PLAIES SUPERFICIELLES

La division des plaies en superficielles et profondes répond, nous l'avons dit, à d'importantes différences anatomiques et cliniques.

Les plaies superficielles ne divisent que la peau, le tissu cellulaire souscutané et le peaucicr; elles ne peuvent atteindre par conséquent que des branches du plexus cervical superficiel ou des veines du réseau superficiel.

Les piqûres sont généralement insignifiantes; faites avec un instrument septique, elles peuvent provoquer des accidents communs à toutes les plaies infectées.

Les coupures, très variables dans leur direction, leur étendue et leur forme, présentent quelques caractères particuliers. Le plus souvent elles sont perpendiculaires ou obliques à la direction des fibres du peaucier; il en résulte un écartemenl parfois considérable des bords de la plaie qui ont tendance à se recroqueviller en dedans. Quelquefois une coupure curviligne détache un véritable lambeau, à base plus ou moins large, qui se rétracte de façon i laisser une assez grande surface dénudée; dans d'autres cas, il y a véritablement perle de substance, par détachement complet du lambeau cutané; cell' dernière variété seule offre quelque intérêt au point de vue de la réparation primitive ou secondaire.

La blessure des veines du réseau superficiel n'offre en général aucune gr*

(') Follin et Duplay, Pathologie externe, t. V, p. 8.

vite ; rhémorrhagie s'arrête facilement par une légère compression; cependant, comme on a pu quelquefois observer l'entrée de l'air dans les veines, à la suite de plaies incomplètes de la jugulaire antérieure, il sera toujours bon d'exercer une compression sur le bout central des veines superficielles avant de les couper au cours d'une opération. (Voy. Plaies des veines).

La mobilité extrême du cou rend compte de la possibilité de l'introduction d'air dans le tissu cellulaire sous-cutané; cet emphysème très rare, limité, passager, ne saurait être confondu avec l'emphysème diffus et persistant qui succède aux plaies pénétrantes des voies aériennes.

Ces plaies, bien soignées, ne présentent plus le caractère de gravité qui leur a été jadis attribué. Dieflenbach (') s'était attaché à montrer que les plaies superficielles du cou peuvent être suivies d'accidents sérieux, érysipèles, phlegmons, etc., souvent mortels. Il est certain que l'inflammation se propage facilement et rapidement dans la couche celluleuse lâche du cou, mais on ne peut plus insister, comme l'ont fait jusqu'ici les auteurs classiques, sur ces accidents justiciables d'un traitement approprié et sûrement évités par un pansement antiseptique appliqué à temps. Lors donc qu'on se trouvera en présence d'une plaie superficielle récente, on ne devra pas hésiter, après l'avoir soigneusement désinfectée, à faire des sutures, quelle que soit sa forme, quelle que soit son étendue; le pansement devra être appliqué de façon à immobiliser aussi bien que possible la tête et le cou pour ne point laisser tirailler et désunir les lèvres de la plaie suturées.

Il est bien rare que les plaies par armes à feu soient limitées à la couche sous-cutanée ; parfois cependant une balle chemine plus ou moins loin sous la peau ; elle peut y rester, ou bien au contraire sortir en formant une plaie en séton. Ces plaies superficielles par armes à feu ne présentent au cou aucun caractère particulier qui mérite l'attention; elles réclament ici le même traitement que dans les autres régions.

Le point capital de l'étude de ces plaies (à part les lésions du conduit laryngotrachéal ou de l'œsophage, de la colonne cervicale et de son contenu, dont l'histoire est faite dans les chapitres consacrés aux affections de ces organes) est la blessure des gros vaisseaux ou des gros nerfs du cou.

Nous n'avons rien à ajouter à l'étiologie générale de ces plaies, elles reconnaissent les mêmes causes que les plaies superficielles; cependant, dans quelques cas, elles peuvent être produites, pour ainsi dire, de dedans en dehors; une balle pénétrant par la bouche peut traverser le plancher de cette cavité et la région sus-hyoïdienne, ou bien le pharynx, etc.; un instrument pointu, un morceau de bois peut suivre le même trajet; Wagnier en a rapporté récemment un curieux exemple (*). Ces faits appartiennent surtout à l'histoire des

(') Beobachtungen iiber Ilalswundcn. Rust's Magazin, t. XLl, p. 395, 1834.

(*) Wagnier, Fragment de bois enfoncé dans la bouche d'un enfant et sorti au bout de dix mois dans la région cervicale postérieure. Congrès de laryngologie, séance du 24 mai 1890. Bull, méd., 1890, n» 43, p. 498.

plaies de la bouche et du pharynx. Ils ne peuvent nous intéresser ici que s'ils s'accompagnent de lésions des gros vaisseaux.

Les plaies de la nuque entament plus ou moins profondément les épaisses masses musculaires qui protègent en arrière la colonne cervicale (l). Elles sont le plus souvent produites par un coup de sabre, et vont parfois jusqu'aux vertèbres; Larrey, Legouest (') ont décrit ces énormes plaies, véritables demidécapitations. Nous avons pu observer, il y a deux ans, à la Charité, dans le service de Trélat, un homme qui avait eu la nuque coupée en travers par on coup de couteau, dans une tentative de meurtre; tous les muscles avaient été divisés jusqu'à la colonne cervicale. Celle-ci môme peut être atteinte plus on moins profondément ainsi que les méninges et la moelle (voy. Plaies de la moelle).

Par suite de la section des muscles postérieurs, la tête tombe en avant, Thémorrhagie primitive est assez abondante, venant des nombreuses artères musculaires et des riches plexus veineux de la partie profonde de la nuque. Legouest, pansant à plat et maintenant la tête en bonne position, obtint des guérisons avec de larges et épaisses cicatrices. Aujourd'hui on doit tenter h réunion; pour obtenir l'affrontement d'aussi larges surfaces, on pourra, avec avantage, placer sur les masses musculaires coupées deux ou trois plans de sutures au catgut, après avoir assuré l'hémostase. Le pansement devra immobiliser la tète dans l'extension. La réunion complète semble difficile à obtenir à cause de l'épaisseur de la tranche musculaire et du suintement sanguin inévitable en pareil cas. Dans le cas que nous avons observé, la suture n'avait pu être faite que plusieurs heures après l'accident ; il y eut une désunion partielle due au suintement sanguin ; une suture secondaire faite quelques jours plus tard amena la diminution de la plaie sans pou voir produire toutefois la rcunioa totale, et le malade guérit avec une cicatrice étroite et solide.

Un blessé observé par Larrey (s) resta impuissant après une large plaie de h nuque par coup de sabre.

Les plaies par instruments piquants et les plaies par armes à feu de la nuque n'intéressant pas le rachis ou la moelle ne présentent aucun caractère particulier. Jenny(4) a rapporté une curieuse observation d'embrochement des parties molles de la nuque par un long morceau de bois pointu, dans une chute d'une hauteur de 40 pieds environ. La bâton, qui avait passé sous les muscles de U nuque et le sterno-mastoïdien droit, faisait saillie à droite de 18 centimètres, à gauche de 7 centimètres; il était si solidement fixé qu'il fallut de vigoureuses tractions pour le dégager. Aucun vaisseau important n'avait été blessé, h colonne cervicale était intacte, ce qui tenait probablement à l'extension forcée de la lôte au moment de l'accident.

