A. — TORTICOLIS PERMANENT PAR RÉTRACTION

Étiologie. — Le torticolis est surtout observé dans l'enfance, rare dans l'adolescence, exceptionnel à l'âge adulte. Il est plus fréquent chez les Glles que chez les garçons ; on a rarement noté que l'affection fût héréditaire ; Guyon n'en a relevé que deux observations (*) ; Jcannel en rapporte un autre exemple (5). Dieffenbach (4) a observé cinq frères et sœurs atteints de torticolis congénital, mais ne donne pas de renseignements sur les parents.

Le torticolis étant souvent constaté peu de temps après la naissance, il était naturel d'admettre la congénilalité de la lésion dans ces cas ; et il est classique

(*) Couillàrd-Làbonnotte, Du torticolis. Thèse de doct. de Paris, 1869. (*) Guyon, art. Torticolis. Dict. encycl. des se. méd.> 3* série, t. XVII, p. 670. (3) Jeannel, Encycl. intern. de c/n'r., t. V, p. 777.

(*) Dieffenbach, Berl. klin. Zeitung, 1858, n* 27, traduit par Bouvier, Expérience, 1838, p. 272.

de distinguer, d'après l'origine <Ie l'affection, un torticolis congét

torticolis aequù.

L'existence du lorticolis congénital a été mise en doute par nombre d'auteurs, qui, avec Slromeyer('). pensent que l'affection n'est pas In résultat d'une lésion intra-utérine, d'un véritable vice de conformation analogue au piedbol par exemple, mais qu'elle est due à un traumatisme subi peadearf In manœuvres de L'accouchemenl (torticolis ahxliitrirttl).

Il est certain que, le plus souvent, les petits malades ne sont obeer un Age plus ou moins avancé et que la notion de congénilalile ne s'appuit que sur les renseignements fournis par les parents. De plus, comme le faii remarquer Guyon, dans les relevés de Cliaussier, à la Maternité, relevai qui portent sur cinq années et comprennent 2Ô2ÏI3 enfants, on ne trou m- pat signalé un seul cas de torticolis.

Cependant le lorticolis congénital existe, réellement. Pelersen (') en rapporte deux observations au moment même de l'accouchement; Meinhardt SHimnlti" a récemment observé un cas fort intéressant de lorticolis avec atrophie faciale; l'hérédité signalée dans quelques cas, ainsi que l'existence d'autres vîcto dt conformation (Fischer) (') plaident encore en faveur de la congénitalilé. Si ta constatation directe n'en est pas faite plus souvent, c'est que peut être I ;iiï.-' tion, très peu accentuée au moment de la naissance, passe inaperçue.

Pour expliquer la cause première de la maladie, nous retrouvons \< i les théories pathogéniques communes aux autres vices de conformation :

Ie Théorie mécanique, position anormale du fœtus ou pressions subies par le fœtus dans l'utérus, théorie à laquelle s'attachent les noms d'IIîppocrate. d'Ambroise Paré, de Cruveillicr, Je Malgaigne, de Dicflenbach, etc.;

2* Théorie musculaire ou miisculo-ncrveuse. État pathologique des muscles dû le plus souvent a des lésions des centres nerveux (Ihéorie soutenue par Rudolphc, Béclard et surtout J. Guérin);

5° Théorie de l'arrêt de développement de Bouvier; un côté de la face cl de la tête se serait arrêté à un moment donné dans son évolution.

Quoi qu'il en soit, l'accord est loin d'être fait sur l'origine du torticolu " enfants et l'influence du traumatisme obstétrical semble devoir être, sinon toujours, comme le veulent la plupart des chirurgiens allemands £), du moin» très souvent admise.

Dieffenbach croyait a une lésion musculaire produite par une branche ilr forceps; Slromeyer invoquait l'atlrition des nerfs du muscle dans les mtaoi conditions; mais le forceps ne porte pas sur le cou ainsi que le fait observer

r klin. Cl,ir„ lSHi. I. XXX p. 7S1.

I1) MbWHABDT Sciimjiit. Palhwjéiiie ■lu tvrtirclii rniiflnn'Mi*, CcnlralMatt {. Gyiuek., I«S0. il" 50, [i. 570. — Voici li' résumé de celte olisorvalion : tille née en jir,' première position, l'as de traie d'hématome du 5tcrno-m;i*luidii>ii; li.rticolis. di-mi ■atrophie crânienne du mémo ciHê. Tortieolis cl atrophie ont (çiu-ri s|M>iit^ncnicn' io Gm. Mbi., 181W, n- SB, p. Ô0I.1

(') Fischer, Caput obttipm». he.nurhe Cliir., ISHO, Licf. 34.

