LÉSIONS TRAUMATIQUE

pour ainsi dire béants par l'aponévrose cervicale moyenne qui leur adhère; c'est là la zone dangereuse, dans laquelle les opérations doivent être conduites avec la plus grande prudence, car c'est presque toujours une plaie opératoire qui a amené cette grave complication. Nous ne reviendrons pas ici sur la description des phénomènes provoqués par cette introduction de l'air dans les veines, ni sur la pathogénie qu'on leur a attribuée; cette histoire a été déjà complètement traitée (').

Les plaies peuvent atteindre isolément ou simultanément les veines superficielles ou les veines profondes.

A. Plaies des veines superficielles. — Les simples piqûres de la jugulaire externe ou de la jugulaire antérieure n'ont en général aucune gravité. La pratique ancienne de la saignée de la jugulaire externe en est la preuve. Les rapports de la veine avec le peaucier expliquent la facile et rapide -hémostase spontanée dans les piqûres ou les plaies peu étendues par instruments tranchants (Duplay).

Les sections partielles ou complètes de la veine, avec plaie plus large da peaucier, donnent lieu à un écoulement du sang parfois très abondant, mais qui. en général, s'arrête de lui-même ou sous l'influence d'une compression. Dans quelques cas cependant, l'hémorrhagie a pu être assez abondante pour entraîner la mort ; par exemple chez des suicidés qui s'étaient coupé les deux jugulaires externes (Peyrot).

La jugulaire antérieure peut être blessée au cours de la trachéotomie; l'hémorrhagie n'a le plus souvent pas d'importance et s'arrête dès que la canule est introduite. Il en est de même de la blessure presque constante des veines thyroïdiennes inférieures qui forment au-devant de la trachée le (dan veineux profond.

Cependant il ne faut pas oublier qu'à la partie inférieure du cou, l'entrée de l'air dans les veines jugulaires superficielles a été aussi souvent, même plus souvent observée que dans les veines profondes. Sur 18 cas rassemblés par Couty(*), 9 fois la plaie siégeait sur la jugulaire externe, 2 fois sur l'antérieure, et dans la statistique de Fischer (5), nous trouvons sur 27 observations, 15 plaie* de la jugulaire externe, contre 10 de la jugulaire interne et 1 de la veine sousclavière. Tout récemment, Cassaet(4) a rapporté un cas de cet accident par blessure d'une anastomose des deux jugulaires antérieures au cours d'une trachéotomie.

Le traitement des plaies des jugulaires superficielles est en général d'une grande simplicité. Si l'hémorrhagie peu abondante ne s'arrête pas d'elle-même, une compression méthodique après désinfection soigneuse de la plaie suffira d'ordinaire. L'hémorrhagie est-elle abondante, il sera toujours facile de lier les deux bouts de la veine si la section est complète ; en cas de section incomplète, il faudra placer un fil au-dessus, un autre au-dessous de la plaie. Au cours

(!) QuÉNr, Plaies des veines, t. II, p. 183.

(*) Colty, fi tude expérimentale sur Ventrée de Vair dans les veines. Thèse de dodef. Paris, 1875, n* 401.

(5) Fischer, Dangers de l'entrée de Vair dans les veines pendant une opération. Volkma*** Samnil. klin. Vortrage, 1877, n° 113.

(4Ï Cassaet, Entrée de Vair dans les veines au cours de la trachéotomie. Soc. d'anaLtife physiol. de Bordeaux. Bull, méd., 1890, n° 27, p. 312.

d'une opération, ablation de tumeur, etc., la veine doit être coupée entre deux pinces, et les deux bouts liés au catgut pratique qui met à l'abri des complications souvent observées autrefois et dues à l'infection de la plaie. Ce fait a, comme nous allons le voir, une bien plus grande importance dans le traitement des blessures des grosses veines profondes du cou.

B. Plaies de la veine jugulaire interne (f). — Ces plaies présentent un inlérêt particulier. Elles sont le plus souvent le point de départ des grandes hémorrhagies veineuses de la région. Les accidents graves qu'elles provoquent obligent à une intervention rapide et délicate; enfin, c'est surtout à propos de ces plaies qu'ont été discutées les différentes méthodes de ligature ou de résection des veines, car, de toutes les grosses veines, les jugulaires sont les plus exposées soit aux traumatismes accidentels, soit aux plaies chirurgicales ; depuis quelques années la résection de la jugulaire, seule ou associée à la résection de la carotide, a été faite un assez grand nombre de fois, au cours de l'ablation de tumeurs du cou (').

