CHAPITRE II

LESIONS INFLAMMATOIRES

Le cou est fréquemment le siège d'inflammations aiguës. Les unes affectent les organes qui le traversent ou qui y sont logés (glande sous-maxillaire, muscles, os, corps thyroïde, larynx, pharynx, œsophage, etc.), et sont décrites ailleurs dans ce traité. Les autres intéressent le tissu cellulaire si abondant de la région. C'est uniquement de ces dernières que nous nous occuperons (*).

(') Markoe, Suture secondaire de» nerfs. New-York med. Journ., 1885, p. 205.

(*) Rognetta, Du phlegmon large du cou et de son traitement. Bull, de thérap., 1833, t. V, p. 271. — Froriep, Erlàuterungcn der iiblen Folgen der Abscesse an der Oberfldche des Halses. SchmidVs Jahrb., 1834, VI, p. 37. — Velpeau, Abcès de la gaine sterno-mastoïdienne. Leçons clin., III, p. 442, 1841. — Chassaignac, Traité de la suppuration, 1859, t. II, p. 177 et 239. — Dumestiié, Phlegmon et abcès sterno-cliido-mastoïdiens. Thèse de Psris, 1864, n# 88. — Castelain, Idem. Thèse de Paris, 1869, n* 200. — Hernandez, Des abcès du cou. Thèse de Paris, 1870, ns 200. — Gray-Croly, Observation d'inflammation diffuse du tissu avéolaire du cou (cellulitis). Importance des incisions précoces, larges et profondes. Rapports pratiques sur l'anatomie chirurgicale de cette région. Dubl. Journ. of med. se, mai 1873. — Jacquey, Des phlegmons de la région carotidienne (complications). Thèse de Paris, 1876, n# 383. — Follin et Duplay, Pathol. ext., t. V, 1878. — Gillette, art. Cou du Dict. encycl., p. 211, 1878. — Marshall, Phlegmons et abcès du cou. Lancet, 1879, I, 219. — Kônig, Die enUùndlichen processe am Hais. Deutsche Chirurgie, 1882, Lief. XXXVI. — Lidell, Des abcès profonds du cou. Amer. Journ. of med. se, oct. 1883, n. s., t. LXXXVI, p. 321. — H. Younge, De la cellulite cervicale. Bril. med. Journ., juin 1884, p. 1141. — Gundrinn, Étude clinique des abcès profonds du cou. Lancet, juin 1885. — Mollière, Du phlegmon sus-hyoïdien septique. Progrès méd., 13 août 1887. — Chavasse, Injections antiseptiques interstitielles dans les adénophlegmons de la région cervicale. Rev. gén. de chir. et thérap., 31 mai 1888. — Tillaux, Chir. clin., 1. 1, p. 436.

La description des phlegmons et abcès aigus du cou n'est pas chose facile, d il est peu de sujets qui soient aussi différemment étudiés par les auteurs. Ces divergences tiennent, d'une part, à l'absence ou à la multiplicité des divisions, d'autre part, à la confusion faite quelquefois entre les abcès aigus et les abcès chroniques.

Êtiologie et pathogénie. — Le cou peut être envahi par des collections

purulentes nées dans les régions voisines ; les phlegmons amygdalicns s'ouvrent parfois au-dessous du maxillaire inférieur, des abcès profonds de l'aisselle font quelquefois saillie au creux sus-claviculaire ; un abcès du médiastin antérieur peut apparaître sur lesf parties latérales du cou(4), etc., etc. Ces faits ne doivent pas nous arrêter.

Le phlegmon primitif du cou envahit parfois d'emblée le tissu cellulaire dans les mailles duquel s'introduisent directement les principes irritants, généralement septiques. Toutes les plaies accidentelles, soit extérieures, soit cavilaires (pharynx), et même des plaies chirurgicales mal pansées, peuvent ainsi être le point de départ d'une infection directe et d'une suppuration du tissu cellulaire. C'est par un mécanisme analogue que naissent les suppurations consécutives à une fracture du larynx, à la pénétration de corps étrangers ou de débris alimentaires par une rupture ou une ulcération de l'œsophage, etc.

L'infection du tissu cellulaire se produit parfois autour d'un organe primitivement malade ; le fait est rare pour les adénopathies épithéliales et tuberculeuses ; mais nombreux sont les abcès aigus qui se développent par continuité d'inflammation à la suite des fractures, des ostéopériostites et ostéomyélites du maxillaire inférieur, de la nécrose phosphorée des mâchoires, des phlegmasies de la glande sous-maxillaire (*), des thyroïdites suppurées, des hygromas aigus des bourses séreuses normales ou accidentelles du cou, etc. Nous rappellerons que Th. Anger a signalé la possibilité d'une inflammation suppuralive aiguë du cou, dans le cours de l'épithélioma lingual. Toutefois, dans beaucoup des circonstances que nous venons d'énumérer, il n'est pas toujours aisé de faire la part qui revient à la continuité d'inflammation et au transport des principes septiques par les vaisseaux lymphatiques (5).

Et, en effet, la plupart des phlegmasies aiguës du tissu cellulaire cervical ne sont point des phlegmons simples, mais des adénophlegmons . La raison <fc cette circonstance étiologique ne saurait échapper, si on a présents à l'esprit les nombreux ganglions dont le cou est pourvu et le territoire lymphatique fort étendu qu'ils tiennent sous leur dépendance (4). Nous ne voulons pas énu-

(') Bousquet, Congrès français de chirurgie, séance du 9 oct. 1889 (soir).

(*) Bien qu'on désigne parfois l'angine de Ludwig sous le nom de phlegrmon infectieux sous-maxillaire, nous ne la comprendrons pas dans notre description; son histoire est faite ailleurs.

(5) Une récente discussion à la Société de chirurgie a bien mis en lumière le rôle prépondérant de l'infection de l'ulcération ou de la plaie opératoire buccale dans la production de ces suppurations consécutives à l'épithélioma lingual, et surtout aux opérations dirigées contre lui (Soc. de chir., séance du \ février 1891).

(*) Il est indispensable, pour l'intelligence de ce qui suit, de rappeler la topographie dr> ganglions lymphatiques du cou. Ils forment un certain nombre de groupes :

1* Ganglions sous- maxillaires (8-10) : occupent la loge de la glande sous-maxillaire: sont placés la plupart dans l'angle formé par le mylohyoïdicn et la face interne de la mâchoire

mérer toutes les causes de l'adénite cervicale. Il nous suffira de rappeler qu'elle peut succéder à des lésions quelconques, même insignifiantes, de la face, du cuir chevelu, du nez, des lèvres, etc., qu'elle est fréquente dans les plaies et les ulcérations de la cavité bucco-pharyngée et du conduit laryngo- trachéal, qu'elle accompagne fréquemment les inflammations de la muqueuse buccale (stomatites, glossites, amygdalites, angines et affections du système dentaire, etc., etc.). Toutes ces causes sont capables d'engendrer des phlegmons suppures variables quant à leur siège. Mais il est remarquable de voir que l'adénite cervicale, par laquelle débutent la plupart de ces inflammations, n'arrive parfois pas à suppuration; le tissu cellulaire périganglionnaire seul s'abcède alors (Peyrot). Cette distinction toutefois n'est vraie qu'au début; plus tard, les abcès endo et rpéri-ganglionnaires sont combinés, et on ne retrouve plus guère la marque de l'origine ganglionnaire.