(») Stromeyer, toc. cil. — Volkmann, in l'itha et Bittroth, Bd. Il, Aht. il, II. Il, !87i - Uieffemuui, Durduchneidung <ler Sehoen mut Miiskela, p. Î3. — Bout*, Omtadl 18U4, p. 31)7 cl 507.

De Saint-Germain. Blachez(l), Volkmann, Billroth incriminent d'autre part les tractions effectuées sur le sterno-mastoïdien pendant le dégagement de la tête dans l'accouchement par le siège.

On ne peut invoquer dans ces cas la rupture complète du sterno-mastoïdien qui aboutirait à l'allongement et non à la rétraction du muscle suivant la remarque de Petersen (*) et de Jeannel(*).

Les contusions et les ruptures partielles qui se traduisent par la trachélhématome guérissent le plus souvent sans provoquer de rétraction musculaire; mais Volkmann (*) cite deux observations dans lesquelles il a pu suivre l'évolution de l'hématome du sterno-mastoïdien au torticolis.

On doit donc admettre que dans certains cas l'attrition ou la rupture partielle du muscle produit une myosite qui aboutit à la rétraction ; le fait a été constaté non seulement pour le sterno-mastoïdien mais pour les muscles de l'avant-bras ou de la jambe. Volkmann et Kirmisson(5) en citent des exemples incontestables.

Certains faits, observés à un âge plus avancé, dans lesquels un torticolis permanent succéda nettement à un effort violent (Amussat(fl), Eiselsberg(7)), confirment cette théorie.

La rétraction du muscle dans le torticolis acquis proprement dit, peut être due à une myosite suppurée consécutive à un abcès de la gaine du sternomastoïdien (Dolbeau) (s) ou à la fonte de ganglions tuberculeux (De Saint- Germain) (9) à des gommes du sterno-mastoïdien (Ricord).

Nous avons déjà vu que le torticolis aigu rhumatismal peut aboutir aussi à la rétraction. Il en est de même de quelques contractures réflexes provoquées par une angine, une arthrite vertébrale, une petite plaie, une simple piqûre de sangsue dans un cas rapporté par Guérin.

Une simple mention suffit aux contractures du sterno-mastoïdien rarement observées dans les affections du système nerveux central ou des nerfs du muscle.

Le torticolis par rétraction peut succéder, dans certains cas, à des attitudes vicieuses habituelles volontaires ou involontaires, que quelques auteurs ont désignés du nom de torticolis physiologiques.

Le type du torticolis volontaire est l'attitude inclinée de la tête, connu sous le nom de torticolis des petits maîtres.

(') Blachez, Gai. hebd., 17 mai 1876, et Bull, de la Soc. méd. des hâp., 1884, p. 358.

(*) Petersen, Caput obêtipum. Loc. cit.

(*) Jeannel, Torticolis. Encycl. intern. de chir., t. V, p. 777.

(4) Volkmann, Dos sogenannte angeborene Caput obstipum und die offerte Durchschneidung des musculus stemo-cleido-mastoides. Centralbl. f. Chir., 1885, n* 14, p. 233.

(*) Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de Vappartil locomoteur du torticolis, p. 241.

C) Amussat, Gai. méd., 1834, p. 820, cité par Guy on.

C) Eiselsberg, Torticolis trauma tique. Société império-royale des médecins de Vienne, 10 février 1888. Semaine méd., 1888, p. 58. — Une jeune fille de douze ans portait sur la tête un tonneau qu'elle empêcha de tomber en faisant un effort brusque. Elle éprouva une vive douleur dans le sterno-mastoïdien droit. Le lendemain il y avait un léger gonflement qui cédait, de même que la douleur, au bout de quelques jours. Dans le cours des deux années suivantes, on vit survenir une inclinaison vicieuse de la tête sur l'épaule droite et une asymétrie du visage.

(•) Dolbeau, Gai. des hâp., 1860, cité par Guyon.

(•) De Saint-Germain, Chirurgie orthopédique, 1883, p. 203.

