CHAPITRE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les contusions du cou sont relativement rares, mais l'importance des organes qui traversent la région rend compte de leur gravité; elles peuvent être compliquées de fractures de l'os hyoïde, du larynx, de la trachée, de lésions vertébrales, de commotion ou de contusion de la moelle, accidents que nous n'avons pas à décrire ici et qui sont étudiés dans les chapitres spéciaux con sacrés aux affections de ces différents organes.

Leur étiologie ne présente rien de spécial : chute, pression brusque d'un corps pesant, passage d'une roue de voiture, ou bien choc direct, coup de bâton, coup de poing, etc., telles sont les causes habituelles de la contusion directe. Mais on peut observer, à la base du cou, de véritables contusions indirectes (Jeannel) (f). Elles sont dues à la compression exercée sur la région sus-claviculaire par la clavicule portée en arrière, dans une chute sur la partie antérieure du moignon de l'épaule par exemple.

Les ecchymoses et les épanchements sanguins, de forme et de volume variables suivant la nature et l'intensité du traumatisme, siègent tantôt dans les couches superficielles, tantôt sous l'aponévrose superficielle ou sous l'aponévrose moyenne ; cette dernière est assez résistante pour ne point être toujours déchirée dans les cas où le traumatisme a été assez violent pour produire un épanchement profond, tandis que la superficielle est alors presque toujours rompue. Les épanchements sanguins peuvent, par leur grand développement, exercer une compression plus ou moins forte sur le conduit laryngo-trachéal et sur l'œsophage, et apporter, par conséquent, une plus ou moins grande gène à la respiration et à la déglutition.

(*) Jeannel, art. Cou, Encyclopédie intenu de cAtr., vol. V, p. 747.

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Les caractères anatomiques de la contusion varient du reste dans chacune des régions secondaires du cou. Jeannel a donné une bonne description de ces diverses variétés.

A la région sus-hyoïdienne, Tépanchcment sanguin sous-aponévroliquc est limité en haut par le corps de la mâchoire, en bas par l'attache de l'aponévrose à l'os hyoïde ; il peut même n'occuper que la loge de la glande sous-maxillaire. Ces contusions, rares à cause de la saillie protectrice du maxillaire inférieur, ne s'observent guère que dans les chutes où se produit un accrochemenl do menton.

Les contusions profondes de la région sous-hyoïdienne sont surtout intéressantes par les lésions de la trachée et du larynx (voy. Trachée). Cependant, Brown-Séquard a montré (*) que le larynx, la trachée et probablement aussi la peau qui les recouvre sont capables, sous l'influence d'une irritation mécanique, de produire l'inhibition du cœur, celle de la respiration et aussi celle de toutes les activités cérébrales. Il peut donc y avoir sous l'influence d'un traumatisme portant sur la région antérieure du cou une perte complète de connaissance et une syncope cardiaque et respiratoire. C'est ainsi, dit-il, qu'il faut expliquer la mort chez les individus qui ont été soumis à une pendaison insuffisante pour gêner ou empêcher le passage de l'air dans les voies respiratoires. Dans ces cas, le sang passe rouge des artères dans les veines et présente ainsi un contraste absolu avec ce que nous montre la mort dans l'asphyxie franche où le sang est rapidement noir dans les artères.

A la région sus-claviculaire, on peut observer, à la suite d'une contusion superficielle, un épanchement sanguin dans la cavité triangulaire limitée par l'aponévrose superficielle en avant et l'aponévrose moyenne en arrière (Jeannel); cet épanchement pourrait être parfois assez considérable pour comprimer le plexus cervical et même le plexus brachial.

Les branches du plexus cervical sont facilement atteintes par un traumatisme même léger, ce qui explique la douleur excessive qui résulte de quelques contusions du creux sus-claviculaire ; une contusion violente a pour effet de déterminer l'anesthésic dans tout le territoire de distribution de la branche atteinte.