Il va sans dire que les causes précédentes n'amènent pas fatalement le développement d'une inflammation suppurative ; mais elles créent une porte d'entrée toute ouverte pour la pénétration des microbes pyogènes. La cause de l'adénophlegmon n'est pas toujours facile à reconnaître; la lésion qui l'engendre est bien souvent insignifiante, elle peut être cicatrisée au moment où éclate la complication cervicale. Mais actuellement on ne saurait plus admettre l'existence d'un phlegmon idiopathique ou essentiel. On a bien dit qu'il pouvait

osseuse et reçoivent les lymphatiques du front, des paupières, du nez, des joues, des lèvres, des gencives inférieures, de la muqueuse buccale et d'une partie de la langue.

2° Ganglions sous-mentaux ou sus-hyoïdien médians (1-3) : placés près de la ligne médiane, sur le mylo-hyoïdicn, reçoivent les lymphatiques de la partie moyenne de la lèvre inférieure et du menton.

3° Ganglions sous-hyoïdiens médians : placés aux environs «le la ligne médiane, a, Ganglions juxta-laryngiens (1-2), placés au niveau de la membrane crico-thyroïdtenne, reçoivent les lymphatiques de la partie supérieure du larynx. Le ganglion dit prélaryngé est dans le V circonscrit par les muscles crico-thyroïdiens. 6, Un ganglion assez constant est appliqué sur la face externe du muscle sterno-hyoïdien ; il reçoit des vaisseaux tégumentaircs. c. Ganglions laryngo-pharyngo-œsophagiens, placés autour des canaux aérien et alimentaire.

-4° Ganglions cervicaux supérieurs. — Les uns sont superficiels, placés le long du bord antérieur et de la face externe du sterno-hyoïdien. Il en est qui longent la jugulaire externe, ils se trouvent entre le muscle précédent et le peaucier. Reçoivent les lymphatiques des gencives supérieures du palais.

Les autres sont profonds, occupent notamment le point de bifurcation de la carotide et le voisinage du tronc thyro-lingua-facial. Us sont les aboutissants des lymphatiques «lu cuir chevelu, de l'oreille, de la cavité buccale, de la langue, des amygdales, du pharynx, «le la trachée et de l'œsophage.

5° Ganglions cervicaux inférieurs ou carotidiens. — Recouverts par le sterno-mastoïdien, ils forment une chaîne le long des vaisseaux. La plupart tout en avant, quelques-uns en arrière des vaisseaux. Au point de vue pratique, ils font savoir que les plus importants et les plus gros sont appliqués sur la paroi latérale externe de la jugulaire interne. Us reçoivent les lymphatiques afférents du groupe précédent et quelques vaisseaux du corps thyroïde. A ce groupe profond appartiennent les ganglions rétro-pharyngiens.

0° Ganglions sus-claviculaires. —Les uns, superficiels, contiennent la série des ganglions cervicaux superficiels supérieurs; les autres sont appliqués profondément sur le plexus brachial et les scalènes, dans l'angle formé par les veines jugulaire interne et sous-clavière, reçoivent les lymphatiques de la peau du cou, de la partie inférieure du larynx, du corps thyroïde, une partie des vaisseaux absorbant de la trachée, de l'œsophage et de la glande mammaire.

7" Ganglions postérieurs. — Les uns, ganglions sdiiB-occipitaux, occupent la fossette «le la nuque; les autres ganglions mastoïdiens ou rétro-auriculaires, sont placés sur l'origine du sterno-mastoïdien. Ils reçoivent les lymphatiques du vertex et l'occiput de la partie postérieure de l'oreille externe.

succéder à l'action sur le cou du froid, de l'humidité. Il est probable que dans ces cas, la porte d'entrée (angine, carie dentaire) a passé inaperçue. Une amygdalite légère peut permettre la pénétration dans le torrent lymphatique des micro-organismes si nombreux qui pullulent à Tétai normal dans la carité buccale. Si, comme le soutient Metschnikoff (*), les leucocytes possèdent spécialement la propriété de détruire les bactéries, l'amygdale n'est qu'un amas de phagocytes et devient un rempart contre l'invasion des micro-organismes. < Sous l'influence du froid, du surmenage, de la misère, de l'alcoolisme, il se peut que s'amoindrisse l'aptitude des phagocytes à combattre les microbes, auquel cas la barrière amygdalienne sera franchie et l'organisme infecté » (*).

A côté de ces causes, il convient de faire une place à l'influence des maladies générales, telles que le diabète, le typhus, la pyohémie, la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la diphthérie et surtout la scarlatine (*). C'est surtout i la fin et pendant la convalescence de ces affections qu'apparaît le phlegmon cervical. Quelle en est alors la pathogénie? Le plus souvent, ce n'est encore qu'un adénophlegmon, dont la cause réside dans une détermination buccopharyngée. On sait la fréquence des angines, des ulcérations de la gorge et du larynx au cours de ces affections et, nous le répétons, il n'est pas besoin d'une lésion grossière, un petit point d'inoculation suffit pour permettre l'ab sorption des principes sepliques. Mais tous les abcès cervicaux observés dans les maladies infectieuses ne paraissent pas reconnaître une semblable origine. Pour quelques auteurs, le sang charrie directement les microbes pathogènes et c'est lui qui devient la cause directe de l'inflammation locale. 11 est probable qu'un certain nombre des abcès dits métastatiques obsenrés au cours de l'érysipèle, de la pyohémie, etc., sont justiciables d'une semblable pathogénie. Il ne faut toutefois se rallier à cette hypothèse qu'après un examen détaillé des nombreuses portes d'entrée dont nous avons parié plus haut.

Les micro-organismes rencontrés dans les collections purulentes du cou son! variables. En dehors des agents habituels de la suppuration, on peutjy trouver, suivant les cas, le microcoque tétragènc(4), les bacilles de la fièvre typhoïde, les diplocoques en capsules de la pneumonie, etc., etc.; mais il est difficile de dire actuellement si ces microbes sont seulement phlogogènes ou également pyogènes. Dans le pus de plusieurs adéno-phlegmons sous-maxillaires consécutifs à des caries dentaires, Verncuil et Clado (*) ont décelé, à côté des microcoques pyogènes, des spirilles de la salive, en quantité parfois considérable et formant en quelques points des touffes filamenteuses. Ces agents, dans

(*) Metschnikoff, Sur la [lutte des cellules de l'organisme contre l'invasion des microbe** Ann. de V Institut Pasteur /1887, p. 3*2.

(*) Balme, Thèse de Paris, 1888, ir 344.

(5) Arène, Adénites et adéno-phlegmons de la région cervicale dans la diphthérie et la scarlatine. Thèse de Paris, 1883, n° 358. — Suivant cet auteur, les lésions des ganglions superficiels appartiennent plutôt à la diphthérie bénigne ou moyenne, celles des ganglions profonds et surtout du tissu cellulaire à la diphthérie toxique.

(*) Rowell Park, Abcès sous-maxillaire. Présence du microcoque tétragène. Médical Von, 16 oct. 1888.

(5) Verneuil et Clado, Des abcès spirillaircs.' Académie des sciences, séance du 13 février

leur trajet de la cavité buccale vers la région cervicale, sont ordinairement transportés par la voie lymphatique, mais ils peuvent aussi suivre les conduits excréteurs des glandes salivaires, provoquer, par exemple, une inflammation de la glande sous-maxillaire qui deviendra l'origine d'un phlegmon du cou. Dans un cas observé par Kœnig, des filaments de leptothrix buccal remplissaient le canal de Wharton.