Les positions vicieuses involontaires dont l'influence a été surtout invoquée par Andry(1) n'ont pas toutes la môme valeur. La façon de porter les enfants, de les placer dans leur berceau, ne semble guère avoir l'importance que loi attribue Andry.

Mellet (*) raconte qu'à l'âge de neuf ans, il avait pris instinctivement l'habitude d'incliner la tête vers l'épaule droite, par suite d'une céphalalgie violente qui n'était calmée que par cette attitude vicieuse. Au bout de deux ans, quand les maux de tête diminuèrent, cette position anormale était devenue permanente et il fallut un traitement de longue durée pour obtenir le redressement.

Certaines affections oculaires, la diplopie, l'astigmatisme, l'amblyopie peuvent, par l'attitude vicieuse de la tête qu'elle nécessitent, amener la rétraction définitive du sterno-mastoïdien. Cuignet(5) a groupé ces faits sous le nom de torticolis oculaire^), et Maubrac a bien montré les relations qui existent entre les mouvements des yeux et ceux du sterno-mastoïdien (*).

Ahatomie pathologique. — Les examens anatomiques de torticolis sont extrêmement rares. Fischer cite 2 faits, l'un de Bûndell(#), l'autre de Heusinger(7), dans lesquels, chez des nouveau-nés, le muscle sterno-mastoïdien était raccourci et transformé en tissu d'apparence tendineuse.

Bouvier a disséqué le muscle chez une jeune fille de vingt-deux ans affectée de torticolis depuis son enfance (8); Robert (•), Marchessaux(10), Contesse et Guyon (n) ont pu recueillir des pièces analogues chez des sujets très âgés dont l'affection remontait à l'enfance.

Mais depuis quelques années, le procédé de section directe, à ciel ouvert, du sterno-mastoïdien a permis de réséquer de petits fragments de ce muscle et a fourni un certain nombre d'intéressants documents : Yolkmann le premier (") à fait connaître les résultats de ces recherches. Tout récemment Vollert(IJ)les confirmait par de nouvelles observations.

Les lésions du sterno-mastoïdien seules ont été étudiées, soit dans les rares autopsies que nous avons mentionnées, soit dans les résections de fragments de muscle au cours de la ténotomie à ciel ouvert.

Dans tous les cas, le muscle sterno-mastoïdien est raccourci. Bouvier a trouvé 5 pouces de différence entre le muscle du côté sain et le muscle malade. Guyon et Contesse n'ont eu à leur disposition que le muscle droit malade; il

(*) Andry, L'orthopédie, t. I, p. 83.

(*) Mellet, Manuel pratique d'orthopédie. Paris, 1841, cité par Weiss, art. Torticolis du Dict. de méd. et de chir. prat., I. XXV, p. 645.

(s) Cuignet (de Lille), Des attitudes dans les maladies des yeux et du torticolis oculaire. Rct. d'ophthalmologie, 2" série, avril 1874, p. 190.

(4) Landolt, Torticolis oculaire. Bull, méd., 1890, p. 573. — Bradfort, Torticolis par insuffisance de la vue. Transact. of amer, orthop. Assoc, 1889, p. 46.

(5) Maubrac, Anatomie et physiologie du muscle sterno-mastoïdien. Thèse de Bordeaux 1885. (•) Bundell, VogeVsneuemed. Bibl., 1762, V, p. 189.

(7) Heusinger, Bericht von der antrop. Anstalt. Wûrtzburg, 1826, p. 42.

(8) Bouvier, Académie de méd., 1836, cité par Guyon.

(9) Robert, Gazette des Mpit.} 1846, p. 174.

(10) Cité par Fleury, Arch. yen. de méd., 1838, 3* série, t. II, p. 78. (1J) Contesse, Bull, de la Soc. anat., 4e série. 1862, t. VII, p. 2.

(**) VOLKMANN, loC. dt .

(,3) Vollert, Zur Opération und pathologischen Anatomie des kongenitalcn Canut obstivum. Centralbl. fur Chir., 1890. n" 38, p. 713. F V

mesurait 9 centimètres de l'apophyse mastoïde au sternum, 8 du même point à la clavicule, ce qui équivaut à une diminution de longueur de moitié environ. En même temps, on trouve noté un rétrécissement, un amincissement du corps musculaire qui n'a rien perdu pourtant de sa résistance.