A la région antérieure du cou, divers muscles peuvent être atteints. L« plaies du sterno-mastoïdien seules méritent de nous arrêter ; complètes, elledonnent le plus souvent lieu à des troubles fonctionnels décrits par Stromeyer:

(') Desmarres, Plaies de la partie postérieure du cou. Thèse de Paris, 1839.

H Legouest, Chirurgie d'armée, 1872, p. 290.

(5) Gillette, loc. cit., p. 171.

. (*) Jennv, Plaie singulière du cou, produite par un instrument piquant. Corre*p.~Bl. /. **"•• Aerzlc, 1883, ltrjuin, rr 11, p. 274.

la tôte, droite au repos, est brusquement jetée du côté sain comme poussée par un ressort, sous l'influence de la moindre contraction du sternomastoïdien intact. Il esta remarquer que la résection d'une partie même étendue du sternomastoïdien au cours d'une ablation de tumeur du cou ne provoque aucun trouble fonctionnel, comme le montrent les observations de Liston (') et de Jeannel(*). Ce fait tient à ce que le muscle est atrophié et impuissant, par suite du développement de la tumeur, et qu'il existe déjà une suppléance fonctionnelle par les autres muscles chargés de maintenir l'équilibre de la tétc. Quoi qu'il en soit, les troubles des mouvements dus aux blessures du sterno-mastoïdiens disparaîtraient dans la plupart des cas, d'après Stromeyer(3). Duplay cite cependant un cas tiré de l'histoire de la guerre de Sécession(*), dans lequel un torticolis permanent succéda à une section complète du sterno-mastoïdien par uu coup de feu.

Des instruments piquants ou tranchants peuvent pénétrer très profondément dans le cou sans blesser de vaisseau volumineux ; l'élasticité et la mobilité du faisceau jugulo-carotidien suffisent à expliquer avec quelle facilité il peut fuir devant l'instrument vulnérant, et il est commun, dans les tenta tives de suicide où un coup de rasoir a transversalement divisé presque toute la partie antérieure du cou, le vestibule du larynx, une partie du pharynx, de voir, au fond de cette énorme plaie, les carotides et les jugulaires intactes. Flinger(6) a rapporté l'observation d'un suicidé chez lequel un couteau avait traversé tout le cou dans le sens antéro-postérieur, ouvrant l'articulation occipilo-atloïdienne et blessant les méninges et la moelle allongée sans intéresser ni la jugulaire ni la carotide, et pourtant le trajet de la plaie allait directement de la nuque à la partie moyenne du bord horizontal du maxillaire inférieur.

Les projectiles d'armes à feu respectent moins les vaisseaux; cependant, dans quelques cas, une balle peut traverser la région dangereuse ; elle peut môme, si elle est à la fin de sa course, s'arrêter sur la colonne vertébrale ou sur la première côte, au contact de la carotide ou de la sous-clavière, sans blesser l'artère. On en connaît plusieurs exemples. En voici un rapporté par Sawtelle (•) : une balle entrée au-dessus de la clavicule gauche traverse presque transversalement le cou et reste logée dans la région sus-claviculaire droite ; sept ans après, Lincoln tente l'extraction pour des accidents nerveux dus à des lésions du plexus brachial droit; il trouve la balle située entre l'artère sous-clavière et une branche du plexus.

Le plus souvent, les artères ou les veines du cou sont intéressées par les plaies profondes. Nous décrirons successivement les plaies des artères, celles des veines, enfin les lésions des nerfs.

(') Liston, Pratical surgery, 1837, p. 145.

(*) Jeannel, loc. cit., p. 756.

(5) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunde, p. 423.

(4) Médical and surg. history ofthe ward of tlie rébellion, t. I, p. 405.

(5) Flinger (de Chcranitz), Mode insolite de suicide par section du cou. Vierlcljahrsêchriftfiir gerichtl. Med. und ôffentl. Sanitâtswesen, nouvelle série, t. XXXIV, p. 189, janvier 1881.

(*) H.-W. Sawtelle, Gunshot of the neck. Boston med. and surg. Journal, 14 novembre 1872, p. 335.

654 LÉSIONS TUÀUMATIQUËS.

1° PLAIES DES ARTERES

Le volume et la multiplicité des artères du cou rendent compte de la gravité de ces plaies et de la difficulté parfois insurmontable du diagnostic précis du siège de l'hémorrhagic.

Symptômes. — Le symptôme capital est l'hémorrhagie, variable suivant le volume du vaisseau blessé et suivant les conditions anatomiques de h plaie.

Le plus souvent, et cela surtout dans les plaies par instruments tranchants! le sang s'écoule directement au dehors (liémorrhagie externe) ; si une cavité voisine de l'artère (trachée, plèvre) est ouverte en même temps que cette der nière, le sang peut s'y répandre (hémorrhagie interne)] enfin dans nombre de cas, l'étroitesse de la plaie extérieure, le défaut de parallélisme des lèvres des deux plaies, la compression exercée sur la blessure, peuvent forcer le sang à s'épancher dans le tissu cellulaire du cou (liémorrhagie interstitielle). Cette dernière forme d'hémorrhagie s'observe exclusivement dans les cas relativement rares de blessure de l'artère par un fragment osseux, dans une fracture de la première côte ou de la clavicule par exemple. Le plus ordinairement, l'hémorrhagie interstitielle ou l'hémorrhagie cavitaire s'accompagne d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant par la plaie extérieure.

Si la plaie extérieure est large et que la lésion porte sur une des grosses artères du cou, l'hémorrhagie est foudroyante, le jet de sang, énorme, jafltiti une grande distance, le blessé meurt en quelques secondes.

L'hémorrhagie dans la cavité pleurale peut aussi déterminer la mort immédiate ou du moins très rapide, si une grande quantité de sang emplit brusquement la plèvre et comprime le cœur et le poumon; dans d'autres cas, cornai nous le verrons plus loin, le blessé peut survivre un temps plus ou moisi long.

11 est inutile d'insister sur la rapidité de la mort dans les cas où la trachée a été ouverte en même temps que la carotide.

L'infiltration sanguine de l'hémorrhagie interstitielle forme une tuméfactica souvent très volumineuse qui comprime les organes voisins et peut tuer rapidement par suffocation. Très rarement le sang épanché se résorbe et la pi» artérielle guérit (simples piqûres) ; d'ordinaire il y a formation d'anévrysoc traumatique diffus ou circonscrit. La collection sanguine suppure quelquefois, alors peut apparaître une hémorrhagie secondaire, le plus souvent mortelle.

La blessure simultanée d'une artère et d'une veine donne lieu, dans un grud nombre de cas, à un anévrysme artério-veineux, terminaison regardée corn» relativement favorable par les auteurs.

Les plaies par armes à feu provoquent, plus que les autres, des hémorrhagie* secondaires. L'hémorrhagic primitive peut être nulle ou peu abondante ; mas vers le huitième ou le dixième jour, la chute de l'eschare ouvre plus ou moi* largement le vaisseau, et une hémorrhagie très abondante se produit, ou te

plusieurs hémorrhagies se répètent à des intervalles variables; ces accidents sont redoutables à cause des phénomènes d'infection qui compliquent le plus souvent l'évolution de la plaie et à cause de la grande difficulté que présente dans tous ces cas l'intervention chirurgicale.

