouve que l'erreur est parfois excusable.

Une fois Yexistence d'une thyroïdite reconnue, il faut en déterminer la nature et la cause; nous ne croyons pas avoir à revenir sur les détails qui permettent de le faire. Il faut savoir s'il y avait ou non un goitre antérieur : pour cela on a les commémoratifs, la nationalité, l'état du lobe opposé, si l'inflammation est unilatérale. Un kyste enflammé, en particulier, se reconnaîtra vite à sa forme arrondie, à sa fluctuation immédiate. Il faut, enfin, guetter avec soin la formation du pus : nous avons déjà assez insisté sur les signes qui doivent alors guider le chirurgien.

Traitement. — Le traitement interne a de l'importance. Au début d'une inflammation franche, un purgatif salin sera souvent utile. La salicylate de soude a une action efficace sur la thyroïdite rhumatismale (Vulpian, Raymond), le sulfate de quinine sur la thyroïdite palustre.

Le traitement local consiste d'abord à immobiliser autant que possible la région ; les applications de sangsues in loco dolenti semblent certes avoir con-

tribué au succès dans les observations un peu anciennes et l'on y renonce peutêtre trop de nos jours. Les larges onctions d'onguent napolitain belladone, ks applications de compresses humides antiseptiques, favorisent la résolution.

Si malgré cela la suppuration se fait, il faut inciser aussi vite que possible. Kocher préconise la ponction suivie d'injection antiseptique. En général oo préfère l'incision franche, incision qu'on doit diriger de façon à éviter les veines : cela est rendu facile par leur turgescence habituelle. Le drainage sen soigné; le pansement bien antiseptique. On aura ainsi des guérisons rapides et sans délabrement sérieux.

TUBERCULOSE

La tuberculose du corps thyroïde est rare. 11 n'y a pas de fait bien probant où elle ait été nettement primitive; c'est tout au plus si l'on peut citer à cet égard une observation possible de Weigert, terminée par tuberculose généralisée. Quant à la tuberculose secondaire, Chiari l'a constatée 7 fois sur 100 autopsies de tuberculeux; et il est à remarquer que ces chiffres se divisent en 4 fois sur 96 tuberculoses chroniques et 3 sur 4 tuberculoses aiguës. Wôlfler a vérifié cette fréquence dans la tuberculose aiguë.

Presque toujours ces trouvailles d'autopsie n'intéressent guère le chirurgien. D'après Krishaber cependant, Nélaton signale des cas chirurgicaux, où un abcès froid s'ouvre à l'extérieur et reste fistuleux. Je mentionnerai une observation de Grasset et Estor où, chez une femme atteinte d'un mal de Poil méconnu, une tuberculose thyroïdienne causa une tumeur prise pour une thyroïdite; une autre, de H. Barth, où une thyroïdite caséeuse affecta la forme du goitre suffocant (').

SYPHILIS

Il n'existe pas de description précise de la syphilis thyroïdienne. Wôlfler. dans son travail si complet, se borne à citer pour la syphilis acquise une observation — douteuse car il n'y a pas d'examen histologique — où Navratil aurait vu une gomme thyroïdienne grosse comme le poing. Pour la svphilis héréditaire, il nous apprend que 3 fois Demme a trouvé des gommes du corps thyroïde à l'autopsie d'enfants atteints de syphilis viscérale.

(*) Outre les articles de Wôlfler (p. 826) et de Krishaber ^p. 522), consulter Cornu, el

Ranvier, Manuel d'hist. norm. et pathol., Paris, 1884, t. I, p. 240 et t. II, p. 515. Jvrdet.

Bull.de la Soc. anal., Paris, 1884, p. 592. — H. Barth, France méd.> Paris, 1884, t. I, p. 5|o! — Grasset et Estor, Rev. de méd., Paris, 1887, p. 113.

Pendant longtemps l'usage a été d'appeler goitre toutes les tuméfactions thyroïdiennes. Ainsi, j'ai déjà dit que la thyroïdite a souvent été décrite sous le nom de goître aigu. Il y a là un langage vicieux, excusable sans doute par ce fait que l'inflammation s'attaque surtout aux glandes réellement goitreuses à l'avance. Mais de nos jours on tend de plus en plus à réserver le nom de goître aux tumeurs proprement dites, et encore parmi ces tumeurs l'attribuet-on plus particulièrement à une variété spéciale de tumeurs épithéliales : il y a en effet dans le corps thyroïde des tumeurs épithéliales et des tumeurs conjonctives, ces dernières étant d'ailleurs de beaucoup les moins importantes. Notre division initiale va donc être celle en tumeurs épithéliales et tumeurs conjonctives.