GOÎTRE

Définition. — On appelle goître une tumeur thyroïdienne d'origine épithéliale, bénigne de son essence et remarquable par des particularités étiologiques spéciales, par ses relations avec le crétinisme surtout. La cause première, efficiente, nous est encore il est vrai inconnue, et dès lors il faut s'en tenir à cette définition clinique.

Houel, Des tumeurs du corps thyroïde. Thèse d'agr. en chir. de Paris, 1860. — Parchappe, Études sur le goitre et te crétinisme, Paris, 1874. — Bircher (H.), Der endemische Kropf und seine Beziehungen zur Taubstummheit und Cretinismus, Bâle, 1883. — Boursier, Traitement des tumeurs du corps thyroïde. Thèse d'agr. en chir. de Paris, 1883. — Robinson <'W.), Endemir goitre or thyreocele, Londres, 1885. Consulter en outre les articles déjà cités de Virchow. de Krishabcr. de Wôlfler.

Historique. — Si je voulais citer même une faible partie des travaux qui ont été consacrés à l'étude du goitre, il faudrait un volume entier. C'est que cette lésion, extérieurement très visible, remarquable par une tendance frappante au développement endémique, a, depuis bien des siècles, attiré Fallention des observateurs. Les auteurs anciens distinguaient même, avec quelque confusion sans doute, les tumeurs thyroïdiennes, ou bronchocèles, des tumeurs ganglionnaires ou strumes. Mais vers la fin du moyen âge, en Allemagne surtout, des confusions se sont établies entre toutes les tumeurs de la région anléro-latérale du cou ; toutes ont été appelées strumœ, et de nos jours encore strama est le nom courant en Allemagne pour désigner le goitre ; les confusions ont cessé, mais le terme vicieux qu'elles avaient engendré persiste.

C'est depuis la fin du xvinc siècle, depuis Kortum et Fodéré, que Ton a pris soin de bien déterminer cliniquement les tumeurs thyroïdiennes. Peu à peu, au xixe siècle, Ph. von Walther (1817), Hedenius (1822), Beck (1855), Rust (1855), Heindenreich ont donné des descriptions systématiques du goitre et de ses principales variétés. Maunoir (de Genève) avait montré dès 1815 que parmi les kystes ou c hydrocèles » du cou, une bonne partie, chez l'adulte, aîiil pour siège la glande thyroïde. Les études cliniques n'en étaient pas restées là. En môme temps, grâce surtout à Fodéré, on avait fait des enquêtes pour déterminer avec soin les relations du goitre et du crétinisme, et l'on avait de la sorte élucidé en partie un problème étiologique important.

En somme, donc, depuis une soixantaine d'années, la connaissance clinique du goître est très avancée. On s'est ensuite attaché aux investigations anatomiques, et c'est du milieu de notre siècle que datent, avec Ecker (1847), Frerichs, Rokitansky, les premières recherches anatomo-pathologiques, peu à peu complétées par L. Porta, Bach (de Strasbourg), Friedreich, Billroth ; et les choses en étaient là lorsque, dans ses remarquables leçons sur les tumeurs, en 1867, Virchow édifia une théorie d'histogenèse extrêmement séduisante, bientôt adaptée à la clinique par Lucke et classique jusqu'à ces dernière* années. De cette théorie, il est resté une idée dominante : l'unité originelle des goitres en apparence les plus dissemblables. Mais depuis quelque temps de? contestations se sont élevées, sous l'influence de Wôlfler surtout, sur le rôle primordial de l'épi thélium thyroïdien normal.

C'est que, de nos jours, les pièces soumises à l'examen des histologistes ont été et plus nombreuses et plus fraîches. Ce n'est plus seulement par le hasard des autopsies qu'on se les procure, mais à l'aide des opérations que, grâce à la chirurgie antiseptique, nous sommes en mesure d'opposer au goître. Ce* opérations, les thyroïdectomies, ont ouvert une phase d'une importance capitale dans l'histoire du goître. Non point seulement parce que nous sommes à môme d'obtenir des résultats thérapeutiques importants, mais encore il en est résulté des enseignements d'un grand intérêt sur la physiologie de la glande thyroïde, enseignements dont la pratique chirurgicale a vite fait son profit.

Symptômes, éliologie clinique, anatomie pathologique et traitement opératoire, voilà autant de points sur lesquels nos connaissances sont assez complètes L'agent causal initial reste encore inconnu, et c'est dans ce sens qu'on dirige de nos jours quelques recherches; mais les praticiens prennent patience, car

ANATOMIfi PATHOLOGIQUE DU GOÎTRE. 599

depuis longtemps déjà ils ont appris empiriquement à connaître l'action quasispécifique de la médication iodée.

Anatomie pathologique. — J'envisagerai successivement : 1° les lésions du corps thyroïde ; 2° celles des parties voisines.

1° Lésions du corps thyroïde. — Dans l'étude des lésions du corps thyroïde, il faut considérer : A. l'aspect macroscopique ; B. la constitution histologique ; C. les doctrines d'histogenèse.