Il est au contraire plus ferme et parfois induré, d'apparence fibreuse ou tendineuse.

Cette altération, cette transformation fibreuse, peut porter sur toute l'étendue du muscle, comme dans le cas de Guyon et Contesse ; sur les deux tiers ou les trois quarts inférieurs (observations de Robert et de Marchessaux). Les examens de Volkmann sur le vivant lui ont montré, le plus souvent, que l'induration se présente sous forme d'un noyau allongé, d'une hauteur variable.

La gaine aponévrotique est aussi épaissie et rétractée, et la môme induration, la même sclérose peuvent exister jusque sur la gaine des vaisseaux.

Dans les cas où se rencontrent ces noyaux scléreux, l'examen histologique a révélé des lésions graves de myosite fibreuse. La substance musculaire, étouffée par les faisceaux fibreux, peut faire complètement défaut à la partie moyenne de l'induration (Volkmann, Vollert). Ce sont là des traces évidentes de processus inflammatoires consécutifs aux traumatismes obstétricaux.

Les lésions sont parfois plus diffuses et moins accentuées. Enfin dans certains cas, il n'existe aucui\e altération du muscle ni des tissus environnants; ce sont peut être là des exemples de véritable torticolis congénital (Jeannel).

Jamais Volkmann ni Vollert n'ont rencontré de trace de dégénérescence graisseuse des fibres musculaires, dans aucune des formes de l'affection.

Des deux sterno-mastoïdiens, le droit est, de beaucoup, le plus fréquemment atteint; 44 fois sur 60 cas, d'après Dieflenbach, 18 fois sur 27 d'après Bouvier. Cette prédilection de l'affection pour le côté droit a été attribuée tantôt à la congénitalité, puisque c'est à droite que siègent le plus souvent les lésions congénitales proprement dites, tantôt, avec Philips (J), à la position la plus ordinaire de la tête pendant l'accouchement; la première position, en effet, expose plus particulièrement le côté droit aux violences extérieures (Guyon).

Un autre fait important est l'inégale distribution des lésions dans les deux faisceaux du sterno-mastoïdien. Le faisceau sternal serait seul rétracté dans la pluralité des cas, disent les classiques; Richter(f) le premier signala le fait et émit l'idée que la section de ce seul faisceau permettrait le redressement de la tête; plus tard Stromeyer, Dieflenbach, Bouvier et surtout J. Guérin(J) insistèrent sur cette fréquence de la rétraction du faisceau sternal qui, 3 fois sur 4, serait seul atteint. Sans doute cette proportion est exagérée et il est aujourd'hui démontré que le faisceau claviculairc est aussi raccourci, dans bon nombre de cas ; mais, lorsque les deux faisceaux sont atteints, le sternal est toujours, ou presque toujours, le plus fortement rétracté. S'agit-il là d'un simple raccourcissement d'adaptation du faisceau claviculairc? Le fait est possible mais non constant, car la sclérose de ce faisceau a été anatomiquement constatée (Guyon et Contesse) et, de plus, la section des deux faisceaux est souvent nécessaire pour obtenir le redressement de la tête, tandis que le raccourcissement d'adap-

(') Philips, De la ténotomic sous-cutanée. Paris, 1841, p. 100.

(*) Riciiter, Anfangsgriinde der Wundarineikunst, vol. IV, cil. il, p. 271.

C) J. Guérin, Gaz. méd., 1838, p. 200.

tation des autres muscles congénères cède, assez facilement, aux manœuvra de redressement faites après la ténotomie du sterno-mastoïdien.

Des exemples de rétraction primitive du seul faisceau claviculaire ont été cités par Malgaigne (*), Bouvier, Philips, J. Guérin (*), etc. Mais ce sont là des cas exceptionnels et il est légitime d'accepter la conclusion de Guyon que « h rétraction isolée d'un faisceau est l'exception et non la règle pour le chef sternal comme pour le chef claviculaire ».

La position anormale permanente, maintenue par la rétraction du sternomastoïdien, entraîne des déformations du squelette et des parties molles du coq et de la face.

On ne possède que peu de renseignements anatomiques précis sur l'état des vertèbres cervicales et des articulations qui les unissent. Dans l'autopsie célèbre de Bouvier, que nous avons déjà citée, cet auteur ne trouva comme lésions osseuses qu'un amincissement du corps de l'axis, et le torticolis datait de vingt-deux ans. Il n'existait pas non plus de lésions osseuses, dans les cas de Robert et de Marchessaux.

