CHAPITRE III

Les ganglions jouent dans la pathologie du cou un rôle prépondérant. Leurs affections si fréquentes servent de type à la description générale des adénites aiguës, des adénites chroniques, de la tuberculose ganglionnaire, du lymphadénome. A l'étude fort complète faite de ces maladies dans le premier volume de ce traité, nous n'ajouterons ici que les détails absolument spéciaux à la région.

ADÉNITES

A. Adénites aiguës. — Elles sont très fréquentes et succèdent aux causes multiples sur lesquelles nous avons longuement insisté, en étudiant les adénophlegmons. Leur origine spontanée doit être révoquée en doute; avant d'admettre une adénite idiopathique, il convient de se livrer à un examen détaillé des téguments du crâne et de la face, à une inspection minutieuse de la cavité buccale, du pharynx, des fosses nasales, etc. Rappelons aussi la constance de l'adénite et sa précocité dans l'érysipèle, la diphthéric, etc.

(') Voisin, Bull, de la Soc. anal., 1877, p. 60. (») Delobel, Thèse de Paris, 1887.

Les adénites cervicales reconnaissent des agents d'infection fort divers, mais encore à peine connus (!).

Ces inflammations ganglionnaires se traduisent par l'apparition rapide d'un ou de plusieurs corps arrondis, mobiles, douloureux au palper, entraînant, suivant leur siège, des attitudes vicieuses de la tête, des troubles de la mastication, etc. Elles peuvent se terminer par suppuration (voy. Adénophlegmon*), par induration, par résolution. Celle-ci se fait toujours lentement et les ganglions restent longtemps appréciables au doigt.

B. Adénite chronique simple. — C'est une question très discutée que celle de l'existence des adénites chroniques simples. Beaucoup d'auteurs soutiennent qu'elles sont toujours de nature scrofuleuse. Ricard (*), par des preuves cliniques, histologiques et expérimentales, a essayé de montrer qu'une semblable opinion est exagérée. On peut rencontrer au cou des engorgements ganglionnaires, ne se rattachant à aucune diathèse, n'infectant pas l'économie, n'influençant pas l'état général. Ces engorgements indolents, stationnaires, paraissent résulter de lésions dentaires, d'angines à répétition. Larrey a incriminé les irritations locales, le contact d'un col militaire un peu rude. Bien que Kiener et Poulet affirment la nature tuberculeuse constante des adénites cervicales des soldats, la question n'est pas absolument tranchée. Larrey a vu bien souvent la suppression du col amener la disparition des adénites chroniques, de plus, il ne les a jamais observées chez les zouaves, les tirailleurs, qui gardent le cou découvert. Riedel (s) fait cette curieuse remarque que, pendant la guerre de 1870-1871, il ne les a rencontrées que sur des prisonniers français.

Des faits de ce genre plaident en faveur de l'existence de l'adénite chronique simple, mais elle est infiniment rare, comparée à l'adénopathie tuberculeuse. En clinique, le problème est souvent impossible à résoudre et le traitement hésitant. S'il existe une cause manifeste d'irritation (chicot, impétigo du cuir chevelu, etc.) qui entretient l'adénite, il faut la supprimer. Mais en cas de doute, on peut essayer la médication générale anti-scrofuleuse, les badigeonnages à la teinture d'iode, les injections interstitielles, l'administration de l'arsenic à fortes doses. Beaucoup de chirurgiens préfèrent enlever toute tumeur ganglionnaire suspecte.

ADÉNOPATHIES SECONDAIRES

Parmi les adénites, il en est qui sont nettement spécifiques; elles appartiennent à la tuberculose, à la syphilis, aux néoplasmes malins, etc. Elles arrivent à former de véritables tumeurs, qui constituent le groupe des adénopatbies secondaires. Existe-il des tumeurs ganglionnaires primitives? C'est un point sur lequel nous reviendrons dans un instant.

(â) Nicaise (Assoc. franc, pour l'avancement des sciences, 1889) a signalé une variété d'adénite consécutive à une entérite grave; on y trouve de nombreux microbes intestinaux.

(*) Ricard, Adénopathie pseudo-tuberculeuse du cou. Congrès franc, de chir séance ds 12 octobre 1889 (soir), p. 074.

(*) Riedel, Die Geschwiilste am Hais. Deutsche Chir., Licf. XXXVI.

ADÉNOPATHIES SECONDAIRES. 697

A. Adénopathie tuberculeuse. — Elle a au cou son siège de prédilection et a été décrite sous les noms d'écrouelles, d'hypertrophie ganglionnaire, d'adénite cervicale militaire.

Comme pour les autres manifestations bacillaires, son apparition est favorisée par les mauvaises conditions d'hygiène et d'alimentation, la misère physiologique, l'hérédité alcoolique, syphilitique ou scrofuleuse, en un mot par toutes les circonstances qui affaiblissent la résistance de l'organisme. On connaît actuellement les portes d'entrées les plus fréquentes de l'agent pathogène et son mode de transmission jusqu'aux ganglions. Mais la question de pathogénie n'est pas encore complètement élucidée. On a cité des cas où des excoriations, des ulcérations, qui avaient livré passage au bacille, n'étaient pas tuberculeuses (H. Martin).

L'adénopathie cervicale tuberculeuse, se présente cliniquement sous deux formes :

1° Dans une forme aiguë, très rare, paraissant plus spéciale aux adultes, c'est en quelques jours que les ganglions se prennent. Ils ne tardent pas à se ramollir, à communiquer avec l'extérieur par des Gstules et des décollements multiples. A ce début brusque, peut succéder une évolution lente; mais il est plus habituel de voir les malades emportés rapidement par une tuberculose généralisée.