La contusion du plexus brachial succède soit à un traumatisme direct de la région ou à un effort violent, soit à un traumatisme agissant sur la clavicule; elle peut être produite par des manœuvres obstétricales, et Duchenne (de Boulogne) a attiré le premier l'attention sur une variété particulière de paralysie partielle du plexus brachial qu'il avait le plus souvent observée à la suite d'accouchements laborieux.

Dans quelques cas de fracture de la clavicule, les branches du plexus Lidchial peuvent être contusionnées ou déchirées par un fragment anguleux, pénétrées par une esquille. Earle, Gurlt ('), Dcsault, Jacquemier (5), Hamiltoni1» en ont cité des exemples. Plus souvent, les paralysies consécutives aux fractures

(') Brown-Séquard, Sur divers effets d'irritation de la partie antérieure dit cou et en particulier la perte de la sensibilité, et la mort subite. Académie des sciences, séance du 4 avril

(*) Cités par Bardenheuer, Fracture de la clavicule. Deutsche Chir., vol. I, Lief. 63a.

(3) Jacquemier, Des fractures de la clavicule. Thèse d'agrég. de Paris, 1844.

(*) IIamilton, Traité des fractures. Trad. Poinsot, p. 218.

de la clavicule doivent être attribuées à la compression des nerfs par un fragment déplacé, par un cal volumineux, exubérant. Le cal peut même enclaver une branche nerveuse soit du plexus cervical, soit le plus souvent du plexus brachial ('). Les phénomènes de compression succèdent parfois sans interruption aux accidents de contusion qui se sont produits au moment môme de la fracture. Il en était ainsi dans un cas que Delens a rapporté à la Société de chirurgie ; la paralysie du bras fut définitivement guérie par la résection du cal exubérant (*). Ricard a observé un fait analogue (5).

Ce n'est d'ordinaire qu'au bout d'un certain temps qu'apparaissent les troubles nerveux. Nous n'avons pas à décrire ici ces différents accidents déjà étudiés dans cet ouvrage (voy. Nerfs, Contusion et compression, par Lejars, t. II, p. 5 et 13 et suivantes, — et Fractures de la clavicule, par Ricard, p. 422).

Un traumatisme portant sur la clavicule, sans la briser, peut produire indirectement une contusion du plexus brachial (Desault, Hamilton, Bardenheuer), et Jacquemier pense que, même dans les cas de fracture, la paralysie immédiate est due à une contusion du plexus par le traumatisme, contusion indépendante de la fracture.

Des traumatismes légers et répétés peuvent, à la région sus-claviculaire comme ailleurs, provoquer une contusion chronique et une paralysie ; les paralysies dues à la pression de la bretelle chez les portefaix ('•), les paralysies des porteurs d'eau (5) sont partout citées comme types de ces accidents.

Quelle que soit la cause de la contusion du plexus, les lésions peuvent atteindre une seule branche nerveuse (*), ou bien le plexus tout entier; mais dans certains cas, et surtout chez les nouveau-nés, on observe des paralysies partielles, paralysies radiculaires supérieures (type Duchenne, Erb) portant sur le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le coraco-brachial, souvent le sous-épineux et le long supinateur. Ces muscles éloignés par leur situation anatomique sont reliés, comme l'a montré Erb, par la communauté radiculaire de leurs fibres motrices qui passent toutes par la 5e et la 6e paires cervicales (voy. Contusions des nerfs, vol. H, p. 16). Lauth a rapporté il y a quelques années un bel exemple de cette variété de contusion radiculaire (7). Le malade dont il public l'histoire, dans un effort violent de l'épaule gauche, pour soulever un fardeau soutenu par une bretelle, sentit un craquement dans la région susclaviculaire et eut immédiatement de l'impotence du bras. On put constater une anesthésie complète dans toute la zone de distribution du plexus cervical

(') Chalot, Lésions des nerfs produites par les fragments dans les fractures. Bull, de la Socde chir., 1870, p. 189. — Chavière, Des troubles nerveux consécutifs aux fractures de la clavicule par cause indirecte. Gaz. méd. de Paris, 24 août 1889. — Blum, Fracture de la clavicule. Cal vicieux ayant déterminé de la névrite du plexus brachial. Ostéotomie, guérison. Arch. gén. de méd., 1888, t. XX, p. 742.