Pronostic. — Le pronostic des plaies artérielles du cou ne peut être formulé d'une façon générale; il dépend de l'importance du vaisseau blessé, du genre de blessure ; les piqûres môme des grosses artères n'entraînent pas d'accidents aussi graves que les coupures. Les plaies incomplètes divisant la moitié ou les deux tiers du calibre de l'artère sont, ici comme partout, les plus terribles. En effet, l'hémostase spontanée peut se faire par rétraction des deux bouts dans leur gaine (dans les sections complètes), par syncope ou par la compression exercée par le thrombus. Nous avons déjà signalé la gravité particulière des plaies par projectiles d'armes à feu, nous y reviendrons à propos du traitement.

Il est indispensable d'étudier séparément les plaies de chacune des grosses artères du cou pour trouver dans leurs caractères particuliers les éléments du diagnostic et des indications thérapeutiques.

a. Les plaies du tronc brachio-céplialique ne doivent pas nous arrêter. Un cas de plaie par coup de poignard (Ercorsi) est cité par les auteurs ; il se termina rapidement par la mort. Poinsot (!) rapporte deux faits de plaie par arme à feu empruntés à Otis; dans ces deux cas il n'y avait pas eu d'hémorrhagie immédiate; c'est au vingt-deuxième jour chez l'un des blessés, au quatrième jour chez l'autre que survint une hémorrhagie foudroyante.

b. Plaies de V artère sous-clavière^). — Les observations de plaies de la sousclavière sont rares. L'artère, profonde, est protégée par le sterno-mastoïdien et la clavicule ; d'autre part, la blessure entraîne le plus souvent la mort immédiate.

Poinsot a pu cependant réunir 23 cas et tracer de ces plaies un tableau auquel nous empruntons une bonne partie de cette description.

L'artère peut être atteinte non seulement dans la région sus-claviculaire où elle est le plus accessible, mais entre les scalènes, ou plus profondément encore. Démons a observé une plaie par la branche d'une fourche qui, pénétrant à la partie inférieure du cou, au niveau de la trachée, avait glissé vers la poitrine et traversé la sous-clavière, au point où elle croise la côte. Dans un second fait du môme chirurgien, le blessé, forgeron, fut frappé par un éclat de fer rouge qui pénétra dans le cou au niveau de la région carotidienne et blessa la sous-clavière en fracturant la première côte.

Les instruments tranchants ou piquants (couteaux, poignards, sabres, etc.) peuvent atteindre l'artère en pénétrant soit par le creux sus-claviculaire, soit au-dessous de la clavicule en se dirigeant en haut (Thiersch), soit en arrière de l'épaule, au-dessus de l'omoplate (Arango).

Les projectiles de guerre suivent des trajets moins déterminés et peuvent aborder l'artère de tous côtés, en produisant des délabrements plus ou moins étendus des parties voisines.

(') Poinsot, art. Sous-clavière. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXXIII, p. 360. (*) Le Fort, art. Sous-clavière. Dict. encycl. des $c. méd., 3# série, t. X, p. 669. — Poinsot, loc. cit., p. 411.

656 LÉSIONS TRAUMATIQUES,

Dans un autre ordre de faits, la sous-clavière peut être blessée par un fragment osseux dans une fracture de la première côte ou de la clavicule, avec ou sans lésions des téguments. Dans le cas célèbre et partout cité de Sir Robert Peel, on crut reconnaître une perforation de l'artère par un fragment de la clavicule; mais le fait ne fut point confirmé par l'examen analomique. Il existe néanmoins des observations probantes de ce genre de blessures; dans 2 cas de Hammond et de Beck, le vaisseau avait été ouvert par l'extrémité pointue d'un fragment de la première côte et Storrow a vu la sousclavière perforée par une esquille qu'une balle avait détachée du bord postérieur de la clavicule.

L'hémorrhagie primitive est notée par Poinsot 20 fois sur 23 observations; elle peut être le symptôme unique et emporter le malade en quelques instants, dans les cas de plaie large. Dans plusieurs observations, la plaie étant étroite, la compression a pu suffire à arrêter, au moins pour quelque temps, l'écoulement du sang.

L'hémoptysie, toujours liée à une plaie du poumon (mais se produisant sans blessure d'aucun vaisseau important de l'organe et par le seul fait de l'épanchement du sang artériel dans la plaie pulmonaire et dans les bronches) peot coïncider avec l'hémorrhagie extérieure. Dans le cas de Richet, que nous rapportons plus loin, la compression fit cessera la fois l'hémorrhagie extérieure et l'hémoptysie. Cette hémoptysie peut persister plusieurs jours jusqu'à h mort du blessé (Hammond). Dans quelques cas, elle constitue le seul mode de perte sanguine (Bergmann).

L'obturation de la plaie artérielle par des esquilles, des débris de vêtements, etc., peut empêcher l'hémorrhagie primitive. Un malade de Beck, vingt jours après un coup de feu qui avait brisé la tête humérale et l'apophyse coracoïde et avait rendu nécessaire la résection de l'humérus, fut pris d'une hémorrhagie effroyable qui l'emporta rapidement. A l'autopsie, on trouva in fragment de la première côte fracturée implantée dans l'artère. Otis cite m cas analogue observé par Smith.

L'absence du pouls radial est notée dans le plus grand nombre des cas. H constitue un signe de grande valeur; cependant il n'est pas constant; on a pu trouver des battements à la radiale alors que la sous-clavière était coupée (cas de Thiersch), grâce au rétablissement de la circulation collatérale; et h simple compression de l'artère par un fragment osseux au fond de la plaie pesi interrompre la circulation (cas de Fischer).

Il est fréquent d'observer avec les plaies de la sous-clavière des lésions de nerfs du plexus brachial.

L'hémorrhagie primitive peut être arrêtée par la compression et ne pi» reparaître. Richet (!) a rapporté l'observation d'une jeune fille de dix-huit aosqui reçut un coup de coulcau-poignard à la région sus-claviculaire droite. L'hémorrhagie primitive abondante avait été arrêtée par une syncope. QuaJ la malade revint à elle, on constata tous les signes d'une plaie de la sous-cbvière avec plaie du poumon, absence de pouls dans les artères du bras, épa* chement pleural abondant, hémoptysie, suffocation; on fit une légère compnfr

(') Richet, Soc. de chir., séance du 6 sept. 1805.

sion sur la plaie obturée par un caillot et la malade guérit sans hémorrhagie ultérieure, sans anévrysme, ne conservant à sa sortie de l'hôpital qu'un peu d'oppression et une paralysie incomplète du médian, dont les branches d'origine avaient été lésées en même temps que l'artère. Richet se proposait de lier les deux bouts de l'artère en cas d'hémorrhagie secondaire.

Poinsot cite deux cas analogues dus à Beck et à Keef.

Mais, le plus souvent, l'hémorrhagie reparaît au bout d'un temps plus ou moins long. Dans nombre de cas, l'hémorrhagie primitive a été insignifiante et ce n'est qu'après huit, quatorze et môme vingt-deux jours, qu'apparaît une hémorrhagie secondaire foudroyante ou plusieurs fois répétée; dans un cas de Breed,elle a été retardée jusqu'au quatre-vingt-neuvième jour.