Les piqûres de la veine ne présentent rien de particulier dans leur étiologie. Un seul point mérite d'être signalé, c'est que la veine peut être transfixée complètement. Gross cite deux cas dans lesquels la jugulaire fut traversée par l'aiguille dans la ligature de la carotide. Dans les deux cas, cette transfixion passa inaperçue et la ligature joua le rôle d'un séton après l'opération. Les malades moururent de phlébite et d'infection purulente et la lésion de la veine ne fut reconnue qu'à l'autopsie.

Les hémorrhagies qui succèdent aux piqûres peuvent être graves; tantôt elles se font à l'extérieur, tantôt dans la cavité bucco-pharyngienne. Dans un cas de Fischer, l'hémorrhagie "s'était faite dans la plèvre blessée, en même temps que la jugulaire, immédiatement au-dessus de la clavicule. L'hémorrhagie interstitielle, qui peut exister seule, est parfois très abondante et provoque de graves accidents de compression. Si la plaie est infectée, ce foyer sanguin peut suppurer, d'où des complications diverses, phlébite, hémorrhagies secondaires, infection purulente, etc.

Les plaies par instruments tranchants peuvent être pénétrantes ou non

pénétrantes ; ces dernières, caractérisées par la section de la tunique externe

seule avec hernie de la tunique interne, existent réellement mais sont très

rares. Enfin, on range d'habitude parmi les plaies incomplètes les dénudations

de la veine. Ces dénudations (5) produites le plus souvent au cours d'ablation

de tumeurs du cou, ont été étudiées surtout par Ollier, par Verneuil et ses

5 élèves. L'antisepsie met aujourd'hui à l'abri des accidents, thrombose, phlé-

} bite, etc., qui étaient surtout à redouter autrefois en pareil cas.

j Dans les plaies pénétrantes par instrument tranchant, l'hémorrhagie est

(') W. Gross, Amer. Journ. of med. se, 1807, t. LUI, p. 19 et 305. — Fischer, Handbuch ' der allg. und spec. Chir. von Pitha und Billroth, t. III, p. 84. — Dlssltour, Des plaies de la \ veine jugulaire interne et de leur traitement. Thèse de doct. de Paris, 1873, n* 350. — Grenet, Des oblitérations de la jugulaire interne et des sinus de la dure-mire* Thèse de doct. Paris, 1873, ir 316. — Lidell, Plaies des veines. Encyclopédie internationale de chirurgie, t. III, p. 275. — Vaudey, Plaies et ligatures de la veine jugulaire interne* Thèse de doct. de Paris,.

(*) Boeckel, Ligature et résection des grosses veines dans la continuité. Revue de chirurgie,. février 1881, p. 110.

(*) Verdi er, De la dénudation des veines. Thèse de doct. de Paris, 1883.

670 LESIONS TRAUMATIQUES.

toujours abondante, parfois foudroyante; la mort peut être immédiate comme dans deux observations de Vallée (f) et de Lidell (*). Cette rapidité de la mort dans les plaies larges de la jugulaire interne est attribuée par Lidell à la capscité considérable de la veine, à l'absence de valvules, aux relations de la veine avec les sinus de la dure-mère qui se vident ainsi presque directement, d'oi résulte une anémie cérébrale immédiate. Aussi les auteurs enseignent-ils que les sections de la jugulaire interne sont plus graves encore que celles de h carotide. Fischer, dans un relevé de 85 cas, note 20 morts sur 20 blessés abandonnés à eux-mêmes. Ici, comme pour les plaies des artères, l'obliquité de la plaie, la compression directe peuvent seules permettre d'attendre une intervention qui assurera l'hémostase.

Les projectiles (Tannes à feu produisent soit une section complète, soit une déchirure partielle, soit même une simple contusion des parois veineuses. Des grains de plomb ont traversé de part en part la veine et sont restés enkystés dans la paroi postérieure. On a, dans d'autres cas, retrouvé, fichés dans b veine, des fragments de balle ou des esquilles détachées d'os voisins (Stromeyer). De même que dans les plaies artérielles par coup de feu, l'hémorrhagie primitive est rarement mortelle ; les blessés succombent presque toujoois à des hémorrhagies secondaires; la gravité particulière de ces hémorrhag» est due à ce que la suppuration du foyer qui en est la cause habituelle s'accompagne de phlébite suppurée.

Tous les cas relevés par Gross de plaies par armes à feu de la jugulaire interne furent mortels; « 62,5 pour 100 des blessés moururent d'hémorrhagks, 25 pour 100 de pyémie et 12,5 pour 100 d'hémorrhagie primitive. »

Enfin, il est une dernière variété de plaies qu'on observe non pas sur h jugulaire elle-même, mais sur ses branches collatérales. Ce sont des plaies ftr arrachement produites au cours d'extirpation de tumeurs, et sur lesquelles Verneuil a depuis longtemps attiré l'attention. Quénu en a très nettcmol résumé la description : « Si la plaie porte sur la veine à une certaine distance du tronc principal, l'hémorrhagie est modérée et en rapport avec le calibre if la veine arrachée; d'autres fois, l'arrachement devient une cause dhémorriugies graves, c'est lorsqu'il s'effectue à l'insertion même d'une collatérales* le tronc veineux principal; cela équivaut en effet à une plaie latérale de ce dernier » (voy. t. II, p. 180).