2° La forme chronique offre les caractères habituels, classiques, de l'adénite tuberculeuse avec sa marche irrégulière, la formation plus ou moins lente d'abcès, de décollements, de fistules, etc. Nous n'avons rien à ajouter ici à la description qui en a été faite dans le premier volume.

Un nombre considérable de mémoires ont été écrits sur le traitement des adénopathies tuberculeuses du cou. Il y a lieu d'insister avant tout sur le traitement médical, sur les merveilleux effets des moyens hygiéniques et de l'air marin en particulier. Les indications chirurgicales varient suivant les cas. Dans l'abcès ganglionnaire bien collecté, la ponction suivie d'injection d'éther iodoformé ('), de glycérine iodo formée, a donné de bons résultats. Si le foyer ramolli est mal limité, on donnera la préférence à l'incision et au curage (Trélat) (*), poussé jusqu'à l'extirpation des parties résistantes et fibreuses. Dans les adénopathies indurées, l'intervention est plus délicate ; malgré les difficultés et les dangers opératoires, inhérents à la constitution anatomique de la région, la plupart des chirurgiens tant en France qu'à l'Étranger, se montrent partisans de l'extirpation des tuberculoses ganglionnaires nettement localisées ; la question de l'intervention a fait un grand pas depuis la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en i 884 (*) ; mais elle ne peut encore être jugée et il faut faire de sérieuses réserves (4), au point de vue des résultats

(â) Au cou, les injections d'éther iodoformé doivent être faites avec précaution. La distension de la poche par les vapeurs d'éther peut provoquer des accès de suffocation et même des menaces d'asphyxie. 11 est donc plus utile ici que partout ailleurs de laisser quelques instants en place la canule qui permet aux vapeurs d'éther de s'échapper.

(») Trélat, Bull, de la Soc. de chir., t. V, p. 177.

(*) CtiAUVEL, Ablation des ganglions strumeux du cou. Bull, de la Soc. de chir.> 1884, t. X, p. 160 et 187. (Rapport sur Poulet.)

(4) Trélat, Diagnostic et traitement des adénites tuberculeuses. Clinique chirurgicale. Paris, 1891, t. I, p. 408.

éloignés qu'on est en droit d'attendre de l'ablation des ganglions tuberculeux du cou.

B. Adénopathies syphilitiques, — 1° L'adénite cervicale primitive s'observe dans les chancres des lèvres, de l'amygdale, etc. Elle siège le plus souvent dans les ganglions sous-maxillaires. Elle présente ce caractère spécial d'acquérir rapidement un volume considérable, circonstance qui n'est pas sans importance pour le diagnostic différentiel. La peau est tendue, mais il n'existe ni œdème, ni douleur locale, ni mouvement fébrile.

2° Les adénopathies secondaires sont très communes, surtout à la nuque. C'est là < qu'il faut tâter le pouls à la vérole > (Ricord). L'engorgement siège surtout dans la rainure du trapèze, dans la fossette de la nuque, dans la région mastoïdienne (Fournier). Il semble succéder le plus souvent à une lésion syphilitique des téguments, mais se développe peut-être, dans certains cas, sous la seule influence de la diathèse.

3° Les engorgements tertiaires sont beaucoup plus rares ; ils peuvent se présenter au cou, sous la forme scléreuse et sous la forme gommeuse.

Le traitement de ces adénopathies ne présente rien de spécial; elles sont justiciables du traitement spécifique. Comme indications locales, nous dirons cependant qu'elles doivent, ainsi que toutes les autres tumeurs ganglionnaires du reste, être protégées contre les irritations extérieures, les frottements des vêtements, l'action du froid, etc.

C. Adénopathies néoplasiques. — 1° L'adénopathie sarcomateuse est tout à fait exceptionnelle, car le sarcome se généralise surtout par voie veineuse; cependant, on aurait rencontré quelques sarcomes secondaires du cou compliquant des néoplasmes analogues de la glande parotide et du corps thyroïde.

2° L'adénopathie chondromateuse a été signalée par Wirchow, dans un enchondrome de l'omoplate.

3° L'adénopathie épithéliale, à peu près la seule observée, survient au cours des épithéliomes de la face, des lèvres, de la langue, du pharynx, de l'œsophage, de l'amygdale, du larynx, de la plèvre, du poumon, etc. On a vu des adénopathies sus-claviculaires dans le cours du carcinome mammaire, qui n'est, on le sait, qu'un épithélioma atypique diffus. Elles peuvent apparaître également comme manifestations éloignées des cancers viscéraux (estomac, utérus) (!). L'aspect de ces néoplasies secondaires ne présente rien de spécial à la région. Mais il faut savoir qu'elles acquièrent parfois un volume considérable, s'accompagnent de troubles fonctionnels tels qu'elles détournent à leur profit l'attention du malade et du chirurgien. On peut poser en règle générale que toute adénite cervicale, portant sur un ou deux ganglions, remarquable par son indolence et sa dureté, apparaissant vers l'âge de cinquante ans, doil faire songer à un épithélioma. Ces néoplasmes n'étant à peu près jamais primitives, la lésion initiale doit être recherchée avec un soin méticuleux ; l'examen des parties latérales du pharynx, de la loge amygdalicnne, des fosses nasales mérite surtout une attention particulière (Verneuil, Duplay). Il n'est pas indifférent de diagnostiquer la nature de l'adénopathie; car l'incision d'un ganglion

(') Troisier, Adcnopathie sus-claviculaire gauche dans le cancer abdominal. Bull, de la 5or. méd. des twpit., 1886, p. 591. — Petit. Ganglions sus-claviculaires gauches cancéreux, dant** cas de cancer de iutérus. Ibid., 1888, p. 20. discuss., p. 501.