Elle est ordinairement précédée de phénomènes d'inflammation et même de suppuration de la plaie ; cependant elle s'est aussi montrée chez des sujets considérés comme guéris (Ogilvie Will, Billroth, Breed).

Dans certains cas, la blessure simultanée de la veine sous-clavière favorise la production d'un anévrysme artérioso-veineux. Le Fort en a réuni 5 cas (Bérard, Robert, Larrey, Watmann, Letenneur(')), auxquels Poinsot ajoute une observation de Posada Arango.

Enfin il existe un certain nombre d'observations d'anévrysmes diffus. Poinsot en rapporte 5 (3 plaies par arme blanche, 2 plaies par armes à feu). Les rares observations publiées depuis ne présentent rien de particulier.

Les plaies des branches de l'artère sons-clavière donnent parfois lieu à de redoutables hémorrhagies ; on a vu la mort survenir à la suite de blessures de scapulaire supérieure, de la cervicale profonde, de la thyroïdienne inférieure. Mais de toutes les branches de l'artère, celle dont les plaies doivent surtout nous arrêter, à cause de leur caractère particulier de gravité, est V artère vertébrale.

Fischer (*) a bien étudié les plaies de la vertébrale, il en a réuni 32 cas; Kuestcr(5), ajoutant à la statistique de Fischer et à celle de Kocher(4) une intéressante observation personnelle, arrive à rassembler 41 faits.

L'artère peut être atteinte dans les divers points de son trajet, assez rarement à la base du cou, plus souvent dans le canal des apophyses transverses ou bien entre l'atlas et l'occipital, ou au niveau même de l'atlas, cas le plus fréquent. On comprend facilement la fréquence des lésions concomitantes des vertèbres et môme des organes contenus dans le canal médullaire. Le siège de la plaie extérieure est fort variable et, dans les blessures de la partie supérieure de l'artère, elle se trouve ordinairement au-dessous et en arrière de l'apophyse mastoïde, quelquefois au-dessous du lobule de l'oreille, plus rarement à la nuque; enfin l'instrument vulnérant a pu pénétrer par le pharynx.

L'hémorrhagie primitive est parfois peu considérable et la plaie semble n'offrir aucune gravité. Toute hémorrhagie peut manquer et, dans un cas de

(») Bull, de la Soc. de Mr., 1803, t. VI, * série, p. 507.

(*) Fischer, Deutsche Chir., Lief. 34.

(s) Kuester, De l hémostase des plaies artérielles par le tamponnement antiseptique, à propos d'un fait de blessure de l'artère vertébrale. Berliner klin. Wochenschrift, 26 nov. 1883, n°48, p. 737.

(*) Kocher, Langenbecks Archiv, XII.

Stromeyer, cité par Duplay ('), cas dans lequel il n'y avait pas eu le moindre écoulement sanguin à la suite d'une plaie par arme à feu, on trouva à l'autopsie que la vertébrale était complètement sectionnée, ses deux bouts étaient obstrués par des caillots; la mort avait été le résultat d'une méningite.

Dans les plaies par instruments tranchants, l'hémorrhagie primitive peut être très abondante et entraîner la mort. Les hémorrhagies secondaires se comportent ici comme ailleurs et se répètent le plus souvent jusqu'à la terminaison fatale.

La formation des anévrysmes n'est pas rare(*), mais elle est le plus souvent méconnue, ou bien la lésion est rapportée à une autre artère (Duplay).

Les plaies de la vertébrale ont une gravit^ exceptionnelle; leur pronostic est plus grave que celui des plaies de la carotide ; en effet, sur les 41 cas réunis par Kiister, il n'y eut que 4 guérisons (observations de Warren, de Kocher, de Môbius, de Kùster). Nous verrons plus loin les difficultés de diagnostic et de traitement spéciales à ces lésions.

C. Plaies de la carotide primitive (*). — Plus fréquentes que. celles de la sous-clavière, ces plaies sont cependant rarement observées, la mort par hémorrhagie étant le plus souvent immédiate. L'obliquité du trajet de la plaie, le peu d'étendue de la plaie artérielle, ou même la section complète des deux bouts qui se rétractent dans leurs gaînes, suffisent parfois à atténuer l'hémorrhagie primitive qui s'arrête alors sous l'influence d'une syncope (Richet).

Les plaies par armes à feu peuvent, comme celles de la sous-clavière, ne provoquer qu'une hémorrhagie primitive légère ou insignifiante et une ou plusieurs hémorrhagies secondaires très graves.

Le plus grand nombre d'observations comprend des plaies par instrument; tranchants dans des tentatives de meurtre ou de suicide. Les simples piqûre» offrant toutes les conditions d'hémostase signalées plus haut, ont une gravité beaucoup moindre et peuvent guérir par la simple compression ; mais on doit toujours craindre alors le développement ultérieur d'un anévrysme artériel ao niveau du point blessé (Duplay).

Dans les plaies par instruments tranchants, le blessé ou les assistants portent instinctivement la main sur la plaie par laquelle le sang- s'échappe et cette compression directe permet parfois au chirurgien d'arriver à temps pour faire la ligature.

La carotide primitive peut être blessée par un corps étranger introduit dans le pharynx. Walter Rivington a observé une perforation de l'artère par une arête de poisson (*). Ces sortes de blessures atteignent plus souvent la carotide interne.

D'autres artères, la faciale, l'occipitale, la thyroïdienne peuvent être atteintes

(*) Pathol. externe, t. V, p. 18.

(*) Fischer, loc. cit. — Verardrin, Quelques remarques sur les blessures et les anévrysnn îles artères vertébrales. Bull, délie se. med. di Bologne, oct. 1872, p. 293. — Simes, Anétrysmt traumatique de lartère vertébrale, suite de coup de feu. Philadelphie Acad. of surgery, 4jmi

IOOO.

p) Le Fort, art. Carotide. Dict. encycl. des se. méd., t. XII, in série, p. 623. Richet

art. Carotide. Dict. de méd. et de chir. prat.f t. VI, p. 383.

(*) Walter Rivington, Perforation de la carotide primitive par une arête de poisson msturc. Medico-chir. transact.> 1886, LI, p. 63. '

en même temps que la carotide primitive dans les blessures par armes à feu. La blessure concomitante de la veine jugulaire interne présente une gravité particulière ; elle peut donner lieu à la formation d'un anévrysme artério- veineux surtout quand la plaie est produite par un instrument piquant, pointe de sabre ou de fleuret, rarement à la suite d'une plaie par arme à feu.

Il nous est inutile d'insister ici sur les signes de ces plaies (nous y reviendrons à propos du diagnostic des plaies artérielles), sur la marche, ou sur les accidents analogues à ceux que nous avons étudiés à propos des blessures de la sous-clavière.

Nous ne faisons que signaler aussi les plaies opératoires, les résections de la carotide, pratiquées au cours d'ablations de tumeurs du cou; ces faits ne peuvent rentrer dans la description des plaies artérielles, ils ressortissent à une question de technique opératoire et ne doivent point prendre place ici; on sait aujourd'hui qu'une résection plus ou moins étendue de la carotide, faite dans de bonnes conditions d'asepsie, ne présente pas une grande gravité.