A. Aspect macroscopique. — Rien n'est variable comme le volume, la forme et même, jusqu'à un [certain point, le siège du goitre. Pour le volume, tous les intermédiaires'existent entre les petits noyaux appréciables seulement à la palpation et les tumeurs énormes qui pendent devant le tronc, jusqu'au nombril même. Quant à la forme, elle dépend du mode de développement de la tumeur. Lorsque la dégénérescence atteint le corps thyroïde tout entier, la tumeur, pourvu qu'elle ne soit pas trop volumineuse, dessine la forme en fer à cheval de la glande normale. Mais déjà, dans ces conditions, il est rare qu'elle soit bien symétrique, que même un lobe entier soit également envahi ; de là des bosselures plus ou moins grosses et plus ou moins irrégulières. Et même il n'est pas exceptionnel que la néoplasie ne porte que sur un lobe, sur une partie d'un lobe, sur l'isthme, sur la pyramide de Lalouette. Certes, dans ces cas, il est de règle que le reste de la glande soit malade, que la palpation y révèle des nodules morbides vérifiés par l'histologie ; mais à la simple inspection du cou on ne s'en douterait pas, ou presque pas. De là des tumeurs, ici latérales, là médianes et plus ou moins élevées ; ou bien le goitre envahit toute ou presque toute la glande; mais en un point se développe une bosselure kystique, quelquefois énorme, attirant souvent à peu près seule l'attention au premier abord.

Ce n'est pas tout. Jusqu'ici on s'y reconnaît, et le siège thyroïdien est vite mis en évidence par le clinicien aussi bien que par l'anatomiste. Mais les goitres aberrants viennent compliquer la question.

Il est bien connu aujourd'hui que les corps thyroïdes accessoires, noyaux erratiques développés aux dépens d'invaginations épithéliales anormalement persistantes ou anormalement dirigées, sont loin d'être rares. Souvent, sans doute, cela se borne à un lobule surajouté, adhérent à la glande ordinaire par un pédicule plus ou moins étroit : mais parfois l'indépendance est absolue et la masse accessoire n'a aucune connexion avec la masse principale. Or le goître envahit ces noyaux aussi bien que la glande classique; quelquefois même c'est à eux presque exclusivement qu'il s'attaque. Le goître plongeant. rétro-sternal(!), dont les chirurgiens se sont tant occupés, relève d'une anomalie primordiale du corps thyroïde, et non point d'une sorte de déplacement secondaire. Il est des corps thyroïdes au bord inférieur desquels sont appendues des masses qui vont au contact de la sous-clavière, du tronc artériel brachio-céphalique, de la crosse de l'aorte, et même de la plèvre et du poumon ; le goître plongeant n'est que l'état pathologique répondant à cette anomalie anatomique. Dans d'autres cas, le tissu thyroïdien normal entoure la trachée

(>) Girod, Thèse de doct. de Montpellier, 1888-1880, n« 36.

en un anneau complet; ailleurs il passe jusque derrière l'œsophage ; à ceb aussi correspondent des variétés de goitre, et en particulier les goitres rétroœsophagiens, signalés par N. Guillot, par Tarnier, par Chaboureau, ont été l'objet d'une étude spéciale de la part de Kaufmann (de Zurich) (*).

Les véritables goitres aberrants, ceux qui ont été l'objet de nombreux travaux anatomiques et cliniques, dus surtout à Gruber, Lûcke, H. Braun, Madelung, Wôlfler, sont plus indépendants encore. 11 n'est pas d'endroit où Ton n'en ait trouvé dans la région cervicale antéro-latérale, et quelquefois la glande ordinaire semble saine. D'autre part, s'il est de règle que la masse anormale soit reliée au corps thyroïde par un pédicule vasculaire, il faut convenir que cette règle souffre des exceptions ; et c'est ainsi que von Bruns, Toa Ziemssen, signalent des tumeurs intra-laryngées ayant la structure du goîtxe; de même que (je l'ai déjà dit et expliqué embryologiquement) des kystes à paroi thyroïdienne peuvent exister dans la base de la langue (*). Lorsque ces goitres occupent la région cervicale, Albers avait un mot expressif pour les désigner : il les appelait goitres ganglionnaires, car c'est volontiers aux ganglions qu'on attribue ces tumeurs, cliniquement indépendantes du corps thyroïde. Une autre cause d'erreur est la suivante : quelquefois des noyaux solides et surtout des kystes s'énucléent peu à peu hors de la glande où As sont nés et ils semblent dès lors en être indépendants. On observe des migrations analogues pour les adénomes de la mamelle.

Telles sont les principales variétés de forme et de siège. Passons maintenant aux différences, non moins grandes, de l'aspect à la dissection et à la coupe. De ces variétés, les principales sont les goitres folliculaires, colloïdes, fibreux, kystiques, vasculaires.

Le goitre folliculaire, encore appelé mou, glandulaire ou parenchymateui. est une tumeur molle, de volume modéré, souvent diffuse, prenant tout un lobe du corps thyroïde ou les deux lobes sans grande asymétrie ; un peu noueuse cependant à la palpation profonde et lobulée à la surface, mais relativement lisse. La coupe est à peu près semblable à celle d'un corps thyroïde normal.

