PLAIES DU CANAL THORACIQUE

Nous n'avons pu trouver que 3 cas de blessure du canal thoracique au cou. Ces 3 observations ont trait à des plaies faites par le chirurgien au cours d'opérations. A. Cooper et Fergusson (•), cités par Poinsot (7), coupèrent le canal thoracique en faisant la ligature de la sous-clavière. Boçgehold(§) a rapporté, au douzième congrès des chirurgiens allemands, un fait très intéressant qui lui servit de point do départ pour un mémoire sur les blessures du

(*) Gruber, Pitha et Billroth, t. III, p. 75.

(*) Maisonneuve, Union méd., 1865, t. XXVI, p. 425.

(5) Périer, Ligature de la carotide et de la jugulaire interne. Académie de médecine, 8 mai 1888.

(4) Swasey, Plaie pénétrante du cou intéressant la carotide primitive et la jugulaire interne. Ligature, hémiplégie, transaction, guérison. New-York med. Record, févr. 1888, p. 197. •(*) Piano Antillo, Histoire d'une plaie de la carotide et de la jugulaire droites par instrument tranchant. Guérison par la compression et la suture. Racoglitore med., janvier 1880,

(6) Fergusson, Ligature ofthe sub-claviire with probable injury of the thoracie duct. Lance t,

(7) Poinsot, Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXIII, p. 442.

(*) Boegehold, Des blessures du canal thoracique. VerhandL derdeutschen Gesellsch. f. Chir., XII. Congrcss, 1883, et Arch. f. klin. Chir., XXIX, 1883, p. 443.

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canal thoracique. Le malade, âgé de quarante-cinq ans, portail une volumineuse tumeur carcinomateuse de la région sus-claviculaire gauche. L'extirpation fut faite par Wilms : en arrivant au confluent de la veine sous-clavière et de la jugulaire, Wilms grattait avec la curette tranchante quelques portions d'un tissu d'apparence suspecte, quand un flot de liquide blanchâtre jaillit tout à coup d'un orifice du calibre d'une paille. On fit le tamponnement de la plaie avec de l'ouate salicylée. La guérison se fit sans aucun incident ; l'étal général ne subit aucune perturbation. Bœgehold n'a pu trouver d'autre observation analogue. L'absence de tout accident, dans ce cas, semble indiquer nettement l'usage du tamponnement et de la compression, si l'on se trouvait en présence d'une semblable lésion.

Les nerfs superficiels du cou sont souvent atteints par les divers agents vulnérants, et il n'est guère d'opération un peu étendue sur la région cervicale au cours de laquelle ne soient sectionnées des branches plus ou moins importantes du plexus cervical superficiel. Les plaies des nerfs profonds, beaucoup plus intéressantes, ne s'observent, la plupart du temps, que comme complications de traumatismes graves, de blessures des gros vaisseaux. Au cours d'extirpations de tumeurs profondes, ces différents nerfs ont put être blessés par mégarde ou volontairement réséqués.

a. Plaies des nerfs du plexus cemical. — Les plaies des branches super ficielles du plexus sont, en général, sans importance. Elles peuvent provoquer des névralgies consécutives, comme Londe (*) en a rapporté 2 cas; il s'agissait dans une observation, d'une saignée de la jugulaire; dans l'autre, d'une section sous-cutanée du sterno-mastoïdien.

Des branches profondes du plexus cervical, le phrénique seul mérite une mention spéciale. B. Cooper (5), Hutin(4) blessèrent le phrénique en pratiquant la ligature de l'artère sous-clavière. Le malade de Cooper eut une toux continuelle pendant les quinze jours qu'il survécut ; le nerf n'était pas coupé, ma* rouge et enflammé.

b. Plaies du plexus brachial. - Les plaies du plexus brachial à la base do cou sont relativement assez fréquentes. Peyrot en compte 49 cas, dont 27 mentionnés dans la statistique de la guerre d'Amérique, 15 relevés par Beckft 7 par Socin pendant la guerre franco-allemande.

Quelquefois produites par des instruments tranchants ou piquants, cite résultent le plus souvent de coups de feu, et sont produites soit par desfrafr ments de la clavicule ou de la première côte, soit, plus fréquemment, parle projectile lui-m<Nnie. La sous-clavière a été assez souvent atteinte en mên* temps que le plexus, et nous avons déjà vu que les troubles nerveux dansk

(') Dlplay, Traitt* de jhttliol. e.rterne, t. V. p. 2f>.