D. Plaies de Vartère carotide interne. — Profondément cachée sur les parties latérales du pharynx, la carotide interne est beaucoup moins souvent blessée que la carotide primitive. Il est rare qu'elle soit atteinte par un instrument tranchant ou piquant pénétrant sous l'angle de la mâchoire, à travers la parotide ; les projectiles suivent plus facilement cette voie.

L'artère peut être blessée par un corps pointu introduit dans la bouche et violemment enfoncé dans le pharynx. Le Fort (!) a rassemblé un certain nombre de ces cas ; la plaie a été produite 3 fois par un tuyau de pipe (*), par une épingle (5), par une fourchette (*).

Des projectiles pénétrant par la face, au niveau de la joue (Prewitt) (*), audessous de l'orbite (W. Lee) (•), ont été perforer l'artère sur les parties latérales du pharynx.

Une incision chirurgicale portant sur l'amygdale ou le pharynx a pu ouvrir la carotide interne ; les cas partout cités de Chassaignac (7), de Duke (s), de Liston (•), ont donné lieu à des interprétations différentes, car il est bien difficile de savoir si le bistouri a ouvert un anévrysme pris pour un abcès, ou bien un abcès qui avait déjà ulcéré l'artère, ou bien encore l'artère en même temps que l'abcès. Dans plusieurs autres observations, en effet, il est très nettement établi que la paroi de l'artère a été ulcérée au contact du pus. Nous reviendrons plus loin sur ces faits.

Les plaies de la carotide interne faites de dehors en dedans se comportent

(*) Le Fort, loc. cit., p. 673.

(*) Mayo, Med. quart. Review, 1834, p. 410. — Ure, Lancet, 1850, vol. I, p. 550. — Vincent, Med. chiv. transact., t. XXIX, p. 39.

(*) Keith, Arch. gén. de méd., 1851, t. XXVH, p. 475.

(*) Nason, Amer. Journ., 1867, LUI, p. 545,

(s) Prewitt, Anévrysme trauma tique de la carotide interne. Journ. of Amer, medic, Assoc, 15 mai 1886, p. 552.

(*) E.-W. Lee, Mort subite à la suite dune lésion de la carotide interne. Boston med. and surg. Journ., 30 oct. 1879. Rev. des se. méd., t. XVII, p. 251.

(7) Chassaignac, Médecine opératoire, t. I, p. 320.

(8) Duke, Lancet, 1848, t. I, p. 233.

(y) Liston, Lancet, 1842. Cités par Le Fort, loc. cit.. p. 673.

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comme celles de la carotide primitive. Celles qui résultent d'un traumatisme intra-pharyngien entraînent la mort immédiate si l'artère est largement ouverte ; une simple piqûre, comme cela arrive le plus souvent, provoque des hémorrhagies répétées à intervalles variables, avec ou sans formation d'anévrysmc, et qui finissent, presque toujours, par entraîner la mort. L'observation de W. Lee, que nous avons citée plus haut, mérite d'être rapportée avec quelques détails parce qu'elle offre un exemple complet de la marche d'une plaie par arme à feu et de l'hémorrhagie qui résulte de l'incision de la poche formée autour de l'artère : * Un jeune homme reçut une petite balle de pistolet audessous de l'œil droit. Immédiatement après il se développa, vers l'angle de la mâchoire du côté droit, une tuméfaction considérable, qui, deux jours plus tard, devint le siège de symptômes inflammatoires. Le malade ne put ouvrir la bouche et éprouva une grande difficulté pour parler et pour avaler. An bout de huit jours, les symptômes locaux et généraux s'étaient améliorés et le malade put vaquer à ses affaires. Ce n'est que huit jours plus Uni qu'il put écarter suffisamment les mâchoires pour qu'il fût possible d'examiner l'intérieur de la bouche. Lee découvrit alors sur le côté droit de h voûte palatine une petite tumeur saillante, translucide, œdémateuse, du volume d'une noisette. Elle était dure, non fluctuante. Lee fit avec une lancette une petite ponction exploratrice qui amena l'expulsion de quelques petits caillots sanguins noirâtres, ensuite il l'incisa largement; un autre caillot fut expulsé, puis survint une hémorrhagie foudroyante. Le malade succomba deux minutes après.

A l'autopsie, on découvrit la balle logée dans la paroi postérieure de l'artère carotide interne ; elle avait traversé l'artère d'avant en arrière ; le sang avait décollé la muqueuse du pharynx et avait pénétré jusque sous le périoste de h portion osseuse de la voûte palatine. L'incision avait pénétré dans ce sae anévrysmal à 5 centimètres environ de la carotide. Les caillots contenus dans le sac étaient en voie de ramollissement et la partie inférieure du sac contenait une petite quantité de pus ».

E. Plaies de l'artère carotide externe. — Le tronc artériel lui-même est biei moins souvent blessé que ses branches. La multiplicité de ces dernières et leur épanouissement en rameaux divergents, à la partie supérieure et latérale do cou, rendent compte de la possibilité de blessures simultanées de plusieurs artères et de la difficulté parfois insurmontable de préciser le siège exact de l'hémorrhagie.

Ces plaies n'offrent du reste aucun caractère particulier; elles sont moi» graves que celles qui atteignent les artères de la base du cou, et tout l'intérêt de leur histoire est dans les indications opératoires que nous aurons à étudier plus loin.

Diagnostic des plaies artérielles du cou. — Ce diagnostic comprend deux points essentiels : 1° reconnaître s'il y a réellement plaie artérielle: 2° rechercher quelle artère est blessée. II est rare que le chirurgien assiste! l'hémorrhagie primitive et, le plus souvent, celle-ci ayant été arrêtée par une compression directe, on ne constate au moment de l'examen qu'un écoulement sanguin plus ou moins abondant, ou bien on est en présence d'une héuwr-

rhagie secondaire, ou enfin l'hémorrhagie fait absolument défaut. De là deux cas :

Premier cas. — Il existe une hémorrhagic. — Si l'hémorrhagie est abondante, elle se présente, en général, avec des caractères assez nets pour qu'il soit facile de distinguer, à l'aide des signes habituels, la blessure d'une artère de ccjle d'une veine ; les difficultés sont quelquefois très grandes si la plaie des téguments n'est pas large et si le sang n'arrive à l'extérieur que par un trajet oblique. Le diagnostic peut être, dans certains cas, impossible (Pirogoff).

L'hémorrhagie artérielle étant reconnue, la détermination de l'artère lésée repose sur les données suivantes : siège, direction de la plaie, troubles circulatoires dans le territoire de distribution de cette artère, parfois lésions appréciables au point môme de la blessure artérielle.

Le siège de la plaie extérieure n'a pas toujours une grande valeur même dans les plaies par instruments piquants ou tranchants; si le trajet est oblique, une artère assez éloignée de l'orifice d'entrée a pu être atteinte ; d'autre part, alors même que le trajet est presque perpendiculaire aux téguments, la présence en une même région de plusieurs troncs volumineux peut égarer le diagnostic. Aussi est-il nécessaire d'étudier dans chaque région les caractères différentiels des plaies des diverses artères. Il va sans dire que, dans les plaies par armes à feu, le siège de la blessure des téguments ne fournit qu'une indication de bien peu d'importance à cause de l'irrégularité et de l'étendue de la marche du projectile.