Le'goitre colloïde est celui qui atteint les plus grandes dimensions. Sur la coupe on voit une infinité de loges petites ou grandes, énormes même, remplies d'une gelée jaunâtre, amorphe ou faiblement granuleuse, ressemblant à de la colle forte. Suivant que leur développement a été lent ou rapide, ces loges sont arrondies, ou au contraire polyédriques, aplaties par pression réciproque.

Le goitre fibreux est dû à une modification du goitre folliculaire, par hyperplasie, puis sclérose du tissu conjonctif interstitiel. Cette sclérose tantôt est spontanée, tantôt est provoquée, et dans ce dernier cas une de ses causes les plus usuelles est le traitement par les injections interstitielles irritantes. Presque toujours elle n'est que partielle, disséminée, et de là des parties dures, blanches, rétractées, criant sous le scalpel, entourées des tissus mous du goitre folliculaire. Tantôt ces indurations sont diffuses, lestractus fibreux se perdant sans démarcation dans les parties voisines ; tantôt elles sont en forme de

(!) Kaufmann, Deutsche Zcitschrift f. C/iir., Leipzig, 1883, t. XVIII, p. 25 J. (*) Voy. t. V, p. 55 et 200.

VARIÉTÉS ANATOMIQUES DU GOlTRE. 601

noyaux circonscrits, de dimensions très diverses, contenus dans une coque d'où ils sont facilement énucléables. Quelquefois la sclérose est totale ou à peu près, et ratatine le goitre : c'est alors qu'elle est dangereuse, surtout lorsque le goître entoure la trachée, et devient ainsi constricteur.

Le goitre kystique, signalé dès l'antiquité, a fait l'objet de nombreux travaux anatomiques et opératoires ; la première étude détaillée est celle de Maunoir (de Genève) en 1815. Il présente des dispositions anatomiques très variées. Les kystes y sont grands ou petits, uniloculaires ou multiloculaires, nombreux ou rares. Leur paroi est ici mince et souple, là épaisse, rigide, calcifiée môme, incapable de revenir sur elle-même après évacuation. Si on l'incise, on la voit tantôt lisse, tantôt incomplètement cloisonnée par des saillies plus ou moins marquées, tantôt même hérissée de végétations intra-kystiques. Le contenu est, suivant les cas, un liquide incolore ou un peu jaune, quelquefois filant, riche en mucine; il y nage des cellules épithéliales, des paillettes de cholestérine, mais parfois les éléments solides l'emportent et l'on se trouve en présence d'une véritable bouillie. Chez certains malades enfin des hémorrhagies ont lieu dans la cavité et, selon son abondance et son ancienneté, la poche contiendra du sang pur, diffluent ou en caillots, ou bien un liquide chocolat ou même noir(!).

Dans tout goitre, les vaisseaux thyroïdiens sont remarquablement volumineux, mais dans certains cas ils prennent une exubérance toute spéciale, et cela constitue le goitre va&culaire, ordinairement développé de bonne heure et peut-être même souvent congénital, d'après Heidenreich, Virchow. Il faut subdiviser ces goitres vasculaires en deux variétés : dans l'une, l'hyperplasic porte sur les veines; dans l'autre, sur les artères. Le goitre veineux ou variqueux, bien étudié par de Haen, Fodéré, Portai, Bruns, est caractérisé par des veines périthyroïdiennes grosses, flexueuses, à dilatations ampullaires ; et dans la glande même les veines sont dilatées en ampoules, en sacs, en chapelet ; leur paroi amincie perd ses fibres musculaires. Dans le goître artériel ou anévrysmatique, sur lequel Ph. von Walther surtout a insisté, les troncs artériels volumineux, flexueux, forment de véritables pelottes hors du corps thyroïde; dans la glande ils sont souvent moins énormes, mais ils restent gros encore. Au milieu de ces goitres vasculaires, les hémorrhagies interstitielles ne sont pas rares, mais elles ne sont pas leur apanage exclusif; et même, affirme Wolfler, elles sont surtout fréquentes dans la variété dite fœtale, où est développée une très riche circulation capillaire et lacunaire; mais c'est là, à vrai dire, une variété de goître vasculaire.

J'ai signalé les hémorrhagies intra-kystiques; je parle maintenant d'hémorrhagies interstitielles : c'est que les ruptures vasculaires, spontanées ou provoquées par un effort, par un coup, ne sont pas rares dans le goître. En cas d'hémorrhagie interstitielle, le sang pourrait s'enkyster, ce qui pourtant n'est pas une origine usuelle des kystes. En général il se résorbe, et c'est là un point de départ fréquent de la transformation fibreuse, par irritation du stroma autour de l'hématome.

J'en arrive maintenant à des variétés d'importance médiocre.

(') Peut, Thèse de doct. de Paris, 1884-1885, n« 305.