(*) Londe, Des névralgies consécutives aux blessures des nerfs. Thèse de doctor Pari^

(*) H. CoorKit. Cui/s hvsp. Iiej>orls. 1819, t. XIII.

(4) HiTiN, art. Suis-clamîhk. hit't. cneyl. des sciences méd.> .V série, t, \3 p. 707 (cas ÔW par Le For M.

territoire du plexus brachial ont une certaine importance dans le diagnostic du siège de la plaie vasculaire.

Plusieurs branches du plexus sont d'ordinaire atteintes, les branches supérieures le plus souvent. Mais on a observé tous les cas, depuis la blessure d'une seule branche jusqu'à celle de tout le plexus.

Nous n'avons pas à étudier ici les signes où la marche de ces lésions ; ils ne diffèrent en rien de ceux des plaies des autres nerfs et ont été déjà décrits dans cet ouvrage (voy. Plaies des nerfs par Lejars, t. II, p. 26). 11 nous suffit de signaler l'extrême variabilité des signes tenant à des lésions d'une ou de plusieurs des branches du plexus.

c. Plaies du pneumogastrique. — Le pneumogastrique est ordinairement blessé en môme temps que la carotide ou la jugulaire interne.

Des balles cependant ont pu l'atteindre en passant derrière les vaisseaux sans les blesser (Peyrot). Enfin au cours d'extirpations de tumeurs, le nerf a été quelquefois coupé ou réséqué; plus rarement il a été blessé dans une ligature de la carotide.

La blessure du pneumogastrique peut être favorisée par la situation du nerf en avant de la carotide, anomalie signalée par Le Dentu (') et rencontrée depuis par Jcannel(*) au cours d'une thyroïdectomic.

La lésion du pneumogastrique détermine, presque toujours, des troubles de la respiration et de la phonation, quelquefois de la circulation (Jeanne!). 11 est à remarquer que ces accidents sont peu marqués, ou du moins s'accentuent peu, si le nerf a été réséqué avec une tumeur qui l'avait déjà comprimé et détruit en partie. La raucité de la voix, due à la paralysie de la corde vocale correspondante, la dyspnée, les accès de suffocation sont les accidents immédiats habituellement notés.

Cette blessure du pneumogastrique n'entratne pas toujours la mort. Un certain nombre de malades ont survécu (3) ; chez ceux qui ont succombé on a presque toujours constaté l'existence d'une pneumonie ou plutôt d'une bronchopneumonie avec hépatisation grise; sur 3 des malades observés par Demme (*), 2 guérirent; le dernier succomba à une pneumonie. Riedel (5) a publié la très intéressante observation d'une résection du pneumo-gastrique gauche dans une extirpation de tumeur du cou ; ce n'est qu'à l'examen de la pièce qu'on s'en aperçut, il n'y eut ni dyspnée ni troubles stéthoscopiques notables ; le malade mourut le quatorzième jour, et à l'autopsie on trouva une bronchite purulente du côté gauche ; les lésions étaient tellement avancées que Riedel les attribua pluôt à la compression du nerf par la tumeur qu'à la résection elle-même.

En tout cas, ces lésions pulmonaires, bronchite, broncho-pneumonie, localisées au poumon correspondant au pneumo-gastrique blessé, doivent être rapprochées de celles observées à la suite de la section expérimentale de ce nerf. Si la survie est longue, les lésions sont très avancées; on rencontre de

(•) Le 1)knti\ IJullctins de la Soc. de c/ur., 1880, 5 mai, p. 280. (*) Jkannel, Encycl. int. de chir., t. V, p. 700. (*) Deiiiel, Thèse inaug., Berlin, 1881.

(4) Demme, cité in Pitha et Billroth (loc. cit., t. III, p. 04).

(5) Riedel, l'n cas de blessure du pneumogastrique. Berl. klin. Wochenschrifl, 1883, p. 543. Revue de chir., 1£84, p. 233.