A la base du cou, la sous-clavière, la carotide primitive, le tronc brachiocéphaliquc peuvent être blessés. Il n'y a guère à songer à une plaie du tronc brachio-céphalique ; on n'en connaît que deux cas, nous l'avons vu, et tous deux entraînèrent rapidement la mort. Le diagnostic des plaies de la carotide à sa partie inférieure et de la sous-clavière en dedans des scalènes peut offrir d'insurmontables difficultés; dans le cas de Démons cité plus haut, la sous-clavière était blessée à son passage sur la première côte, on crut à une plaie de la carotide et on se disposait à lier ce vaisseau quand le malade succomba.

En général les modifications du pouls fournissent un précieux élément de diagnostic, suppression du pouls radial dans les plaies de la sous-clavière, suppression du pouls temporal dans les plaies de la carotide. Malheureusement ce signe peut faire défaut dans certains cas; il n'a toute sa valeur que si l'on est en présence de l'hémorrhagie primitive. La richesse des anastomoses dans les deux territoires vasculaires explique le retour parfois rapide de la circulation dans les collatérales. Chez un blessé atteint de plaie de la sous-clavière, Thiersch a pu constater qu'au bout de deux heures le pouls radial était le même des deux côtés.

Par contre, le pouls radial peut manquer, alors que la sous-clavière est simplement comprimée; dans un cas de Fischer, la compression était due au déplacement d'un fragment de la première côte. Mais ce fait est exceptionnel et l'absence de pouls radial n'en garde pas moins sa grande valeur séméiologique.

Les troubles nerveux résultant de la blessure du plexus brachial peuvent

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éclairer le chirurgien, mais ne servent jamais qu'à confirmer l'opinion suggérée par les autres symptômes (Poinsot).

Les plaies des branches de la sous-clavière, thyroïdienne inférieure, vertébrale, à peu près impossibles à distinguer entre elles, n'entraînent aucune modification du pouls radial. Le diagnostic entre les plaies de la carotide, de la thyroïdienne et de la vertébrale, superposées en un point, ne peut guère s'appuyer que sur les modifications du pouls temporal.

A la partie moyenne du cou, c'est presque toujours la carotide primitive qui est atteinte; mais ici encore le voisinage de la vertébrale est une came d'erreur. La compression à la base du cou agit à la fois sur les deux artères. Aussi les plaies de la vertébrale ont-elles été le plus souvent méconnues ; ici encore, c'est l'absence du pouls temporal qui peut seule permettre, dans les cas douteux, d'affirmer la lésion de la carotide.

Quand la plaie siège plus haut, entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et C angle de la mâchoire, il est possible, à moins d'infiltration sanguine trop étendue, dé comprimer la carotide primitive à sa partie moyenne, sans agir sur la vertébrale; cette compression arrêtera donc toutes les hémorrhagiei sauf celles de la vertébrale. Le diagnostic entre les plaies des différentes branches de la carotide est le plus souvent impossible.

Il en est de même pour les blessures qui intéressent les carotides ou leurs branches entre l'angle maxillaire et leurs terminaisons, c Je pose en principe, dit Richet, qu'il n'est pas possible, hormis peut-être dans quelques cas tout à fait exceptionnels, d'établir le diagnostic d'une manière certaine et de savoir au juste non seulement lequel des deux troncs carotidiens externe ou interne a été blessé, mais même de reconnaître si l'hémorrhagie n'est pas produite par une des branches collatérales de la carotide externe, ou par plusieurs branches artérielles simultanément intéressées. »

Deuxième cas. — L'hémorrhagie est arrêtée. — C'est dans ces conditions que le chirurgien est appelé le plus souvent à examiner le blessé. L'analyse attentive des commémoratifs prend ici une grande importance. Il est nécessaire en effet de savoir si l'hémorrhagie primitive a été très abondante, si l'écoulement sanguin s'est répété à plusieurs reprises, quels en ont été les caractères; malheureusement les renseignements fournis par les assistant ne suffisent souvent pas à apprendre si le sang était .artériel ou veinem (Peyrol).

On n'oubliera pas que, dans les plaies par armes à feu, l'hémorrhagie primitive a pu être nulle ou insignifiante.

S'il existe au niveau de la blessure une tumeur fluctuante, animée de battements et d'expansion, avec bruit de souffle isochrone aux pulsations cardiaques, la lésion artérielle est manifeste, alors même qu'il n'y aurait aucune hémorrhagie extérieure. Mais, lorsque les signes de l'anévrysme trau ma tique font défaut, les modifications du pouls périphérique peuvent seules permettre de faire le diagnostic.

Nous avons suffisamment insisté sur les complications propres aux plaies de quelques artères (tumeur pharyngienne dans les blessures de la carotide interne, épanchement pleural sanguin, hémoptysie dans les blessures de la sonsclavière, etc.), pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Wahl (*) a signalé, il y a quelques années, un signe permettant de reconnaître une blessure partielle ou une section complète d'une artère. S'il existe sur le trajet d'une artère une ouverture qui n'est pas complètement obturée par un caillot, on entend sur toute la longueur du vaisseau, en aval et en amont du point blessé, un bruit métallique très accusé. Après avoir vérifié l'existence d'une plaie artérielle latérale dans un cas où le bruit métallique avait été constaté, Wahl, chez un autre blessé, diagnostiqua une section complète de l'artère sous-clavière à la suite d'un coup de feu, se fondant sur l'absence de pouls radial et de bruit métallique. Après incision des téguments et ablation d'une grande quantité de caillots, on trouva en effet une section complète de l'artère; les deux bouts furent liés, la partie lésée excisée, le malade guérit sans complications.

Nous n'avons point trouvé d'observations ultérieures pouvant établir la valeur de ce signe; il sera toujours utile de le rechercher, puisqu'il a fourni des renseignements très précis dans les deux cas cités par Wahl.

Traitement ('). — Au cou plus que partout ailleurs la ligature des deux bouts de l'artère blessée est la règle qui doit guider l'intervention. Malheureusement, les difficultés opératoires qui résultent soit de l'obscurité du diagnostic, soit de l'infiltration sanguine ou même, dans certains cas, de complications inflammatoires, rendent souvent cette pratique impossible; force est alors de recourir à la ligature à distance du vaisseau lui-même ou du tronc d'origine. Enfin, souvent la compression, le tamponnement ont pu rendre des services.

La nature de la plaie, son siège, les caractères de l'hémorrhagie fournissent autant d'indications que nous devons étudier. La conduite à tenir peut être différente, en effet, suivant que le chirurgien se trouve en présence d'une hémorrhagie primitive, d'une hémorrhagie secondaire, ou bien que l'hémorrhagie est arrêtée depuis un temps plus ou moins long; suivant encore que la plaie est large et régulière, ou bien, au contraire, étroite et profonde, comme à la suite d'un coup de feu ; enfin la présence d'une infiltration sanguine étendue ou d'un anévrysme diffus pourra encore modifier la méthode d'hémostase à employer.

1° Supposons d'abord le cas où il existe une hémorrhagie plus ou moins abon liante.