C'est ici le lieu de mentionner rapidement les suppurations cervicales consécutives à l'actinomycose ('). On sait que cette maladie infectieuse est caractérisée par la présence d'un champignon capable de produire des accidents à distance, des abcès métastatiques (cerveau, thorax, abdomen), mais habitant la cavité buccale, les cryptes amygdaliennes et les dents cariées surtout. Il semble qu'il détermine seulement des tumeurs inflammatoires qui viennent à suppurer dans certaines conditions encore mal établies. Il envahit de préférence l'os de la mâchoire inférieure, mais il peut aussi, pénétrant par la voie lymphatique, atteindre les ganglions sous- maxillaires et amener la formation d'adéno-phlegmons. Ceux-ci débutent par une tumeur d'abord très dure, qui se ramollit bientôt pour s'ouvrir dans la bouche ou à la région sus-hyoïdienne. Us ne renferment pas toujours de pus ; souvent on n'y rencontre que des grumeaux jaunâtres adhérents à la paroi et contenant les actinomycètes. Rarement uniques et circonscrits, ils sont généralement multiples, successifs, envahissants et affectent plus souvent une marche insidieuse et chronique qu'une allure franchement aiguë.

Nous ne voulons pas insister davantage sur ces faits dont peu d'exemples ont été observés en France. Retenons, au point de vue clinique, l'importance étiologique des affections dentaires, des lésions de la face et des muqueuses buccale et pharyngienne, de la diphthérie et surtout de la scarlatine. Ces causes nous permettent de comprendre pourquoi tous les auteurs mentionnent la plus grande fréquence des phlegmons et abcès cervicaux chez l'enfant et chez l'adolescent. Mais aucune période de la vie n'en est à l'abri; les suppurations aiguës du cou constituent à tout âge une affection très commune, d'un haut intérêt chirurgical, grâce aux sièges divers qu'elles peuvent occuper, aux formes cliniques qu'elles peuvent revêtir, aux complications qui traversent parfois leur évolution.

Topographie. — Suivant leur degré d'extension, ces phlegmons méritent, comme partout ailleurs, d'être distingués en diffus et circonscrits. Les premiers sont rares au cou, affectent parfois la forme gangreneuse, et ne s'observent guère que sous l'influence d'un état général mauvais, ou comme complication d'un phlegmon circonscrit mal soigné. Leur siège anatomique est commandé, dit-on, par le trajet des feuillets aponévrotiques ; mais le pus détruit ces barrières anatomiques, et Malgaigne a montré qu'on ne pouvait pas toujours, de la disposition des espaces celluleux du cou, déduire la marche des abcès aigus. Ces importantes restrictions cliniques étant posées, nous

(!) Bollinger, Centralblalt fur med. Wissentchaften, 1877, n# 27, p. 481. — Ponfick, Die Aktinomykose de Memchen, eine neue Infectionêkrankheit. Berlin, 1882. — Wolff, Ccntralbl. f. Chir., 1685, n# 18, p. 513. — Bertha, Wiener med. Woch., 1888, n# 35, p. 1181. — Ullmann. Wiener med. Presse y 1888, XIX, n- 49-M, p. 1700.

devons néanmoins établir des divisions nécessaires pour une descriptk» méthodique.

11 y a lieu de distinguer les phlegmons et abcès du cou en postérieurs et antéro-latéraux. Ces derniers, suivant leur siège par rapport à l'aponévrose •cervicale superficielle, sont dits superficiels ou profonds. Les phlegmons profonds présentent eux-mêmes autant de variétés qu'il existe de groupes de ganglions lymphatiques et de régions anatomiques secondaires (phlegmon» sus-hyoïdiens, carotidiens, sous-hyoïdiens, sus-claviculaires). Parmi ces phlegmons profonds, il en est un, tellement important, qu'il mérite une mention «spéciale : C'est le phlegmon rétropharyngien, dont on trouvera la description au chapitre des Maladies du pharynx.

Le tableau suivant résume les divisions que nous adoptons :

I. Phlegmons et abcès aigus de la nuque ou de la région cervicale posterieuhe.

II. Phlegmons et abcks aigus de la région antéro-latérale du cou. A. Superficiels.

13. Profonds : 1* S us -hyoïdiens. **. Médians ou sous-mentaux.

— l>. Latéraux ou sous-maxillaires.

2° Sous-hyoïdiens, a. Circonscrits, o. Abcès thyro-hyoïdiens.

— — p. Abcès laryngo-trachéaui.

— y. Abcès de la gaine du steroo-

cléido-mastoîdicn.

— 8. Abcès sous -sterno- mas-

toïdiens.

b. Diffus, a. Phlegmon large de Dupuylren. — p. Abcès diffus profond.

— — y. Cellulite cervicale.

Symptômes. — Les phlegmons du cou offrent un certain nombre <k caractères communs qui appartiennent à toutes les inflammations analogo» Aussi n'y a-t-il guère lieu d'en parler, à moins de vouloir tracer une symptomatologie purement schématique; nous ne ferons que rappeler rapparitioi souvent précoce et l'intensité extrême des phénomènes généraux, quipeuTol -chez les enfants, et dans les phlegmons septiques profonds, précéder lotit manifestation locale. Comme dans les autres régions aussi, ces phlegmo* peuvent se terminer par résolution, par induration, par passage à l'état chronique, mais d'ordinaire ils aboutissent à la suppuration. Us se sont transformés en abcès dont l'évolution et les manifestations cliniques varient suivant k •siège de la collection.

I. Les phlegmotis et abcès aigus de la nuque ne sont pas fréquents et* «'observent guère qu'à la suite de lésions superficielles de la partie postérienK du cuir chevelu. Plus rarement, ils succèdent à un furoncle, à une plaie df h région. Aussi, malgré l'opinion de Gillette d'après laquelle « ils ne repose* pas sur une masse ganglionnaire et ne laissent pas à leur suite d'induralk» lente à disparaître », doit-on, grâce à leur origine habituelle, les considfc* comme des adéno-phlegmons, développés autour des ganglions sous-occipit*tt (Chassaignac). Plus ou moins profonds, situés tantôt sous l'aponévrose, UnW sous la masse musculaire superficielle de la nuque, ils entraînent rarement une rougeur et un œdème appréciables des téguments et la fluctuation en «1 presque l'unique signe. L'épaisseur et l'adhérence de la peau permettent *

comprendre pourquoi ils provoquent des douleurs souvent extrêmement vives, pourquoi ils ont une forme aplatie, une certaine tendance à la diffusion, enfin pourquoi le chirurgien, pour les ouvrir doit plonger son bistouri à une profondeur assez considérable.

II. Pas plus que la variété précédente, les phlegmons et abcès superficiels de la région antéro-latérale n'ont un réel intérêt pratique. Kœnig soutient qu'ils peuvent être d'origine adénitique et siéger autour de petits ganglions, placés •entre le peaucier et le fascia superficiel et recevant quelques vaisseaux lymphatiques du périoste alvéolo-dentaire. D'habitude, ce sont des abcès phlegmoneux simples, circonscrits et tendant naturellement à s'ouvrir du côté de la peau. Cependant on cite quelques cas de diffusion; le pus peut gagner la paroi thoracique en passant par-dessus la clavicule et se faire jour au niveau des insertions pectorales du peaucier. On a vu des abcès « qui pendaient sur la gorge comme de gros goitres » (Lamotte). La possibilité de ces accidents doit engager le chirurgien à inciser de bonne heure ces abcès superficiels, de manière à prévenir les décollements, la destruction de la peau, les fistules, les cicatrices vicieuses du cou.

III. Les phlegmons antéro-latéraux sous-aponévrotiques méritent toute notre «attention. Cependant ils nont pas tous la même gravité.