La calcification partielle est possible, atteignant soit un ou plusieurs noyau fibreux, soit une paroi kystique; et Gosselin a trouvé libre dans le liquide du kyste une lame calcaire venant de la paroi ; dans un cas de Daake, il y avait plusieurs calculs dans un kyste ; dans un autre, dû à Michaux (de Louvain), li poche contenait une bouillie crayeuse.

Autrefois, Parsoons a parlé de goitres osseux ; Albers, Lebowicz, degoitm cartilagineux : ces faits restent douteux.

Le goitre cireux ou amyloïde, décrit par Friedreich, Beckmann, LaycocL Virchovv, est une forme rare due à une altération spéciale des vaisseaux. Le tissu folliculaire est d'ordinaire disparu en grande partie et remplacé par ua lacis vasculaire très riche avec une faible quantité d'un tissu vaguement ûbrfllaire. Par l'action de la teinture d'iode, la coupe prend la couleur rouge vineuse caractéristique.

Je viens de passer en revue les formes élémentaires du goitre et, pour la clarté de la description, je les ai montrés isolés. Mais je dois dire que généralement elles ne le sont pas. Certes, une variété prédomine le plus souvent dans un goitre, mais souvent aussi les autres ne sont pas exclues. De là des diversités d'aspect impossibles à décrire.

Enfin il est un point, que j'ai signalé à propos du gottre fibreux, mais que je veux mettre en relief : le processus néoplasique est tantôt diffus et tantôt circonscrit. Dans ce dernier cas il aboutit à la formation de noyaux, fibreux ou kystiques, énucléables, et c'est là, on le conçoit, une particularité opératoirement d'une importance extrême. Les hyperplasies diffuses, générales, revêtent surtout la forme folliculaire ou colloïde.

B. Histologie. — Les éléments glandulaires du goitre apparaissent, soit sous forme d'amas cellulaires et de cordons pleins, soit sous forme de follicules creux et de tubes. Les amas cellulaires sont constitués par des cellules très variables de forme, ressemblant souvent à celles du corps thyroïde foetal: ils peuvent se creuser en vésicules et en tubes de formes et de dimension* beaucoup plus diverses que dans le corps thyroïde normal et tapissés d'un épithélium très changeant, ici mince, presque pavimenteux, là épais, cylindrique même. Ces vésicules n'ont pas de paroi propre, et les capillaires, normaux ou élargis, reposent directement sur les cellules épiihéliales ; quelquefois mfane entre ces cellules a lieu une circulation lacunaire, normale d'ailleurs à une époque déterminée de la vie fœtale.

Dans ces cavités s'accumule souvent de la matière colloïde, due exclusivement, pour Virchow, à la sécrétion des cellules glandulaires, et non à leur dégénérescence, comme l'avaient prétendu avant lui Frerichs, Ecker, Rokitansky. Mais il y a quelques années Gutknechl (') a repris la question, et il a adopté l'opinion de ces derniers auteurs. Il pense môme que cette transformation colloïde peut avoir lieu aux dépens d'éléments non épithéliaux, par une dégénérescence spéciale du tissu conjonctif, des parois vasculaires, et du sam? contenu dans les vaisseaux ou extravasé.

Ainsi, les kystes du goître ne seraient pas tous d'origine folliculaire : il y aurait des kystes par ramollissement, dus à la dégénérescence hvaline du

(!) Gutknecht, Arch. f. pat/i. Anat. u. Phys., Berlin, 1885, t. XCIX, p. 514 et 419.

HISTOGENESE DU GOlTRE. 603

stroma ou des amas hémorrhagiques. Mais, en tout cas, les kystes folliculaires, ou par dilatation, semblent les plus fréquents. Ils sont caractérisés par la présence d'un revêtement épithélial, fort irrégulier d'ailleurs et souvent incomplet. Les végétations dont j'ai signalé plus haut la présence sur la paroi sont tantôt à nu dans le liquide, tantôt tapissées d'épithélium. Mais dans un cas comme dans l'autre, affirme Wôlfler, elles sont dues à des proliférations glandulaires extra-kystiques, refoulant la paroi ou la perforant.

Je ne reviendrai pas sur la transformation fibreuse ou calcaire du stroma ; sur le développement vasculairc toujours grand, quelquefois énorme, sur les variétés en présence desquelles on se trouve selon la prédominance de tel ou tel élément.

Un point est très important dans la structure des goitres nucléaires. Les noyaux dont j'ai décrit déjà l'aspect macroscopique sont entourés d'une coque formée de tissu thyroïdien condensé, comprimé : pour arriver sur eux le bistouri doit fendre, outre la capsule fibreuse d'enveloppe, cette coque glandulaire.