(*) Delens, Bull, de la Soc. de chir., 1881 p. 452.

(3) Ricard, Fractures de la clavicule. Traité de chirurgie, t. II, p. 423.

(*) GtiÉNOT, Quelques mots sur la paralysie consécutive à la contusion des nerfs. Thèse de Paris, 1872.

(*) Baciion, Paralysie des porteurs d'eau de Bennes. France méd., juin 1801.

(6) Terrillon, Fracture de la clavicule. Paralysie consécutive. Bull, de la Soc. de chir.. 1888, p. 374.

(7) Lauth, Noie sur un cas de contusion du plexus cervical superficiel et du plexus brachial. Bcvuc de chir., 1884, p. 560.

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superficiel, et une paralysie motrice des muscles que nous avons cités plus haut.

Dans les cas observés par Erb, par Remak et par Hœdemaker, la paralysie avait toujours reconnu pour cause un traumatisme (chute, coup, effort) portant violemment sur la clavicule et sur la région sus-claviculaire et déterminant vraisemblablement une contusion du 5e nerf cervical et du 6*, situés tons deux assez superficiellement à ce niveau.

On conçoit que, suivant l'intensité et surtout la direction du traumatisme, on puisse observer d'autres variétés de paralysies partielles, de contusions radiculaires.

Les accidents nerveux qui succèdent à ces traumatismes sont des paralysies motrices, des troubles de la sensibilité, douleurs ou anesthésie, ultérieurement c'.es troubles trophiques, des douleurs persistantes; car aux lésions de compression ou de contusion peuvent, au bout d'un certain temps, succéder tous les accidents de la névrite (').

Ces troubles nerveux ne présentent ici rien de particulier; le seul faite noter est que les troubles primitifs de la sensibilité se manifestent à la main et à l'avant-bras et n'atteignent jamais la face interne, la face antérieure ou la postérieure du bras, innervées par les anastomoses fournies au brachial cutané interne par les intercostaux; à la face externe du bras, on peut observer l'anesthésie due à une lésion du circonflexe (!).

Le diagnostic des contusions du plexus brachial et des accidents qui leur succèdent est en général facile ; on ne les confondra guère avec les amyotrophies dues à la contusion de l'articulation de l'épaule. La périarthrite chronique peut être parfois une cause d'erreur. Duplay a montré, en effet (*), que dans le tissu fibreux de nouvelle formation qui entoure en pareil cas la capsuk, peuvent être englobées et comprimées certaines branches du plexus brachial, surtout le circonflexe, le brachial cutané interne, le radial et le cubital; il a résulte des douleurs persistantes et des troubles trophiques; mais alors les signes observés autour de l'articulation, la raideur, l'immobilité particulière de l'épaule permettront, en général, de reconnaître facilement la nature de l'affection.

Les anesthésies et les paralysies réflexes qui succèdent, chez certains sujets hystériques, à des contusions de l'épaule (hystéro-traumatisme) peuvent simuler une contusion du plexus. Le diagnostic devra être établi d'après l' irrégularité de la distribution et surtout de la marche de ces paralysies qui ne sont jamais suivies d'amyolrophic et disparaissent souvent sans cause précise (*).

Le pronostic est celui de toutes les contusions nerveuses et dépend da degré d'attrition du nerf.

L'électricité résume toute la thérapeutique (Jeannel). Mais si la compresaot par un fragment, par un cal vicieux de la clavicule provoque des accidente

(Â) Mills, Névrite traumalique du plexus brachial. Philad. med. Times, l*r septembre l*T. p. 504. — l'ozzi, Névrite du plexus brachial droit. Troubles trophiques. Gaz, méd. de Par* 13 oct. 1883. — Blum, loc. cit.