1° 11 nous suffit de mentionner I'àbcès médian sus-hyoïdien ou sous-mental. C'est un adéno-phlegmon siégeant entre le mylo-hyoïdien et l'aponévrose unique de la région, bien limité, sans connexion avec aucun organe important. Il est une autre collection, appelée quelquefois phlegmon médian sus-hyoïdien profond, s'étalant au-dessus du mylo-hyoïdien. Bien qu'il puisse faire saillie à la région cervicale, il doit être rangé dans les inflammations du plancher buccal ; il constitue l'abcès sous-lingual (').

2° Les PHLEGMONS ET ABCÈS SOUS-MAXILLAIRES OU SUS-HYODIENS LATÉRAUX, par

leur fréquence, constituent le type des phlegmons du cou. En faisant abstraction des inflammations de la glande sous-maxillaire, oreillons suppures, submaxillite de la diphthérie, etc., et des cas rares naissant par continuité d'inilammation, ce sont des adéno-phlegmons consécutifs aux lésions de la face, «de la bouche, aux amygdalites, etc., et enfin surtout à la carie dentaire avec périodontite. Souvent on les voit succéder à l'avulsion d'une dent, soit par infection instrumentale directe, soit par infection secondaire de la plaie de la Jbouche.

Us débutent par un gonflement dur, quelquefois ligneux, en général mal limité. La peau a d'abord son aspect normal, mais elle ne tarde pas à devenir rouge, luisante. Cette tuméfaction qui fait disparaître le sillon cervicotnaxillaire, ne dépasse guère le niveau de l'os hyoïde, et s'étend en arrière Jusqu'au muscle sterno-mastoïdien, en avant jusqu'à une faible distance de la symphyse mentonnière. Elle peut rétrocéder, mais, en général, elle se ramollit <au bout de cinq à six jours; un foyer ne tarde pas à se former, qui traduit sa présence par de l'œdème, une douleur vive à la pression en un point fixe, puis par la fluctuation, toujours assez profonde, mais facile à percevoir avec un peu d'attention. Les phénomènes généraux sont rarement inquiétants; en

(') Dumonteil-Gramfré. Thèse de doct. de Paris, 1874.

revanche, le malade est en proie à des douleurs lancinantes. La salivation est abondante, la langue est épaisse, repoussée en arrière, la mastication et h déglutition sont notablement gênées par la constriction de la mâchoire. La respiration reste ordinairement libre.

Le foyer se fait à peu près constamment jour vers l'extérieur. Mais le pus peut traverser le feuillet profond de la loge sous-maxillaire, faire saillie sous le plancher buccal et repousser la base de la langue. La tuméfaction gagne les régions péri-laryngiennes, les replis ary-épiglottiques, et détermine du côté de la respiration et de la phonation des troubles fort graves, qui ont pu provoquer la mort par suffocation. Le pus se fait quelquefois jour an plancher buccal, ou vers la base de la langue ou vers le pharynx ('). 0 s'agit alors de véritables complications sur lesquelles nous reviendrons pin loin.

Une variété intéressante d'abcès de cette région est celle que Chassaignact décrite sous le nom d' 'adéno-phlegmon som-angulo-maxillaire. Il occupe h partie la plus reculée de la loge sus-hyoïdienne latérale et paratt fixé sov l'angle de la mâchoire ('). Il résulte le plus souvent d'une éruption laborieuse de la dent de sagesse, d'un travail ulcératif de la portion de la gencive interposée entre l'apophyse coronoïde et le collet de la dernière grosse molaire. Sa symptômes sont analogues à ceux que nous venons d'indiquer; mais la mastication, la déglutition, la phonation sont plus sérieusement entravées ; le trisnras paratt être un accident à la fois précoce et constant.

L'étude des phlegmons et abcès aigus sous-hyoïdiens est plus difficile que celle des inflammations sus-hyoïdiennes. On peut, avec quelque avantage, te classer en abcès circonscrits et en abcès diffus (Tillaux). Mais un certain nombre de subdivisions doivent être faites dans ces deux classes.

3° Dans les phlegmons et abcès sous-hyoïdiens circonscrits, nous distiaguerons les variétés suivantes :

a. Les abcès de l'espace thyro-hyoïdien. — Ils prennent généralement naissance dans les pelotons adipeux et les follicules lymphatiques situés entre l'épigiotle et la membrane thyro-hyoïdienne et succèdent à des affections diverses de h langue, du larynx, du corps thyroïde, etc.; mais, malgré les recherches de Vidal, de Sestier(5), leur étiologie est encore bien imparfaitement connue. Ds se manifestent par une tuméfaction, une rougeur, une douleur locales, me fluctuation surtout appréciable au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde ; mais ils provoquent, en outre, — et c'est là ce qui constitue le» gravité — tous les symptômes de l'angine laryngée œdémateuse : aphonie, dyspnée, accès de suffocation. Le laryngoscope, le doigt introduit dans b bouche en suivant la base de la langue pourraient quelquefois constate directement le relief de la collection purulente, qui tend à se porter <h côté du pharynx, en avant et sur les parties latérales de l'épiglotte (Follin et Duplay).

(*) Les abcès profonds peuvent suivre une marche inverse, on a vu des abcès rétoopharyngiens qui simulaient des abcès sous-maxillaires cl s'étaient fait jour au-dessous à rebord de la mâchoire.

(*) Eyssaltier, Dauphinê méd.y avril 1889, n° 4.

\?) Sestien, De V angine laryngée œdémateuse. Ses rapports avec les abcès de Xtspact Aj* thyroïdien. Arch. génér. de médecine, 1852, 4* série, XXIV, p. 477.

b. L'abcès laryngo-lrachéal. — En dehors des thyroïdites, des périchondrites suppurées, on rencontre parfois dans la région laryngo-trachéale des adénophlegmons signalés pour la première fois par Blandin. Ces suppurations juxta-laryngiennes causent des accidents dyspnéiques graves et ont une grande tendance (Cotoni) (') à fuser vers le thorax, en suivant la gaine cclluleuse qui entoure le canal aérien. Aussi faut-il les inciser de bonne heure. Velpeau et Bassereau ont décrit une forme fétide d'abcès laryn go-trachéal, sans communication du foyer avec l'arbre aérien.

c. Les phlegmons et abcès sterno-mastoïdiens. — Les suppurations de la région stcrno-cléido-mastoïdicnne ont été décrites par Velpeau sous le nom de phlegmons cervicaux, par Chassaignac sous le nom d'abcès cervicaux moyens. Leur point de départ est variable. Il en est qui prennent naissance dans le muscle lui-même (myosites suppurées); elles ne doivent pas nous arrêter. D'autres siègent profondément sous le muscle et constituent la majeure partie des phlegmons larges du cou, sur lesquels nous allons revenir; d'autres enfin constituent les adéno-phlcgmons de la gatne du sterno-cléido-mastoïdien. Suivant Chassaignac, Tillaux, ces derniers reconnaissent pour origine l'inflammation d'un ganglion occupant la partie supérieure de cette gaine et recevant les lymphatiques de la région rétro-auriculaire. On pourrait également les observer à la suite d'une amygdalite. Ils se manifestent < par une tumeur, donnant lieu à un renflement fusiforme, avec chaleur, douleur et gonflement des parties antéro-latérales du cou. Le pus reste enfermé dans la gatne fibreuse du muscle » (Chassaignac), qui le limite très exactement et il parvient jusqu'à ses attaches inférieures. < L'aponévrose s'amincit en ce point et n'est plus guère qu'une couche celluleuse ; aussi le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel et s'étale sous la peau » (Tillaux). Cet abcès laisse ordinairement à sa suite une raideur et un raccourcissement du muscle.