C. Histogenèse et variétés. — J'ai décrit, d'après l'aspect macroscopique, des formes multiples ; je viens de dire que l'histologie vérifie jusqu'à un certain point ces données en montrant la prédominance des amas épithéliaux, des masses fibreuses, des kystes, etc. Pendant très longtemps on a ainsi admis que ces formes correspondaient en effet à des variétés réellement distinctes. Les choses en étaient là, lorsque Virchow a fait une sorte de synthèse. « Pour le goitre proprement dit, nous enseigne-t-il, on a pensé pendant longtemps qu'il embrasse une série d'espèces particulières (goitres lymphatique, cystique, osseux, etc.), qui pouvaient très bien se produire indépendamment l'une de l'autre. C'est là une erreur. Toutes ces espèces ne sont rien autre chose que le mode différent de développement d'une production essentiellement identique. Elles répondent en grande partie à des formes diverses de terminaison, de métamorphose, et elles peuvent se continuer entre elles dans la même tumeur, ce qui donne à la structure de ces tumeurs une grande et singulière variété. »

Voilà donc la doctrine générale : l'origine de toutes ces variétés est une, elle est épithéliale. La forme primordiale, c'est le goitre folliculaire. Quant aux évolutions colloïde, fibreuse, kystique, anévrysmatique, modifications secondaires que tout cela.

Au fur et à mesure que la technique histologique s'est perfectionnée, cette doctrine a été confirmée dans ses grandes lignes. Mais ce qui est mis en discussion, c'est le point de départ exact de la prolifération épithéliale.

Pour Virchow, tout dérive du tissu thyroïdien normal, adulte. Il y a une hypertrophie glandulaire, hypertrophie qui peut être identique au processus de développement normal de la glande — d'où le goitre folliculaire pur — mais qui peut aussi porter en quantités inégales sur les divers tissus constituants, d'où les goitres fibreux, vasculaircs. En outre, des modifications secondaires sont dues aux hémorrhagies, aux poussées inflammatoires. Ou bien, sans intervention de ces éléments, étrangers en quelque sorte, les vésicules se remplissent de masses colloïdes ou deviennent kystiques ; et je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit de la genèse de ces kystes et amas colloïdes.

Tel est le résumé succinct de la doctrine de Virchow : tout provient di tissu thyroïdien adulte préexistant. Virchow a pendant longtemps triomphé sans conteste, car il s'attaquait à une opinion de nos jours insoutenable Avant lui, en effet, Frerichs, Heschl, tout en admettant la nature épithéliak de la tumeur, avaient prétendu que des bourgeons épithéliaux pouvaient naître dans le tissu conjonctif interstitiel. C'est inadmissible, d'après tout ce que nous savons aujourd'hui sur l'origine embryonnaire des épithéliums.

Mais Frerichs, Heschl, avaient-ils eu absolument tort quand ils ont dit avoir vu des amas épithéliaux indépendants des vésicules thyroïdiennes adulte»? Peut-être pas, et ceci m'amène à l'exposé de la doctrine de Wôlfler.

Wôlfler ne nie pas la participation des vésicules adultes au processus. Mais, à son sens, c'est là un point accessoire. Dans le corps thyroïde normal, dit-il, entre les vésicules adultes, au milieu du stroma, l'invagination épithéliale originelle laisse des amas cellulaires qui dans l'état normal sommeillent, ou tout au moins n'évoluent que lentement pour constituer des vésicules adultes, de remplacement pour ainsi dire. C'est à peu près exclusivement sur ces amas, jusqu'alors indifférents, que la cause morbide exerce son influence. C'est eux qui se mettent à proliférer et vont constituer la masse néoplasique.

Et maintenant, dans quel sens exactement vont évoluer ces masses embryonnaires inter-acineuses ? Ici encore Wôlfler est en désaccord avec Virchow. Certes, il admet leur évolution dans le sens du tissu thyroïdien normal et adulte, d'où une tumeur reproduisant, ou à peu près, la structure du coq* thyroïde normal. C'est là ce qui caractérise Y hypertrophie vraie; et encore devrait-on en nier l'existence s'il fallait pour la prouver rencontrer un goitre où fussent normaux et normalement proportionnés les éléments glandulaires, conjonctifs et vasculaircs du corps thyroïde normal. Mais contentons-nous des seuls éléments glandulaires et de leur évolution dans le sens du tissu thyroïdien adulte, avec sa vascularisation typique : l'hypertrophie ainsi entendue existe, mais déjà elle est rare. Wôlfler n'en a pu examiner que cinq pièces et il se demande si souvent, sinon même toujours, elle n'appartient pas au goître congénital. Dans l'immense majorité des cas l'évolution est tout autre. En certains points tout au moins de cette prétendue hypertrophie les amas épithéliaux en sont restés à l'état fœtal, avec leurs irrégularités et leur vascularisation caractéristiques. On ne saurait donc parler d'hypertrophie, et Wôlfler qualifie cette tumeur d'adénome. Il définit ces adénomes thyroïdiens « des tumeurs épithéliales qui se développent aux dépens de formations glandulaires embryonnaires, à vascularisation atypique, qui peuvent soit persister à cet état, soit passer à l'état de tissu thyroïdien fœtal ». On le voit, c'est une définition de l'adénome qui ne ressemble pas à celle de Waldeycr (*) ; mais peu nous importe la doctrine générale : il ne s'agit ici que d'exposer l'opinion de Wôlfler spécialement pour le corps thyroïde.