(*) Joffroy, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1885, p. 284.

(3) Duplay, De la périarthrite scapulo-huméralc, etc. Arch. gén. de méd., novembre tè£ et Traité de pathol. externe, t. VII, p. 702.

(4) Tehrillon, Bull, de la Soc. de chir., 27 mai 1885, p. 378.

persistants, il ne faut pas hésiter à pratiquer la résection du cal, opération qui a, dans ces dernières années, donné les succès que nous avons déjà indiqués (Delens, Blum, Terrillon).

On ne connaît point de cas de contusion simple des gros vaisseaux de la région sus-claviculaire. Dans les fractures de la clavicule, il peut se produire des déchirures de l'artère sous-clavière ou de la veine (voy. t. II, p. 423, et plus loin Plaies des artères et des veines du cou). Bowlby a récemment rapporté un cas de rupture des tuniques internes de l'artère sous-clavière par fractures de la clavicule et des côtes (').

A la région stemo-mastoïdienne, les contusions, relativement fréquentes, atteignent le muscle sterno-mastoïdien et respectent le faisceau vasculo-nerveux sous-jacent, sauf dans les cas tout particuliers de constriction que nous étudierons dans cet instant. Le nombre des branches nerveuses qui sont en rapport avec le muscle rend compte de la douleur intense que provoque ici le trau matisme. Une contusion violente peut produire une attrition des branches nerveuses et déterminer de la paralysie. Un épanchement sanguin plus ou moins considérable se développe dans la gaîne du muscle et peut produire des accidents de compression. Le muscle lui-môme est, suivant les cas, paralysé ou contracture; il peut être volontairement relâché à cause de la douleur que provoque sa contraction; il en résulte dans tous les cas un véritable torticolis symplomatique dont le sens varie suivant l'état du muscle (Jcannel).

Les contusions de la nuque, plus fréquentes que celles des régions antérieures du cou, atteignent des masses musculaires volumineuses; Tattrition de ces muscles qui maintiennent constamment la tête en équilibre est particulièrement douloureuse. Ces contusions sont assez souvent accompagnées do lésions vertébrales, fracture des apophyses épineuses et des lames, parfois luxation, ou de commotion ou de contusion de la moelle (voy. Rachis).

A côté de ces différentes variétés de contusions, il convient de faire une place à la strangulation et à la pendaison dont les lésions et les accidents tout spéciaux ne doivent pas être étudiés seulement dans les traités de médecine légale ; à l'exemple de Peyrot (*), nous en donnerons une courte description, car « ces violences intéressent aussi le chirurgien, qui peut avoir à intervenir, et d'une façon fort utile, dans certaines tentatives de suicide ou de meurtre. »

Dans la pendaison, la corde passée autour du cou soutient le corps abandonné à son propre poids. Le plus souvent, la compression porte, non pas sur le larynx, mais sur la base de la langue, car le lien suspenseur se place cinq fois sur six au-dessus du larynx.

Nous n'avons pas à rappeler ici les discussions anciennes sur la luxation de l'atlas sur l'axis, à laquelle on avait longtemps attribué la mort (J.-L. Petit). Nous ne pouvons que renvoyer pour ces détails tiu chapitre des luxations du

(') Bowldy, Rupture partielle de l'artère sous-clavière, Bull, de la Société de pathologie de Londres, 18 nov. 1800. Mercredi méd.„ 1890, n* 471-5%. — Voici le résumé de cotte observation : Femme Agée, renversée sur le coté droit; fracture de plusieurs côtes et de la clavicule. Le bras est froid; pas de pouls; mort le lendemain. A l'autopsie, on trouve les deux tuniques internes de la sous-clavière rompues transversalement, non rétractées du côté du cœur, mais au bout périphérique rétractées d'un pouce dans la gaine de la tunique externe, complètement imaginées. Oblitération par un caillot.