Mais, à côté de ces adéno-phlegmons de la gatne, on décrit dans la région slerno-cléido-mastoïdienne une autre variété d'adéno-phlegmon, sur laquelle Dumesthé, Castelain ont beaucoup insisté. Cette variété siège en dehors de la gatne, sous le muscle. Elle succède aux angines et s'observe avec une certaine prédilection au cours de la scarlatine. Les phénomènes généraux, fièvre, inappétence, céphalalgie, quelquefois délire chez l'enfant, marquent souvent le début de ces adéno-phlegmons, infectieux au premier chef. Un gonflement ne tarde pas à apparaître, qui présente la forme et la direction du sterno-mastoïdien, mais qui est situé au-dessous de lui. Au début, il est assez facile de reconnaître que le corps charnu est soulevé par la collection, mais bientôt il est perdu dans l'empâtement qui envahit les plans superficiels. Le muscle se contracture; la tête prend la position du torticolis et ne peut être ramenée à la rectitude qu'au prix de douleurs vives, irradiées vers l'oreille et la clavicule (tiraillement des branches du plexus cervical superficiel). L'œdème collatéral et la compression exercée par la tuméfaction profonde déterminent d'autres troubles fonctionnels : gêne de la mastication et de la déglutition, plus rarement de la phonation et de la respiration, dysphagie œsophagienne, dilatation ou

(!) Cotoni, Abcès du cou consécutifs aux altérations du larynx. Thèse de Paris, 1880, n#20.

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permettre au pus de fuser dans ses régions voisines, et notai creux sus-claviculaire. Dans un cas de Dumesthé, le foyer avait g en côtoyant les branches du plexus brachial. La migration vers est tout à fait exceptionnelle. Les exemples d'ouverture dans 1 pharynx, la trachée, sont un peu plus fréquents.

d. Nous n'avons rien à dire des collections siis-claviculaires. I ordinairement de la propagation des phlegmons de la région s dienes. Lorsqu'elles sont circonscrites, cantonnées au creux su elles débutent presque toujours par une adénite, sont bridées aponévrotiques qui favorisent leur extension à l'aisselle et son soulèvements qui peuvent en imposer pour un anévrysme de 1 clavière.

Aa Parmi les phlegmons et abcès sous-hyoïdiens diffus, il en e qui, par sa gravité, mérite toute l'attention du praticien, c'est 1\ profond de Chassaignac, plus connu sous le nom de phlegmon lai Dupuytren. Il n'est parfois qu'une terminaison de l'adéno-phli sterno-masloïdicn. Quand il est primitif, il prend origine dans la et siège en avant de l'aponévrose moyenne (Tillaux). Dans les cas Dupuytren, les causes productrices étaient des courants d'air, lo était en sueur; « mais c'est surtout par l'action de crier que le u fait de rapides progrès et se convertit en phlegmon large. C< circonstance explique pourquoi les vendeurs et les cricurs dan sont plus sujets. Quelquefois cette maladie s'est manifestée à To coup de canne ou d'autres corps contondants sur la région du cou. stance cependant qui nous paraît essentielle à noter ici, c'est que dont nous parlons n'attaque ordinairement que les femmes ca< malsaines, rarement les hommes : en général, le mal semble se n que vice humoral ou constitutionnel » (Rognetla).

Le phlegmon se déclare par un mal de gorge bientôt suivi de douleurs lancinantes, de rougeur et de gonflement sur un des c< Celte inflammation profonde ne tarde pas à s'étendre, quelqu< l'oreille jusqu'à la clavicule, depuis la nuque jusqu'au larynx. E

PHLEGMONS ET ABCES AIGUS. 687

t lalcusc des téguments, une grande intensité des phénomènes généraux, l'apparition assez fréquente de symptômes cérébraux. Cette période initiale dure en i moyenne quinze à vingt jours. A ce moment, une certaine mollesse au toucher t fait soupçonner la présence du pus; mais nulle part la sensation de fluctuation If n'est bien manifeste; la suppuration est en effet infiltrée, disséminée dans les s interstices musculaires et dans les mailles du tissu cellulaire. Si l'affection est , abandonnée à elle-même, elle peut passer à l'état chronique : le trismus per- , sistc ; les malades, ne pouvant se nourrir, tombent dans le marasme (Rognetta). , Plus souvent des foyers multiples s'ouvrent à l'extérieur, des gaz s'y infiltrent, t indice de la gangrène du tissu cellulaire, l'état général s'aggrave et la mort survient dans l'adynamie. La respiration reste libre, la dyspnée est rare, car ] la trachée est protégée contre toute compression par le plan fortement tendu de l'aponévrose cervicale moyenne (Tillaux). Mais celle-ci n'oppose pas toujours une barrière suffisante; on cite des compressions de l'arbre aérien . ayant nécessité la trachéotomie (Kœnig), des exemples de fusées vers le médiastin antérieur. Disons enfin que le phlegmon de Dupuytren, primitivement unilatéral, peut dépasser la ligne médiane et gagner le côté opposé du cou.

Dans d'autres circonstances, ce n'est plus en avant, mais en arrière de l'aponévrose cervicale moyenne que l'inflammation se développe. « Quel que soit son mode d'origine, écrit Tillaux, Yabcès diffus profond du cou détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême ; la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumo-gastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux, et en particulier sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle qu'une intervention rapide s'impose : débridement profond ou trachéotomie*. Bridé en dehors par l'aponévrose, cet abcès n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend au contraire à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle ; suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax dans trois points, par le médiastin antérieur, par le médiastin postérieur, ou par le cul- de-sac desplèvrcs. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu dernièrement avec le docteur Reynier un de ces abcès qui avait suivi le nerf du ^rand dentelé et fut ouvert sur la paroi thoracique ». Ces abcès diffus profonds du cou nous paraissent identiques avec les faits décrits sous le nom de phlegmon profond du cou (Gross), de phlegmon de l'espace vasculaire (Kœnig).

Nous mentionnerons également ici, sans être en mesure de les classer avec précision, les cellulites cemicales, inflammations diffuses du tissu cellulaire du cou, décrites par Henry Gray-Croly en 1873 et par Harisson: Youngc en 1884. Ces cellulites se rapprocheraient du type érysipèle et reconnaîtraient surtout pour cause le froid et l'humidité. Elles se caractérisent par la dyspnée, de la dysphagic, un état général très alarmant ; enfin l'inflammation, limitée à la partie antérieure du cou, donne au loucher la sensation.

d'un œdème dur, sans fluctuation. Des 7 cas rapportés par Gray-Croly, 1 s'est terminé par infection purulente, 2 par guérison après suppuration ; dans tous les autres l'incision n'a donné issue qu'à un liquide séreux. Dans un phlegmm analogue terminé par guérison, Gacoyen (') a été témoin d'un phénomène curieux, consistant en un sphacèle et une destruction complète du corps thyroïde.

Complications. — 1° La diffusion [du pus vers des régions éloignées est un accident qui appartient non seulement aux phlegmons diffus d'emblée, mais également aux phlegmons circonscrits. Elle peut même s'observer dans les abcès sous-maxillaires, et, dans deux cas remarquables, relatés p* Malassez et Lucas-Championnière (*), le pus d'une collection sus-hyoïdienne avait envahi la poitrine, en suivant la gaine des vaisseaux. Mais la pénétration dans le médiastin est tout à fait exceptionnelle, même pour les diverses variétés de phlegmons sous-hyoïdiens, qui tendent de préférence à se propager vers les régions axillaires et sous-claviculaires, quelquefois sous le trapèze. Nous avons insisté suffisamment sur ces accidents, pour ne pas y revenir.