Si la plaie est large, telle qu'une plaie par instrument tranchant et qu'une des grosses artères de la base du cou soit ouverte, la mort, nous l'avons vu, est le plus souvent immédiate, ou du moins très rapide, et la compression, faite sur la plaie, peut être insuffisante à arrêter l'hémorrhagie; Abel Bouchard (de Bor-

(') Wahl, Sur la valeur diagnostique du bruit métallique dans les lésions partielles des artères. Saint-Petersb. med. Wochenschrift, n* 1,1884.

(*) Bergmann, Leçons faites à Dorpat sur la chirurgie de guerre. Blessures et ligatures de la sous-clavière. Saint-Petersb. med. Wochenschrift, 1877, n°* 12 à 22. — Trêves, Du traitement de l'hémorrhagie carolidienne. Soc. méd. de Londres, séance du 0 janvier 1888, et Lancet, 1888, n* 3. — Cripps, Du traitement des hémorrhagies artérielles consécutives aux blessures du cou et de la gorge. Avantages de la ligature de la carotide externe sur celle de la carotide primitive. British med. Journ., 4 mai 1888, p. 661. — Kuester, De l'hémostase des plaies artérielles par le tamponnement antiseptique à propos d'un fait de blessure de Varlère vertébrale. Berliner klin. Wochenschrift, n° 48, 26 nov. 1883, p. 737.

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deaux) a vu, ditPoinsot, au siège de Strasbourg, un soldat frappé par un édtt d'obus qui emporta la clavicule en déchirant l'artère et la veine sous-clavières; le tamponnement immédiat de la plaie ne put modérer la perte effroyable de sang et le blessé succomba en quelques minutes.

La seule conduite à tenir en pareil cas est, en effet, de pratiquer sur la plaie une compression énergique de façon à arrêter, pour quelques instants au moins. Thémorrhagie; si le doigt ou un tampon introduits sur l'artère arrêtent le sang, il faut maintenir cette compression jusqu'à ce que soient prêts les instrumente nécessaires pour faire la ligature.

Richet, dans l'article que nous avons déjà plusieurs fois cité, rapporte en ces termes la célèbre observation de Michon : « Je ne saurais mieux faire que de donner ici le résumé d'un cas intéressant qui offre en même temps un bd exemple de plaie complète de la carotide primitive droite et un précieux enseignement sur la conduite à tenir. Une jeune fille reçoit à la partie inférieure droite de la région sous-hyoïdienne un coup de couteau qui pénètre obliquement au-dessous du sterno-mastoïdien ; le sang jaillit en abondance, la malheureuse femme a le temps de traverser la rue en courant, et d'entrer chez nu pharmacien où un médecin appelé de suite s'empresse d'introduire le doigt indicateur dans la plaie et de pratiquer comme il peut la compression.

Michon, mandé en toute hâte, arrive, trouve la jeune fille exsangue, respirant encore, mais ayant le cou déformé par une énorme quantité de sang accumulé sous les téguments. Il introduit son doigt dans la plaie pour s'assurer de h direction de la blessure, et, au moment où il la retire, un jet de sang vermeil s'échappe. Plus de doute, la direction de la plaie, la couleur du sang, la rapidité de Thémorrhagie épuisante, tout indique que la carotide est divisée Sans perdre de temps, l'habile chirurgien prend son parti ; pendant qw son doigt indicateur gauche comprime le fond de la plaie, il agrandit le bords de l'incision, reconnaît alors que la carotide est divisée complètement en travers, lie d'abord le bout supérieur qui fournissait beaucoup de sang, puis le bout inférieur non sans peine, et Thémorrhagie est définitivement arrêtée. »

Ici, la section complète de l'artère avec rétraction des deux bouts, le défanl de parallélisme de la plaie artérielle et de la plaie cutanée à la suite des mouvements faits par la malade, la syncope et la compression digitale pratiquée par le médecin étaient autant de conditions favorables.

Si la ligature des deux bouts est la méthode pour ainsi dire idéale, elle peut n'être cependant pas praticable, surtout quand il s'agit de plaies étroites, de plaies par armes à feu. A la base du cou, la recherche des deux bouts est souvent fort difficile. Alors même qu'on a largement agrandi la plaie cutanée, l'infiltration sanguine très considérable, les lésions étendues des organes voisins, fractures de la clavicule, de la première côte, etc., peuvent rendu l'opération impraticable; si Bergmann et Volkmann ont pu lier dans la plaie te deux bouts de la sous-clavière blessée, Smith fut en pareil cas obligé d'abandonner l'opération sans avoir pu trouver l'artère. Pirogoff conseillait de lief d'abord la sous-clavière au-dessus de la plaie, puis d'examiner celle-ci à loisir et de faire alors la double ligature. Même en suivant ce procédé, Thierschne put arriver à mettre à nu la plaie vasculaire (Poinsot).

Aussi Bergmann conseille-t-il, au moins pour les hémorrhagies secondaires de la sous-clavière ('), d'avoir recours à la ligature dans la continuité; et, dans les cas relevés par Poinsot, cette ligature arrêta toujours définitivement Thémorrhagie. Mais, dans certains cas, la blessure siège trop haut sur l'artère pour qu'il soit possible de lier dans la continuité. Il ne reste alors, si on ne peut lier dans la plaie, qu'à faire le tamponnement antiseptique et la compression.

A la partie moyenne du cou. il est plus facile de trouver les deux bouts de la carotide primitive. L'observation de Michon, une autre analogue de Gray (de Californie) (') montrent la marche à suivre en pareil cas. Il est vrai que Travers, Brown, Horner, Boileau, Fleming et d'autres ont lié la carotide entre le cœur et la plaie avec un succès complet. Mais, dans deux cas de Marjolin et de Giroux, Thémorrhagie reparut après la ligature de la carotide primitive (Richet).

Une plaie située entre le cartilage thyroïde et F angle de la mâchoire peut atteindre la terminaison de la carotide primitive ou ses branches de bifurcation, ou encore les branches de la carotide externe. Ici, la profondeur des vaisseaux, la présence de troncs veineux importants (tronc thyro-linguo-facial), de troncs nerveux (grand hypoglosse et sa branche descendante) rendent la recherche directe des deux bouts très difficile. Enfin on ne sait jamais d'une façon précise quel tronc artériel a été blessé, ce qui expose à de longues et pénibles recherches dans des tissus infiltrés de sang, au milieu d'organes importants dont les rapports peuvent être modifiés. Malgré ces périls, Richet conseille encore ici de tenter d'abord la ligature directe de l'artère blessée et de ne faire la ligature à distance qu'après avoir reconnu qu'il y aurait de trop grands dangers à poursuivre cette recherche des deux bouts.

Si Thémorrhagie est très abondante et menace la vie du malade, il faut, avant de faire la recherche de l'artère dans la plaie, essayer d'arrêter le sang par la compression de la carotide au-dessous de la plaie. Si cette compression est efficace, on la maintiendra pendant tout le temps de l'opération jusqu'à ce que les deux bouts soient liés. Mais bien souvent la compression très difficile est impuissante à arrêter Thémorrhagie; on ira alors au plus pressé, et on liera la carotide primitive, opération rapide et facile; il sera dès lors possible d'agrandir la plaie, puis de chercher et de lier pour plus de sûreté le vaisseau blessé (5).