(*) Peyrot, Manuel de la pathol. externe, t. III, p. 3.

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rachis. On sait aujourd'hui que la mort est due à l'arrêt de la respiration et à l'interruption de la circulation encéphalique. Les expériences d'Hoffmann ('), celles de Brouardel et de Lévy (*), ont montré que, sous l'influence du lien conatrictcur, les gros vaisseaux du cou sont complètement imperméables.

L'effet de la compression des nerfs est beaucoup plus douteux; elle ne semble pas jouer en tout cas un rôle capital (5) dans la production des accidents.

La mort n'est pas instantanée ; le cœur bat encore pendant deux, quelquefois trois minutes, plus longtemps même si la constriction est insuffisante.

Dans la strangulation, la compression porte son effet surtout sur le larynx et la trachée directement lésés par les doigts ou par le lien constricteur.

Les lésions produites par la pendaison et la strangulation sont très diverses et toujours multiples. Il est inutile d'insister ici sur les excoriations cutanées, traces de doigts ou d'ongles, sur le sillon ecchymotique imprimé par le lien, altérations qui n'ont de valeur qu'en médecine légale. On a signalé des ruptures musculaires, des fractures de l'os hyoïde, du larynx, de la trachée, des lésions vertébrales, enfin des ruptures des tuniques internes des artères. Sur 50 pendus avérés, Lesser (*) a trouvé 27 fois des lésions de l'os hyoïde, du larynx ou du rachis, 11 fois des lésions musculaires (10 fois rupture du sternomastoïdien, 5 fois du peaucicr, 2 fois du sternohyoïdien et du sterno-thyroïdien, 1 fois de l'omo-hyoïdien) ; la rupture du sterno-mastoïdien ne comprend jamais toute l'épaisseur du muscle. Quant aux lésions artérielles, déjà signalées autrefois par Amussat, Lesser les a rencontrées dans 7 cas, siégeant soit sur la carotide primitive, soit sur la carotide interne; elles consistaient en déchirures simples ou multiples n'intéressant que les tuniques internes du vaisseau et ordinairement situées sur sa paroi postérieure.

On conçoit que dans nombre de cas, alors qu'il y a seulement compression sans rupture des artères, si le lien constricteur est enlevé à temps, il soit possible de rappeler les patients à la vie. La respiration artificielle, l'électrisaliou. les excitations de la peau et des muqueuses du nez et du pharynx, seront le» moyens à employer en pareil cas et devront être prolongés pendant un certain temps; des fractures du larynx pourront nécessiter la trachéotomie (voy. Larynx). Alors môme que ces moyens auront réussi à ranimer le sujet, il faut savoir que pendant plusieurs jours peuvent survenir des accidents mortels, soit par lésions pulmonaires, soit par lésions cérébrales.

Ainsi qu'on vient de le voir, les lésions artérielles dues à la pendaison sont plus fréquentes qu'on ne le croyait autrefois; elles ne reconnaissent guère d'autre cause ; la profondeur et la mobilité de ces vaisseaux qui fuient sous un choc direct et ne peuvent être, que très difficilement, blessés par une constriction énergique ou une • distension brusque, suffisent à expliquer qu'il n'existe presque point d'observations de contusion ou de rupture, en dehors

(*) Hoffmann, 'Traité de méd. légale. Vienne, 1877-1878.

(*) Lévy, Des causes de la mort dans la pendaison. Thèse de Paris, 1879, n° 172.

(3) Tamassia, Artion du pneumo-g as trique dans la mort par pendaison. Hiv. sper. di frtn. e di med. leg., f. III et IV, 1880.

(*) Lesser, Lésions hrales de la pendaison. Vicrtelj'tlirsschrift fur gerichtliche Medicin uml ô/fentliches Sanitatsicescn, nouv. série, t. XXXVII, octobre i8^2, p. 205.