Nous dirons seulement qu'une médiastinite antérieure ou postérieure, une péricardite ou une pleurésie purulente, un abcès du poumon avec pyohémieoa septicémie compliquent souvent l'invasion de la poitrine par ces suppurations diffuses. Il est rare que le pus se fasse jour par la paroi thoracique. Cependant, dans un cas de Kœnig, il apparut entre la 1" et la 2e côte. Mais il est bon de noter que ces extensions inusitées des phlegmons circonscrits, de même que les collections primitivement diffuses ne se produisent guère que chez les individus débilités par une maladie antérieure, ou convalescents d'une affection générale grave (scarlatine, variole, diphthérie).

2° C'est aussi dans ces circonstances que s'observe la transformation gangreneuse des foyers purulents. Les alcooliques, les diabétiques, y sont également prédisposés ; mais chez eux, il est plus commum de voir le phlegmot cervical, après un début aigu, affecter une allure subaigûe ou chronique, avec tendance aux décollements et à la mortification des tissus. Le pronostic de ces suppurations est fort grave ; elles précipitent souvent l'instant de la terminaison fatale.

3° Il est des symptômes qui, par leur exagération, attirent parfois toute l'attention, réclament une intervention spéciale et constituent de réelles complications. Tels sont la dysphagie, la dyspnée continue, les accès de suffocation, Yœdème glottique, plus spécial au phlegmon sus-hyoïdien.

4° Toutefois, les complications qui retentissent sur l'arbre aérien résultat! moins souvent de sa compression que de l'inflammation, de l'ulcération de k muqueuse laryngo-trachéale (Gillette). Ces accidents ne sont pas rares; à titre exceptionnel, nous devons mentionner la congestion pulmonaire, la bronchopneumonie, la pleurésie purulente (par propagation ou par effraction).

(!) Geo. G. Gacoyen, Brit. med. Journal, 12 février 1876, p. 17i . — Lyell, Edinb. *H. Journ., 1887, p. 7i5.

(*) Malassez et Ciiampionnière, Deux observations d'abcès sus-hyoïdiens ayant fusé dam k poitrine. Gaz. des hôpitaux^ 1869, n* 71. — Hugii Smith (cité par Poulet el Bousquet) refck le cas d'un abcès sous-maxillaire ouvert dans le poumon.

5° Bien plus intéressantes et plus spéciales sont les complications qu'il nous reste à étudier. Elles sont, du reste, communes aux abcès chauds et aux abcès froids ; nous voulons parler de l'ouverture dans les voies digestives et respiratoires et des complications vasculaires.

C'est à tort que Sarazin (') considère l'irruption du pus dans le pharynx, dans l'œsophage comme un accident à peu près mortel ; les exemples de terminaison heureuse sont assez nombreux. La pénétration dans les voies aériennes est bien plus grave; néanmoins la guérison est possible. Dans un cas de Frazer('), un abcès tuberculeux ouvert dans la trachée guérit spontanément, sans l'intervention du chirurgien. Binaut (*) a vu un abcès antérieur du cou, communiquant avec la trachée et ayant nécessité la trachéotomie, par suite d'asphyxie imminente. Un cas plus curieux (4) concerne un phlegmon profond du cou, Raccompagnant d'œdème du membre supérieur par thrombose de la veine axillaire. L'individu qui en était porteur, expulsa subitement 1/2 litre de pus dans un accès de toux. La fluctuation disparut et fit place à une sonorité tympanique. La tumeur gazeuse, réductible à la pression, fut incisée au-dessous de la clavicule. La plaie opératoire donna issue à un mélange d'air et de pus. Le sujet fut pris d'accidents de collapsus grave, mais finit néanmoins par guérir (s).

6° Les complications du coté du système vaseufaire du cou (") sont de différents ordres. Ce sont tantôt des perforations, tantôt des compressions.

a. Ulcérations vasculaires. — Elles sont dangereuses à deux points de vue : d'une part, par les hémorrhagies qu'elles entraînent, d'autre part, par la pénétration possible du pus dans les canaux sanguins. Ces accidents sont relativement fréquents dans la région qui nous occupe ; sur 88 cas rassemblés par Monod (7), 28 se rapportent à des perforations des artères du cou par des collections purulentes.

Ces ulcérations des vaisseaux se rencontrent notamment dans le cours des abcès scarlatineux (Pepper) (8), et la plupart des faits qui forment la statistique de W. Gross (9) concernent des enfants ou des adolescents. On les observe aussi bien à la suite d'abcès chauds qu'au cours d'abcès tuberculeux. Le processus de l'ulcération vasculaire a été suffisamment discuté dans le premier volume de cet ouvrage, auquel il nous suffit de renvoyer. Mais l'ulcération n'amène pas fatalement l'hémorrhagie, le vaisseau peut être oblitéré, avant que la perforation soit complète. L'inflammation de la paroi vasculaire ne se limite pas, en effet, à la tunique externe, elle gagne la tunique interne. L'endo-

(*) Sarazin, art. Cou du Dict. de méd. et de chir. prat.

(*) Frazer, Monthly Journ. London, janv. 1848, p. 305.

(*) Binact, Bull. méd. du Nord, juillet 1803.

(*) Correspondembl. f. schw. Aerste, 1875, n° 22, p. 589.

(B) Dans un fait exceptionnel, un abcès de la partie postérieure du cou communiquait avec le canal rachidien. (Henrot, Bull, de la Soc. méd. de Reims, 1875, n° 13).

(0) Il faut encore mentionner les lymphorrhagies signalées par Després comme consécutives aux adénites et péri-adénites suppurées du cou. Chirurgie journalière, 1877, p. 157 et :8i.

(7) Monod, De la perforation des artères au contact des foyers purulents. Bull, de la Soc. de chir., 1882, t. VIII, p. 606. — Flous, Thèse de Paris, 20 juin 1884, n* 262.

(*) Pepper, British med. Journ., 1872, t. II, p. 510. — Cet auteur a observé 0 cas d'hémorrhagie foudroyante sur 3957 scarlatines.

(®) W. Gross, Amer. Journ. of med. se, avril 1871, p. 371.

phlébite oblitérante est toutefois infiniment plus fréquente que rendartériteet, si on songe à la facilité de la compression des veines, qui résistent bien moâs que les artères, on n'aura pas de peine à comprendre pourquoi ces derniers vaisseaux, notamment ceux d'un certain calibre sont plus que les premien, exposés aux perforations (Lindner) ('). L'ouverture du vaisseau peut se produire au moment même de l'incision de l'abcès. Mais ordinairement le proce* sus inflammatoire, l'infiltration tuberculeuse marchent lentement et n'aboutissent à la perforation qu'à un moment imprévu, quelques jours ou quelque* semaines après l'évacuation du foyer.