Il est donc démontré que, malgré une fort longue durée de l'affection, les vertèbres peuvent être intactes et les résultats fournis par le redressement, après la ténotomie, en sont la preuve clinique. Cependant, on sait que la courbure de la colonne cervicale et la courbure de compensation dorsale, qui existe dans les déviations très accentuées, ne disparaissent pas brusquement après h ténotomie et qu'un traitement orthopédique est nécessaire pour amener, dans ces cas, le redressement complet. Mais ces déviations secondaires sont-elles dues à des lésions osseuses ou articulaires, déformation des corps vertébrain, raccourcissement des ligaments, ou simplement au raccourcissement d'adaptation des muscles du côté malade? Il est très vraisemblable que ces deux dernières causes combinent leurs effets pour maintenir une légère déviation, qui cède assez rapidement au traitement orthopédique.

D'autre part, il existe, dans quelques cas, des lésions osseuses très accentuées. Contesse et Guyon ont rencontré une ankylose des vertèbres cenricales ; Bouvier a trouvé, dans un cas de torticolis ancien, une soudure complète des lames gauches de Taxis et des trois vertèbres cervicales sous-jacentes, par une production osseuse irrégulière qui envoyait un prolongement ?ere l'apophyse transverse de la troisième cervicale, disposition qui rendait impossibles les mouvements de rotation de la tête.

Dubrueil cherchait à expliquer la dissemblance de ces lésions vertébrales par la position variable des vertèbres cervicales. Dans certains cas en effet, la colonne cervicale garde sa rectitude; dans d'autres elle est plus ou moins incurvée et cette incurvation amènerait la déformation des corps vertébraux et l'ankylose. Mais comme le fait remarquer Weiss (5), il faut peut-être faire intervenir ici un autre facteur, une inflammation des articulations cervicales, analogue à ces arthrites occipito-atloïdiennes décrites par Daily (v), qui reproduisent, à s'y méprendre, le type du torticolis musculaire et aboutissent rapide-

(') Malgaigne, Gaz. méd., 1852, p. 827. •(•) J. Giérin, Gaz. méd., 1841, p. 357.

(*) Weiss, art. Torticolis. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXXV, p. 649. (*) Dally, Du torticolis occipilo atlotdien. Bull. gén. de thérap., 1875, t. LXXXIX, p. 3&i

ment au glissement de l'occipital sur l'atlas et à l'ankylose en position vicieuse.

En effet, le redressement obtenu plus ou moins rapidement après la téno tomie alors même que la courbure de la colonne cervicale est très accentuée, serait impossible s'il existait des lésions osseuses ou articulaires avancées. Gross ('), cite même un cas dans lequel la tête était inclinée à 45 degrés sur l'épaule droite et absolument fixe dans cette position. La colonne cervicale formait une courbure très accentuée à concavité droite, la colonne dorsale une scoliose de compensation à concavité gauche. Après la ténotomie et l'extension continue, pratiquée pendant un mois, la tête et le rachis étaient parfaitement et définitivement redressés.

On peut donc dire, que dans le torticolis musculaire, les lésions du squelette sont absolument exceptionnelles.

Il est très fréquent d'observer une atrophie de la face et du crâne du côté malade; cette asymétrie faciale et crânienne, décrite par Dicffenbach, signalée par tous les observateurs et bien étudiée par Broca, Bouvier, J. Guérin (*), a été attribuée : 1° à la courbure et à la compression de la carotide par la flexion latérale du cou; 2° au développement inégal des deux carotides (Bouvier); 3° à la traction exercée sur l'apophyse mastoïde qui aurait pour effet de diminuer la courbure de l'hémisphère correspondant du crâne (Greffié) (s) ; 4° à l'hyperextension des muscles du côté sain (Witzcl) (*); 5° à la contraction active permanente des muscles du côté sain (Falkenberg) (5).

De toutes ces hypothèses, la plus généralement acceptée est celle de l'insuffisance de la nutrition, par suite de la déviation ou de la diminution de calibre delà carotide, lésions constatées à l'autopsie. Bouvier (fl), a montré, en effet, que l'asymétrie peut succéder, et assez rapidement, à des inclinaisons permanentes dues à une autre cause qu'à la contracture musculaire ou à la rétraction. Nous avons déjà vu que, d'après les examens anatomiques de Volkmann, la gaine des vaisseaux peut être épaissie sclérosée; c'est encore là, peut-être, une cause de compression de la carotide dans certains cas.