Cette opinion, il est vrai, n'est pas admise sans conteste, et Gutknecht doute de son exactitude absolue. Il doute surtout des diverses variétés d'adénomes que Wôlfler établit; el certes, après avoir lu attentivement le mémoire de Wôlfler, on ne saisit pas des distinctions nettes entre ce que

(•) Voy. t. I, p. 360.

COMPRESSIONS PAR LE GOlTRE. 605

l'auteur appelle adénome fœtal et adénome gélatineux, ce dernier, qui répond au goitre colloïde ordinaire, se subdivisant en adénome inter-acineux et cystoadénome. Mais du travail de Wôlfler il restera la mise en évidence du rôle des amas silencieux inter-acineux, et cela étant on comprend bien comment peuvent se constituer les goitres nucléaires, que nous verrons si importants au point de vue opératoire.

S'il fallait s'en rapporter à ce que nous savons sur les adénomes et les épithéliomes en général, il faudrait faire des réserves sur la bénignité de ces adénomes fœtaux et atypiques. Et cependant l'expérience nous prouve que le goitre est une tumeur bénigne. Mais elle nous enseigne aussi qu'histologiquement la démarcation n'est pas toujours nettement tranchée entre les adénomes thyroïdiens et l'épithéliome ou le carcinome, que d'autre part dans des observations de Lucke, Millier, Cohnheim, Runge, Eberth, des goitres dont la structure semblait n'avoir rien de spécial se sont généralisés, ont envoyé dans les os et dans les viscères, dans les poumons surtout, des foyers métastatiques reproduisant la structure du corps thyroïde. Jusqu'à nouvel ordre il faut confesser notre ignorance et reconnaître que môme au microscope on ne peut prédire la malignité de ces goitres métastatiques.

2° État des parties voisines. — Lorsque le gottre est petit, les modifications des parties voisines sont à peu près nulles. Elles deviennent importantes, au contraire, dans les goitres volumineux.

Les aponévroses s'étalent alors en de minces feuillets où sont inclus les muscles amincis, élargis, jaunâtres et en dégénérescence graisseuse. Le sterno-mastoïdien est refoulé en dehors ; souvent, d'autre part, la tumeur s'engage sous lui et devient appréciable dans le creux sus-claviculaire.

Par ce développement de la tumeur, la carotide est refoulée en dehors, — exceptionnellement vers la ligne médiane comme l'ont vu A. Poncet et Boyer(!), — mais elle n'est pas englobée dans la masse néoplasique et elle n'est que rarement comprimée ; je mentionnerai ici une pièce de Lejars (*) où un kyste thyroïdien enflammé a ulcéré la carotide primitive. Les vaisseaux thyroïdiens, les inférieurs surtout, subissent dans le goitre ordinaire des modifications importantes de rapports : la tumeur passe devant eux, les cache, et c'est là, comme nous le verrons plus loin, une cause possible de difficultés opératoires notables. Quant aux autres artères, elles ne sont en rapport qu'avec les goitres développés dans des corps thyroïdes anatomiquement anormaux ; c'est ainsi que les goitres intra-thoraciques sont au contact de la crosse aortique, entourent et môme enserrent le tronc artériel brachio-céphalique ou la sous-clavière.

Pour les veines, j'en dirai autant : le goitre ordinaire ne comprime guère la jugulaire ; les goitres anormaux rencontrent dans le médiastin les troncs brachio-céphaliques et la veine cave. Dans une pièce présentée il y a quelques jours par Lamy (5) à la Société anatomique, un noyau intra-thoracique avait comprimé le tronc veineux brachio-céphalique gauche, d'où un œdème du membre supérieur correspondant.

(l) Boyer, Thèse de doct. de Lyon, 1883-1884, n°200. ('*) Lejars, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1886, p. 611. (3) Lamy, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1891, p. 181.

Je ne ferai que signaler la compression de l'œsophage par les goitre rétro-œsophagiens, les perforations de l'œsophage ou de la trachée par des kystes, les compressions nerveuses dont je parlerai dans l'étude clinique, et j'en viens aux lésions de l'arbre respiratoire.