Depuis que Liston (') a publié le fait d'un abcès communiquant avec la carotide primitive, les observations se sont multipliées ; il n'est pas une des groseei artères du cou, qui n'ait été une ou plusieurs fois le siège de ces lésiom Dans la statistique de Gross (1874), la carotide primitive est atteinte 5 fois, la carotide interne 3 fois, la sous-clavière 1 fois; la thyroïdienne supérieure 2 fois, la linguale, la faciale, la thyroïdienne inférieure, chacune 1 fois. Dav 11 cas, on n'a pu déterminer exactement l'artère intéressée. Depuis cette époque, d'autres faits ont été publiés. Dauvé (s) a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un soldat porteur d'une adénite cervicale chronique, qui s'ouvrait dans le pharynx et avait ulcéré à la fois la carotide commune et la carotide externe. Cette dernière était seule perforée chez un malade de Kœnig. Un cas analogue est relaté par Buman(*). Une enfant, soignée wr Fraser (s), pour un abcès scarlatineux, mourut en un quart d'heure d'une hémorrhagie de la carotide interne. Une autre jeune fille, dont la carotide externe était ulcérée par une adénite sous-maxillaire chronique, fut sauvée par la ligature de la carotide primitive (6). Une opération analogue fut faite dans des circonstances semblables par Chever (7). Plus récemment encore, Roth (8) et Ashby (•) ont observé des ulcérations mortelles de la carotide externe par des bubons scarlatineux. Les artères très profondes, telles que b vertébrale, ne sont point épargnées par la perforation. Un abcès tuberculeu, venant des vertèbres cervicales fut incisé par Weil (l0) ; une hémorrhagie abœdanle, fut traitée avec succès par la ligature de la carotide ; mais le malade mourut de tuberculose miliaire. Dans un cas de Bornhaupt (fl), une fistule, • occupant la partie inférieure du sterno-mastoïdien, et symptomalique d'uae tumeur blanche cervicale, devint le siège d'une abondante hémorrhagie qa nécessita la ligature de la carotide primitive. Au bout de quatre heures reloir de rhémorrhagie, accidents dyspnéiques, extravasation du sang en arrière <h

(') Lindner, Des hémorrhagies des grosses artères dans les abcès. Deutsche nxed. Wochentdu 1887, n" 24, p. 455. — Langenducii, Ulcération des gros troncs vasculaircs et son traikmat par la charpie au chlorure de zinc. Satnml. klin. Vortràge, 4878, nft29.

(*) Liston, Brit. and Forcign mcd. Hev., 1843, XV, p. 155.

(5) Dauvé, Bull, de la Soc. de chir., juillet 1871.

(4) Buman, Revue de la Suisse rom., nov. 1870, p. 371.

(5) Fraser, British ined. Journ., 1872, t. II, p. 25. (*) Ccntralbl. fiir Chir., 1870, n° 42.

(7) Cheveh ot Normans, Med. and surg. rep. of the Boston city hosp., 1877 p. 223

(8) Roth, Correspondenzbl. fiir schiv. Acrzle, 1878, n° 24, p. 743. H Aciiby, Lancet, 13 févr. 1886, p. 301. (I0) Weil, Ligature des gros troncs vasculaircs dans la continuité. Praoer med Wockt*

schnft, 1880, n° 13, p. 142.

(!1) Borniiaupt, Wratch, 1880, n" 24, p. 290.

PHLEGMONS ET £BCÉS AIGUS. 691

pharynx. On reconnut une ulcération de la vertébrale; le sang s arrêta par le tamponnement, le malade finit par guérir, après expulsion d'un séquestre.

Ces hémorrhagies artérielles sont parfois foudroyantes ou nécessitent une intervention immédiate. Mais elles peuvent aussi être successives, se reproduire pendant plusieurs jours : témoin un fait bien connu de Dolbeau (!), qui dut, chez une jeune fille, lier la carotide externe, pour des hémorrhagies répétées qui avaient été causées par l'ulcération de la linguale, à la suite d'adéno-phlegmon sus-hyoïdien. Quant à la perforation elle-même, elle est le plus souvent unique ; elle se présente rarement sous forme d'un large trou ; en général, l'ulcération a détruit les tuniques externe et moyenne sur une petite étendue, mais la solution de continuité de la tunique interne affecte l'aspect d'une simple fissure. Dans un fait intéressant de Bœckel (*), la mort survint subitement après injection d'éther iodoformé dans un abcès tuberculeux susclaviculaire. L'autopsie démontra que le foyer était en communication avec l'artère sous-clavière, qui offrait tout près de son origine une fente longitudinale de 11 millimètres. Dans deux faits de Roth et de Burk (s), l'aorte communiquait directement avec un abcès sus-sternal. La perforation siégeait un peu au-dessous de la naissance du tronc brachio-céphalique, elle affectait une disposition fissuraire sur la membrane interne; la tunique adventice était détruite sur un espace de deux lignes anglaises.

L'ulcération ne se borne pas toujours aux parois artérielles; on l'a vue (cas de Savory) (*), détruire à la fois une grande partie de la carotide, de la veine jugulaire et du nerf pneumogastrique. Parfois la communication ne s'établit qu'avec une des grosses veines du cou, de préférence avec la jugulaire interne (13 cas de Gross, Martin (5), Chever (°), Savory). On a vu également intéressées, la veine cave supérieure (Froriep), la veine innominée (Payne), la jugulaire externe. Dans les cas de Gross, la mort a constamment été la conséquence de cette complication et a succédé le plus souvent à des hémorrhagies multiples ; dans 3 cas seulement, l'hémorrhagie a été foudroyante.

b. Compressions vasculaires. — Les veines, en particulier, peuvent être influencées par un autre mécanisme, par la compression qu'exercent sur elles les collections purulentes. Toutefois cette gêne de la circulation en retour ne provoque guère qu'une hypérémie passagère, car si la jugulaire interne est en cause, le sang revient bientôt par les nombreuses voies anastomo tiques. La nutrition et le fonctionnement du cerveau sont bien autrement compromis, si la carotide est comprimée, seule ou avec sa veine satellite. C'est alors qu'on observe une céphalalgie intense, du délire, des convulsions, du coma. La nature du phlegmon joue certainement un rôle important dans la production de ces phénomènes.

Ces compressions, sur lesquelles Kœnig insiste beaucoup, nous paraissent toutefois devoir céder le pas aux accidents qui résultent de la coagulation du

(!) Dolbeau, Bull, de la Soc. de chir., 1864, p. 180. (*) Boeckel, Gai. inéd. de Strasbourg, 1" juillet 1885, p. 70. (5) BuRCK,Afed. chir. Transact., 1840, XI.

(4) Savory, Brit. med. Journ., 30 octobre 1880, p. 700, et St-Barthol. hosp. rep., 1879, XV, p. 264.

(s) Martin, Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 012.

(•) Chever, Rep. of thecity hosp. of Boston, 1882, p. 266.

sang par inflammation de la paroi vasculaire. L'oblitération par thrombose est on le sait, bien plus fréquente pour les veines que pour les artères. S'il se fait une infection microbienne, un ramollissement puriforme des thrombus veineux, ceux-ci peuvent, entraînés par le torrent sanguin, produire des abcès métastatiques et la pyohémie('). S'ils sont de nature bacillaire, ils engendreront une tuberculose miliaire généralisée. Dans d'autres circonstances, suivant leur volume, ils donneront naissance à des infarctus du poumon ov entraîneront la mort subite par embolie de l'artère pulmonaire (Narbonne)C). Enfin Jacquey cite, dans sa thèse, des troubles cérébraux, des attaques épileptiformes, résultant de thromboses et d'embolies dans le système carotidiô. Ces accidents, thromboses, phlébites, accompagnées d'infection purulente, menacent naturellement, nous le répétons, les malades qui se trouvent dans de mauvaises conditions de santé générale, ceux dont les abcès tendent à revêtir la forme gangreneuse et putride.