L'asymétrie crânio-faciale existe dans le torticolis acquis, aussi bien que dans le torticolis congénital ; c'est donc bien une lésion secondaire, un trouble de nutrition. Cependant elle peut être /véritablement congénitale et due alors, comme le torticolis lui-même, à un arrêt de développement d'un côté du cou et de la face; nous avons déjà cité l'observation de Meinhardt Schmidt, qui put constater chez un enfant, au moment même de la naissance, un torticolis avec atrophie du crâne et de la face.

L'atrophie de l'hémisphère cérébral correspondant a été indiquée par Broca.

(â) Gross, Ténotomie sous-cutanée et ténotomie à ciel ouvert pour torticolis musculaire. Semaine méd., 1890. n# 42, p. 355.

(*) J. Guérin, Déformations de la face et du crâne dans le torticolis ancien. Bull, de VAcad. de méd., 2* série t. IX, 1880, n* 3, p. 27.

(*) Greffié, Torticolis et asymétrie du crâne et de la face. Montpellier médical, 1890, n* 10, p. 453.

(*) Witzel, Contribution à l'étude des modifications secondaires des parties molles et du squelette dans les cas de torticolis musculaire. Deutsche Zeitschnft fur Chir., t. XVIII, 1883, p. 531.

(5) Falkenberg, Étude des causes des déformations secondaires dans le torticolis musculaire. Deutsche Zeitschr. f. Chir., L XIX, 1885, p. 338.

(*) Bouvier, Bull, de VAcad. de méd., 1852, et Leçons sur V appareil locomoteur, p. 78.

Nous venons de décrire les lésions observées dans le type classique du torticolis, torticolis par rétraction du sterno-mastoïdien.

Dans quelques cas exceptionnels, d'autres muscles peuvent être lésés, de façon à reproduire l'attitude du torticolis. On connaît des torticolis par contracture du trapèze ('), du splénius ('), de l'angulaire de l'omoplate, des scalènesf), du peaucier (4).

Delore (*) a décrit, sous le nom de torticolis postérieur, la rétraction des muscles de la nuque ; cette forme serait, d'après cet auteur, beaucoup plus fréquente que la forme classique, car elle a été constatée 48 fois sur 22 observations. Mais il s'agit, sans doute, dans nombre de ces cas, de contractures d'origine rhumatismale, de torticolis réflexes, ou peut être d'arthrites vertébrales rhumatismales.

Symptômes. — L'attitude de la tête et du cou constitue la partie essentielle et caractéristique des signes du torticolis musculaire.

Ici encore, nous prendrons pour type le torticolis par rétraction du sternomastoïdien, nous réservant d'indiquer ensuite les diverses variétés cliniques, qui peuvent résulter de la lésion d'autres muscles.

La tête est d'ordinaire inclinée à droite, la face plus ou moins tournée à gauche. Au début, l'inclinaison de la tête est légère, les mouvements sont à peine gênés ; progressivement, l'inclinaison augmente, la torsion se produit et ces deux déviations s'accentuent simultanément; l'oreille droite tend à se rapprocher de l'épaule correspondante, le menton se dirige en sens inverse, dépasse la ligne médiane et tend à regarder l'épaule gauche, en même temps que le mouvement de bascule de la tête le porte en avant. La déformation peut arriver à ce point que la tête vienne se mettre en contact avec l'épaule droite.

A droite, le cou est raccourci, la peau forme des plis transversaux très accentués; la moitié gauche du cou est au contraire saillante, tendue et semble allongée.

L'épaule droite est élevée ; l'épaule gauche abaissée semble plus courte, h base du cou étant rejetée de son côté. Le thorax bombe en arrière du côté gauche, en avant du côté droit.

La colonne vertébrale est déformée par une ou par plusieurs déviations latérales; la colonne cervicale peut être seule déviée; mais si le torticolis est accentué, une courbure de compensation s'établit à la région cervico-dorsale et, à un degré plus avancé, la région dorso-lombaire elle-même peut subir une inflexion corrélative.

L'examen du cou et de la face révèle les signes les plus importants. Le sterno-mastoïdien rétracté fait d'ordinaire saillie sous les téguments et semble

(') Duciienne, Electric, local., p. 889. — Duval, Mémoire sur le torticolis ancien. Revue 4» spécialités, 1845, p. 5.