Ce qui fait toujours hésiter à lier la carotide primitive en pareil cas, c'est la crainte de provoquer les graves accidents cérébraux qui peuvent résulter de cette ligature. Aussi, avant d'arriver à ce moyen extrême, Trêves (4) conseille-t-il de pratiquer une ligature temporaire à l'aide d'un fil de catgut qu'on enlève le plus tôt possible. Chez un homme de vingt-cinq ans, qui avait perdu une

(•) Le conseil donné par Bergmann ne s'applique pas seulement aux plaies de la sousclavière mais aussi à celles de Vax Ht aire qui porte encore, pour les auteurs allemands, le nom de sous-clavière, jusqu'au bord inférieur du petit pectoral.

(*) Gray, The mcd. Press, 1805, p. 113.

(3) Peyrot, loc. cit., p. 45. — Schmoll, Des plaies artérielles et de V hémostase. Dissertation inaug. Bonn, 1880.

(4) Trêves, Du traitement de thémorrhagie carotidienne. Soc. de méd. de Londres, séance du 0 janvier 1888. Semaine méd., 1888, p. 15.

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énorme quantité de sang par une plaie profonde et étroite située au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, Trêves dénuda la carotide primitive et la comprima avec un catgut pendant une demi-heure ; l'hémorrhagie s'arrêta immédiatement pour ne plus reparaître; par précaution, on laissa le fil en place, mais non serré, pendant quatre jours, puis on l'enleva et les plaies se fermèrent rapidement. Trêves a employé ce procédé avec le même succès dans trois autres cas. L'arrêt définitif de Thémorrhagie tient à l'hémostase dans la plaie et non à l'oblitération de la carotide par cette compression temporaire, car Trêves a pu constater que l'artère était restée perméable. On peut donc craindre, par ce procédé, des hémorrhagies secondaires, si la blessure est septique; aussi serait-il peut-être plus sûr, en pareil cas, de faire la ligature temporaire delà carotide primitive et de profiter de l'ischémie de la région pour rechercher et lier le vaisseau blessé, et en même temps désinfecter soigneusement la plaie, puis d'enlever alors la ligature temporaire; on aurait ainsi définitivemeit arrêté l'hémorrhagie, sans exposer le malade aux dangers de la ligature permanente de la carotide primitive.

La ligature temporaire inoflensive pourrait aussi permettre de s'assurer qn? la plaie siège non pas sur le système carotidien, mais bien sur la vertébrale, l'hémorrhagie continuant après qu'on aurait serré le fil.

Lorsque la plaie siège au-dessus de l'angle de la mâchoire, la recherche àt* deux bouts devient absolument impossible. Si l'hémorrhagie est très abondante, on doit lier rapidement la carotide primitive. Si les accidents ne sont pas trop pressants, on pourra découvrir la bifurcation de la carotide, cooprimer alternativement la carotide interne et externe, et lier celui des deux troncs dont la compression arrête l'hémorrhagie (Richet). Le Fort pense qu'il y aurait peut-être avantage à lier la carotide primitive dans le cas de blessue de la carotide interne, ce qui exposerait moins aux accidents cérébraux, ma» plus aux hémorrhagies secondaires. Dans un cas, Richet fut obligé de lier successivement la carotide primitive et la carotide interne.

Si on avait pu reconnaître une plaie de la vertébrale, ou si la compression ou la ligature de la carotide inefficaces permettaient de porter ce diagnostic, on n'aurait guère d'autre ressource que de faire le tamponnement dans li plaie avec de la gaze antiseptique (Kiistcr). Si la plaie siège très haut, to niveau des courbures de l'artère, Duplay conseille de lier les deux bouts après excision partielle des muscles de la nuque, ce qui peut être bien difficile (Pcyrot).

Lorsque la carotide interne a été blessée par un instrument introduit daas le pharynx, on peut comprimer la carotide primitive, puis lier la carotide interne, comme le fit Kulh, plutôt que la carotide primitive; si cette dernière méthode donna un succès à Chassaignac, elle laissa périr d'hémorrhagie secondaire un malade de Baizeau (Richet). Cependant Le Fort conseille la ligature de la carotide primitive comme aussi efficace et plus facile.

Les hémorrhagies secondaires entraînent les mêmes indications que te hémorrhagies primitives, mais la recherche des deux bouts est toujours beaucoup plus difficile, et on est souvent obligé de faire la ligature à distance.

2° L'hémorrhagie est arrêtée. Le chirurgien ne voit le blessé que quelque heures ou quelques jours après l'accident, et les commémoratifs, quelques

signes locaux ou quelques troubles circulatoires permettent seuls, comme nous l'avons vu, de faire le diagnostic. Les indications du traitement seront absolument différentes suivant la nature des hémorrhagies observées antérieurement.

Si l'hémorrhagie primitive, même très abondante, a duré peu de temps, puis a été définitivement arrêtée par la compression ou par tout autre moyen, on se contentera d'asepliser autant que possible la plaie, de faire une compression légère et d'assurer l'immobilité absolue du blessé. Il faudra exercer une surveillance incessante et se tenir toujours prêt à agir jusqu'à ce que tout danger d'hémorrhagie secondaire soit passé. Nous avons suffisamment insisté sur la gravité de ces hémorrhagies dans les plaies par armes à feu, alors même que l'hémorrhagie primitive a été insignifiante.

Apprend-on, au contraire, que l'hémorrhagie primitive, sans être forte, s'est prolongée le deuxième ou le troisième jour, on aura tout lieu de craindre l'apparition vers le huitième jour d'une hémorrhagie secondaire grave; l'intervention sera donc indiquée.

Il en sera de même à plus forte raison s'il s'est déjà produit une hémorrhagie secondaire même légère; en pareil cas on ne saurait temporiser et « c'est la prudence qui doit ici engager à l'audace » (Otis).

Nous ne faisons que signaler ici Yulcéralion des artères du cou au contact d'abcès, accident dont l'histoire sera faite plus loin (voy. Phlegmons du cou). Les hémorrhagies qui en sont la conséquence donnent lieu aux mêmes indications que les hémorrhagies traumatiques.

3° En présence d'un anévrysme diffus, on sait que les différents modes de compression sont en général inefficaces ; l'incision large du foyer avec la ligature des deux bouts, comme l'a fait Syme, est fort périlleuse ; c'est à la ligature à distance qu'on sera le plus souvent forcé de recourir; on pourra ensuite ouvrir le foyer et le tamponner, ou lier les deux bouts si leur recherche n'est pas trop difficile.

Les plaies des veines du cou offrent quelques caractères particuliers dus à la disposition anatomique de la région. L'aspiration thoracique a ici une puissante action sur la circulation veineuse; aussi, dans les plaies du cou, l'hémorrhagie sera-t-elle d'autant plus abondante que la respiration est plus gênée, et il suffit parfois du rétablissement régulier du jeu du poumon pour arrêter le sang. Le plus frappant exemple de ce fait est observé au cours de la trachéotomie; l'hémorrhagie veineuse, parfois très abondante, cesse dès que la canule est mise dans la trachée et que le malade peut respirer largement.

Un accident presque particulier aux plaies du cou est l'entrée de l'air dans les veines. Il se produit parfois dans les plaies des veines de la face, de la veine maxillaire ; on a môme pensé l'avoir observé dans l'utérus, mais c'est au cou qu'il est incomparablement le plus fréquent ; on doit le redouter, notamment à la base du cou, dans cette région où les troncs veineux sont maintenus