Pronostic. — Les détails dans lesquels nous venons d'entrer nous dispensent d'insister sur la variabilité du pronostic. On conçoit qu'il diffère notablement suivant le siège et la nature du phlegmon, suivant qu'il a des allons franches ou qu'il prend une extension inusitée, selon qu'il apparaît chez va sujet vigoureux ou chez un individu convalescent d'une fièvre grave 01 débilité par une affection chronique diathésique. Toutefois il est bon de savoir qu'en toute circonstance, le phlegmon sous-aponévrotique du cou est une affection grave, capable, à un moment donné, de mettre en danger la vie <h malade.

Diagnostic. — 1° Le diagnostic différentiel des phlegmons aigus du coi n'offre à peu près jamais de sérieuses difficultés. Le début récent, la marche aigûe ne permettent de les confondre avec aucune autre affection de la régka, et un examen attentif empêche de confondre un abcès carotidien ou sus-clariculairc avec un anévrysme enflammé.

L'adéno-phlegmon sous-maxillaire est parfois fort difficile à distinguer <k l'ostéo-périostite du maxillaire inférieur. Les deux affections reconnaisses! d'ailleurs la même cause habituelle et la première peut succéder à la second*. Il y a néanmoins grand intérêt à les distinguer, car la marche et le pronostic en sont tout différents. Les caractères suivants, indiqués par Tillaux, sont pathognomoniques : < la tuméfaction dans l'ostéo-périostite, répond au corps et au bord inférieur de la mâchoire; elle siège au-dessous de cet os dans l'adéno-phlegmon. La tuméfaction n'étant pas nettement limitée, empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas, son maximum est à h face et se porte vers la portion massétérine de la joue ; dans le second, k

(*) Gilles, Abcès du cou. Ulcération de la jugulaire interne. Pyoliémie, mort. Echo médird. 25 mai 1889, p. 215. — Les exemples de phlébite de la jugulaire interne dans le cours de* phlegmons cervicaux ne sont pas rares. SchCtzenberger, Gaz. méd. de Strasbourg, là* p. 42. — Trélat, Gaz. des Iwpit., 18G9. — Broca, Journ. de méd. et de chir. prat., 1874, p. W* Dans un cas complexe de Perrier (Lancct, 1873, 1. p. 138), on trouva à l'autopsie une uk* ration de la jugulaire interne sur une étendue de 3 centimètres, des abcès métasUuquet des poumons et une endocardite ulcéreuse.

(«) Narbonne, Thèse de Paris, 1849, n* 181.

maximum répond au cou. Dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est libre ; dans l'ostéo-périostite, il est douloureux au toucher, de plus il est tuméfié et présente quelquefois de la fluctuation >. Nous ajouterons (') que dans l'adéno-phlegmon, lorsque le malade peut ouvrir la bouche, en appuyant le doigt sur le plancher buccal on perçoit souvent de l'œdème et un soulèvement notable de la base de la langue. Enfin les commémoratifs ont aussi leur importance ; le début de l'affection par un mal de gorge par exemple suffit à éliminer l'idée de périostite. Cette dernière succède le plus souvent à des lésions dentaires.

2° Le diagnostic de la variété se fait d'après la forme du gonflement, d'après les signes fonctionnels, les accidents de compression. On devra s'enquérir également du mode de début, de la cause, et ne pas oublier que l'affection initiale est quelquefois guérie quand paraît la complication cervicale.

3° Il est enfin un point plus délicat à résoudre, la formation de la collection purulente. La fluctuation est un guide fort incertain, surtout dans les adériophlegmons profonds, car elle est tardive et difficile à percevoir. En l'absence de ce signe, on se fondera sur les douleurs pulsatives, sur l'existence d'un point particulièrement sensible à la pression, sur l'empâtement des couches superficielles, sur les frissons répétés, etc., pour soupçonner la collection du foyer purulent.

Traitement. — En présence d'un phlegmon nettement circonscrit, sans tendance manifeste à la diffusion, serait-on en droit d'essayer le traitement antiphlogistique, notamment les vésicatoires et les sangsues (Velpeau, Nicaise)? Dans plusieurs cas, où la suppuration semblait imminente, Duplay a obtenu la résolution par l'application de plusieurs vésicatoires volants. Les douleurs parfois intenses à la période initiale, seraient avantageusement combattues par les applications froides, les vessies de glace (Kœnig).

Bertels (de Saint-Pétersbourg) aurait réussi à faire avorter des phlegmons par des injections phéniquées à 2 pour 100. Chavassc dans deux cas, a évité la suppuration et obtenu la guérison. par des injections interstitielles répétées de 2 grammes d'une solution phéniquée à 5 pour 100, de 2 grammes de sublimé à 1 pour 1000. — Toutefois, il faut se méfier du faux avortement des abcès (Chassaignac), des améliorations apparentes, pendant lesquelles le mal s'étend en profondeur.

D'ailleurs, dès qu'on soupçonne que le pus est collecté, il faut lui donner issue. Les ponctions capillaires (Voillemier, Crocq), le séton (Bonnefont, Saint- Germain), le drainage simple (Chassaignac) ont quelquefois été suivis de bons résultats.

Actuellement, on applique surtout Y incision antiseptique, avec drainage. Les sections doivent être faites avec prudence, en tenant compte des connaissances anatomiques ; elles porteront sur le point le plus sensible à la pression du doigt, elles seront petites, pour éviter les cicatrices difformes; elles ne comprendront que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Puis le chirurgien ira à la recherche du pus à l'aide de la sonde cannelée de Nélaton ou

(•) Verneuil. Adé no-phlegmon sus-hyoïdien et périostite du maxillaire inférieur. Bulletin méd., 1888, p. 583

de la pince dilatatrice de Lister. Dans les phlegmons sous-maxillaires, l'incision la plus convenable est celle qui est parallèle au bord inférieur du maxillaire, placée à 2 ou 3 centimètres au-dessous de lui, et un peu plus rapprochée de l'angle de la mâchoire que de la symphyse mentonnière. L'ouverture par la voie sus-hyoïdienne est préférable, même pour les abcès sous-maxillaires qui proéminent vers la cavité buccale. Dans les phlegmons suppures de k région sterno-mastoïdienne, on divisera les tissus le long du bord antérieur ou du bord postérieur du muscle ; la double incision, en ces deux points k k fois, est souvent utile.

2° Mais, dans les formes graves, par leur nature ou par leur extension, dans les phlegmons diffus d'emblée, une semblable conduite n'est plus de mise;! faut pratiquer, sans attendre que la collection soit formée, des débridements, profonds, larges et multiples au bistouri ou au thermo-cautère, pour combattre les effets de l'étranglement exagéré des tissus (Racis) (*). Après Chassaignac, Gray-Croly a beaucoup et à juste titre, insisté sur l'importance des incisions précoces, qui peuvent porter sur plusieurs lignes, qu'il distingue ea lignes de sûreté et en lignes dangereuses. Les premières se trouvent sur k raphé médian du cou, sur le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien el au bord inférieur du maxillaire. Les secondes correspondent au bord antérieur de ce muscle et à une ligne qui, partie de l'angle de la mâchoire, aboutit au milieu de la clavicule. Mais, souvent le chirurgien ne peut s'appuyer sor des considérations théoriques; il doit inciser au lieu de nécessité.

Il est enfin des accidents qui réclament d'urgence une intervention. L'œdème de la glotte peut obliger à la trachéotomie. Les hémorrhagies dues aux lésions vasculaires ont quelquefois cédé au tamponnement; mais il est préférable de lier dans la plaie et, en cas d'échec, de recourir à la ligature à distance ds tronc principal.