(*) Duciienne, Deux cas de contracture du splénius et de l'angulaire. Loc. cit.

(5) Dudreuil, Torticolis dâ à la rétraction des scalènes. Gaz. hebd. des se. méd. de Montpellier, 1880, n*59, p. 457.

(*) Goocii, Cases and pralical remarks on surgery, t. II, p. 83. — Gourdan, art. Torticolis. Dict. des se. méd. — Dieffenhacii, Thèse d'agrég. de Depaul, p. 25, 1844.

(5) Delore, Du torticolis postérieur. Bull, de la Soc. des se. méd. de Lyon, 30 décembre i87i, p. 032, et Gaz. tiebd., 15 mars 1878.

T0P.TICOLIS. 713

porté en avant. La palpalion montre le muscle dur ci tendu, et celle tension et celle dureté semblent augmenter encore quand on cherche a redresser la létc. Le faisceau stcrnal seul fait le plus souvent un relief très accusé. D'après Volkmann, on pourrait assez souvent senlir un épaississement localisé, une sorte de • callosité >, qui répond à ce noyau qui a été décrit, nous l'avons vu, comme le centre des lésions de sclérose du muscle. Parfois les deux faisceaux sont également saillants, l'interne épais et arrondi, l'externe étalé en nappe et

F[0. 161. — Atliludc.li

séparé du précédent par une dépression plus ou moins accentuée en forme de V renversé. Enfin dans quelques cas exceptionnels, le chef claviculaire parait seul raccourci.

Mois il ne faudrait pas conclure des résultats de cet examen clinique à la localisalion exacte des lésions. Ainsi que l'a fait très justement remarquer J. Guérin, la rétraction très accentuée d'un faisceau peut masquer une rétraction moindre du faisceau voisin, et ce n'est qu'après la section du faisceau le plus tendu que devient évidente la tension du second.

Enfin Duval a pu constater que, malgré la rétraction de ses deux faisceaux, le muscle peut ne faire aucun relief et ne devenir saillant que si l'on cherche à redresser la télé.

La réaction électrique du muscle est diminuée, d'après Fischer.

Les autres muscles du côté atteint sont souvent raccourcis, un peu tendus, mais aucun deux n'offre la dureté et la tension du si erno- mastoïdien.

Les muscles du côlô sain semblent, au contraire, allongés et le slerno mastoïdien notamment, porte en arrière, est étalé cl élargi.

Les déformations de la face, que J. Guérin a décrites avec beaucoup de détails, tiennent à l'atrophie de la moitié de la face et du crâne du côté lésé, et, en même temps, à l'abaissement, à une sorte de tiraillement, suivant une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Ainsi, dans le torticolis droit, la déformation est caractérisée par l'aplatissement de la raoilié droite du front et de la pommelle correspondante, le raccourcissement de la

joue, l'abaissement et quelquefois l'obliquité accentuée du sourcil, le tiraillement de la commissure labiale ; le nez est souvent dévié et décrit une courbe i convexité gauche. L'œil est abaissé lui aussi, mais l'angle externe tend à se redresser au lieu de s'incliner obliquement comme les autres organes, de sorte que les axes transversaux des deux yeux restent parallèles ; mais ils sont à des hauteurs différentes « en escalier » (J. Guérin).

Il y a souvent du strabisme et des troubles de la vision ; ces accidents consécutifs doivent être distingués de ceux qui provoquent, comme nous l'avons tu, le torticolis oculaire décrit par Cuignet.

La déformation du crâne consiste en un aplatissement de la région pariétale, d'où résulte, comme l'a dit Dubrueil, une forme oblique ovalaire, analogue i celle du bassin du même nom. La diminution de l'intelligence, consécutive i l'atrophie du crâne et de l'hémisphère correspondant, a été signalée par Broct, et quelquefois notée par de Saint-Germain.

C'est à cette atrophie crânio-cérébrale et à l'inégale nutrition des deux moitiés du cou et de la face qu'il fau^ attribuer les résultats fournis ptr l'exploration de la température locale. La température du côté malade est. de quatre dixièmes de degré environ, inférieure à celle du côté sain (Weiss).