Parmi ces lésions, les plus importantes sont celles de la trachée, qui très souvent est déformée et comprimée. Un des premiers mémoires consacrés à l'étude de ce point fort intéressant pour le chirurgien est celui que Bonnet (de Lyon) a inspiré à son élève Philipeaux('). Depuis ce moment, on sait bien que l'on peut observer : 1° l'aplatissement antéro-latéral , rare, produit parles goitres plongeants et exceptionnellement par des tumeurs qui, insinuées entre le rachis et l'œsophage, refoulent la trachée contre le sternum ; 2° le déjette» ment latéral, avec plus ou moins d'aplatissement et avec formation d'un angle entre le larynx et la trachée ; cela a lieu dans les goitres unilatéraux : 3* h compression bilatérale, plus ou moins symétrique, par les goitres bilatéraux, d'où des trachées en prisme, en gouttière, en fourreau de sabre. Je mentionnerai encore la sténose circulaire par le goitre constricteur proprement dit. Ces formes extérieures de la trachée ont été étudiées à maintes reprises, en Allemagne surtout. Mais ce qu'il faut mentionner plus spécialement c'est l'opinion de E. Rose (') : d'après cet auteur, la trachée subit un ramollissement par transformation graisseuse et fibroïde de ses cerceaux cartilagineux. Cela étant, le goitre, nuisible puisqu'il comprime, devient utile cependant puisqu'il forme soutien autour du tube, que sans cela la pression atmosphérique aplatirait lors de l'inspiration ; et Rose prétend qu'en effet cet affaissement se produit ao cours de la thyroïdectomie, d'où l'indication de la trachéotomie préliminaire On le voit, il était bon d'insister sur ce fait anatomique qui a conduit à une semblable pratique chirurgicale. Mais je me hâterai d'ajouter que l'opinion de Rose est peu admise. Les chirurgiens ont vite constaté que la trachéotomie, loin d'améliorer le pronostic, l'aggrave; et, soumettant alors au contrôle les assertions de Rose, ni Miller et Bruns ni Kocher (s) n'ont pu saisir de modifications appréciables dans la structure des cerceaux cartilagineux. Si le ramollissement existe, il est donc rare; et, par contre, Demme a observé la calcification des anneaux de la trachée sous-jacent au goitre.

Je ne dirai que quelques mots sur le reste de l'appareil respiratoire : le catarrhe trachéo-bronchique et l'œdème pulmonaire sont fréquents chez les goitreux ; de môme l'emphysème, dû sans doute à la gène de l'expiration. Et c'est probablement par retentissement du poumon sur le cœur qu'il faut expliquer les lésions cardiaques souvent constatées, la dilatation du cœur droit en particulier, quoique Schranz(*), se basant sur leur fréquence, veuille les prendre à témoin de l'intervention d'une cause vaso-motrice dans Tétioloçie du goitre.

Étiologie. — Dans l'étude étiologique, le goitre doit être divisé en sporadique, endémique et épidémique. II semble cependant qu'entre ces trois

(») Philipeaux, Gaz. inëd. de Pari*, 18M, p. 752, 770, 783, 799. («) E. Rose, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1878, t. XXII, p. 1, et t. XXIII, p. 339. (3) Miller, Mitth. aus der ehir. Klinikiu Tiibingen, 1883-1884, t. I, p. 371. — Kocher Cent* f. rViir., Leipzig, 1883, p. 649.

(•) J. Schranz, Arch. f. klin. C/iir., Berlin, 1880, t. XXXIV, p. 92.

ÉTIOLOGIE DU GOlTRE. 607

variétés il y ail des contacts assez intimes et que cetle classification soit à bien des égards artificielle. Mais elle est commode pour la description didactique, el je la conserverai, étudiant avec le goitre dit sporadique les conditions diverses d'âge, de sexe, etc., et gardant pour le goUre endémique les relations avec le crélinîsme.

Le goitre sporadii/ite peut débuter à tous les âges. D'assez nombreux auteurs ont observé, par exemple, le goitre congénital ('). D'autre pari, on l'a vu commencer chez des sujets âgés. Mais, d'après Krishnber, c'est le plus souvent de sept à dix ans que la tumeur thyroïdienne se met à croître, cl, passé quarante ans, on en est à peu près a l'abri, Wfitfler nous apprend que les deux tiers des pièces soumises à son examen ont été obtenues par Ihyroïdeclomie sur des sujets âgés de quinze à trente ans, el en outre celle slaLisliquc met en évidence une prédominance nelte dans le sexe féminin. Au reste, celle influence du sexe est classique depuis longtemps, et, si l'on désire des chiffres, on peut rappeler qu'en Ecosse, Laycock n'a compté que L2(i hommes sur 551 cas de goitre. Aussi bien chez la femme y a-t-il un lien évident entre les fonctions sexuelles et le développement de la tumeur thyroïdienne, que Ton voit débuter ou s'accroître au moment de la puberlé, des règles, des grossesses, des accouchements. J'ai dit précédemment les relations de ces fonctions avec la congestion thyroïdienne, el je n'aurais ici qu'à me répéter. Ces congestions onl-elle un rôle causal localisant ou mettent-elles en évidence un goitre constitué sans leur secours, mais lalenl jusqu'à leur intervention ? C'esl une question encore inconnue. En loul cas, les congeslions répétées sont cliniquement importantes, cl si parmi elles les congestions sexuelles sont les plus usuelles, si les efforts de l'accouchement sont ceux qui retentissent le plus sur le corps thyroïde, ces causes sexuelles ne doivent pas être seules invoquées. Le goitre était fréquent, dit-on, chez les coureurs ; Guillaume, nous apprend Vîrchow, a vu le goitre atteindre des écoliers travaillant le cou tendu : de même le général Morin, chez deux officiers travaillant toute la journée à lever des plans. L'altitude est la même chez les dentellières, et Hahn a fait savoir en 1869 à l'Académie des sciences que les femmes de Luzarches n'étaient plus goitreuses depuis qu'elles ne faisaient plus de dentelles ; mais je ferai remarquer, après avoir longtemps habité le pays, que : 1° le goitre n'y est encore pas rare; "2" la populalion s'abreuve maintenant pour une bonne part avec de l'eau venant d'une source située hors du village ; 5° on ne fait plus guère de dentelle dite de Chantilly, mais on travaille toujours beaucoup à la passementerie, ce qui nécessite à peu près la même altitude.