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l'hépatisation grise comme dans le cas de Riedel, où les accidents avaient peut-être débuté par la compression du nerf ; et ceci est bien en rapport arec les expériences de Beaunis ('), rappelées par Jeannel : la section simultanée des deux pneumogastriques amène rapidement la mort, les lésions pulmonaires sont alors rares et peu avancées ; la section des deux pneumogastriques à long intervalle permet, au contraire, une assez longue survie et les désordres pulmonaires sont très accentués, il y a le plus souvent de l'hépatisatioa grise.

Quant aux blessures des nerfs récurrents, elles ont été assez souvent observées depuis quelques années au cours d'extirpations de tumeurs du corps thyroïde. Leur étude appartient au chapitre des complications de la thyroîdectomie.

d. Les plaies du facial derrière la branche de la mâchoire, celles du grand hypoglosse ne méritent qu'une simple mention. Elles n'offrent aucun caractère spécial et se traduisent les premières par une hémiparalysie totale ou partielle de la face, les secondes par une hémiparalysie de la langue sans abolition de la sensibilité. Schûller(,)a observé un cas curieux de blessure des deux hypoglosses par une balle qui avait traversé transversalement les régions sus-hyoïdiennes. Il en résultait une immobilité complète de la langue affaissée sur le plancher de la bouche ; pas de trouble de la sensibilité, parole inintelligible, déglutition des aliments solides impossible. Cependant les accidents s'amendèrent peu à peu et, au bout de six mois, la langue avait recouvré sa mobilité.

e. Plaies du grand sympathique. — Presque toujours compliquées de lésions des nerfs voisins ou des gros vaisseaux, les blessures du grand sympathique passent souvent inaperçues. Elles n'ont été recherchées et étudiées, du reste, que depuis les célèbres expériences par lesquelles Claude Bernard a montré l'influence du grand sympathique cervical sur la circulation de la face et sur l'œil (1852). Poiteau a réuni et analysé tous les faits connus en 1869 (*). En 1876, Seeligmtiller (4) en a rassemblé 13 observations.

Les signes sont bien difficiles à isoler de ceux produits par les lésions des organes voisins. On peut rencontrer, du reste, comme Ta montré Poiteau ou bien des troubles résultant de la section du sympathique et de sa paralysie (rétrécissement de la pupille, léger plosis, rougeur de Ja conjonctive, douleur de tête, rougeur de la moitié correspondante de la face, etc.) ; ou bien des phénomènes qui appartiennent à son excitation (élargissement de la pupille, pâleur de la moitié de la face, protrusion du globe oculaire, etc.). Seeligmûller a noté sur les 13 cas qu'il analyse, 10 fois des accidents de paralysie, 3 fois des phénomènes d'excitation ; peut-être, d'après cet auteur, s'agissait-il moins dans certains cas, d'une lésion du tronc du grand sympathique lui-même que de la blessure d'une branche de communication de ce tronc avec les nerfs du plexus cervical ou du plexus brachial.

(») Beaunis, Bull, de la Soc. de biol., 1885, p. 72.

(*) D'après Fischer, Deutsche C/iir., 1880, Licf. XXXIV, p. 123 (cité par Jeannel).

(s) Poiteau, Des lésions de la fraction cervicale du grand sympathique. Thèse de âacL de Paris. 1869.

(4) Seeligmûller, Des lésions traumatigues du smpathique cervical. Sect. de chirurgie de Ja40> réunion des natural. ctméd. Allemands à Hambourg, 1876. BerL klin. Wocheruehrifl, ■•Si, p. 742.

PHLEGMONS ET ABCES AIGUS. 677

Traitement des plaies des nerfs du cou. — Les observations manquent absolument pour établir les règles de l'intervention. Cependant, ce que nous savons aujourd'hui des résultats fournis par la suture des nerfs autorise à conseiller de faire cette suture si, au cours d'une opération, un gros tronc nerveux était blessé, si en débridant largement une plaie pour lier un vaisseau, on constatait une plaie nerveuse. Cela est surtout applicable aux blessures du plexus brachial, qui entraînent de si graves accidents consécutifs, parfois l'impotence complète du bras.

La suture des racines du plexus brachial ne sera guère applicable, le plus souvent, qu'un certain temps après l'accident, alors que l'observation précise des troubles moteurs et sensitifs aura permis de localiser nettement la lésion. Markoe a fait ainsi une suture secondaire pour une hlessure du cinquième nerf cervical, racine supérieure du plexus brachial (').