Le pronostic si grave des plaies' de la jugulaire interne s'est notablemoi modifié, grâce aux excellents résultats de la ligature faite dans de booms conditions d'asepsie.

Traitement. — La ligature de la veine au-dessus et au-dessous de b plaie est le seul moyen véritablement efficace pour assurer l'hémostase. Cependant, dans certaines conditions, la compression a pu rendre de grui services et amener même la guérison; elle suffît en effet quelquefois dans è

(•) Vallée, Gaz. méd.} 1837, p. 267. — Soldat qui avait reçu un coup de couteau dans k cou; la veine jugulaire droite était presque complètement divisée. Les bords de la ptof étaient rétractés et la veine était vide. La mort fut instantanée.

(*) Lidell, lac. cit., p. 274. — Une jeune fille reçoit un coup de rasoir au côté gauche t cou. Un témoin la voit chanceler, tomber et mourir sans dire un mot, en même temps <p* flot de sang s'écoulait de la blessure. La jugulaire seule avait été atteinte; la carotide & intacte.

simples piqûres ou dans des plaies étroites; la compression digitale directe faite au moment même de l'accident et plus ou moins prolongée, doit être remplacée par un pansement antiseptique compressif appliqué de façon à ne pas appuyer trop fortement sur la jugulaire du côté opposé. Cette compression bien faite peut être maintenue plusieurs jours.

Mais le plus souvent, soit parce que la compression a échoué, soit parce «que la plaie est large, on est obligé de recourir à un traitement plus efficace, •de faire la ligature de la veine ou d'appliquer des pinces hémostatiques qu'on laisse à demeure. Ce dernier procédé doit être autant que possible évité à cause du danger de pincer un nerf en même temps que la veine et en outre de la difficulté d'assurer l'asepsie absolue de la plaie. La méthode de choix est •donc la ligature de la veine, ou plutôt la double ligature, un fil placé au-dessus, l'autre au-dessous de la plaie.

Les accidents jadis si redoutés à la suite de la ligature de la jugulaire •étaient de deux ordres : 1° accidents d'infection, phlébite, infection purulente, etc.; 2° accidents cérébraux par gêne mécanique de la circulation veineuse. C'est pour éviter cette dernière complication qu'on avait imaginé la ligature latérale qui, dans les plaies partielles, devait assurer l'hémostase sans «ntraver en rien la circulation veineuse. Les déplorables résultats obtenus par plusieurs chirurgiens (5 morts sur 7 cas) (') firent renoncer à ce procédé. On s*c rallia d'autant plus à la ligature totale que les recherches de Sappey et de Nicaisc (*) permettaient de prévoir la facile suppléance de la jugulaire interne parles multiples voies de dérivation collatérale qu'offrent la jugulaire du côté opposé, les jugulaires postérieures et les veines rachidiennes(s).

Et en effet, les dangers d'infection, de phlébite, n'existant plus aujourd'hui, la ligature totale, circonférentielle a donné d'excellents résultats. Pour ne prendre que les relevés statistiques les plus récents, nous voyons, dans la thèse de Vaudey, que, sur 12 cas de ligature totale, ne figure qu'une seule mort. Sur les 36 observations rassemblées par Dussutour, deux fois seulement on avait noté un léger œdème de la face et deux fois un peu de céphalalgie, une hémiplégie incomplète et passagère.

Aux 12 observations de Vaudey, nous pouvons encore ajouter celles de Oay (4), de Tipton (5), de Woodmann (•), qui, avec des détails suffisants, rapportent autant de succès.

Malgré les meilleurs résultats qu'ont donnés les ligatures latérales faites dans de bonnes conditions d'asepsie (*), la ligature circonférentielle doit être

(f) Blasius, cité par Peyrot, p. 55.

(*) Nicaise, Des plaies des veines. Thèse d'agrég., 1872.

(5) Waltiier, Recherches analomiques sur les veines du rachis. Thèse de doc t., Paris 1885. (*) Gay, Plaie du cou intéressant la veine jugulaire gauche, guérison. Lance t, vol. I, p. 126,

(5) Tipton, Ligature de la jugulaire interne, guérison, New-York médical Journal, p. 15, 2 juillet 1887.

(*) Woodmann, Plaie du cou avec blessure de la jugulaire interne, guérison. British médical Journ., 18 oct. 1873.