Quelquefois on invoque d'autres causes déterminantes locales, pour lesquelles, il est vrai, il s'agit peut-être souvent de congestion. Ainsi, pour le rôle local du froid, on cilc une observation de Cros, où une femme se fai-

(') Le goitre rumjritital peut litre relativement énorme; il pesait 102 grammes sur un enfant do 3 kilogrammes, vu par Démine l'I mort asphyxié cil trente-six licures; dans un cas de Dnnyau il a été une cause du Jystoeiu. Sa imliu-r anaUniiii|UO est 1res variable. Ce serait assez souvent une hypertrophie simple (Spiegelbcrg, Frôbclein, Wolfler). On observe aussi le goitre lélangiocLislaitit-" (Mondini. ».:ai orrr, Kulenburg), par ]HT^istance anormale de la circulation lacunaire fiflale (WOUler). Le goitre kystique a été vu par Fricdrcieli. Boucher, Hedner, llubbaucr, Lijhlein, Adelmann, Dcinmc; le colloïde, par Virchow, Dciiimo, Wolfler; le llbreux, par Dcniroe.

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sait venir à volonté une tuméfaction thyroïdienne en buvant quelques vern d'eau froide.

On a parlé de certaines influences générales, dont plusieurs sont douteuses. Par exemple, en 1880, la Société de médecine de Metz a mis au concours h question suivante : Pourquoi la femme juive est-elle exempte de goitre? Mais cette immunité est loin d'être démontrée. Barton a prétendu que l'impaladisme joue un rôle étiologique, qu'il amène dans le corps thyroïde, comme dans la rate, des congestions, peu à peu suivies d'hypertrophie définitive; j'ai dit plus haut que la congestion paludique existe incontestablement: mais elle est rare, et si elle peut dégénérer en goitre le fait est certainement exceptionnel. On a discuté, enfin, sur les relations avec le lymphatisme et la scrofule: il y a affinité d'après Boyer, Bazin ; antagonisme d'après Virchow. N'y aurait-il pas surtout indifférence ?

Dans tout cela, donc, rien n'est démontré. Il est probable, cependant, que les congestions et les causes locales dont il vient d'être question n'agissent efficacement que chez les sujets prédisposés. Ainsi, dans le goitre dit sportdique, l'hérédité n'est pas aussi vulgaire que pour le goître endémique, mais elle est loin d'être exceptionnelle. En outre, par un interrogatoire précis on apprend souvent que ces sujets sont originaires d'un pays à goitres; et dès lors, quoique la tumeur ait débuté lorsque le malade était en pays non goîtrigène, il est juste d'en faire un goître endémique, latent jusque-là. De la sorte, la fréquence du goître sporadique se restreint notablement au profit du goitre endémique.

Le goître endémique (!) est surtout intéressant, en clinique, par ses relations avec le crétinisme, relations notées depuis longtemps, — les Béotiens, dit-on, étaient goitreux, — mais sur lesquelles les premières notions scientifiques datent du commencement de notre siècle, avec Fodéré, Malacarne, Ackermann. Clayton, et ont été poursuivies par les enquêtes de deux grandes commissions, l'une italienne (commission du Piémont, 1848), et l'autre française (rapport de Baillarger à l'Académie de médecine, 1864-1875).

Dans tous les pays du monde, dans tous les climats, dans toutes les races, on observe des régions où le crétinisme règne endémiquement et toujours il est associé à l'endémie goitreuse. Ce lien intime, affirmé par Fodéré, a été il est vrai contesté jusqu'à un certain point par Ferrus, parla commission de Piémont mais aujourd'hui il esta peu près unanimement admis: 80 pour iOO des crétin* sont nés de parents goitreux, a constaté la commission française; le crétinisme n'existe guère qu'à l'état endémique, et quand on le rencontre à l'état sporadique. c'est presque toujours à la limite de zones goîtrigènes, ou bien dans des familles de goitreux; et il faut remarquer en outre que peu à peu on est arrivé à établir quelques types cliniques parmi les états qualifiés de crétinisme sporadique. Par exemple, on commence à bien connaître le myxœdèmc, chez les adultes aussi bien que chez les enfants ; et, chose digne de mention, cet étal crétinoïde ana logue à certains égards au crétinisme endémique, coïncide avec l'atrophie ou l'absence du corps thyroïde.

(') Baillarger et Krishaber, art. Crétinisme du Dict. eneyel. des se. médic. Paris 1879. — Longuet (R.), Arch. de méd. et pharm. milit., Paris, 1884, t. III, p. 97. ' - » •