Les symptômes fonctionnels sont, en général, peu accusés. La douleur n'existe pas au repos et n'a jamais existé à aucune période de l'évolution de la maladie ; on ne la retrouve, dans les commémoratifs, que si le torticolis permanent a succédé à une contracture rhumatismale ou à une contracture réflexe. Elle ne se manifeste que dans les mouvements spontanés ou provoqués qui tendent à corriger la déformation.

Le redressement de la tête est en effet impossible, on ne peut corriger m l'inclinaison, ni la rotation. Il est au contraire facile d'exagérer la positR» vicieuse, preuve que l'obstacle siège en dehors des articulations vertébrales et que la déviation est bien maintenue par la rétraction musculaire. De même les mouvements de flexion et d'extension de la tête sont conservés.

Quand le torticolis est très accentué, la déglutition peut être gênée; les mouvements du larynx sont très limités, ce qui provoque des troubles dans les grands efforts de la voix et dans le chant (*).

Variétés cliniques. — Nous avons déjà parlé de la rétraction isolée du faisceau claviculaire. Maïgaigne (*) pense qu'en pareil cas, l'inclinaison simpk de la tête et l'élévation de l'épaule constitueraient la seule déformation possible, le faisceau sternal seul pouvant entraîner le mouvement de rotation.

Cependant J. Guérin, Bouvier, Philips avaient cité des exemples de lésion limitée au faisceau claviculaire avec rotation de la face du côté opposé à l'inclinaison ; et Philips par la section de ce faisceau claviculaire seul obtint k redressement complet. Guyon (3) pour expliquer ces cas, pense que la rotation, mouvement de compensation, deviendrait nécessaire par le seul fait df l'inclinaison de la t<He vers l'une ou l'autre épaule; de sorte que l'inclinais» latérale simple n'existerait presque jamais.

(!) Couillard Labonnotte, Thèse citée.

(*) Malgaic.ne, Lerons d'orthopédie.

(*) Guyon, toc. cit., p. 680.

L'opinion de Malgaigne reposait tout entière sur la physiologie des deux faisceaux du s terno- mastoïdien. Or, Maubrac (') a bien montré que le faisceau claviculaire, non seulemant incline la tête, mais contribue aussi au mouvement de rotation, surtout par sa portion superficielle (chef cléido-occipital).

La rétraction simultanée des deux stemo-mastoïdiens, signalée par Guérin et Bouvier, est absolument exceptionnelle. Dans les trois cas de torticolis antérieur rapportés par Bouvier, l'existence d'arthrites cervicales où la possibilité de redresser la tête avec les mains éloignent l'idée de rétraction musculaire. Dans un cas de Guérin, la lésion existait des deux côtés, mais prédominait à gauche, de sorte que la difformité ne présentait aucun caractère spécial.

La contracture ou la rétraction du peaucier, le plus souvent associées à la lésion d'autres muscles, se traduisent par l'inflexion de la tête avec légère rotation de la face du côté atteint; le muscle forme sous la peau une série de brides saillantes superficielles. Cette variété est aussi extrêmement rare.

Plus fréquents sont les torticolis dus à des lésions des muscles de la nuque.

Nous avons déjà signalé les lésions isolées du trapèze. La contracture porte ordinairement sur la portion claviculaire du trapèze et détermine une inclinaison de la tête du côté malade, avec rotation de la face du côté opposé, mais, de plus, avec un renversement marqué de la tête en arrière (Duchennc). Parfois le trapèze est atteint en même temps que le sterno-mastoïdien du même côté. Duval, enfin, a cité un cas de rétraction de la moitié supérieure des deux trapèzes, avec un renversement complet de la tête en arrière.

On observe quelquefois la rigidité simultanée du trapèze et de Yangulaire ou du rhomboïde.

La rétraction du splénius, qui aurait pour effet d'incliner la tête de son côté et de tourner la face du même côté, n'existe pas isolément, car c'est là une déviation qui ne se rencontre pas dans le torticolis. Mais les lésions des muscles de la nuque (splénius, angulaire, etc.), qui constituent le torticolis postérieur (*), s'accompagnent toujours d'une contracture du sterno-mastoïdien qui imprime à la déviation les caractères du torticolis classique par raccourcissement du sterno-mastoïdien. L'examen pendant le sommeil anesthésique permet de constater que la résistance du sterno-mastoïdien a cédé, tandis que les muscles postérieurs sont encore durs et tendus.