(7) Makquardt, De la ligature partielle des grosses veines. Deutsclxe milit. Zeitschrift, n* 10,

1879. — Kadazki, Ligature latérale de la jugulaire interne. Journ. de méd. milit. Russe, 1873,

1 t. CXVIII, p. 13. — Lewis S. Pilcher, Ligature latérale dans les plaies incomplètes des

1 veines. Ann. of anat. and surg., août 1883 (8 observations de ligature latérale de la jugulaire

* interne, 8 guerisons).

conservée pour la jugulaire interne, puisqu'elle assure de la façon la plus efficace l'hémostase, et qu'elle n'expose pas aux troubles circulatoires qui peuvent résulter de la ligature d'autres veines volumineuses, la fémorale par exemple.

Par conséquent, nous croyons qu'on peut résumer ainsi les indications du traitement lorsqu'on se trouve en présence d'une hémorrhagie de la jugulaire.

1° Si la plaie est large, Yhémorrhagie abondante, faire immédiatement b compression digitale, directe, pour arrêter provisoirement le sang1, puis agrandir la plaie au besoin, lier les deux bouts de la veine et réunir la plaie après l'avoir soigneusement désinfectée ;

2° La plaie est-elle étroite, s'agit-il d'une simple piqûre, on pourra essayer de faire la compression directe avec des tampons antiseptiques ; si l'écoulement sanguin persistait ou bien si l'hémorrhagie dans le tissu cellulaire produisait un hématome volumineux, il faudrait alors débrider largement et (aire la ligature.

Dans tous les cas, il ne faut jamais oublier la possibilité de l'entrée de l'air dans le bout central; aussi est-il de régie de faire comprimer avec un doigt ce bout central jusqu'à ce que la ligature l'ait enserré. De même dans les opérations pratiquées sur le cou, dans les extirpations de tumeurs, surtout de tumeurs ganglionnaires adhérentes à la gaine des vaisseaux, un aide soi toujours prêt à faire cette compression. Il serait utile aussi, au moindre sigae d'aspiration de l'air par une plaie, par une déchirure ignorée de la veine, d'inonder le champ opératoire d'eau bouillie, suivant le conseil de Trêves f> et de chercher alors la plaie pour placer les ligatures nécessaires (voy. L II. p. 187).

Le traitement des plaies de la jugulaire interne comporte donc trois indications, comme Ta parfaitement indiqué Peyrot (*) : 1° prévenir l'entrée de ïm 2° arrêter l'hémorrhagie ; 5° assurer l'asepsie de la plaie.

Lorsque la plaie siège sur la partie la plus élevée de la jugulaire, la ligature des deux bouts est impraticable; la ligature de la carotide faite quelquefois a pareil cas n'a pas amené l'hémostase (5) ; il ne reste donc comme ressource qie la compression, l'application des pinces hémostatiques offrant trop de danger* dans cette région profonde où la veine est côtoyée par tant de nerfs importants.

5° L'hémorrhagie est insignifiante ou est arrêtée; il s'agit ordinairemed dans ce cas de plaie par arme à feu. On doit se borner à désinfecter tTtf grand soin l'orifice d'entrée du projectile et à faire une compression méthodique, en se tenant prêt à intervenir à la moindre hémorrhagie.

c. Plaies de la veine sous-clavière et du tronc brachio-céphalique. — L* observations manquent pour tracer l'histoire de ces plaies. On n'a pas rt* contré un seul cas de plaie de la veine sous-clavière pendant la guerre d'Aae rique (Lidcll), ce qui tient, sans doute, à ce que le blessé meurt immédiatement

(f) TnÈVES, British nied. Journ., 1883, 1. 1, p. 1278.

(4) Peyrot, loc. cit., p. f»i.

(3) J. Bell, Plaie de la jugulaire interne, ligature de la carotide primitive, persista**? VltémorrhayiCi compression avec des éponges, guêrison. Montréal m éd. chir. Soc, 14 jan* 1887, et Annals o/ surgery, vol. V, p. 5.">i), 1887.

sur le champ de bataille. Duplay cite un cas de Grûber(') dans lequel le blessé mourut le dixième jour; l'artère sous-clavière et la plèvre avaient été également atteintes. Fischer rapporte aussi 3 cas suivis de mort.

Maisonneuve (*) a observé une plaie du tronc brachio-céphalique gauche, par un coup de couteau-poignard. La plaie cutanée longitudinale, longue de 1 centimètre 1/2, placée immédiatement au-dessus de la fourchette du sternum, fut réunie par des sutures entortillées, et la guérison fut obtenue. C'est là le seul cas connu de guérison d'une blessure du tronc branchio-céphalique.